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NEONATOLOGIA
SUMRIO
Apresentao
Aspectos Neonatais
I Exame fsico em Neonatologia
II Exame Neurolgico em Neonatologia
III Reanimao Neonatal
IV Analgesia e Sedao
V Sequncia rpida para intubao intra traqueal em UTI neo
VI Ateno humanizada
VII Cuidados Paliativos na UTI Neonatal
VIII Aleitamento Materno
IX Alimentao enteral em neonatologia
X Hipoglicemia Neonatal
XI Hiperglicemia Neonatal
XII Distrbios do Clcio e Magnsio
XIII Distrbios do Sdio e Potssio
XIV Distermias
XV Sopro cardaco e cardiopatias congnitas
XVI Disturbios respiratrios
XVII Encefalopatia hipxico isqumica
XVIII Infeco em neonatologia
XIX Enterocolite necrosante
XX Infeco congnita do RN
XXI Insuficincia Renal
XXII Ictercia
XXIII Triagem Neonatal
XXIV Problemas hematolgicos
XXV Medicaes no perodo neonatal
XXVI Exames laboratoriais parmetros
XXVII Grficos de crescimento intra-uterino
XXVIII Bibliografia recomendada
APRESENTAO
No estado de So Paulo nascem cerca de 600 mil crianas a cada ano, que devem ser
tratadas com prioridade absoluta nas polticas de sade, a fim de que sejam
garantidos seus direitos previstos no Estatuto da Criana e Adolescente (Lei
8069/1990).
Esse manual tem por objetivo apoiar gestores e profissionais de sade para a
implantao da Linha de Cuidado da Criana. Trata-se de uma estratgia de ao
que busca a integralidade da ateno, um dos princpios do SUS, articulando a
produo do cuidado desde a ateno primria at os servios de maior
complexidade, no contexto de consolidao das Redes de Ateno Sade. Vale
ressaltar que, alm da articulao dos diferentes nveis de ateno no setor sade, fazse necessria a articulao com outros setores, pois a intersetorialidade fundamental
para a garantia dos direitos das crianas.
A Linha de Cuidado tem como foco principal a Primeira Infncia, pois a cincia nos
mostra que o os primeiros anos de vida das crianas so fundamentais para
estabelecer os alicerces de suas aquisies futuras. Pesquisas mostram que um beb
estabelece, em mdia, 700 conexes cerebrais por segundo, chegando a ter, aos 12
meses, o dobro de conexes de uma pessoa adulta. Porm, este desenvolvimento pode
no ocorrer plenamente se essas conexes no forem utilizadas e estimuladas. Sabe-se
que investimentos na Primeira Infncia, especialmente nos primeiros trs anos,
possibilitam a criao de sociedades mais harmnicas, acolhedoras e menos desiguais.
nosso dever oferecer a todas as crianas ambientes fsicos seguros, nutrio
adequada e relacionamentos estveis e responsivos, pois os mesmos provm benefcios
permanentes para a aprendizagem, para o comportamento e para a sade fsica e
mental.
Apesar dos avanos no Sistema nico de Sade (SUS) existem desafios que devem ser
enfrentados, pois impactam diretamente na sade das crianas. Esta Linha de
Cuidado foi elaborada para ajudar a enfrentar e superar esses problemas, por meio
de um conjunto de aes, procedimentos e reorganizao do processo de trabalho
centrado na criana. Esperamos que seja um instrumento efetivo para o alcance da
ateno integral sade e do pleno desenvolvimento das crianas paulistas. O
sucesso, porm, depende de cada um de ns, gestores, profissionais de sade, famlias
e sociedade.
ASPECTOS NEONATAIS
durante uma hora, mostrando para a me os sinais que o beb est pronto para
mamar,dentro da primeira hora de vida. Neste momento procede-se o primeiro
exame fsico que deve ser objetivo e rpido, tendo como finalidade avaliar a
vitalidade do RN para tomada de deciso.
Frequncia cardaca
Respirao
Tono muscular
Irritabilidade reflexa
Cor da pele
Ausente
Ausente
Flcido
Sem resposta
Plida ou ciantica
< 100
Fraca, irregular
Alguma flexo
Caretas
Rsea com cianose
de extremidades
> 100
Forte,choro
Movimentos ativos
Choro forte
Completamente rsea
dos cotovelos; com 40 semanas ocorre flexo dos 4 membros com resistncia
a extenso passiva.
ngulos flexores: tornam-se gradativamente mais agudos com o aumento do
tono flexor.
Reao de progresso tnica: surge inicialmente at membros inferiores,
com 32 semanas; segue at o tronco com 36 semanas e se completa at o
pescoo com 40 semanas.
Cabelos
Observar a quantidade, comprimento, espessura, implantao, distribuio, cor,
posio e nmero de redemoinhos e reas de alopcia.
Fcies
Observar sinais de estresse, dor e caractersticas tpicas ou sugestivas de
sndromes genticas. Ateno especial deve ser dada para a face do RN,
observando-se a harmonia, simetria e proporcionalidade dos componentes da
face. Procurar caractersticas faciais peculiares que auxiliam no diagnstico de
sndromes genticas, como nas sndromes de Down, Potter, Crouzon, Apert.
Pele
Deve-se dar especial ateno a manchas do tipo caf com leite, reas
hipopigmentadas, hemangiomas ou malformaes vasculares, nevus, depresso
cutnea ou massas subcutneas, principalmente na regio da coluna vertebral e
crnio.
Padro respiratrio
Avaliar o ritmo e esforo respiratrio (gemncia, batimento de aletas nasais,
retraes intercostais e sub-diafragmtica) que podem refletir anormalidades
respiratrias, cardacas, metablicas e infecciosas.
Postura
Pode variar com idade gestacional, posio intrauterina e tono. Habitualmente, o
RN a termo assume postura assimtrica com a cabea voltada para um dos lados
o que desencadeia o reflexo tnico cervical assimtrico, com extenso do
membro superior para o qual a face est voltada e flexo do lado oposto, que se
modifica com a rotao lenta da cabea para o outro lado. Na posio centrada
Cabelos
Deve-se observar a quantidade, comprimento, espessura, implantao,
distribuio, cor, posio, nmero de redemoinhos e reas de alopcia.
Face
Ateno especial deve ser dada para a face do RN, observando-se a
harmonia, simetria e proporcionalidade dos componentes da face. Procurar
caractersticas faciais peculiares que auxiliam no diagnstico de sndromes
genticas, como sndromes de Down, Potter, Crouzon, Apert.
Olhos: Ao se examinar os olhos do RN observar simetria, tamanho, forma,
posio do olho em relao rbita, cor e aspecto da conjuntiva, esclera,
crnea, ris e pupila, tamanho e inclinao das plpebras e movimento
ocular. Nas primeiras 48 horas, devido ao uso de nitrato de prata, so
comuns o edema palpebral e a presena de pequena quantidade de
secreo ocular. Com um oftalmoscpio pesquisar o reflexo vermelho.
Reflexo pupilar branco (leucocoria) pode ser causado por catarata,
retinoblastoma, hemorragia vtrea, entre outros. A constatao de qualquer
anormalidade nos olhos exige exame oftalmolgico completo.
Nariz: avaliar forma, tamanho, simetria, permeabilidade, rudos e secreo
nasal.
Orelhas: observar o formato, tamanho, inclinao, implantao, presena
de meato acstico externo e anomalias. O comprimento do pavilho
auricular medido no eixo vertical da borda mais superior do hlix at a
ponta do lobo e deve ser comparado com grficos de percentis
especficos. Grosseiramente, o comprimento da orelha o mesmo da
distncia entre o arco da sobrancelha e a base da aleta nasal. A posio
da orelha deve ser igual nos dois lados; sua implantao considerada
baixa se estiver situada abaixo do plano horizontal que passa pelo canto
interno dos olhos. A inclinao do pavilho auricular de
aproximadamente 15 posterior ao eixo verdadeiro da cabea. Um ngulo
maior de 20 indica rotao posterior.
Pescoo
Em geral, o RN apresenta pescoo um pouco curto, dificultando a avaliao.
Para examinar essa regio necessrio promover rotao, extenso e flexo,
testando mobilidade, simetria da musculatura cervical e facilitando a
visualizao de massas, fendas, cistos e bcio.
2.3. Trax e abdome
Trax:
Forma e tamanho: normalmente o trax do RN simtrico, levemente
arredondado, com a distncia anteroposterior maior que sua largura. Como as
costelas so flexveis pode haver alguma assimetria decorrente de
compresses exercidas pelo brao do RN ou alguma parte do corpo de um
irmo gmeo dentro do tero. A circunferncia torcica no RN a termo, em
geral 1 a 2 cm menor que o permetro ceflico. Essa diferena pode ser
maior nos RN pr-termo, e inexistente ou inversa nos RN grandes para idade
gestacional.
Glndula mamria e mamilos: o tamanho das mamas varia com o peso e
idade gestacional. Geralmente so maiores em crianas grandes e nutridas e
menores nas RN pr-termo e desnutridos. A distncia entre os mamilos
tambm se modifica com a idade gestacional e circunferncia torcica. A
relao entre a distncia intermamilar e a circunferncia torcica deve ser
menor que 0,28. O ingurgitamento mamrio assim como a descarga de leite
provocada pela resposta aos hormnios maternos pode ocorrer no final da
primeira semana. Observar se existem mamilos extranumerrios na linha
mamria primitiva e sinais inflamatrios.
Padro respiratrio e movimento torcico: o ritmo respiratrio varia com as
fases do sono e atividade do RN. No sono ativo a respirao mais irregular
que no sono quieto, porm a irregularidade respiratria pode estar presente
em qualquer estado da criana. A respirao considerada peridica quando
h pausas respiratrias de pelo menos 3 segundos em cada ciclo respiratrio
de 10 a 18 segundos. Movimento torcico assimtrico pode indicar paralisia ou
hrnia diafragmtica.
Retraes: as subcostais e intercostais discretas podem ser normais em RN
saudveis devido elasticidade da parede torcica. Se mais intensas podem
refletir alterao do parnquima pulmonar ou de via respiratria baixa. As
retraes supraesternais e supraclaviculares nunca so normais e geralmente
so decorrentes de obstruo respiratria alta.
Ausculta: requer pacincia uma vez que a respirao pode ser superficial
dificultando a ausculta. Aguardar que a criana faa inspiraes mais
profundas para uma melhor avaliao. Na identificao de sons anormais
Sistema musculoesqueltico
AVALIAO COLUNA E EXTREMIDADES
Coluna:
Examinar o RN em decbito ventral visualizando e palpando toda a extenso
da coluna e regio para vertebral. Observar desvios, deformidades, tumoraes e
alteraes cutneas.
Extremidades
Avaliar tamanho, proporo de membros e consistncia dos msculos.
Membros:
Com o RN em decbito dorsal verificar a movimentao dos membros com a
atividade espontnea e em reposta a estmulos. Observar: trofismo muscular;
proporo tronco/membros; simetria no comprimento e largura dos membros
superiores, inferiores, mos e ps; nmero, tamanho e simetria dos dedos
das mos e ps; distribuio das pregas palmares, plantares e digitais;
aspecto das unhas; sindactilia, polidactilia; mobilidade das articulaes;
limitaes articulares, artrogriposes ou luxaes. Avaliar com cuidado a
clavcula para deteco de fratura e os quadris procura de luxao.
Para avaliar a presena de luxao congnita de quadril realizam-se as
manobras de Ortolani e de Barlow. Ambas devem ser realizadas com o RN
em decubito dorsal em superfcie firme.
Na manobra de Ortolani flexiona-se o joelho e quadril em 90 graus,
segurando as pernas e as coxas do RN com as mos e apoiando o polegar
na face medial da coxa, na altura do pequeno trocanter e o dedo mdio no
grande trocanter. Ao promover a abduo das coxas, quando a cabea do
femur est luxada ocorre o deslizamento da mesma para dentro do acetbulo
provocando um ressalto na mo do examinador; no movimento de aduo da
articulao coxofemural a cabea do fmur desliza para fora e para trs
constatandos-se novamente o ressalto.
Na manobra de Barlow, com os quadris em abduo mdia, enquanto uma
mo segura a coxa com o polegar no pequeno trocanter e o dedo indicador na
face lateral da coxa apoiado no grande trocanter, a outra mo estabiliza o
quadril. Quando h instabilidade articular ocorre a entrada da cabea do
fmur no acetbulo ao se pressionar o grande trocanter, e a sada ao se
presionar o polegar na regio inguinal sobre a cabea do fmur.
CONSIDERAES FINAIS
A avaliao neonatal exige muita ateno, perspiccia e conscincia
do que importante buscar. Todos os achados devem ser anotados com detalhes
no pronturio da criana. Nunca se deve subestimar o significado de certos sinais.
Consider-los erroneamente como normais pode comprometer o diagnstico
precoce de certas doenas, retardar teraputicas ou deteriorar o estado de sade
do RN. Na dvida sobre algum sinal ou diagnstico, devem-se procurar
profissionais ou especialistas com maior experincia para poder esclarec-los ,
encaminhando o Recm nascido para um especialista em uma referncia na
regio.
Mamilo
puntiforme;
arola
de
bordo
no
elevado,
maior
que
0,75 cm
10
Lisa,
com
discreta
descamao
superficial
Mamilo
puntiforme;
arola
de
bordo
elevado,
maior
que
0,75 cm
15
Fina e lisa
Grossa, com
Fina,
sulcos
gelatinosa
superficiais,
Textura
descamao
da pele
de mos e
5
10
ps
0
15
Chata,
Pavilho
Pavilho
Pavilho
disforme,
parcialmente parcialmente totalmente
Forma da
pavilho no encurvado no encurvado em encurvado
orelha
encurvado
bordo
todo
bordo
superior
0
8
16
24
Ausncia de Dimetro
Dimetro de Dimetro
Tamanho tecido
menor que 0,5 0,5 a 1 cm
maior que 1
da
mamrio
cm
cm
glndula
mamria
10
0
5
15
Marcas
mal Marcas bem Sulcos
na
Ausentes
definidas na definidas na metade
metade
metade
anterior
da
Sulcos
anterior
da anterior
e planta
plantares
planta
sulcos
no
0
tero anterior
5
10
15
Idade gestacional = (Somatria dos pontos + 204) / 7
Fonte: Capurro, H et al. J Pediatr, 93: 120-2, 1978.
Grossa,
apergaminhad
a, com sulcos
profundos
20
Sulcos
mais
metade
anterior
planta
20
em
da
da
ngulo poplteo
Com o RN em decbito dorsal e a pelve apoiada na superfcie de exame, a perna
flexionada por completo sobre a coxa com uma das mos, e com a outra mo, a
perna estendida observando-se o ngulo obtido.
Sinal do xale
Com o RN em decbito dorsal, segura-se uma de suas mos, levando-a o
mximo possvel em direo ao ombro do lado oposto. Pode-se tambm levantar
o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a localizao do
cotovelo.
Menos 1- cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto
0. Cotovelo atinge a linha axilar do lado oposto
1. Permanece entre a linha axilar do lado oposto e a linha mdia do trax
2. Cotovelo na linha mdia do trax
3. Cotovelo no chega linha mdia do trax
Manobra calcanhar orelha
Levar um dos ps o mximo possvel em direo cabea mantendo a pelve
sobre a mesa.
20semanas
20 e 3 dias
20 e 6 dias
21 e 1 dias
21 e 4 dias
22semanas
22 e 3 dias
22 e 6 dias
23 e 1dias
23 e 4dias
24semanas
24 e 3dias
24 e 6dias
25 e 1dia
25 e 4dias
26semanas
26 e 3dias
26 e 6 dias
27 e 1dia
27 e 4dias
28semanas
28 e 3dias
28 e 6 dias
29 e 1dia
29 e 4 dias
30semanas
30 e 3 dias
30 e 6 dias
31 e 1 dia
31 e 4 dias
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
32 semanas
32 e 3 dias
32 e 6 dias
33 e 1 dia
33 e 4 dias
34 semanas
34 e 3 dias
34 e 6 dias
35 e 1 dia
35 e 4 dias
36 semanas
36 e 3 dias
36 e 6 dias
37 e1 dia
37 e 4 dias
38 semanas
38 e 3 dias
38 e 6 dias
39 e 1 dia
39 e 4 dias
40 semanas
40 e 3 dias
40 e 6 dias
41 e 1 dia
41 e 4 dias
42 semanss
42 e 3 dis
42 e 6 dias
43 e 1 dia
43 e 4 dias
44 semanas
B - NERVOS CRANIANOS
Para a avaliao da integridade dos nervos cranianos examina-se o RN
analisando:
Olfato (nervo I)
Aproximar ao nariz do RN um cotonete embebido em substncia de odor
forte como hortel, menta, cravo da ndia ou alho. Observar a resposta da criana,
como movimentos de sugar, caretas, modificao da atividade. Se a criana no
pode se mover observe modificaes transitrias da frequncia cardaca. No RN
com menos de 32 semanas a ausncia de resposta ao odor forte pode ser
normal.
