DR HUMBERTO LIRA VELIZ

MEDICO INTENSIVISTA

INTOXICACIONES AGUDAS
GRAVES

OBJETIVOS
Manejo general de las intoxicaciones agudas
Intoxicacin medicamentosa
benzodiacepinas y barbitricos
antidepresivos tricclicos
paracetamol
digoxina
Intoxicacin no-medicamentosa
alcoholes y glicoles
casticos
drogas de abuso
gases e insecticidas
setas
Intoxicacin por CO

Generalidades sobre intoxicacin aguda (IA)

La IA es una urgencia mdica frecuente. Hasta un 10 % de

las atendidas en un servicio de urgencias puede ingresar en
UCI

El reconocimiento de una IA puede requerir un alto ndice

de sospecha (clnica y laboratorio poco especficos)

El diagnstico se realiza x anamnesis al paciente/testigos o

por pruebas circunstanciales y se confirma x anlisis
especficos de muestras de sangre y orina

La determinacin cuantitativa de un txico puede ser til

para escoger y monitorizar la eficacia de la terapia, as
como para establecer pronsticos

Frecuentemente el tratamiento debe iniciarse antes de

conocer los resultados

Es muy frecuente la
intoxicacin mixta

Tratamiento de soporte

ABC: obstruccin de va area y coma. Monitorizacin

VIA, O2

Otras urgencias vitales: convulsiones, agitacin y delirio

De las complicaciones:

Aspiracin, atelectasia, neumona, EAP, SDRA/LAP

Hipovolemia

Arritmias

Desequilibrios metablicos y electrolticos

Hipotermia

Tratamiento Especfico

Disminucin de la
absorcin
Aumento de la
eliminacin
Antdotos

Disminucin de la absorcin del txico

Depende de la va de entrada

Cutnea: retirar ropa, lavado de la piel

(en casticos, irrigacin continua con
agua durante 20 min)
Gases: retirada del ambiente txico
Oral (en hasta el 90 % de las IAs):
vaciado gstrico y administracin de
absorbentes y catrticos

1. Vaciado Gstrico
Mxima efectividad: antes de 1 hora (3 h o ms
dependiendo del txico, de la presentacin del
frmaco o de shock)
Mtodos:

Emesis (pediatra, pocas cantidades)

(ipecacuana o apomorfina). No en
disminucin de conciencia, alt de deglucin,
transtornos hemodinmicos importantes,
casticos o derivados del petrleo
Lavado. Proteger va area (intubacin o
Trendelemburg). Sonda gruesa, 300 ml agua
tibia. No en lesiones gastroesofgicas o en
derivados del petrleo o casticos

2. Absorbentes
Carbn activado en forma de suspensin acuosa
Contraindicaciones: casticos, cianuro, Fe,
metanol, etanol, etilenglicol, litio y derivados del
petrleo

Se asocia a catrticos (estreimiento)

3. Catrticos
Sulfato magnsico
Hidrxido magnsico
Sorbitol

Aumento de la eliminacin
A travs del rin o x mtodos de depuracin
extrarenal
Bajo vol de distribucin, eliminacin por va
renal, hidrosolubilidad, baja unin a proteinas
plasmticas ?

Diuresis Forzada: aumento de la filtracin glomerular

(volumen) y disminucin de la reabsorcin tubular
(pH). Barbitricos, amanita ph, litio, paraquat,
salicilatos

Depuracin Extrarenal: paciente de alto riesgo,

txico muy especfico (barbitricos, salicilatos,
etilenglicol ..)

Antdotos (a)

Flumazenilo

benzodiacepinas

Naloxona

opiceos + ....

Glucosa

hipoglucemia (+Ggon)

Hidroxicobalamina,nitrito Na

cianuro

Azul de metileno

metahemoglobinemias

Oxgeno

metaHb, cianuro ...

Vit K

cumarnicos ...