40 sem.
2 meses
5 meses
110
80
90
110
9 meses
Sinal do cachecol
ngulo
poplteo
150
Adaptado de Amiel-Tison C. Neuromotor status. In: Follow-up Management of the High-risk Infant. 1
ed. Boston: Little Brown;1987.pp.115-26.
Progresso cefalocaudal da
Progresso
performance motora
caudoceflica do tono
ativo C. Neuromotor status. In: Follow-up Management of the High-risk
Adaptado de Amiel-Tison
Infant.1 ed. Boston: Little Brown;1987.pp.115-26.
D - REFLEXOS PRIMITIVOS
Tambm so conhecidos como reflexos arcaicos ou primrios. A seguir so
descritos os principais reflexos a serem pesquisados.
Reflexo de preenso palmar
Pressionar a face palmar da mo do RN com o dedo do examinador ou
com lpis ou caneta. A resposta a flexo dos dedos. A resposta deve ser
simtrica. O incio do aparecimento da resposta a esse reflexo 28 semanas de
idade gestacional.
Reflexo de preenso plantar
Pressionar a face plantar do p do RN com o dedo do examinador ou com
lpis ou caneta. A resposta a flexo dos dedos. A resposta deve ser simtrica.
Reflexo cutneo plantar em extenso
Estimular a face lateral da planta do p. A resposta esperada a abertura
em leque dos dedos ou a abertura do primeiro dedo.
Reflexo de voracidade
Tambm conhecido como reflexo de busca ou dos pontos cardeais.
Estimular os lbios do RN em vrias posies (direita, esquerda, acima e abaixo)
com o dedo enluvado do examinador ou com a prpria mo do RN. A resposta
esperada a abertura da boca, desvio da cabea e movimentao da lngua em
direo ao estmulo. Obtm-se melhor resposta com o RN acordado e com fome;
a resposta pode ser diminuda nos RN pr-termo..
Reflexo de suco
O toque dos lbios da criana com o dedo enluvado provoca movimento
involuntrio de abertura da boca e preenso do dedo. A lngua reage em forma de
cnula e faz movimentos ondulatrios anteroposteriores..
Reflexo de Babinski
A compresso da palma das mos simultaneamente provoca a abertura da
boca, abertura ocular e movimento da cabea para frente, na linha mdia.
Desaparece com 3-4 meses de vida.
Reflexo tnico cervical assimtrico
Tambm conhecido como Magnus Kleijn ou espadachim. Com RN em
decbito dorsal manter o tronco centrado e promover a rotao e manuteno da
cabea para um dos lados. A resposta normal a extenso dos membros do lado
da face e a flexo dos membros do lado occipital. A resposta pode ser parcial ou
incompleta. A resposta aparece com 35 semanas de idade gestacional sendo
mais proeminente com 1 ms ps-termo.
Reflexo de Moro
Pode ser obtido por abrupto estmulo sonoro, luminoso ou sinestsico. Com
o RN em posio supina, tracionar rapidamente o lenol sob o RN ou provocar
abalo sbito no plano do leito ou tracionar levemente o RN pelos braos a poucos
centmetros do leito e soltar os braos permitindo que RN retorne ao leito. A
resposta esperada consiste na abertura das mos e extenso e abduo dos
membros superiores seguida pela flexo anterior dos membros superiores
(abraar) e choro. A abertura das mos est presente com 28 semanas de
gestao, a extenso e abduo com 32 semanas e a flexo anterior com 37
semanas. O choro aparece com 32 semanas. O reflexo de Moro desaparece com
6 meses de idade.
CONSIDERAES FINAIS
Na deteco de alteraes do exame neurolgico importante tentar
definir o local e a extenso do envolvimento neuropatolgico e desta forma
formular estratgias para a conduta diagnstica, teraputica e de reabilitao.
A avaliao neurolgica do perodo neonatal exige muita observao,
ateno e cuidado. Nunca se deve subestimar o significado de certos sinais.
Consider-los erroneamente como normais pode comprometer o diagnstico
precoce de certas patologias, retardar teraputicas ou deteriorar o estado de
sade do RN. Na dvida, sobre algum sinal ou diagnstico, no hesitar em
consultar o neuropediatra para poder esclarec-los, encaminhando aos NASF ou
aos servios referenciados para a regio.
III - REANIMAO NEONATAL
Em todo nascimento deve haver uma equipe treinada em reanimao
neonatal, com o material adequado disponvel, devidamente inspecionado e em
funcionamento.
Crianas que nascem em boas condies (a termo, com bom tnus,
respirando ou chorando e com lquido amnitico claro) no devem ser separadas
de suas mes aps o parto. importante que a pele seja enxugada com
compressas secas e a criana mantida em contato pele a pele com a me.
Na presena de lquido amnitico meconial, fluido ou espesso, o obstetra no
deve realizar a aspirao das vias areas, pois esse procedimento no diminui a
incidncia de sndrome de aspirao de mecnio, a necessidade de ventilao
mecnica nos pacientes que desenvolvem a pneumonia aspirativa, nem o tempo
de oxigenoterapia ou de hospitalizao.
A conduta do pediatra frente presena de lquido tinto de mecnio depende da
vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo aps o nascimento,
movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e FC
>100 bpm, levar o paciente mesa de reanimao, colocar sob fonte de calor
radiante, posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo, aspirar o
excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal no 10
e, a seguir, secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a
posio da cabea e, ento, avaliar a respirao e a FC. Se a avaliao resultar
normal, o RN receber cuidados de rotina na sala de parto.
Quando o neonato com lquido amnitico meconial fluido ou espesso, logo aps o
nascimento, no apresentar ritmo respiratrio regular e/ou o tnus muscular
estiver flcido e/ou a FC <100bpm , o pediatra deve realizar a retirada do mecnio
residual da hipofaringe e da traqueia sob visualizao direta , sob fonte de calor
radiante. A aspirao traqueal propriamente dita feita atravs da cnula traqueal
conectada a um dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a vcuo,
com uma presso mxima de 100mmHg. Aswpirar o excesso de mecnio uma
nica vez; se o RN permanecer com FC <100bpm, respirao irregular ou apneia,
iniciar a Ventilaa com presso positiva(VPP)
Massagem cardaca
Medicao
Se aps massagem cardaca e VPP o neonato permanece com FC menor
que 60 bpm, considerar a administrao de adrenalina, na concentrao de
1:10.000, diluda em soro fisiolgico. Pode-se usar 1 dose de 0,5 a 1 ml/kg via
endotraqueal. Se aps adrenalina endotraqueal no houver melhora da FC, devese checar a efetividade da tcnica de ventilao e da massagem cardaca.
Estando a reanimao efetiva, pode-se repetir a adrenalina a cada 3-5 min em
veia umbilical na dose de 0,1 a 0,3 ml/kg e considerar o uso de expansores de
volume.
A soluo de escolha cristalide (soro fisiolgico 0,9% ou ringer lactato),
podendo-se usar sangue total O Rh negativo. Deve-se usar 10 ml/kg, em 5 a 10
minutos, injetado por seringa, na veia umbilical.
Se aps todos os passos a criana permanecer bradicrdica e/ou ciantica,
devemos considerar a possibilidade de pneumotrax, hrnia diafragmtica,
malformao de vias areas ou cardiopatia congnita. Aps estabilizao,
encaminh-lo UTI neonatal.
Quando h depresso respiratria com FC normal e RN corado aps
ventilao, associado histria materna de uso de opiide at 4 horas antes do
parto, deve-se considerar a hiptese de depresso respiratria por droga e
manter o RN em ventilao at que ele inicie ritmo respiratrio regular.
Os passos da reanimao encontram-se resumidos no fluxograma abaixo.
FREQUNCIA
Deve ser realizado uma vez aps as primeiras 24 horas de vida, considerando
o pior momento.
MATERIAL
Tabela do SNAPPE II
Pronturio do RN
INDICAO
TCNICA
Para fins de clculo de adequao peso x idade gestacional e PIG < que o
percentil 3, considerar como idade gestacional definitiva aquela calculada pela
DUM ou pela ultra-sonografia fetal precoce (1 trimestre) quando a diferena
entre essa data e a determinada pelo exame do recm-nascido (New Ballard)
for inferior a uma semana. Se a diferena for maior que uma semana
considerar o New Ballard.
AGENTE
Mdico responsvel pelo atendimento do recm nascido.
PERCENTIL 3
320
380
430
500
580
670
740
820
920
1030
1140
1280
1420
1580
1750
1920
2120
2350
2520
2660
2750
TCNICA
Considerando os dados do pronturio do RN devem ser avaliados os itens que
constam no escore do CRIB; para cada tem conferido um valor, e a soma
dos pontos deve ser colocada em local apropriado na ficha neonatal
VARIVEL
Peso ao nascer (g)
> 1350
851 - 1350
701 - 850
700
Idade gestacional (semana)
> 24
24
Malformao congnita
Nenhuma
No ameaadora vida
Ameaadora vida
BE mximo (mmol/l)
> -7
- 7 a 9,9
-10,0 a -14,9
- 15
FiO2 mnima
- 0,40
0,41 0,60
0,61 0,90
0,91 1,00
FiO2 mxima
- 0,40
0,41 0,80
0,81 0,90
0,91 1,00
TOTAL DE PONTOS
PONTOS
0
1
4
7
0
1
0
1
3
0
1
2
3
0
2
3
4
0
1
3
5
International Neonatal Network. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial
neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units. Lancet. 1993;342:193-8
IV - ANALGESIA E SEDAO
Observa-se o aumento significativo dos procedimentos dolorosos a que os
recm-nascidos so submetidos. Frequentemente no recebem nenhum
analgsico ou sedativo durante toda a internao, resultando em piora da
qualidade de vida e sequelas futuras, tais como menor limiar dor e hiperalgesia.
As medidas para prevenir ou minimizar o desconforto e a dor so:
- Controle do ambiente: evitar luzes fortes e rudos altos.
Expresso facial
Choro
Respirao
Braos
0 Pontos
Relaxada
Ausente
Relaxada
Relaxados
Pernas
Relaxadas
1 Ponto
contrada
resmungos
diferente do basal
fletidos /
estendidos
fletidas /
estendidas
desconfortvel
2 Pontos
Vigoroso
-
Tratamento
fundamental manter o recm nascido organizado, protegido em ninho e
ligeiramente enrolado.
Nos casos de dor pouco intensa sugerido:
1- suco no nutritiva: ainda que sem propriedades analgsicas, ajuda a criana
a reorganizar-se aps um estmulo doloroso.
2.Amamentao ou leite materno . No existe volume definido na literatura. A colocao
ao seio materno ou ingesto de pequenas quantidade de leite materno funciona como a
soluo de sacarose. Tcnica usada com frequncia para coleta da triagem neonoatal ou
de pequenas amostras de sangue.
Aplicao do mtodo
O mtodo desenvolvido em trs etapas:
1 etapa
Perodo que se inicia no pr-natal da gestao de alto risco, seguido da
internao do RN na Unidade Neonatal. Nessa etapa, os procedimentos devero
seguir os seguintes cuidados especiais:
Acolher os pais e a famlia na Unidade Neonatal.
Esclarecer sobre as condies de sade do RN e sobre os cuidados que sero
dispensados, sobre a equipe, as rotinas e o funcionamento da Unidade Neonatal.
Estimular o livre e precoce acesso dos pais Unidade Neonatal, sem restries
dehorrio.
Propiciar sempre que possvel o contato com o RN.
Garantir que a primeira visita dos pais seja acompanhada pela equipe de
profissionais.
Oferecer suporte para a amamentao.
Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas na
Unidade
Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores para
o bem estar do RN.
Comunicar aos pais as peculiaridades do seu RN e demonstrar continuamente
as suas competncias.
Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos
primeiros cinco dias, oferecendo o suporte assistencial necessrio.
Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais
como odores, luzes e rudos.
Adequar o cuidado de acordo com as necessidades individuais comunicadas
pelo beb.
Garantir ao RN medidas de proteo contra o estresse e a dor.
Utilizar o posicionamento adequado do RN, propiciando maior conforto,
organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento.
Assegurar a permanncia da purpera, durante a primeira etapa:
- Auxlio transporte, para a vinda diria unidade (provido por Estados e/ou
Municpios).
- Refeies durante a permanncia na unidade (provido por Estados e/ou
Municpios).
- Assento (Cadeira) adequado para a permanncia ao lado de seu RN e espao
que permita o seu descanso.
- Atividades complementares que contribuam para melhor ambientao,
desenvolvidas pela equipe e voluntrios.
2 etapa
Na segunda etapa o RN permanece de maneira contnua com sua me e a
posio canguru ser realizada pelo maior tempo possvel. Esse perodo
funcionar como um estgio pr-alta hospitalar.
So critrios de elegibilidade para a permanncia nessa etapa:
1. Do RN
estabilidade clnica
CONSIDERAES FINAIS
A adoo do Mtodo Canguru visa fundamentalmente a uma mudana de atitude
por parte da equipe de sade e da famlia no manuseio do recm-nascido de
baixo peso com necessidade de hospitalizao. Este mtodo no substitui as
unidades de terapia intensiva neonatal, nem as incubadoras, quando necessrias,
visto que o uso desses recursos tem as suas indicaes bem estabelecidas. No
deve ser considerado que o mtodo objetive apenas economizar recursos
humanos e recursos tcnicos, mas fundamentalmente aprimorar aateno
perinatal. O incio da ateno adequada ao RN antecede o perodo do
nascimento. Durante o pr-natal, possvel identificar mulheres com maior risco
de recm-nascidos de baixo peso, para as quais devem ser oferecidas
informaes sobre cuidados mdicos especficos e humanizados. Nas situaes
em que h risco de nascimento de crianas com baixo peso, recomendvel
encaminhar a gestante para os servios de referncia.
Na segunda etapa, no se estipula a obrigatoriedade de tempo em posio
canguru. Essa situao deve ser entendida como um fato que ocorre baseado
na segurana do manuseio da criana, no prazer e na satisfao da criana e da
me.
Na terceira etapa, para maior segurana, recomenda-se a posio canguru
em tempo integral. Dever ser estimulada tambm a participao do pai e de
outros familiares na colocao da criana em posio canguru. A presena de
bero no alojamento dame e filho, com possibilidade de elevao da cabeceira,
permitir que a criana ali permanea na hora do exame clnico, durante o seu
INTRODUO
Os avanos tecnolgicos tm permitido o aumento nas taxas de
sobrevivncia de recm-nascidos criticamente doentes.
As unidades de terapia intensiva so ambientes sabidamente estressantes,
tanto para profissionais, quanto para pacientes e famlias.
O estresse deste ambiente aumenta o risco de sndrome de Burnout dos
profissionais destas instituies, seja nas unidades de adultos ou de crianas.
Para melhoria da qualidade do atendimento dos pacientes e sade de familiares e
profissionais necessrio que as rotinas institucionais sejam revistas e
modificadas de forma a promover a humanizao das unidades de terapia
intensiva.
Com esta linha de pensamento algumas rotinas podem e devem ser
implantadas nestas unidades de internao, conforme sugerido abaixo.
1. VISITAS ABERTAS
O Estatuto da Criana e do Adolescente, no seu Ttulo II, Captulo I, Art. 12,
define que: Os estabelecimentos de atendimento sade devero proporcionar
condies para a permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel,
nos casos de internao de criana ou adolescente.
No entanto, a experincia mostra que a visita aberta dos familiares, sem
limite de horrios, pode facilitar a comunicao da equipe com os familiares, com
um melhor entendimento dos pais quanto evoluo do quadro clnico, inclusive
durante a realizao de procedimentos invasivos e manobras de reanimao.
Estudos recentes mostram a necessidade de promover uma maior participao
dos pais na ateno criana internada na UTI.
possvel que o servio possa organizar-se de modo a liberar o horrio de
visita dos pais, com horrios especficos para a informao junto aos
profissionais, bem como horrios especficos para a visita dos demais familiares,
como irmos, avs e tios.
Neste processo, necessria uma orientao dos familiares com o objetivo
de diminuir o risco de visita de pessoas com quadros de doenas infectocontagiosas.
2. REUNIES DE FAMILIARES DE CRIANAS INTERNADAS
Com a maior permanncia dos pais na unidade de internao, possvel a
organizao de encontros entre pais e profissionais, seja de forma individual ou
em grupo. Nestas reunies podem ser esclarecidas dvidas quanto ao quadro
clnico, evoluo, perspectivas futuras e possveis problemas que a famlia possa
apresentar frente internao prolongada. Muitas vezes estas famlias
apresentaro problemas semelhantes queles enfrentados por familiares de
pacientes crnicos e necessitaro de ajuda neste processo.
3. CUIDADO PALIATIVO (CP)
Se, por um lado, os cuidados intensivos aos pacientes tm aumentado a
sobrevida, por outro lado no tem diminudo incidncia de sequelas graves, bem
como as deficincias fsicas e mentais, alm de dificultar o processo de morrer.
necessrio que a equipe esteja vigilante para que o tratamento respeite
os princpios bioticos da beneficncia, no-maleficncia, justia e autonomia, de
forma a proporcionar o melhor tratamento em benefcio do paciente.
Cuidados Paliativos Peditricos
Segundo a OMS, o cuidado ativo total do corpo, mente e esprito da
criana, e envolve tambm dar apoio famlia. Ele comea quando a doena
diagnosticada, e continua independentemente de haver ou no tratamento dirigido
doena. Os profissionais de sade devem avaliar e aliviar o sofrimento fsico,
psicolgico e social da criana. Segundo este conceito mais atual, os cuidados
curativo e paliativo so complementares (fig. 1).
Fig.1. Modelo conceitual de cuidados - Componentes complementares e
concomitantes de cuidados
CUIDADOS QUE BUSCAM
A CURA
CUIDADOS QUE PROLONGAM A
VIDA
CUIDADOS PARA CONFORTO E QUALIDADE
DE VIDA
CUIDADOS DE SUPORTE DA FAMLIA E
LUTO
CUIDADOS
DE
SUPORTE
AOS
PROFISSIONAIS E SEU LUTO
DIAGNSTICO
tempo
MORTE
0
1
0
1
0
1
Pontos
Idade
Gestacional
Estado de
alerta
observado por
15 segundos
antes do
procedimento
Aumento de
5 a 14 bpm
Aumento de
15 a 24 bpm
Aumento de
> 25 bpm
32 a 35 sem. e
6 dias
28 a 31 sem. e
6 dias
< 28 semanas
Acordado e
ativo, olhos
abertos
e com
movimentos
faciais
Acordado mas
quieto,
olhos aberto e
sem
movimentos
faciais
Dormindo e
ativo, olhos
fechados e
com
movimentos
faciais
Dormindo mas
quieto, olhos
fechados
e sem
movimentos
faciais
Aumento da FC
aps o
procedimento
Aumento de
0 a 4 bpm
36 semanas
Queda de 0
a 2,4 %
Queda na
saturimetria
aps o
procedimento
1
Queda
de
2,5 a 4,9 %
Queda
de
5,0 a 7,4 %
Queda
7,5%
mais
de
ou
0
Ausente
Ausente
Ausente
1
Mnimo
Mnimo
Mnimo
2
Moderado
Moderado
Moderado
3
Mximo
Mximo
Mximo
5.LIMITAO DE TRATAMENTO
H necessidade de criao de parmetros adequados para a limitao dos
tratamentos de sustentao de vida e a adoo dos cuidados paliativos.
Tomada de deciso
O processo de tomada de deciso deve ser precedido de discusso
profissional.
Recomenda-se que uma abordagem colegiada seja organizada em dois
nveis:
1) o mdico responsvel pelo paciente deve iniciar e formalizar o dilogo com a
equipe, em reunio na qual cada membro possa expressar seus pontos de vista.
No caso de discordncia, devem ser reconsiderados os pontos de
divergncia.
(2) o mdico responsvel deve tambm discutir sua opinio com pelo menos outro
mdico consultor, com quem ele no tenha vnculo hierrquico.
Se h dvida sobre o prognstico, precedentes judiciais indicam uma forte
presuno em favor de fornecer tratamento.
Nesta fase fundamental o respeito ao direito de autonomia do paciente
que, no caso de neonatos, passado aos pais. A contribuio dos pais ser
melhor medida que os profissionais possam reconhecer suas expectativas e
fornecer informaes baseadas em estudos de morbi-mortalidade e estatsticas
de seguimento.
Algumas aes podem promover a melhoria do processo: maior
conhecimentode profissionais e familiares sobre o processo de cuidado paliativo,
melhoria no suporte a profissionais, melhora na comunicao na UTIN, adoo de
um protocolo de CP e envolvimento do comit de tica.
A comisso do Feto e do Recm-nascido da Academia Americana de
Pediatira recomenda que o tratamento de suporte de vida seja considerado
inapropriado quando a condio da criana incompatvel com a vida ou quando
o tratamento julgado prejudicial ou no benfico ou ftil.
Os elementos consultivos de deliberao (opinio dos pais, resultado de dilogos
com equipe e consultoria mdica externa), os termos da deciso e as razes nas
quais foram baseadas devem ser documentados no pronturio mdico.
Papel dos pais no processo
O processo dever ser dividido em 3 estgios:
Deliberao: Junto com a equipe, os pais devem determinar o melhor
interesse de suas crianas e construir um projeto de vida ou de final de
vida para elas.
Deciso mdica: de responsabilidade do mdico
Implantao da deciso: tambm com envolvimento dos pais
Os pontos de vista dos pais podem variar amplamente segundo suas
experincias, etnia e religio. Mes com filhos anteriores saudveis podem
considerar o risco de deficincia aps a reanimao de uma criana de 24
semanas, diferentemente de uma me com mltiplas perdas.
No entanto, ainda discutvel se a deciso dos pais baseada em seus
prprios desejos ou no melhor interesse da criana.
1. Malformao
Quanto a pacientes malformados, pode-se dividi-los em 6 grupos:
1. com potncial para recuperao total,
2. com anomalias que permitem uma vida quase normal,
3. com malformaes que exigem superviso permanente e/ou cuidados
mdicos,
4. com defeitos somticos e desenvolvimento mental subnormal,
5. com alteraes somticas graves e danos mentais,
6. com anomalias incompatveis com a vida
A tomada de deciso deve ser adaptada a cada um destes grupos.
Na figura 2, encontram-se alguns defeitos estruturais incompatveis com a vida
ordenha do leite, falta de apoio familiar; outros filhos, domiclio em outra cidade
que dificulta a visita ao RN internado; problemas scio-econmicos; problemas de
sade e atitudes negativas da equipe de sade com relao ao processo de
amamentao.
Qualquer situao, como alteraes anatmicas, musculares ou neurolgicas,
que interfira na suco, na deglutio ou no padro respiratrio da criana
tambm pode levar suco ineficaz.
No RN pr-termo a combinao de vrios fatores pode comprometer a
qualidade da suco. Entre eles destacam-se o controle e tono muscular
diminudo, falta de estabilidade e de movimento adequado de mandbula, tono
oromotor diminudo, tendncia em posicionar a lngua no palato, dificuldade no
vedamento labial, menor capacidade de gerar presso negativa, problemas
respiratrios, apnia e inabilidade em controlar estado de conscincia.
A coordenao suco/deglutio est bem estabelecida entre 32 - 34
semanas de idade ps-conceptual, o que faz com que a alimentao dessas
crianas deva ser feita por gavagem em pequenos volumes de leite at que
estejam aptas a sugar.
Para se certificar que a criana possa sugar adequadamente sem risco de
aspirao importante realizar uma avaliao completa e detalhada da condio
clnica e do grau de maturidade dos reflexos orais. Iniciar a alimentao oral no
RN que apresente idade ps-conceptual 34 semanas, com reflexo de nusea e
de busca presentes, suco no nutritiva (que no envolve lquidos) adequada,
com bom padro de presso positiva e presso negativa, nmero de suces por
salva (mnimo 5-7), pausa respiratria entre as salvas; estabilidade autonmica e
tentativa de suco entre as mamadas. Se houver taquicardia, bradicardia e/ou,
apnia durante a suco est demonstrado que a criana no est pronta para a
suco nutritiva.
Para o sucesso do aleitamento materno nesses recm-nascidos necessrio
que suas mes sejam tratadas de maneira diferenciada por uma equipe
multiprofissional especialmente treinada e empenhadana amamentao de RN
pr-termo e outros RN em situaes especiais.
As estratgias empregadas nestes casos compreendem orientaes me, j
nas primeiras horas aps parto, sobre a importncia do aleitamento materno,
tcnicas para ordenha, armazenamento e transporte do leite materno.
Atitudes como propiciar um ambiente tranquilo, agradvel, silencioso; saber
ouvir e esclarecer as dvidas e expectativas maternas; explicar todos os
procedimentos e dificuldades; estimular a visita, o cuidar, o toque; permitir o
contato pele-a-pele (mtodo canguru) so essenciais para que a me fique menos
ansiosa, mais tranquila, participativa e preparada para manter a lactao e iniciar
a amamentao.
Para ajudar a me na amamentao importante auxili-la a manter a lactao
e a evitar a involuo do tecido mamrio durante o perodo em que a criana est
impossibilitada de mamar. Para isso necessrio o estmulo das mamas e
ordenha frequente do leite. Recomenda-se que a ordenha seja realizada a cada 3
horas, por pelo menos 20 minutos em cada mama, no mnimo 8 vezes ao dia,
com intervalo mximo entre cada ordenha de 4 horas. O leite ordenhado fresco
cru,desde que ordenhado sob superviso ,em ambiente adequado sem nenhum
< 1500 g com complicaes: 1 ml 6/6h no 1 dia, 1ml 4/4h no 2 dia, 1ml
3/3h no 3 dia e a seguir aumentar 20 ml/kg/dia via enteral (intervalo 3/3
horas).
Nos RN pr-termo de muito baixo peso recomendada a transio de
aproximadamente 20 ml/kg/dia. Suspender a NP quando a enteral j tiver
alcanado 70-80% do volume hdrico ou quando a infuso da NP for inferior ou
igual a 1ml/hora.
Via de alimentao
Para a escolha da via de alimentao deve-se avaliar individualmente o RN
quanto ao peso, idade gestacional, presena de reflexo de voracidade, reflexo de
nusea e adequada suco no nutritiva. Quando a escolha for pela sonda
gstrica recomenda-se a infuso intermitente em bolus (mais fisiolgica). Iniciar a
alimentao porcom sonda gstrica com Idade gestacional <34 semanas e
quando houver incoordenao suco/deglutio e reflexo de nusea negativo.
Nos demais RN usar a via oral.
Nos casos de gastroparesia da prematuridade ou refluxo gastroesofgico no
controlado com medidas clnicas habituais pode-se optar pela infuso contnua
parcial (a cada 3 horas infundir o leite materno em bomba de infuso
continuamente por 1 hora e parar por 2 horas). A sonda entrica reservada para
os casos mais graves de retardo de esvaziamento gstrico ou de doena do
refluxo gastroesofgico. Nestes casos usar infuso contnua de leite por bomba
de infuso.
A via nasogstrica a prefervel, pois h maior facilidade para fixao e
conforto do RN. A via orogstrica ser reservada para as crianas que necessitam
de cateter nasal de oxignio.
Avaliar individualmente cada criana para o melhor momento de retirada
da sonda gstrica. Sugere-se como referncia a idade ps-conceptual >33sem,
reflexo de nusea positiva e suco no nutritiva adequada.
Tipos de leite
Para os RN com peso de nascimento superior a 1500 gramas e para os de
muito baixo peso que j alcanaram peso de 2000 gramas o leite de escolha o
materno da prpria me, na falta deste e na impossibilidade de usar leite humano
pasteurizado de doadora (LHP) optar por frmula lctea infantil modificada.
Para o neonato de muito baixo peso s o leite materno pode no ser suficiente
para suprir as necessidades aumentadas de protena, clcio e fsforo. Pode ser
necessrio que o leite materno ou LHP seja enriquecido com suplementos de leite
materno que complementem a quantidade desses nutrientes (iniciar a
suplementao aps o trmino da transio parenteral/enteral).
Na falta do leite materno/LHP utilizar frmula lctea especial para prematuro. A
diluio que fornea aproximadamente 70 Kcal/100 ml dever ser usada durante
a transio parenteral/enteral e a com aproximadamente 80 Kcal/100 ml
reservada aps o trmino da mesma. O suplemento do leite materno e as
frmulas especiais para prematuros podero ser suspensos quando RN atingir
2000g.
Volume
O volume a ser administrado ao RN depende da idade gestacional, tempo de
vida e quadro clnico. Em RN pr-termo, o excesso de volume hdrico est
Via de administrao
Optar pela via central quando necessitar de concentrao de glicose >12%,
osmolaridade > 900 mOsm/L, tempo prolongado de parenteral ou dificuldade de
estabelecer acesso venoso perifrico. Independentemente da via de
administrao, aconselhvel manter uma via exclusiva para a administrao da
NP. Se houver necessidade de hemoderivados ou de outras medicaes
VITAMINAS
Vitamina A (UI)
Termo
Dose/dia
2300
Pr-termo
Dose/kg/dia
932
Vitamina E (UI)
Vitamina K (g)
Vitamina D (UI)
Ac. Ascrbico (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Piridoxina (mg)
Niacina (mg)
Ac.Pantotenico
(mg)
Biotina (g)
Folato (g)
Vitamina B12 (g)
7
200
400
80
1,2
1.4
1.0
17
5
2.8
80
160
32
0.48
0,56
0.4
6.8
2.0
20
140
1.0
0.8
56
0.4
X - HIPOGLICEMIA NEONATAL
O desejvel que os nveis glicmicos do recm-nascido sejam mantidos entre
60-80 mg/dl; glicemia abaixo de 40 mg/dl pode estar associado a sequelas
Etiologia:
Diminuio da produo e/ou reserva diminuda:
Recm-nascidos pr-termo tm maior risco de hipoglicemia por causa de menor
estoque de glicognio heptico e gorduras, alm de imaturidade das enzimas
gliconeognicas.
Recm-nascidos pequenos para a idade gestacional apresentam maior consumo
cerebral de glicose, uma vez que a relao crebro/corpo maior que no recmnascido adequado para idade gestacional; apresentam menor reserva de
gorduras e retardo na maturao das enzimas gliconeognicas.
Diminuio da produo e/ou aumento do consumo:
Situaes de estresse perinatal (asfixia ou diminuio do fluxo sanguneo fetal)
levam a maior liberao de catecolaminas com grande mobilizao de glicognio
heptico, e reduzida mobilizao de estoques perifricos. E ainda, pela gliclise
anaerbica h maior consumo de glicose. Na hipotermia h glicogenlise
aumentada.
Defeito no metabolismo dos carboidratos
Policitemia
Aumento do consumo - hiperinsulinismo
Filhos de me diabtica (FMD) apresentam maior risco de hipoglicemia por causa
de hipersinsulinismo, uma vez que nveis glicmicos maternos elevados podem
estimular a secreco pancretica de insulina fetal.
Na eritroblastose fetal h hiperplasia das clula do pncreas e hiperinsulinismo
Hiperinsulinismo secundrio a drogas -simpaticomimticas, utilizadas como
inibidores de trabalho de parto.
Na Sndrome de Beckwith-Weidemann ocorre hiperplasia das clulas do
pncreas, exoftalmo, macroglossia, feto macrossmico e onfalocele, sendo
frequente a ocorrncia de hipoglicemia (50% dos casos).
No adenoma de pncreas e na nesidioblastose h hiperinsulinismo muito
importante e de difcil tratamento.
Preveno:
A preveno da hipoglicemia pode ser realizada por meio de manuteno de
ambiente trmico neutro e incio precoce da amamentao.