Etanol

Metanol, etilenglicol

Antdotos (b)

Atropina

o insect. carbamatos y organofosforados

Pralidoxina

o Organos fosforados

Diazepam

o antipaldicos

Fisiostigmina

o sndromes anticolinrgicos

Glucagn

o beta-bloqueantes y antagonistas del Ca

Piridoxina

o convulsiones x isoniacida

N-acetilcistena

o paracetamol

Anticuerpos
antidigital

o digoxina

INTOXICACIN
MEDICAMENTOSA

Benzodiacepinas
Barbitricos
Antidepresivos tricclicos
Fenotiacinas
Paracetamol
Digoxina
Litio

Benzodiacepinas

Deprimen el SNC x inhibicin del cido

gammaaminobutrico
Clnica: estupor, coma (depresin
respiratoria si alcohol)
Antdoto especfico: flumazenilo; solo en
coma profundo. Posibilidad de resedacin.
Suspender si agitacin o convulsiones

Barbitricos

Disminucin de la conciencia hasta el coma profundo

(GCS 3), ausencia de tono muscular, de reflejos
osteotendinosos y de reflejos fotomotores

Hipotensin, epidermiolisis y rabdomiolsis. Fracaso renal

plurietiolgico. Parada cardiaca

ABCs + diuresis forzada alcalina (fenobarbital; accin

larga).

Si muy grave:

Hemodilisis: accin larga, fenobarbital

Hemofiltracin: accin media o corta

Antidepresivos tricclicos
Depresores del nivel de conciencia (GCS 7-8). No
depresin respiratoria. Tono muscular y reflejos
normales o aumentados (mioclonias).
Cardiotoxicidad (bloqueo de canales rpidos del Ca + aminas
simpaticomimticas + anticolinrgico) = Taquicardia,
transtornos de repolarizacin, bloqueos
(asistolia), arritmias ventriculares (torsade de
pointe). Efectos anticolinrgicos
ABC + bicarbonato 1 m? + lidocana +
isoproterenol + fisiostigmina si delirio
anticolinrgico
Las fenotiacinas presentan clnica y terapia similar

Paracetamol
Intoxicacin relativamente frecuente (pocas intox
graves en Espaa). Ingesta grave = > 10 g
Concentraciones plasmticas entre las 4 y 24 h,
buen marcador pronstico: Si > 150 ml a las 4
h, 30 a las 12 h o 6 a las 24 h = riesgo de
hepatotoxicidad
Clnica: nasea, vmitos. Aumento de transas y
descenso de protrombina (24-48 h). Al 4 da,
insuficiencia hepatocelular, coma, muerte
Tratamiento: N-acetil-cistena. Transplante
heptico

Digoxina
Intoxicacin frecuentemente crnica (dosis, IR,
deshidratacin, hipo K). No ingreso en UCI
Intoxicacin aguda. Muy grave. Mal pronstico si:
niveles > 6-8 ng/ml; hiperpotasemia; arritmias
ventriculares; bloqueos; hipotensin/shock

o Tratamiento: sintomtico + frenar la absorcin

+ ac antidigital

Litio
Intoxicacin frecuente y potencialmente
grave
Tratamiento: vaciado gstrico (no carbn
activado).
Si litemia1,5-3 mEq/l, diuresis forzada neutra
Si litemia > 3mEq/l odeterioro neurolgico y/o
IR, hemodilisis prolongada (hemodialfiltracin
o hemofiltracin)

INTOXICACIN NO
MEDICAMENTOSA

Alcoholes y glicoles
etanol

alcohol metlico
etilenglicol y otros glicoles

Casticos
Drogas de abuso
opiodes

sicoestimulantes
Gases

Insecticidas
Setas

Alcohol y Glicoles

Etanol (alcohol etlico)

Alcohol metlico
Etilenglicol y otros glicoles

Etanol
Responsable del mayor n de IAs en nuestro medio. Gran
tolerancia interindividual. Depresor del SNC dosisdependiente

Dosis txicas: > 1 g/kg

Niveles plasmticos:

> 0,5 g/l

= ataxia

2 g/l

= confusin

3 - 4 g/l

= coma y depresin respiratoria

Otra clnica: hipotermia, hipoglicemia, acidosis

metablica, hipo TA, broncoaspiracin.

 Tratamiento
ABC
Poco valor: vaciado, gstrico, diuresis
forzada y carbn activado
Excepcionalmente (> 5 g/l o hepatopata
avanzada): hemodilisis

Agitacin: benzodiacepinas ? y haloperidol

Alcohol metlico
El metanol (alcohol de quemar o de madera) se utiliza
como disolvente [+ adulterante de bebidas alcohlicas].
Se absorbe x piel y pulmones, siendo ms frecuente la
intoxicacin oral

Dosis txicas: 10 - 30 ml

Dosis potencialmente letal: 60 - 200 ml

Niveles plasmticos:

> 0,2 g/l

= txicos

> 1 g/l

= potencialmente mortales

Otra clnica: hipotermia, hipoglicemia, acidosis

metablica, hipo TA, broncoaspiracin.