Triagem:
Ainda que reconhecidas suas limitaes como mtodo de triagem para
hipoglicemia neonatal, a fita reagente aceita por sua praticidade e deve ser
iniciada na 2a hora de vida e a seguir de 6/6horas por 48 horas. Nos FMD e
demais casos em que ocorrem hiperinsulinismo, a triagem deve ser iniciada com
1 hora, depois s 2, 4, 6 horas, e a seguir a cada 6 horas. Valores na fita abaixo
de 40 mg/dl devem ser seguidos de confirmao diagnstica por meio de
dosagem laboratorial.
Tratamento:
O fornecimento inadequado de glicose ao crebro o fator determinante das
manifestaes clnicas na hipoglicemia. No h correlao linear entre os nveis
< 40 mg/dl
Tratar EV
NO
< 20 mg/dl
Tratar EV
20 - 39mg/dl
Amamentao
40 mg/dl
Manter triagem
20 - 39 mg/dl
Iniciar e manter complementao (510ml/kg/mamada) at a amamentao
estar estabelecida
XI - HIPERGLICEMIA
Definio:
Hiperglicemia no perodo neonatal definida como glicemia de sangue total
superior a 125 mg/dl (145 mg/dl de glicemia plasmtica).
Quadro clnico
frequente a perda urinria de glicose, com diurese osmtica e risco de
desidratao; h ainda aumento da osmolaridade plasmtica, com maior risco
de sangramento cerebral. Pode haver agravo nos episdios de apnia.
Fatores de risco
A hiperglicemia pode estar associada infuso de glicose e alguns fatores so
relevantes:
Prematuridade: recm-nascidos pr-termoe muito pequenos, principalmente
os menores de 1000 g, apresentam risco 18 vezes maior de hiperglicemia, em
comparao aos maiores que 2000 g. Isso se deve imaturidade nos
mecanismos reguladores, com secreo inadequada e resposta perifrica
alterada aos hormnios reguladores da glicemia, maior resistncia perifrica a
insulina, maior liberao de catecolaminas e produo endgena contnua de
glicose ainda que com aporte adequado.
Asfixia: na asfixia h estimulao alfa-adrenrgica e diminuio da resposta
insulnica.
Dor ou estresse: nas situaes de dor ou estresse, observa-se uma reao
endcrina-metablica com liberao de catecolaminas, cortisol, glucagon e
diminuio da insulina, levando a uma estado de catabolismo importante,
resultando em hiperglicemia.
Infeces graves: pode ocorrer tanto hipoglicemia como hiperglicemia; nesse
ltimo caso por liberao de citocinas ou endotoxinas, com diminuio da
utilizao perifrica da glicose, ou por liberao de catecolaminas que
antagonizam a ao da insulina, resultando em hiperglicemia.
Uso de drogas: as metilxantinas, teofilina e cafena, principalmente a primeira,
por aumentar a concentrao tecidual de AMP-cclico, que induz a
glicogenlise em tecido muscular e heptico, aumentam a possibilidade de
ocorrncia de hiperglicemia. Os corticosteroides aumentam a neoglicognese
e inibem a utilizao perifrica da glicose, levando ao acmulo de glicognio
heptico, podendo levar a hiperglicemia.
Nutrio parenteral: a utilizao de NP com infuses lipdicas pode alterar o
metabolismo de carboidratos, atravs da oxidao lipdica, levando ao
aumento dos cidos graxos, e consequente diminuio da atividade insulnica
em tecidos perifricos, reduo da taxa de gliclise e aumento da
gliconeognese, predispondo a concentraes de glicose mais elevadas.
Situaes mais raras como diabete mellitus neonatal e agenesia ou hipoplasia
de pncreas: a hiperglicemia independe da oferta de glicose. Diabete mellitus
neonatal ocorrncia bastante rara e geralmente transitria; os recm
nascidos desnutridos intratero so preferencialmente acometidos.
Caracteriza-se por hiperinsulinismo, perda progressiva de peso, poliria e
glicosria no perodo neonatal.
Preveno
Usualmente a hiperglicemia autolimitada e no est associada a sequelas
importantes. O uso criterioso de glicose, levando-se em considerao
principalmente a idade gestacional e o peso dos recm-nascidos pode
minimizar em muito sua ocorrncia, assim como a monitorizao frequente
dos nveis glicmicos permite sua deteco precoce e acompanhamento.
A infuso concomitante de glicose e insulina tem sido usada para prematuros
de extremo baixo peso no sentido de fornecer maior aporte calrico e ganho
ponderal. Apesar de resultados satisfatrios ainda sua indicao rotineira tem
sido vista com cautela. Recentemente, para fins de melhor suporte nutricional,
o uso precoce e aumento rpido e gradual de lipdeos e protenas parece
reduzir o risco de hiperglicemia sem aumentar o risco de hipoglicemia.
Tratamento
Baseia-se nos nveis glicmicos, e uma vez que na maioria dos casos a
hiperglicemia autolimitada, desde que se garanta adequado controle
hidroeletroltico possvel tolerar nveis um pouco acima no normal, por curtos
perodos de tempo no sentido de se manter maior aporte calrico, deixando o
uso da insulina para os casos que no respondem a reduo da infuso de
glicose ou diurese osmtica importante. Glicemia acima de 250mg/dl mantida
por horas, pode leva a desidratao das clulas cerebrais, dilatao capilar e
sangramento do Sistema Nervoso Central, principalmente em prematuros na
primeira semana de vida.
Para hiperglicemia prolongada recomenda-se incio do tratamento com infuso
endovenosa de insulina 0,05-0,1UI/kg/hora, diluda em soluo salina com 1%
de albumina no sentido de se evitar a aderncia da insulina ao frasco.
tambm recomendado que se lave o equipo com 3 a 5 ml da soluo a ser
infundida.
Sugesto:
Glicemia < 150 mg/dl - acompanhar
Glicemia 150-250 mg/dl - reduzir a infuso de glicose at 0,12 g/kg/hora
(2mg/kg/min)
Glicemia > 250 mg/dl - administrar insulina; a insulina pode ser preparada
colocando-se 10 UI em 100 ml de soro fisiolgico para obter 0,1 UI de
insulina/ml; para ter 0,1UI/kg/hora deve-se administrar 1 ml/kg/hora
HIPERNATREMIA
Dosagem de Na srico > 150mEq/L
Hipernatremia com VEC normal ou diminudo
CAUSAS:
Oferta hdrica inadequada;
Oferta de sdio excessiva;
Perda de gua aumentada.
Extrarrenal: vmito, diarreia, perdas insensveis aumentadas.
Renal: uropatia obstrutiva, nefropatia hipocalmica, hipercalcemia,
imaturidade tubular renal, hipercalcemia.
DIAGNSTICO:
Perda de peso, taquicardia, hipotenso, acidose metablica, irritabilidade,
convulso.
A diminuio da diurese e o aumento da densidade urinria (DU) podem ocorrer.
No diabetes insipidus central ou nefrognico a urina pode estar diluda.
TRATAMENTO:
Correo da causa bsica com ajuste da oferta hdrica adequada para a
reposio das perdas insensveis de gua (PIA). Nos casos graves, sintomticos:
reposio EV do dficit de gua.
HIPOPOTASSEMIA
Dosagem de potssio ( K ) srico < 3,5mEq/L
CAUSAS:
Baixa oferta;
Aumento da captao celular de K: alcalose metablica, hipotermia,
aumento de insulina;
DIAGNSTICO:
Anlise srica e urinria de eletrlitos;
Gasometria;
Arritmias cardacas e anormalidades no ECG: depresso do segmento ST,
prolongamento do intervalo QT , diminuio da amplitude da onda T,
aparecimento da onda U, bloqueio trio-ventricular, bradicardia;
Sintomas: vmitos, distenso abdominal, leo paraltico, letargia,
bradicardia, fraqueza muscular ( inclusive diafragma), rabdomilise.
TRATAMENTO:
Visa diminuir as perdas e aumentar a administrao do potssio.
Se K < 2,5mEq/L ou sintomtico: repor KCl 10%, EV, na dose de 0,3 - 0,5
mEq/kg/h de potssio em 4 a 6 horas, em bomba de infuso, sem ultrapassar a
concentrao mxima de 4 a 8 mEq/100 mL de soluo (usar SF);
Se K entre 2,5-3,5mEq/L: aumentar K para 3 a 5 mEq/kg/dia VO usando
KCl
xarope 6% ( 0,78 mEq K/mL) ou KCl 10% EV;
Em casos refratrios considerar hipomagnesemia e corrigir.
HIPERPOTASSEMIA
Dosagem srica de K > 6mEq/L, exceto em RNPT de muito baixo peso, quando
pode atingir 6,5. Afastar pseudo-hiperpotassemia por hemlise da amostra
sangunea.
CAUSAS:
1. Aumento da liberao do K intracelular: destruies teciduais, traumatismos,
cfalohematoma,
sangramento, hemlise intracelular ou extracelular, fenmenos
asfxicoisqumicos,
acidose metablica e hemorragia intraventricular;
2. Diminuio da excreo renal de K: insuficincia renal, oligria, hiponatremia e
hiperplasia adrenal congnita;
3. Associaes diversas: desidratao, transfuso sangunea, administrao
inadvertida
de KCl em excesso e exsanguineotransfuso
DIAGNSTICO:
RN pode ser assintomtico ou apresentar:
Bradicardia;
Taquiarritmia;
Instabilidade cardiovascular ou colapso.
ECG:
Onda T apiculada;
Achatamento da onda P;
Aumento do intervalo PR;
Alargamento do complexo QRS;
Depresso do segmento ST;
Bloqueio AV de 1o grau;
Taquicardia ventricular ou supraventricular, bradicardia e fibrilao.
TRATAMENTO:
1. Confirmar hiperpotassemia;
2. Traar ECG e monitorizar RN;
3. Estabilizar membrana cardaca com clcio:
Usar nos pacientes com hipercalemia com alteraes eletrocardiogrficas
ou K > 7,0 mEq/L;
Glu Ca 10% = 1 mL/kg (mximo 20 mL/ dose), diluir com AD 1 mL para
cada mL de Glu Ca, em acesso venoso calibroso, preferencialmente central,
repetir 1 a 2 vezes aps 5 a 10 minutos, se necessrio;
4. Transferncia do K do extra-celular para o intra-celular:
Insulina e glicose - incio de ao em 10 a 20 minutos: Fazer insulina
simples ( 0,1 UI/Kg, dose mxima 10 unidades ) com glicose 0,5 g/kg ( SG
10% - 5 mL/kg ), em 30 minutos;
Beta agonistas: Salbutamol 0,4 mg ( Aerolin soluo nebulizao 1
gota ) em 2 Ml soro fisiolgico, inalatrio, repetir 20 minutos aps, se
necessrio;
Bicarbonato de Sdio - incio de ao em 10 a 15 minutos: 1mEq/kg, IV em
15 minutos, repetir aps 10 a 15 minutos, se necessrio. Evitar nos PT <
34 semanas;
5. Remoo de potssio:
Suspender a oferta de K;
Diurtico de ala: furosemida 1 mg/kg IV (mximo 40 mg), pode ser
repetido aps 6 horas;
Resina de troca: Sorcal 1 g/kg, via retal, 6/6h. Diluir 1 g para 4 mL AD e
aplicar enema por sonda a 1-3 cm do esfncter anal. Evitar nos PT;
Dilise peritoneal.
XIV - DISTERMIAS
As distermias (hipotermia e hipertermia) so de grande importncia clinica
para o neonatologista, visto que podem levar a sintomas (gemncia, apnia,
taquicardia, taquipnia, alteraes de perfuso), que so quadros similares a
sepse e doena respiratria.
Define-se distermia como sendo temperatura cutnea menor que 36,5 C
(hipotermia) e maior que 37,5 C (hipertermia). Os primeiros minutos de vida so
de grande importncia, e a manuteno da temperatura deve ser uma
preocupao constante para quem recebe esses bebs.
Uma srie de medidas adotadas ao nascimento e nos primeiros dias de vida,
visa garantir ao recm-nascido um conforto trmico, ou seja, mant-lo com
temperatura corporal entre 36,5 e 37,5C.
Ambiente trmico neutro a faixa de temperatura ambiental na qual o RN
com temperatura corprea normal tem uma taxa metablica mnima e pode
manter uma temperatura corporal constante, apenas por controle vasomotor,
transpirao e postura. Abaixo dessa faixa, em que o limite inferior chamado
temperatura crtica, torna-se necessria uma resposta metablica ao frio para
repor a perda de calor. Acima dessa faixa, h um aumento da temperatura
corprea e da taxa metablica.
A avaliao da temperatura central pode ser feita preferentemente de forma
contnua (sensor na regio abdominal) ou pode ser aferida com frequncia por
via axilar, usando termmetro digital. A temperatura perifrica pode se obtida
nos membros, mais usualmente nos ps.
A - HIPOTERMIA
A Organizao Mundial de Sade classifica a hipotermia conforme a
gravidade em:
leve: temperatura entre 36,0 e 36,4C.
moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9 C
grave : temperatura menor que 32,0 C
A hipotermia pode ocorrer devido perda de calor para o ambiente que est
fora das condies ideais ou durante procedimentos demorados que expem o
beb ao frio. Ocorre tambm pela deficincia na termognese, ou seja, na
produo de calor pelo organismo, como por exemplo, em quadros de hipxia,
choque, hipoglicemia, infeco grave, leso cerebral, hipotiroidismo, uso de
benzodiazepnicos .
A importncia de um controle trmico efetivo inversamente proporcional ao
tamanho do RN. O estresse trmico tem sido associado com o aumento da
mortalidade e morbidade, principalmente no prematuro, por causa da
aumentada perda de calor e imaturidade ou ausncia dos mecanismos
termorregulatrios. O baixo peso ao nascer, a grande superfcie de pele em
relao massa corporal, a pobreza de tecido celular subcutneo e a postura
em extenso so alguns dos fatores que tornam o recm-nascido prematuro
particularmente vulnervel ao frio.
A criana perde calor por quatro mecanismos:
a)
Evaporao a perda de gua atravs da pele e a principal forma de
perda de calor e depende da temperatura, umidade e velocidade do ar.
A secagem imediata do beb ao nascer, o banho dado apenas aps 6
horas do nascimento, em gua com temperatura em torno de 37C, so
procedimentos que evitam a perda de calor por evaporao. O recmnascido prematuro dever ser recebido em campos aquecidos, a
temperatura ambiente deve estar por volta de 26 C, deve ser colocado
em saco plstico imediatamente aps o nascimento, devendo ser
retirado somente quando estiver em incubadora aquecida.
b) Conveco a perda de calor da pele do recm-nascido para o ar ao seu
redor e depende da temperatura e velocidade do ar. Para minimizar esses
efeitos no deve haver corrente de ar no ambiente onde se encontra o RN e se
houver necessidade de reanimao, usar gases aquecidos.
c) Conduo a perda de calor para superfcies mais frias que esto em
contato direto com o corpo e pode ser minimizada quando se usam campos
secos e aquecidos durante a recepo. O contato pele a pele entre me e beb,
sob cobertor, uma pratica importante usada para minimizar a perda de calor
ao nascimento.
d) Radiao a perda de calor para objetos ou superfcies mais frias que no
esto em contato com o corpo do beb. O uso de incubadora com parede dupla
e cpula de acrlico pode minimizar esses efeitos, principalmente nos
prematuros extremos.
A maior perda de calor de um recm-nascido ocorre nos primeiros 10-20
minutos de vida. Sem medidas de controle trmico, o beb pode perder de 2 a
4 C de sua temperatura corporal.
HIPOTERMIA
Termognese
deficiente
a) Evaporao:
Perda de gua atravs da pele
b) Conveco:
Depende da temperatura e
velocidade do ar
c) Conduo:
Superfcies em contato direto
com o corpo
d) Radiao:
Objetos e superfcies mais
frias que no esto em contato
com o corpo
Hipxia
Choque
Hipoglicemia
Infeco grave
Leso Cerebral
Hipotiroidismo
Benzodiazepnicos
Sndrome de Menkes
B - HIPERTERMIA E FEBRE
10-15 mg/kg/dose
6/6 horas
oral ou endovenosa
ampola 500 mg/ml
gotas 500mg/ml
Paracetamol
Dose:
Intervalo:
Via de administrao
Apresentao:
10-15 mg/kg/dose
6-8 horas
via oral
gotas 200 mg/ml
HIPERTERMIA / FEBRE
RN ASSINTOMTICO
RN SINTOMTICO
INVESTIGAR INFECO
ADEQUAR AS CONDIES
TRATAMENTO DA CAUSA
OBSERVAO CLNICA
ARRITMIAS CARDACAS
TAQUICARDIA E RITMOS IRREGULARES
Compreende qualquer distrbio do ritmo cardaco ocasionado por alterao
na formao e/ou na conduo do estmulo cardaco. A incidncia estimada no
recmnascido de 0,4 a 1,2%. O sistema de conduo cardaco imaturo e
dependente de variaes da frequncia cardaca para manuteno de dbito
cardaco (DC) adequado. classificada em bradicardia, taquicardia ou ritmos
irregulares.
Hipxia, distrbios endcrino-metablicos, afeces do SNC, processos
infecciosos, doenas do colgeno, intoxicaes exgenas e cardiopatia congnita
corrigida ou no (anomalia de Ebstein, L-TGA e CIA) so fatores de risco. lcool,
anticolinrgicos (antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, atropina e
fenotiazinas) e os simpatomimticos (cafena, anfetamina, cocana e teofilina)
levam ao aumento da FC e os barbitricos, -bloqueadores, colinrgicos,
digitlicos, hipnticos-sedativos e narcticos sua reduo.
BRADIARRITMIAS
A bradiarritmia no definida por valores absolutos da FC, mas sim pelos
sinais de comprometimento da perfuso sistmica, hipotenso ou sinais de
falncia cardaca associado a uma FC inferior quela normal para a faixa etria. A
FC mnima para a idade pode variar conforme o estado clnico da criana,
devendo ter valores maiores, por exemplo, quando a criana estiver febril, no psoperatrio de cirurgia cardaca ou em vigncia de disfuno miocrdica.
A abordagem teraputica especfica imediata depende da gravidade dos sinais
e sintomas e a presena de cardiopatia congnita (CC) associada. Pacientes com
bloqueio atrioventricular (BAV) congnito e corao estruturalmente normal
podem ser completamente assintomticos, especialmente se a FC de escape for
maior e houver boa resposta cronotrpica estimulao. O BAV pode ser
atropina a primeira opo nos casos de bloqueio cardaco por estimulo vagal,
mas tambm pode ser usado o isoproterenol. Quando no houver resposta ao
tratamento medicamentoso, em casos selecionados de BAV total ou funo
anormal do n sinusal poder ser necessrio o marca-passo transitrio de
emergncia. Nestes casos, a estimulao cardaca artificial neonatal se d por
eletrodos externos aderidos pele do paciente. Aps a ressuscitao inicial, se o
paciente mantiver FC abaixo do valor normal para idade e acima de 60 bpm mas
ainda com hipoperfuso tecidual ou bradicardia recorrente, considerar a injeo
contnua de adrenalina, dopamina ou isoproterenol.
No ps-operatrio de cirurgias com risco de BAV, como nos casos que
necessitam de circulao extracorprea ou com manipulao da regio dos feixes
de conduo, eletrodos de superfcie so implantados no epicrdio dos trios e
ventrculos e podem ser conectados a um gerador para estimulao cardaca
artificial e controle dos distrbios do ritmo cardaco. A estimulao atrial pode ser
usada se a conduo AV estiver preservada, porm mais seguro garantir a
estimulao ventricular at que o controle definitivo da FC seja institudo. Em
algumas situaes pode ser indicada a estimulao cardaca artificial permanente
com marca-passo definitivo, tais como o BAV congnito ou adquirido com FC
inferior a 55 bpm, a bradicardia sintomtica irreversvel aps cirurgia cardaca, a
doena do n sinusal e a sndrome do QT longo congnito. Lembramos que o uso
de cardioverso e desfibrilao podem danificar o marca-passo, levando perda
de comando. Nestes casos, deve-se proteger o gerador de pulsos atravs do
posicionamento invertido das placas de descarga eltrica, ou com a colocao de
um im sobre o gerador de pulsos. Ressonncia magntica tambm proibida
para os pacientes portadores de marca-passo.
DO
RECM-
RN 30
gestacional
semanas
de
idade
Manter CPAP e
adequar FiO2
Intubar
Administrar Surfactante
VPP para disperso
Extubar e instalar CPAP
(RN estvel, com respirao ritmica e boa oxigenao/ventilao)
inibe a fosfodiesterase III e tem sido usada para o tratamento de casos graves de
HPP, especialmente nos locais onde no h disponibilidade de NOi, ainda de
custo elevado em nosso pas. No entanto, o uso pode produzir efeitos sistmicos
como hipotenso, por isso deve-se reforar o manejo hemodinmico do paciente.
O uso de expansor volumtrico associado ao uso de epinefrina em infuso
contnua pode contrabalanaar esse efeito, sem interferncia na circulao
pulmonar.
O sildenafil inibidor da fosfodiesterase V e foi considerado eficaz em
alguns casos, mas a indisponibilidade da apresentao parenteral do frmaco
dificulta seu uso, indicado como coadjuvante nos casos graves no responsivos
ao uso de NOi e/ou milrinona.
4-APNEIA
A apnia definida como pausa respiratria de durao superior a 20
segundos ou de durao menor que 20 segundos e acompanhada de bradicardia
(FC < 100bpm) ou hipoxemia/queda de saturao.
Podem ocorrer trs tipos: a central, quando h cessao dos movimentos
respiratrios; a obstrutiva, quando se observa esforo respiratrio sem
movimentao de gases atravs das vias areas; e a mista, quando a apnia se
inicia com o mecanismo obstrutivo e seguida de cessao dos movimentos
respiratrios.
Possveis causas secundrias de apneia no perodo neonatal so: asfixia
perinatal, convulso, hipoglicemia, hipermagnesemia, uso de drogas (fenobarbital,
opides e outros), sepse, meningite, insuficincia cardaca, doena do refluxo
gastroesofgico, obstruo de vias areas superiores.
A apneia da prematuridade acomete especialmente os RN menores de 34
semanas; inversamente relacionada idade gestacional e maturidade do
centro respiratrio do tronco cerebral.
Na investigao do RN com apneia devem ser levados em conta dados da
histria materna (uso de medicamentos e drogas), do parto (sinais de asfixia),
idade gestacional, uso de medicamento pelo RN, estado metablico e outros
sinais de sepse. Duas causas comuns de apneia e de fcil resoluo referem-se a
apneia provocada por mal posicionamento do RN, com consequente apneia
obstrutiva e a apneia provocada por distermia (hipotermia e hipertemia), que
melhora com a normalizao da temperatura da criana.
A avaliao laboratorial deve ser individualizada. Alm do exame fsico,
avaliar tempo de aparecimento, idade gestacional, outros sinais clnicos
sugestivos de leso do sistema nervoso central ou de sepse e uso de
medicaes. Podem ser teis: hemograma com contagem diferencial e de
plaquetas, dosagem de protena C-reativa, nveis sricos de glicose, sdio, clcio
e magnsio, gasometria, ecocardiografia nos RN com sopro cardaco e ecografia
cerebral nas crianas de risco para hemorragia peri- e intraventricular ou naqueles
RN com exame neurolgico alterado. Para os RN com apnia e suspeita de
refluxo gastroesofgico est indicada a realizao de pHmetria de 24 horas.
32 SEMANAS
O2 > 21% por 28 dias ou mais
Ar ambiente com 56 dias de
idade ps-natal ou na alta
em
dias
Preveno
No h dvida de que o melhor tratamento da HPIV a preveno do parto
prematuro, por meio da deteco de mulheres com fatores de risco para o parto
prematuro e tratamento de possveis fatores causais com repouso e uso de
tocolticos. Do ponto de vista medicamentoso o nico tratamento
comprovadamente eficaz o uso racional de corticosteroide, que deve ser
indicado nas 48 horas que antecedem o parto. Na eminncia do nascimento de
um recm-nascido pr-termo a me deve ser transportada para um centro de
atendimento especializado para adequado acompanhamento obsttrico,
constante monitorizao e escolha correta da via de parto.
Tratamento de suporte
Todos os esforos devem ser feitos para evitar as flutuaes do fluxo
sanguneo cerebral e os fenmenos de hipoxemia/hipercapnia, por meio de
controle pressrico rigoroso, incentivo ao uso de drogas vasoativas, uso de
ventilao adequada e sincronizada, sedao/analgesia e manipulao racional
do recm-nascido, controle ambiental com reduo de rudos e luminosidade.
Devem ser feitos monitoramento e ajustes hidro-eletrolticos a fim de se evitar as
alteraes metablicas do sdio, potssio, clcio e glicose, acidose, expanses
de volume e alteraes renais. Controlar possveis distrbios hematolgicos e de
coagulao sangunea com uso de plaquetas e derivados do plasma. Controlar
processos infecciosos por meio de vigilncia e rastreamento de sintomas.
Tratamento agudo da HPIV
Ainda que raras, h situaes de queda abrupta do hematcrito com sinais
de choque hipovolmico e manifestaes cerebrais, como crises convulsivas. No
tratamento agudo da HPIV incluem-se tambm as questes ticas levando em
considerao os pssimos resultados neurolgicos em longo prazo nos casos
mais graves. No entanto, os dados clnicos, laboratoriais e de imagem muitas
vezes no permitem um prognstico acurado de cada recm-nascido em
particular.
Tratamento de sequelas neurolgicas
Tratamento de possveis quadros neurolgicos, por meio de seguimento
em ambulatrio de neurologia, fisioterapeutas, fonoaudilogos e outros
profissionais da sade para sua melhor integrao na sociedade.
Hidrocefalia ps-hemorrgica
Considerando-se a histria natural da hidrocefalia ps-hemorrgica, em
que aproximadamente 35% dos casos evoluem com dilatao progressiva e que
apenas 15% necessitam de derivao ventrculo-peritoneal, a conduta tende a ser
cada vez mais conservadora. Nos casos em que existe uma dilatao ventricular
lenta at 4 semanas a conduta tem sido expectante e realizao de ecografia
Observaes:
1 NAAT = Nucleic acid amplification tests.
2 * a profilaxia antibitica no indicada nesta circunstncia se o parto for
cesrea, realizado antes do incio do trabalho de parto em uma mulher com
membranas amniticas intactas.
3 a poca de escolha para triagem pr-natal para EGB entre 35-37 semanas
de gestao.
4 se h suspeita de corioamnionite, a antibioticoterapia de amplo espectro que
inclui um agente sabidamente ativo contra EGB deve substituir a profilaxia.
6 ** o teste NAAT para EGB opcional e pode no estar disponvel em todos os
locais. Se o teste for negativo, mas h qualquer outro fator de risco intraparto
SIM
Triagem laboratorial
completa e tratamento
emprico**
SIM
Avaliao limitada#
Tratamento emprico**
NO
Cuidados de rotina
SIM
NO
Corioamnionite materna?
NO
Me com indicao de profilaxia
de GBS (vide indicaes abaixo)
SIM
Me recebeu penicilina,
ampicilina ou cefazolina 4 h
NO
RN 37 sem e durao rotura
membranas < 18 h
SIM
NO
RN com < 37 sem ou durao
rotura membranas 18 h
SIM
Avaliao limitada#
Observao por 48 h
Culturas negativas
Recm-nascido bem
Triagem negativa
Suspender antibioticoterapia
com 72 horas
Culturas negativas
Quadro clnico sugestivo
Triagem alterada
Culturas positivas
Completar Tratamento
Alterao da flora bacteriana, uma vez que durante a internao os recmnascidos so colonizados por bactrias do ambiente hospitalar, muitas vezes
resistentes aos antibiticos e altamente virulentas.
Alm dos fatores de risco para IH inerentes ao RN, destacamos fatores de risco
inerentes ao local de internao:
Desproporo do nmero de RN internados e o nmero de profissionais de
sade.
Nmero de RN internados acima da capacidade do local.
DIAGNSTICO DAS INFECES
O diagnstico das infeces no recm-nascido muitas vezes difcil, uma vez
que a sintomatologia inespecfica e pode ser confundida com outras doenas
prprias desta idade. As infeces podem manifestar-se por um ou mais destes
sinais: queda do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apnia,
resduo alimentar, e outros sinais como insuficincia respiratria, choque e
sangramento.
Dessa forma, necessrio, alm da avaliao clnica, o apoio laboratorial
incluindo hemograma completo com plaquetas, PCR e coleta de culturas, em
especial de hemoculturas para nortear melhor o diagnstico e conduta.
Hemograma: especialmente nas primeiras 72 horas de vida o hemograma
pode ser alterado por influncias perinatais, relacionado ou no a quadro
infeccioso. A importncia do hemograma seu elevado valor preditivo negativo. A
plaquetopenia pode ser um sinal tardio na sepse.
PCR: aumenta com 24h de evoluo da infeco, atinge um pico mximo em
2 a 3 dias, permanece elevada at o controle da infeco e retorna ao normal com 5
a 10 dias de tratamento adequado. um exame que muito auxilia no diagnstico de
infeco bacteriana por seu elevado valor preditivo negativo (98%). Do ponto de
vista prtico quando a PCR colhida no momento da triagem normal, assim como
os exames seriados at 2 a 3 dias do incio do quadro, a chance de estar frente a
um quadro infeccioso bastante reduzida (2%).
Hemoculturas: colher preferencialmente duas amostras de acessos
vasculares distintos, com volume mnimo de 1 ml de sangue por amostra, pois
frequente nas unidades neonatais a sepse por estafilococo coagulase-negativo e a
positividade nas duas amostras, associado a sinais clnicos de infeco, corrobora
para o diagnstico de certeza da infeco. Em caso de isolamento do
Staphylococcus coagulase-negativo em somente uma amostra de hemocultura,
deve-se valorizar a evoluo clnica do paciente, em especial se houver crescimento
do agente nas primeiras 24 horas da coleta. O crescimento aps esse perodo
sugere contaminao.
Liquido cefalorraquidiano: a coleta recomendada pois h casos de
meningite com hemocultura negativa, especialmente nas suspeitas de infeco
adquiridas. Se as condies do RN no permitirem, postergar a coleta mas no
atrasar o tratamento.
Urocultura: recomendada, especialmente na investigao das infeces de
aparecimento tardio, sendo considerado padro ouro a coleta por puno suprapbica. A coleta por sondagem vesical pode ser utilizada na impossibilidade da
puno supra-pbica. Amostras colhidas por saco coletor tem valor somente quando
o resultado negativo.
DURAO DO TRATAMENTO
.
Depende da gravidade do caso e da localizao.
Quadros com infeco localizada ou mnima (celulites/flebites) - manter
tratamento por 7 a 10 dias.
Artrite/osteomielite 14 a 21 dias, podendo ser ampliada de acordo com a
evoluo clnica e avaliao ortopdica.
Pneumonia quando causadas por bactrias gram-negativas, 10 a 14 dias de
tratamento e nas pneumonias estafiloccicas 21 dias no mnimo, podendo ser
ampliado o tempo de tratamento de acordo com a evoluo clnica. Sem agente
definido, utilizar 10 a 14 dias de tratamento.
Infeco do trato urinrio 7 a 10 dias. Nas infeces de trato urinrio (ITU) com
bacteremia secundria (urocultura e hemocultura positivas para o mesmo
microrganismo), manter tratamento por 10 dias e nas ITU sem complicao,
considerar suficiente 7 dias de tratamento com antibitico apropriado.
Onfalite 7 a 14 dias, a depender da extenso da doena local e de sintomas
spticos.
Meningite - 14 dias quando causadas por gram-positivos e 21 dias quando
causadas por bacilos gram-negativos
Abcesso cerebral 4 semanas. Considerar drenagem.
Abcesso heptico no mnimo 21 dias. Considerar drenagem.
Endocardite bacteriana 4 semanas. Considerar abordagem cirrgica.
Mediastinite 4 semanas. Considerar abordagem cirrgica.
Infeco de corrente sangunea sem confirmao laboratorial/sepse clnica
manter tratamento por 7 dias.
Infeco primria de corrente sangunea confirmada laboratorialmente O
tempo de tratamento est relacionado ao agente etiolgico e a permanncia ou
retirada do cateter central. Cateter central deve ser removido em recm-nascidos
com infeco de corrente sangunea (ICS) associada ao dispositivo, causada por
Staphylococcus aureus, bastonetes gram negativos, enterococos e fungos. Vale
ressaltar que as ICS por Staphylococcus coagulase-negativo so aquelas com maior
sucesso de tratamento sem remoo do cateter.