Se oxida en el hgado y su toxicidad se debe a sus

metabolitos (formaldehdo y c frmico) x inhibicin de la
respiracin mitocondrial y estimulacin de la glicolisis
anaerobia

Clnica: 1 - 24 h postingesta. Cefalea, naseas,

vmitos, hipoTA y depresin del SNC. Especial
sensibilidad del n. ptico (de visin borrosa a
ceguera). Acidosis metablica

Tratamiento general: ABC, correcin de la acidosis con

bicarbonato, vaciado gstrico (si precoz), no carbn
activado

Tratamiento especfico: etanol iv + Hemodilisis (niveles

de 0,7 g/l y pH < 7,2, transtornos de conciencia/visin)
+ cido flico

Etilenglicol y otros glicoles

Empleados como disolventes y anticongelantes su
toxicidad se debe a la acumulacin de sus metabolitos:
aldehdos, oxalatos y lactatos

Clnica: sntomas comunes a la intoxicacin

etlica. A las 12 h puede aparecer IC x
depresin miocrdica, despus fracaso renal x
necrosis tubular y depsito de cristales de
oxalato. Acidosis metablica
Tratamiento: parecido a la intoxicacin x
metanol, sustituyendo el cido flico x
piridoxima y tiamina

Drogas de abuso

Opiodes
Psicoestimulantes

Opiodes
Productos naturales (morfina, codena) o
farmacuticos (metadona, dextropropoxifeno). El
ms comn es la herona
Clnica: miosis puntiforme, depresin
respiratoria y coma (adems: EAP/SDRA,
hipotensin, bradicardia, rabdomiolsis ..)
Tratamiento: naloxona, VM y otras medidas de
soporte

Psicoestimulantes
Anfetaminas y Extasis
(metilendioximetanfetamina)* (simptico
mimticos indirectos) y Cocana (inhibe la
recaptacin neuronal de catecolaminas y
serotonina)

Clnica: agitacin con delirio, alucinaciones y cuadro

tipo esquizofrenia paranoide (midriasis, HTA,
taquipnea, taquicardia, arritmia, hiperreflexia y
acidosis). Convulsiones, rabdomiolsis, ACVA, IAM,
EAP/SDRA, * arritmias y golpe de calor

Tratamiento: Enfriamiento, nitroprusiato, antagonistas

del Ca, propanolol o esmolol. Diazepam

Casticos
cidos y lcalis (detergentes, productos de limpieza
e industriales)
Los cidos concentrados (sulfrico, clorhdrico ..)
y los lcalis con pH entre 10,5 y 14
(desatascadores, detergentes de lavavajillas ...)
son altamente corrosivos
Lesin directa en tracto digestivo + lesin producida x altas
temperaturas secundarias a reacciones qumicas con los
lquidos orgnicos:

cidos: necrosis coagulativa. Lesiones en estmago

lcalis: necrosis liquefactiva. Lesiones en esfago

Clnica: desde nada a SFMO

Fase aguda: disfagia y dolor en orofaringe, trax y

abdomen

Insuficiencia respiratoria x aspiracin o broncoespasmo

Hemorragia GI y perforacin con mediastinitis o

peritonitis

En ingestas importantes: Shock, fracaso renal, acidosis

metablica, hemlisis y anemia

Fase tarda: estenosis y malignizacin

La endoscopia est indicada siempre (las lesiones

orofarngeas no se correlacionan con las quemaduras
bajas) para valorar el grado de afectacin, necesidad o no
de ciruga e intervencin a realizar

 Tratamiento:
Soporte: analgesia, volumen, monitorizacin
de las complicaciones (hemorrgicas o
perforacin)
Lavado de la cavidad oral

No lavado gstrico
No absorbentes
Reposo digestivo

Gases Irritantes
Los ms hidrosolubles (amonaco, cido sulfdrico,
formaldehdo ...) producen inflamacin de las mucosas
mientras que los menos solubles (fosgeno, vapores nitrosos)
causan dao alveolar sin apenas manifestaciones irritativas en
vas altas.

Clnica: IRA; los que tienen accin sistmica afectan al

SNC (vrtigo, agitacin, convulsiones ..)