Embora exista a recomendao de retirada do cateter central, de acordo com
o agente etiolgico isolado, muitas vezes esta conduta adiada por causa de
condies clnicas do recm-nascido associadas dificuldade de um novo acesso
venoso. Todo recm-nascido em tratamento de ICS cujo cateter no foi removido
deve ser monitorado cuidadosamente com avaliao clnica e hemoculturas
adicionais. Nesta situao, o cateter central dever ser removido se houver
deteriorao clnica, persistncia ou recorrncia da infeco. As infeces de
corrente sangunea por Staphylococcus epidermidis ou outros Staphylococcus
coagulase-negativo no associadas a cateter central ou cujo cateter foi removido,
com boa evoluo clnica, podem ser tratadas por 5 a 7 dias. No entanto se houver
opo pela manuteno do cateter central, o tempo de tratamento dever ser
ampliado para 10-14 dias. Infeces de corrente sangunea por Staphylococcus
aureus, devido ao maior risco de complicaes infecciosas distncia, requer
tratamento mnimo de 14 dias, mesmo quando o cateter central foi removido. As ICS
por outras bactrias so geralmente tratadas com sucesso por 7 a 10 dias quando o
cateter central foi removido. Quando o cateter mantido, deve-se ampliar o tempo
de tratamento para 10-14 dias.
Estgios
IA (suspeita)
IB (suspeita)
Sinais
sistmicos
apneia,
bradicardia,
distermia, letargia
Sinais
gastrointestinais
resduo gstrico,
distenso
abdomnal leve,
sangue oculto
nas fezes
apneia,
sangue vivo nas
bradicardia,
fezes
distermia, letargia
II A (comprovada) idem IB
idem IB e rudos
intestinais
diminudos ou
ausentes com ou
RX
normal ou
distenso de
alas intestinais
normal ou
distenso de
alas intestinais
distenso de
alas
intestinais,sinais
de leo,
IIB (comprovada)
idem IIA +
acidose
metablica e
trombocitopenia
IIIA (avanada)
idem IIB e
hipotenso,
bradicardia,
apneia grave,
acidose mista,
CIVD,
neutropenia e
anria
IIIB (avanada
idem IIIA
perfurao)
Walsh MC, Kliegmann RM, 1986.
sem dor
abdominal
idem IIA e rudos
hidroareos
ausentes e dor
abdominal
definida com ou
sem celulite de
parede
abdominal ou
massa palpvel
pneumatose
idem IIIA
idem IIB +
pneumoperitnio
Observaes:
1- Importante: para alguns autores e estudos epidemiolgicos, o grau I
considerado como suspeita de enterocolite necrosante e so excludos dos dados
estatsticos.
2- As radiografias de abdmen devem ser realizadas periodicamente, conforme
evoluo clnica, nas primeiras 48-72 horas, perodo de maior risco de perfurao
intestinal.
Tratamento:
Jejum, sonda gstrica calibrosa, nutrio parenteral, antibioticoterapia de
amplo espectro, balano hdrico rigoroso pelo risco de desidratao e choque
hipovolmico.
Choque:
reposio volmica, uso de drogas vasoativas e ventilao
mecnica podem ser necessrias.
RCIU
Rash, petquias,
prpura
Ictercia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopatia
Microcefalia
Hidrocefalia
Calcificaes
intracranianas
Coriorretinite
Catarata
Surdez
Malformao
cardaca
Pneumonia
Anormalidades
esquelticas
de
Toxoplasmose
Rubola CMV
X
X
X
X
X
X
infeces
congnitas
Varicelazoster
X
Herpes
Sfilis
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
algumas
X
X
X
Sepse
X
X
3- HEPATITE B
Durante o perodo perinatal, o vrus da hepatite B (HBV) pode ser transmitido
ao feto/RN pela me portadora crnica ou com doena aguda durante a gestao. A
transmisso perinatal ocorre geralmente com exposio ao sangue durante o
trabalho de parto. A transmisso intrauterina do HBV rara, contabilizando menos
de 2 % das infeces perinatais. O risco da criana adquirir o vrus de me infectada
de 70 a 90% se a me for portadora de HBsAg e HBeAg, com DNA-PCR positiva.
O risco de 5 a 20 % para as crianas nascidas de mes HBeAg negativas.
A infeco perinatal apresenta risco de 90% de progresso para portador
crnico, provavelmente pela relativa imaturidade do sistema imune do RN, com
consequente dificuldade de clareamento dos vrus do hepatcito. O estado de
portador implica em possibilidade de transmisso da doena e predisposio para a
evoluo para hepatite crnica ativa, cirrose e hepatoma.
As manifestaes clnicas so ausentes ao nascimento podendo ocorrer no 3
- 4 meses de vida um discreto aumento de aspartato- e alanina aminotransferases e
hepatomegalia.
Fatores que favorecem a infeco vertical so:
Orientaes gerais
Apesar do vrus da hepatite B ser excretado pelo leite materno, os dados
disponveis at o momento, no contraindicam a amamentao.
A transmisso perinatal pode ocorrer quando a me HbsAg positivo atravs
de sangue e secrees.
Os filhos de mes HbsAg positivas ao nascimento devem ser lavados,
retirando vestgios de sangue ou secrees maternas. O profissional de sade ao
realizar esta manipulao, deve utilizar luvas e seguir os princpios de precauo
padro. No necessrio isolamento dos recm-nascidos.
4-VARICELA
Na varicela o principal determinante de gravidade o tempo do inicio do
quadro materno em relao ao nascimento do RN. A utilizao de imunoglobulina
especfica para varicela-zoster (VZIG - 125U) indicada para os RN cujas mes
desenvolveram a doena 5 dias antes e at 2 dias aps o parto; e o RN dever
permanecer em isolamento do 8 ao 28 dias aps o nascimento.
5-RUBOLA
O diagnstico na me pode ser feito por presena de IgM especfico at 12
semanas aps infeco, IgG especfico persistente ou PCR positivo para RNA viral
no lquido amnitico. No RN pode ser obtido por IgM especfico at 3 meses de
idade, IgG especfico persistente entre 6 e 12 meses de idade ou deteco do vrus
por PCR-RNA em secreo nasofarngea, urina, lquido cefalorraquidiano e sangue
at 1 ano de vida. O RN com rubola congnita em geral apresenta IgM reagente
que pode persistir por 6 a 12 meses, e servir como um marcador para o diagnstico
da infeco congnita. A eliminao viral por aproximadamente um ano pelo RN
infectado pode ser detectada atravs do PCR especfico, sendo outro mtodo para
diagnstico. No h tratamento especfico, e o seguimento deve ser direcionado
para a preveno das sequelas. O acompanhamento auditivo imperativo.
INFECO PELO CITOMEGALOVRUS (CMV)
O citomegalovrus o agente causal mais comum de infeco congnita. A
suspeita de infeco intrauterina por CMV em geral feita por meio de deteco de
alteraes fetais visualizadas pelo exame ecogrfico no pr-natal ou pela
investigao dos RN sintomticos (10%). O uso do PCR de sangue, urina e LCR
auxiliam no diagnstico, porm a determinao da carga viral (antigenemia)
associada s manifestaes clnicas que indicam a utilizao do antiviral
(ganciclovir). O quadro perinatal se deve principalmente a transfuso de
hemoderivados com perodo de incubao de 30 a 150 dias, tendo como quadro
clnico a sndrome sptica, hepatoesplenomegalia e pneumonite nos RN pr-termo
menores de 1.500 gramas.
7-SFILIS CONGNITA
A sfilis congnita uma infeco causada pela disseminao hematognica
do Treponema pallidum da gestante infectada para o seu concepto, em qualquer
fase da gestao. A infeco materna no tratada, sobretudo quando recente
(doena com menos de um ano de durao; VDRL>1:8), pode afetar profundamente
a evoluo da gestao resultando em abortamento, bito fetal, hidropisia no
imune, parto prematuro e morte perinatal. A taxa de transmisso vertical da sfilis em
mulheres no tratadas de 70 a 100% nas fases primria e secundria, enquanto
que na doena com mais de um ano de durao varia de 20-40%. Sessenta a 70%
das crianas so assintomticas ao nascer. Assim mandatria a investigao nos
casos de infeco materna, no tratada adequadamente.
Nenhum RN deve deixar o hospital sem o conhecimento do resultado
negativo de um teste no treponmico materno colhido no momento do parto. A
triagem no parto atravs da coleta de sangue de cordo no recomendvel.
Na gestante o VDRL deve ser colhido na primeira consulta de pr-natal, s
28-32 semanas de gestao e no momento do parto. Fazer confirmao com teste
treponnico (FTA-ABS ou TPHA). Ttulos baixos de VDRL (<1:8) podem representar
aumento inespecfico associado gestao, cicatriz sorolgica, sfilis latente,
reinfeco ou reao cruzada. Quando o teste treponmico no foi realizado durante
a gravidez, recomenda-se tratar a gestante e fazer seguimento sorolgico do RN. Se
TPHA for negativo no necessria qualquer conduta com a gestante e RN.
A gestante considerada adequadamente tratada quando foi utilizada
penicilina benzatina nos seguintes esquemas: 2,4 milhes UI, em dose nica (sfilis
primria); 4,8 milhes UI, em 2 doses com intervalo de uma semana (sfilis
secundria) ou 7,2 milhes UI, em trs doses semanais, para sfilis terciria ou de
durao indeterminada. O tratamento considerado adequado quando alm da
droga, dose e durao corretos, o tratamento tenha sido institudo pelo menos 4
semanas antes do parto, sem evidncia de reinfeco ou recidiva.
O tratamento considerado inadequado quando foi utilizado qualquer
medicamento que no a penicilina, ou o tratamento foi incompleto, ou foi feito nos
ltimos 30 dias antes do parto e quando no houve queda nos ttulos de VDRL
materno aps o tratamento.
TRATAMENTO
Situao A - RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada
Em RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada,
independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, a investigao inclui
os seguintes exames laboratoriais: lquido cefalorraquidiano (citologia, bioqumica e
VDRL), hemograma com plaquetas e RX de ossos longos. Outros exames
complementares so recomendados quando o RN for sintomtico ou a doena
altamente provvel tais como avaliao oftalmolgica e auditiva (BERA),
ultrassonografia craniana, e dosagem de aminotransferases, bilirrubinas e gama-GT
e fosfatase alcalina (acometimento heptico).
O tratamento varia de acordo com a avaliao clnica e de exames
complementares, sempre com a utilizao de penicilina G (cristalina, procana ou
benzatina).
A1- Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou
hematolgicas, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina
Algoritmo
para
condutas
na
gestante
com
sfilis
INVESTIGAO
Investigar insuficincia renal diante de um RN comoligria, ou seja, dbito urinrio
menor que 0,5 a 1 ml/ kg/ hora aps 24 horas ou sem diurese nas primeiras 24
horas e principalmente aps 48 horas, conforme abaixo:
1- Considerar os antecedentes gestacionais como oligomnio inexplicvel, asfixia
pr-natal e uso materno de agentes nefrotxicos.
2- Verificar asfixia periparto e outros eventos como instabilidade cardiorrespiratria
com hipotenso, uso de drogas nefrotxicas e procedimentos invasivos.
3- Excluir as leses obstrutivas do trato urinrio com exame clnico e de imagem.
4- Verificar se h evidncias de sobrecarga circulatria, como hipertenso, edema,
insuficincia cardaca e ganho de peso.
5- Realizar um balano hdrico, levando-se em considerao o volume recebido e
suas perdas incluindo as insensveis.
6- Realizar avaliao laboratorial (uria, creatinina, eletrlitos sricos e urinrios,
gasometria venosa e sedimentos urinrios).
Pr-renal
> 400
Renal
< 400
20
<3
<3
> 1,2
> 50
>3
>3
0,8-1,2
B) MANUSEIO ELETROLTICO
1. Hiponatremia dilucional: ajustar aporte de lquidos. Se Na <120 mEq/ l ou letargia
ou convulses, corrigir com soluo de NaCl 3% em 12 a 24 horas, sem ocasionar
aumentos superiores a 1 meq/Kg/hora no sdio srico.
A frmula utilizada para clculo: Na (mEq) = (Na desejado - Na atual) x peso (kg) x
0,6
2. Hiperpotassemia caracterizada no ECG por onda T apiculada, prolongamento do
intervalo P-R, desaparecimento da onda P, alargamento do complexo QRS,
depresso do segmento S-T, fibrilao ventricular, assistolia. Se o K srico est
aumentado para idade gestacional e ECG normal, suspender o aporte de
manuteno e fazer controle srico rigoroso. Se houver alteraes no ECG, utilizar:
XXII - ICTERCIA
A ictercia um dos problemas mais comuns no perodo neonatal e
secundria a nveis de bilirrubina indireta (BI) superiores a 1,5mg/dL ou de
bilirrubina direta (BD) maior que 1,5mg/dL, desde que esta represente mais que
10% do valor de bilirrubina total (BT). Clinicamente se expressa como uma
colorao amarelada da pele quando os nveis sanguneo do pigmento excedem de
5 a 7 mg/dL. Neste captulo ser abordada apenas a bilirrubinemia indireta.
A bilirrubina formada a partir do metabolismo do heme pigmento, resultante
da remoo de hemcias envelhecidas (75%) e do catabolismo da mioglobina,
DIAGNSTICO
Do ponto de vista laboratorial para a elucidao diagnstica devem-se obter:
AVALIAO DA ICTERCIA
A ictercia por hiperbilirrubinemia indireta apresenta progresso cefalocaudall.
Uma das formas de se avaliar a ictercia por meio das zonas de Kramer:
Zona 1: ictercia somente na faceest associada a valores de BI inferiores a 5mg/dL;
Zona 2: ictercia desde a cabea at a cicatriz umbilical corresponde a valores desde
5 at 12mg/dL.
Zona 3: ictercia at os joelhos e cotovelos podem apresentar valores de 8 a
16mg/dL.
Zona 4: ictercia em pernas e braos corresponde a valores de 10 a18 mg/dL
TRATAMENTO
Exsanguineotransfuso
Foi o primeiro tratamento proposto e que se mostrou eficiente no combate
hiperbilirrubinemia do neonato porque:
- promove rpida reduo dos nveis sanguineos de bilirrubina;
- remove grande parte das hemcias ligadas a anticorpos e prestes a sofre
hemlise;
- substitui a albumina ligada a bilirrubina circulante do RN por albumina de adulto,
passvel de ligar-se bilirrubina livre formada.
-repe as hemcias removidas por outras livres da ao dos anticorpos maternos.
A escolha do tipo de sangue para a exsanguineotransfuso depende da
etiologia da ictercia. Para a doena hemoltica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o
tipo sanguneo do RN, Rh (antgeno D e variante Du) negativo, ou tipo O Rh
negativo. No caso de incompatibilidade ABO, as hemcias transfundidas podem ser
as do tipo sanguneo da me (O) e o plasma Rh compatvel com o do RN ou
Fototerapia.
A ao da fototerapia sobre a bilirrubina ocorre por dois mecanismos:
1-Foto-oxidao: que transforma a bilirrubina em produtos de degradao incolores,
no txicos e que so excretados na urina. Este processo tem papel pouco
importante na reduo dos nveis sanguneos.
2-Fotoisomerizao: que transforma a bilirrubina em ismeros mais polares,
hidrossolveis, passveis de serem excretados na bile sem a necessidade de
glucuronizao. Dois tipos de ismeros so formados: um configuracional, com vida
mdia bastante longa e que, uma vez chegando luz intestinal, reverte em grande
parte configurao anterior, perdesua hidrossolubilidade, atravessa a mucosa
intestinal e reentra nacirculao; uma pequena frao excretada, sendo pouco
importante na queda dos nveis de bilirrubinemia; outro, estrutural, tem vida mdia
bastante curta e, ao chegar ao intestino, completamente eliminado, sendo o
principal responsvel pela reduo dos nveis plasmticos de bilirrubina17.
A eficcia da fototerapia influenciada por trs caractersticas:
1) o comprimento de onda da energia emitida que deve estar na faixa entre
425 e 475 nm na qual a bilirrubina absorvida.