Tratamiento: asegurar oxigenacin (VM + PEEP),

brocodilatadores, analgesia. Si sulfdrico -> nitrito de
amilo o nitrito sdico (sulfohemoglobina en
sulfometahmolobina). Si ciandrico -> hidroxicobalamina
(tiosulfato sdico; EDTA Co2)

Insecticidas (pesticidas)
Organofosforados y Carbamatos

Absorcin GI, piel, mucosas y va respiratoria

Mecanismo de accin: inhibicin de la acetilcolinesterasa

(irreversible en OF y reversible en C)

Toxicidad: segn producto y segn exposicin

Sntomas: muscarnicos y nicotnicos, neurotoxicidad

retardada x inhibicin de la esterasa neurotxica y lesin
txica directa sobre distintos parnquimas

Colinesterasa intraeritrocitaria: grave < 10 % de tasa

habitual

 Clnica:
o Muscarnica: miosis, salivacin, lagrimeo,
hipersecrecin bronquial, broncoespasmo,
bradicardia, visin borrosa, incontinencia
urinaria, aumento de la motilidad GI

o Nicotnica (ms tarda, > 4 h): fasciculaciones,

debilidad muscular, taquicardia e HTA. Toxicidad
SNC: ansiedad, insomnio, cefalea, alt de la
conciencia, convulsiones y coma
Sndrome intermedio a las 24-96 h
Sndrome de neurotoxicidad retardada a los
7-20 das

 Tratamiento
o Sintomtico: aspiracin de secreciones,
intubacin y VM, lavado gstrico, NO emesis x
convulsiones y presencia de hidrocarburos
(solventes), carbn activado.
o Atropina a altas dosis (efectos muscarnicos)

o Oximas (Pralidoxima) para efectos nicotnicos

INTOXICACION POR MONOXIDO

DE CARBONO
(o por gases no irritantes)

Caractersticas del gas

No olor caracterstico
Incoloro
Poco irritante

Densidad menor que el aire

Se produce en la combustin incompleta de materiales

orgnicos (derivados del petrleo, madera, gas domstico ...)

Niveles normales de COHb

No fumadores:
2,3 1,3 % de COHb (1 - 3 %)
Fumadores:
4,6 4,4 % de COHb (4 - 6 %)
> 10 % = intoxicacin por CO

Fisiopatologa
Afinidad del CO por Hb (250 veces ms que el O2): COHb
Desviacin izquierda de curva de la Hb

entrega de O2 a tejidos

Alcalosis respiratoria inicial

Unin a mioglobina: rebote
Citocromo Oxidasa

Alteracin de Citocromo Oxidasa

Disfuncin mitocondrial y estrs oxidativo
Clula endotelial

Oxido ntrico
Peroxinitrito
AA excitatorios

Fenmeno de REPERFUSION

Generacin de radicales libres

Peroxidacin lipdica despus y no durante CO

Allopurinol pre exposicin CO

Mediacin por Leucocitos secuestrados

Monoclonal anti-CD-18F(ab):
xantina oxidasa y peroxidacin lipdica

Vida media COHb: 320 minutos

Hb fetal: mayor afinidad por CO

Isquemia:

Depresin miocrdica

Vasodilatacin perifrica

Arritmias ventriculares

Los tejidos ms sensibles:

Principalmente cerebro, corazn y pulmn
Todo paciente quien ha estado en contacto con CO y que ha

sufrido un sncope, lipotimia o ha sido encontrado

inconsciente, aunque est consciente en el momento de la
exploracin, tiene que considerarse como subsidiario de una
grave intoxicacin por CO
Factores: Niveles de COHb + grado de actividad +
necesidades tisulares de O2 + niveles sricos de
Hb

Diagnstico

Historia de exposicin potencial a CO

Color rojo cereza de las mucosas en casos muy
graves

Acidosis lctica

Niveles de COHb
(no correlacionable: t exposicin + [ambiental] + oxgeno)

Gasometra
Normal PaO2 (mide O2 disuelto en plasma)
Pulsoximetra no sirve (no discrimina entre
la molcula de oxiHb y la de COHb)
Tcnicas de electroforesis: medicina legal

Electrocardiograma
Alteraciones segmento ST (inversin T)

Trastornos de la conduccin
Disfuncin sinusal-nodal (arritmia)

Tratamiento
ABC
O2 a alta concentracin*
VM cuando sea necesario
Corregir Acidosis metablica si pH < 7,20

Monitorizar y tratar complicaciones (convulsiones...)

O2 hiperbrico si mala evolucin

Tratamiento
O2 a alta concentracin
La vida media de la COHb es inversamente
proporcional a la FiO2 y al tiempo de
administracin:

2 horas con FiO2 0,35

45 min con FiO2 de 1