Conduta
>P95
P75-P95
P40-75 e P < 40
IG 35-37 6/7
IG 38 com FR*
IG 38 sem FR*
FR = fatores de risco:
- ictercia presente nas primeiras 24 h vida
- Amamentao exclusiva com perda de peso >8%
- Amamentao complementada
- Filhos prvios que utilizaram fototerapia
- Doenas hemolticas
- Filhos de me diabtica
- Cefalohematomas/equimoses
- Asiticos
Retorno em 48h
Retorno em 48h
Sem retorno
Fenilcetonria: doena herdada dos pais onde as crianas que nascem com a
mesma no conseguem metabolizar a fenilalanina, uma substncia existente no
sangue. Assim, esta substncia se acumula no organismo, especialmente no
crebro, levando deficincia mental: O diagnstico e o tratamento precoce podem
evitar totalmente o retardo mental.
Hipotireoidismo Congnito: causado pela ausncia ou pela reduzida produo do
hormnio da tireide. Este hormnio importante para o amadurecimento e
funcionamento de vrios rgos, em especial o Sistema Nervoso Central. A falta do
hormnio provoca retardo neuropsicomotor acompanhado de leses neurolgicas
irreversveis, alm de outras alteraes corporais. O diagnstico e o tratamento
precoce podem prevenir o retardo mental nas crianas que apresentam esta doena.
Doena Falciforme ( Hemoglobinopatias) : prevalente na populao negra,
transmitida pelos pais, em que os glbulos vermelhos diante de certas condies
alteram sua forma tornando-se parecidos com uma foice, da o nome falciforme.
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
A retinopatia da prematuridade (ROP): uma doena do desenvolvimento da
vascularizao da retina, que nos bebs que nascem prematuramente se encontra
incompletamente desenvolvida. Esse desenvolvimento fora do ambiente uterino
pode dar-se de forma anmala, levando a alteraes capazes de destruir a estrutura
do globo ocular e consequentemente cegueira.
Quanto menor a idade de gestao e quanto menor o peso ao nascimento, maior o
risco de aparecimento da doena, e potencialmente maior a sua gravidade. Esto
em risco sobretudo todos os nascimentos com menos de 32 semanas de gestao
e/ou com peso inferior a 1250 grs. O risco est tambm aumentado nos prematuros
com
maior
instabilidade
cardio-respiratria
no
perodo
neo-natal.
Com a melhoria dos cuidados neo-natais, tem aumentado de forma substancial a
sobrevivncia de prematuros com pesos e idades gestacionais cada vez menores, o
que leva necessariamente a um aumento no s da incidncia de Retinopatia, mas
tambm das formas mais graves da doena, capazes de provocar alteraes graves
da viso.
A ROP pode envolver outras reas do olho, sendo que vrios aspectos do
crescimento ocular e de suas funes so afetados. A miopia a desordem mais
comum nos casos de ROP com melhora. Outras patologias comuns so a ambliopia,
a anisometropia e o estrabismo.
A Retinopatia de prematuridade uma das principais causas mundiais de cegueira
infantil; a segunda causa nos EUA e a primeira em alguns pases com economias
emergentes como a China e alguns pases da Amrica latina, onde o aumento da
sobrevivncia dos recm nascidos de baixo peso se tem acompanhado de um
aumento marcado da incidncia de Retinopatia. Entre as causas de cegueira
tratveis fica em segundo lugar depois das cataratas.
No Brasil, entre os RN prematuros com menos de 1500gr ou menos de 32 semanas
de vida, 25 % podero ter ROP em qualquer estgio, e destes, em torno de 10 %
poder desenvolver a doena severa e vir a necessitar de tratamento. A
implementao de programas de triagem neonatal realizada por oftalmologistas
treinados para a deteco e tratamento precoce da ROP em hospitais no Brasil
contribuiria, em muito, para a diminuio dessa doena, e a cegueira infantil
Diagnstico
A ROP classificada de acordo com trs componentes: zonas, estgios e
presena ou ausncia de doena plus.
De acordo com as zonas:
Zona 1: mais posterior, incorpora uma rea com duas vezes distncia da
cabea do nervo ptico fvea.
Zona 2: anterior zona 1 (envolvendo-a).
Zona 3: est na parte temporal do olho, a mais anterior.
De acordo com os estgios:
Estgio 1: existe uma linha que divide a retina vascular da avascular.
freqentemente
associadas
com
melhor
Valores
Normais
Condies em que o
Exame mais
Comumente Anormal
Nmero de
plaquetas por mm3
150.000
a
400.000
Trombocitopenia de
consumo (imunolgica
ou mecnica) com ou
sem CID**
Tempo de
protrombina (seg.)
11 - 15
CID, deficincia de
vitamina K,
insuficincia heptica.
Tempo parcial de
tromboplastina
(seg.)
30 - 40
Fibrinognio
(mg/dl)
Comentrios a cerca do
Exame
Efetuada pela
microscopia de fase ou
pelo contador de clulas
eletrnica
Valores variam
extremamente nos
bebs prematuros
Produtos de
desdobramento da
fibrina (g/ml)
< 10
CID
Tempo de
protrombina (seg.)
15 - 20
CID
Inespecfico, no to til
quanto ao fibrinognio e
ao produto de
desdobramento da
fibrina
PT
- deficincia congnita do
fibrinognio
Para confirmar: Dosar o fator V, X e Fibrinognio
NO RN QUE SANGRA, CONSIDERAR:
1- Somente PT prolongado: deficincia congnita do fator II (protombina) ou do fator
VII;
2- Somente PTT prolongado: deficincia congnita dos fatores VIII, IX, XI, ou XII
3- PT, PTT, contagem de plaquetas normais: deficincia do fator XIII ou defeito na
funo plaquetria
4- RN com doena hemorrgica gravemente enfermo: diagnstico diferencial com
CID: PT, PTT e TT prolongados, presena de PDF, hemcias fragmentadas,
hipofibrinogenemia.
TRATAMENTO:
- Profiltico: Vit. K1 (Kanakion): 1 mg IM
- Curativo: Para os RN e as mes com uso de anticonvulsivantes: Vit. K1 (Kanakion)
: EV (para evitar o risco de hematomas) 2 a 5 mg (o aumento dos fatores da
coagulao ocorre em 2 - 4 horas; no esperar completar correo das
anormalidades da coagulao).
Sangue fresco (20 ml/Kg) : avaliar o grau de sangramento.
Plasma fresco (15 ml/Kg) : se persistir sangramento (at de 12/12 horas).
NOTA: Aps a exsangneotransfuso, fazer 1 mg EV de Vit. K1
50 mg/6 h
Ampicilina - outros
(mg/Kg)
25 mg/6 h
Cefalotina (mg/Kg)
20 mg/6 h
Cefazolina (mg/Kg)
20 mg/8 h
Cefotaxima (mg/Kg)
Ceftazidima (mg/Kg)
Ceftriaxone (mg/Kg)
50 mg/24 h 50 mg/24 h
50 mg/12
h
50 mg/24 h 50 mg/12 h
Clindamicina (mg/Kg)
5 mg/12 h
5 mg/8 h
5 mg/8 h
Eritromicina (mg/Kg)
5 mg/12 h
50 mg/8 h
5 mg/6 h
Gentamicina (mg/Kg) # 2,5 mg/15 h 2,5 mg/12 h 2,5 mg/8 h 2,5 mg/12 h 2,5 mg/8 h
Imipenen (mg/Kg)
20 mg/12 h 20 mg/12 h
20 mg/12
h
20 mg/12 h 20 mg/8 h
20 mg/12 h 20 mg/12 h
20 mg/12
h
20 mg/12 h 20 mg/12 h
Meropenen(mg/Kg) meningite
40 mg/8 h
40 mg/8 h 40 mg/8 h
Metronidazol (mg/Kg)
Oxacilina (mg/Kg)
meningite
50 mg/6 h
Oxacilina (mg/Kg)
outros
25 mg/6 h
40 mg/8 h
40 mg/8 h
7,5 mg/12
7,5 mg/12 h 7,5 mg/12 h
h
PenicilinaG(UI/Kg) meningite
50.000/12 h 50.000/12 h
50.000/12
50.000/8 h
h
50.000/6 h
Penicilina G (UI/Kg)
outros*
25.000/12 h 25.000/12 h
25.000/12
25.000/8 h
h
25.000/6 h
Penicilina Benzatina
(UI/Kg)
50.000/24h
50.000/24
50.000/24 h 50.000/24 h
h
Penicilina Procana
(UI/Kg)
50.000/24 h
50.000/24
50.000/24 h 50.000/24 h
h
10 mg/12
h
10 mg/8 h
10 mg/8 h
Amicacina
Idade
gestacional
(semanas)
Idade ps-natal
(dias)
Dose
(mg/kg)
Intervalo
(horas)
0-7
8-28
29
0-7
8
Qualquer
18
15
15
18
15
15
48
36
24
36
24
24
29
30 a 34
35
Cefepima
Cefoxitina
Dose
Intervalo
Via de administrao
Apresentao
100mg/kg/dia
8/8 horas
Endovenosa, infuso em 30 minutos
frasco 1g
Cefuroxima
Dose
Intervalo
Via de administrao
Apresentao
50 mg/kg/dose
12/12 horas
Endovenosa, infuso em 30 minutos
frasco 1g
Teicoplamina
Dose
Intervalo
Via de administrao
Apresentao
10 mg/kg/dose
24/24 horas
Endovenosa, infuso em 30 minutos ou IM
frasco 200 mg ou 400 mg
Frasco-ampola 1 g
Cefazolina
Frasco-ampola 1 g
Cefepima
Cefotaxima
Frasco-ampola 500 mg
Frasco-ampola 1 g
Frasco-ampola 2 g
Frasco-ampola 500 mg
Frasco-ampola 1 g
Ceftazidima
Frasco-ampola 1 g
Ceftriaxone
Frasco-ampola 500 mg
Frasco-ampola 1 g
Clindamicina
Gentamicina
Ampolas 10 mg / 1ml
Ampolas 40 mg/ 1 ml
Imipenen
Frasco-ampola 500 mg
Meropenen
Metronidazol
Oxacilina
Vancomicina
Frasco-ampola 500 mg
Frasco-ampola 1 g
Frasco-ampola 500 mg/100 ml
Infundir EV em 60 minutos
Bolsa plstica 500 mg/100 ml
Diluir 1 frasco para 50 mg/ml com gua
Frasco-ampola 500 mg
destilada, infuso EV em bolus
Diluir 1 frasco para 5 mg/ml com SG 5% e
Frasco-ampola 500 mg
infundir EV em 60 minutos
Nvel srico
Amicacina
Gentamicina
Vancomicina
Pico 15-25g/ml (30 minutos aps o fim da infuso EV ou 1 hora aps IM)
e vale 4- 6 g/ml (30 minutos antes da prxima dose)
Pico 5-10 g/ml (30 minutos aps o fim da infuso EV ou 1 hora aps IM)
e vale 1-2 g/ml (30 minutos antes da prxima dose)
Pico 20-40 g/ml (30 minutos aps o fim da infuso EV ou 1 hora aps
IM) e vale 5-15 g/ml (30 minutos antes da prxima dose)
2 OUTROS ANTIMICROBIANOS
Aciclovir
Dose
Intervalo
Via de administrao
10-20 mg/kg/dose
8/8 horas
Endovenosa, infuso lenta em 60 minutos
Concentrao da infuso deve ser < 7mg/ml
Apresentao
frasco 250 mg
Obs: aumentar o intervalo das doses em Pr-termo < 34 semanas e em insuf. renal
ou heptica
Anfotericina B
Dose
Dose total:
Via de administrao:
Apresentao:
1 diluio:
2 diluio:
Fluconazol
Dose ataque:
Dose manuteno:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao
Espiramicina
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
50 mg/kg/dose
12/12 horas
oral
comprimido 250 mg
Pirimetamina
Dose inicial:
Dose manuteno:
Via de administrao:
Apresentao:
Sulfadiazina
Dose
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
50100 mg/kg/dia
6 a 8 horas
oral
comprimido 500 mg
1,5 mg/kg/dose
2 mg/kg/dose
Nas primeiras 2 horas de vida
42 dias de vida
6/6 h de 0 42 dias de vida
12/12 h de 0 a 14 dias de vida
8/8 h de 15 a 42 dias de vida
12/12 h 0 a 28 dias de vida
8/8 h de 29 a 42 dias de vida
Suspenso oral 10 mg/ml
Ampola 10 mg/ml
Diluir em SG 5% em concentrao < 4mg/ml
Infuso em 60 minutos
3 ANTICONVULSIVANTES
Fenitona
Dose de ataque:
20 mg/kg
Dose manuteno:
5-7 mg/kg/dia
Intervalo:
12/12 horas
Via de administrao:
endovenosa, com infuso lenta em 15-30 minutos
Apresentao:
ampola 250 mg/5 ml (diluir em soro fisiolgico)
Nvel teraputico
10-20 g/ml
Obs: no recomendada a administrao oral devido absoro errtica. Dosar
nvel inicial aps 48 horas da dose de ataque. Podem ser necessrios 5-10 dias para
se atingir valores estveis
Fenobarbital
Dose de ataque:
Dose manuteno:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Nvel teraputico
4 - BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Alcurnio
Dose:
Dose contnua:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
0,2 mg/kg/dose
0,1 mg/kg/hora
cada 4 horas ou a critrio mdico
endovenosa
ampola 10 mg/2 ml
Atracrio
Dose ataque:
Dose contnua:
Via de administrao:
Apresentao:
Pancurnio
Dose:
Dose contnua:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
0,30,4 mg/kg
5 10 mcg/kg/minuto
endovenosa
ampola 5 mg/ml ou 10 mg/ml
0,05-0,1 mg/kg/dose
0,40,6 mcg/kg/minuto
cada 4 horas ou a critrio mdico
endovenosa
ampola 4 mg/2 ml
2 mg/kg/dose
Endovenosa
Frasco 100 mg
5 DIURTICOS
Espironolactona
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Furosemide
Dose:
Via de administrao:
Intervalo:
Apresentao:
Hidroclorotiazida
Dose:
Intervalo:
1,5 mg/kg/dose
12/12 horas
oral
comprimido 25 e 100 mg
1-2 mg/kg/dose
12/12 horas
Via de administrao:
Apresentao:
oral
comprimidos 50 mg
Adenosina
Dose:
Via de administrao:
Apresentao:
Adrenalina (1:10.000)
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Amiodarona
Dose de ataque:
Dose de manuteno
Via de administrao:
Apresentao:
0,1 mg/kg
Se no reverter: 0,2 mg/kg
Se no reverter: 0,2 mg/kg
Endovenosa em blus rpido (usar sistema de
torneira de 3 vias - infuso rpida de soro
fisiolgico imediatamente aps a dose de
adenosina). Ao imediata.
Ampola 6 mg/2ml
0,10,3 ml/kg/dose
repetir 2 a 3 vezes
endovenosa ou endotraqueal
ampola 1 mg/ml (1:1.000)
1:10.000: diluir 1ml + 9ml soro fisiolgico
0,1 mcg/kg/minuto
de 0,1 at o mximo de 1,0 mcg/kg/min.
endovenosa
ampola 1 mg/ml
soro fisiolgico NaCl 0,9%
5 mg/kg em 30 minutos
10-20 mg/kg/dia
Endovenosa para fase aguda e oral para
manuteno
Ampola 150mg/3ml (50 mg/ml)
Gotas 200 mg/ml (aproximadamente 30mg/gota)
Atropina
Dose:
Dose mxima:
Intervalo:
0,010,03 mg/kg/dose
1 mg
cada 2-5 minutos at efeito desejado
Via de administrao:
Apresentao:
endovenosa ou endotraqueal
ampola 0,25 mg/ml
Dose:
0,05-0,2/kg/dose
casos +graves usar at 0,5mg/kg/dose
12/12 horas
Oral (1 hora antes da mamada)
comprimidos 12, 5 mg e 25 mg
Captopril
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Digoxina
Dose de ataque para digitalizao
Prematuros:
20g/kg/dia (iniciar com 10g/kg, a
seguir 2 doses de 5 g/kg cada 6 h)
RN Termo
30g/kg/dia (iniciar com 15g/kg, a
seguir 2 doses de 7,5 g/kg cada 6h)
Dose de manuteno (iniciar 12 h aps trmino da dose de ataque)
Prematuros:
3 - 4g/kg/dose
RN Termo
4 - 5g/kg/dose
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Nvel srico
Dobutamina
Dose:
Via de administrao:
Apresentao:
Diluio:
12/12 horas
oral
Elixir peditrico 50 g /ml
12 ng/ml
5-20g/kg/minuto
endovenosa
ampola 12.500g/ml
em soro fisiolgico (pode ser infundida
conjuntamente com dopamina)
Dopamina
Dose:
Via de administrao
Apresentao:
Diluio:
Esmolol
Dose:
Via de administrao:
Apresentao:
Hidralazina
Dose endovenosa:
Dose via oral:
Apresentao:
Indometacina
Dose:
Via de administrao:
Intervalo
Apresentao:
50200 g/kg/minuto
Endovenosa
ampola 1 ml = 250 mg
2 mg/kg/dia
endovenosa
12 horas 3 dias
frasco 100 mg
Tabela 1
endovenosa em 30 minutos
12 horas (ciclo de 3 doses)
ampola 1 mg/ml para uso EV (diluir
para 2 ml com gua destilada, usar
imediatamente, no reaproveitar a
diluio)
Administrao
Apresentao
-Metildopa
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Milrinona
Dose: manuteno
Pr-termo < 30 semanas
Dose: manuteno
Via de administrao:
Apresentao:
Diluio:
Prostaglandina E 1 (Alprostadil)
Dose:
Via de administrao:
Apresentao:
Diluio:
Sildenafil
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Endovenosa contnua
Frasco ampola 0,2 mg/ml
2,510 mg/kg/dose
12/12 horas
Oral
comprimidos 250 mg ou 500 mg
0,5-0,75 mcg/kg/minuto
0,2 mcg/kg/minuto
Endovenosa
1mg/ml
em soro fisiolgico ou soro glicosado 5%
0,05-1mcg/kg/minuto
endovenosa
ampola 1 mg/ml
em soro fisiolgico ou soro glicosado 5%
0,5 mg - 2 mg/kg/dose
12/12 horas
oral
Comprimido: 25 e 50 mg
Aminofilina
Dose inicial:
Dose de manuteno:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Nvel teraputico
Citrato de cafena
Dose ataque
Dose de manuteno:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
5 mg/kg
2 mg/kg/dose
8 - 12 horas
endovenosa (infuso em 30 minutos)
via oral
ampolas 24 mg/ml
soluo 10 mg/gota
apnia do prematuro: 712 mcg/ml
20 mg/kg
5-10mg/kg/dia (iniciar 24h aps ataque)
24 horas
oral
soluo 1% (produto artesanal-10mg/ml)
Via de administrao:
Apresentao:
frasco-ampola 4 mg/ml
Via de administrao
Endovenosa ou oral
Apresentao:
Frasco-ampola 4 mg/ml
Soluo 0,1 mg/ml
Fenoterol
Dose inalatria:
Intervalo:
Apresentao:
Salbutamol
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Terbutalina
Dose contnua:
Via de administrao:
Apresentao:
0,5 mg/kg/dia
6/6 horas
oral
soluo oral 2 mg/5ml
xarope 2mg/5ml
8 SEDATIVOS E ANALGSICOS
Dipirona
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
10-15 mg/kg
6/6 horas
oral ou endovenosa
ampola 500 mg/ml
gotas 500mg/ml
Dose de ataque:
1-4g/kg (analgesia)
5-50g/kg (anestesia)
1-4g/kg a cada 2-4 horas
1-5g/kg/hora
endovenosa
ampola 50g/ml
Fentanil
Infuso intermitente
Infuso contnua:
Via de administrao:
Apresentao:
Hidrato de cloral
Dose sedativa:
Dose hipntica:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Lorazepan
Dose
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Midazolan
Infuso EV intermitente:
10-15mg/kg/dose
25-50mg/kg/dose
6-8 horas (sedativa)
via oral ou retal
Hidrato de cloral (artesanal)
soluo a 10% (100 mg/ml)
0,050,1 mg/kg/dose
12/12 horas
via oral
Comprimido 1 e 2 mg
Morfina
Dose EV intermitente:
Dose EV Infuso contnua:
Dose VO
Apresentao:
Paracetamol
Dose:
Intervalo:
Via de administrao
Apresentao:
Tramadol
Dose:
Intervalo:
Via de administrao
Apresentao:
10-15 mg/kg/dose
6-8 horas
via oral
gotas 200 mg/ml
0,5 1 mg/kg/dose
4 ou 6 horas
via oral ou endovenosa
Soluo oral (gotas) 50 mg/ml = 30gotas
ou 100mg/ml = 40 gotas
Cpsula: 50mg
Ampola: 50 mg/ml
9 IMUNOBIOLGICOS
Vacina anti-hepatite B
Dose:
Intervalo:
RN 36 semanas ou 2000g
Demais crianas:
Via de administrao:
Apresentao:
0,5 ml
ao nascimento, 1, 2 e 6 meses de idade
ao nascimento, 1 e 6 meses de idade
Intramuscular (msculo vasto lateral da coxa)
Engerix-B 10 g/0,5 ml
Recombivax 5 g/0,5 ml
10 ANTAGONISTAS
Via de administrao:
Apresentao:
endovenosa
ampola 0,5 mg/ml
11 MISCELNEA
Acetato de fludrocortisona
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
0,05-0,15 mg/dia
6/6 horas
via oral
comprimidos 0,1 mg
Albumina
Dose:
Via de administrao:
Apresentao:
Reconstituio a 5%
0,51 g/kg
endovenosa em 2 horas
Albumina 20% (20g 100 ml)
Albumina 20% 5ml + SG 5% 15 ml
Bicarbonato de sdio p
Dose para reposio:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Individualizar
4 vezes ao dia longe do leite
oral
P 12 mEq/grama
Colrios cicloplgicos
Tropicamida 1%
Pingar 1 gota em cada olho, 15/15 minutos, 4 X
Fenilefrina 2,5 %
Pingar 1 gota em cada olho, 15/15 minutos, 4 X
(diluir 0,25 ml do colrio 10%
+ 0,75 ml A D)
Cloreto de potssio
Dose para reposio:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
0,5-1,0 mEq/kg/dia
2-4 vezes ao dia
oral com alimentao(irritante gstrico)
xarope 60 mg/ml = 0,8 mEq/ml
Dipiridamol
Dose:
Intervalo:
Total de doses
Via de administrao:
Apresentao:
0,4-0,6 mg/kg/dose
12/12 horas
3 doses ou at desmame do xido ntrico
Endovenosa em 15 minutos
5mg/ml
Enoxaparina sdica
Dose para RN pr-termo
Dose para RN termo
Via de administrao:
Apresentao:
Glucagon
Dose:
Via de administrao
Apresentao
0,2 mg/kg/dose
Endovenosa, Intamuscular ou
subcutnea
Frasco 1 mg
Insulina
Dose:
Via de administrao
Apresentao
L-tiroxina
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
0,050,1UI/kg/hora
endovenosa
Insulina regular: frasco-ampola
100UI/ml
8-10 g/kg/dia
1 vez ao dia
oral
comprimidos de 25, 50 e 100 g
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Intervalo:
Via de administrao:
Sulfato Ferroso
Uso profiltico para:
Incio;
Dose:
Intervalo:
Via de administrao:
Apresentao:
Ca 2+ (mmol/l)
1,21 0,160
1,17 0,124
1,21 0,156
1,28 0,182
1,34 0,140
1,38 0,128
1,40 0,156
Kastrup,KW: Scand J Clin Lab. Invest. 48:
Fonte: Rudd PT, Hughes EA, Placzek MM et al. Reference ranges for plasma
creatinine during the first month of life. Arch Dis Child 1983;58:212.
Sangue de cordo
(mdia e desvio padro)
Sangue capilar
(mdia e desvio padro)
12-24 hs
24-48 hs
145 (132-159)
148 (134-160)
147 (126-166)
1-12 hs
143 (124-156)
Potssio (mEq/l)
7,8 (5,6-12)
6,4 (5.3-7.3)
6,3 (5.3-8.9)
6,0 (5,2-7.3)
5,9 (5,0-7,7)
Cloreto (mEq/l)
103 (98-110)
100,7 (90-111)
103 (87-114)
102 (92-114)
103 (93-112)
Clcio (mg/dl)
9,3 (8,2-11,1)
8,4 (7.3-9.2)
7,8 (6.9-9.4)
8,0 (6,1-9.9)
7,9 (5,9-9,7)
Fsforo (mg/dl)
5,6 (3,7-8,1)
6,1 (3.5-8.6)
5,7 (2,9-8.1)
5,9 (3,0-8.7)
5,8 (2,8-7,6)
29 (21-40)
27 (8-34)
33 (9-63)
32 (13-77)
31 (13-68)
6,1 (4,8-7.3)
6,6 (5.6-8.5)
6,6 (5,8-8.2)
6,9 (5.9-8.2)
7,2 (6,0-8,5)
73 (45-96)
63 (40-97)
63 (42-104)
56 (30-91)
59 (40-90)
19,5 (11-30)
14,6 (11-24)
14,0 (10-23)
14,3 (9-22)
13,5 (7-21)
Sdio (mEq/l)
Uria (mg/dl)
Protena total (mg/dl)
Glicose (mg/dl)
cido lctico (mg/dl)
Fonte:Acharya, PT & Payne, WW: Arch Dis Child, 40: 430, 1965.
48-72 hs
149 (139-162)
6 . Valores bioqumicos normais no sangue de prematuros com peso de nascimento de 1500-1750 gramas durante as
primeiras 7 semanas de vida
1 SEMANA
3 SEMANA
5 SEMANA
7 SEMANA
Determinao
Mdia
DP
Sdio (mEq/l)
139,6
3,2 133-146
Potssio (mEq/l)
5,6
0,5
Variao Mdia
4,6-6,7
DP
Variao
Mdia
DP
Variao
Mdia
DP
Variao
136,3
2,9
129-142
136,8
2,5
133-148
137,2
1,8
133-142
5,8
0,6
4,5-7,1
5,5
0,6
4,5-6,6
5,7
0,5
4,6-7,1
Cloreto (mEq/l)
108,2
3,7 100-117
108,3
3,9
102-116
107,0
3,5
100-115
107
3,3
101-115
CO2 (mM/l)
20,3
2,8 13,8-27,1
18,4
3,5
12,4-26,2
20,4
3,4
12,5-26,1
20,6
3,1
13,7-26,9
Clcio (mg/dl)
9,2
1,1 6,1-11,6
9,6
0,5
8,1-11,0
9,4
0,5
8,6-10,5
9,5
0,7
8,6-10,8
Fsforo (mg/dl)
7,6
1,1 5,4-10,9
7,5
0,7
6,2-8,7
0,6
5,6-7,9
6,8
0,8
4,2-8,2
URIA (mg/dl)
9,3
5,2 3,1-25,5
13,3
7,8
2,1-31,4
13,3
7,1
2,0-26,5
13,4
6,7
2,5-30,5
5,49
0,42 4,4-6,26
5,38
0,48
4,28-6,7
4,98
0,5
4,14-6,9
4,93
0,61 4,02-5,86
Albumina (g/dl)
3,85
0,3 3,28-4,5
3,92
0,42 3,16-5,26
3,73
0,34
3,2-4.34
3,89
0,53
3,4-4,6
Globulina (g/dl)
1,58
0,33 0,88-2,2
1,44
0,63
0,62-2,9
1,17
0,49 0,48-1,48
1,12
0,33
0,5-2,6
Hemoglobina (g/dl)
17,8
2,7 11,4-24,8
14,7
0,21
9-19,4
11,5
2,0
10,0
1,3
7,6-13,9
7,2-18,6
Fonte: In Avery, GB; Fletcher, M A; Mac Donald, MG - Eds.- Neonatology: Pathophysiology and management of the newborn. 4 ed.
Philadelphia, J B Lippincott Company, 1994, 1390. Adaptado de Reichelderfer TJ: Clin Chem 14: 272, 1968.
CHCM (g/dl)
33,6 (32,0-35,2)
15 dias
4,5 (3,5-5,5)
15,5 (11,7-19,3)
47,3 (36,6-58,2)
103,7 (96,5-110,9)
34,0 (30,4-37,6)
32,8 (30,2-35,4)
1 ms
3,8 (2,8-4,8)
12,3 (9,0-15,5)
38,3 (28,5-48,1)
99,0 (91,6-106,6)
31,9 (28,6-35,4)
32,2 (29,4-35,0)
3 ms
3,8 (3,2-4,4)
10,6 (9,0-12,2)
33,3 (28,5-38,1)
87,2 (81,4-93,0)
27,7 (24,7-30,7)
31,8 (29,0-34,6)
6 ms
4,3 (3,8-4,8)
11,5 (10,5-12,5)
35,0 (35,4-38,6)
80,5 (74,3-86,3)
26,5 (23,9-29,1)
32,8 (30,8-34,8)
9 ms
4,5 (4,0-5,0)
11,9 (10,9-12,9)
36,7 (33,5-39,9)
80,2 (73,8-86,6)
26,1 (23,5-28,7)
32,5 (30,9-34,1)
1 ano
4,6 (4,1-5,1)
12,0 (11,0-13,0)
37,5 (34,1-40,9)
80,5 (74,1-86,9)
25,7 (23,1-28,3)
31,9 (30,2-33,5)
2. Valores normais (Mdia 2DP) da srie vermelha durante o primeiro ano de vida em recm-nascidos prematuros
Recm-nascido
VCM (fl)
111,4 (99,4-123,4)
HCM (pg)
37,5 (33,4-41,7)
CHCM (g/dl)
33,6 (31,4-35,8)
15 dias
4,2 (3,2-5,2)
14,6 (10,7-18,7)
44,5 (34,2-55,0)
105,6 (97,6-113,6)
34,7 (30,1-39,3)
33,1 (28,7-37,5)
1 ms
3,4 (2,6-4,2)
11,0 (8,0-14,0)
34,5 (25,5-43,7)
100,7 (92,1-109,3)
33,1 (27,7-36,5)
32,0 (28,6-35,4)
3 ms
3,8 (3,0-4,5)
10,5 (8,7-12,3)
33,0 (27,0-39,0)
86,0 (79,6-92,4)
27,4 (25,0-29,8)
31,8 (29,8-33,0)
6 ms
4,2 (3,8-4,6)
11,2 (10,0-12,4)
34,3 (30,3-38,3)
79,8 (73,2-86,4)
26,0 (23,0-29,0)
32,5 (29,9-35,1)
9 ms
4,5 (4,0-4,9)
11,5 (10,3-12,7)
35,8 (31,6-40,0
79,6 (74,0-85,2)
25,6 (23,4-27,8)
32,1 (30,5-33,7)
1 ano
4,6 (4,0-5,1)
11,7 (10,7-12,7)
36,8 (32,8-40,8)
79,7 (73,7-85,2)
25,3 (22,9-27,7)
31,7 (30,5-33,0)
Dias de vida
Dias de vida
Dias de vida
Dias de vida
Dias de vida
dia 1
10-15
31-54
0,5-1,6
23,5
1,6-3,9
Tempo de vida
dia 5
dia 30
10-15
10-14
25-60
32-55
0,5-1,4
0,5-1,2
23,1
24,3
1,6-4,6
1,6-3,7
100.000 - 450.000
dia 90
10-14
29-50
0,5-1,2
25,1
1,5-3,7
dia 1
10-16
27-79
0,6-1,7
19-30
1,5-3,3
Tempo de vida
dia 5
dia 30
10-15
10-14
26-74
26-62
0,5-1,4
0,5-1,1
18-29
18-29
1,6-4,1
1,5-4,1
100.000 - 450.000
dia 90
10-15
28-50
0,5-1,3
19-30
1,5-3,5
Idade gestacional
19 - 27 sem
28 - 31 sem
----14 - 17
----80 - 168
0,6-1,4
1,6 - 5,5
100.000 - 450.000
Leuccitos (mm3)
Mdia
DP
Variao
2 DP
% Polimorfonucleares
Mdia
Variao
Mdia
Glicose (mg/dl)
Variao
Fonte: Sarff, LD et al. J Pediatr 88(3): 474, 1976
Protena (mg/Dl)
RN termo
8,2
7,1
0 - 32
0 - 22,4
61,3
90
20 - 170
52
34 - 119
RN pretermo
9,0
8,2
0 - 29
0 - 25,4
57,2
115
65 - 150
50
24 - 63
VALORES URINRIOS
ELETRLITOS (dependente da oferta)
Sdio (mEq/l)
Potssio (mEq/l)
Cloro (mEq/kg/dia)
Bicarbonato (mM/l)
Clcio (mM/kg/dia)
OUTROS COMPONENTES
Creatinina (mg/kg/dia prematuros (2 a 12 semanas)
termo (1 a 7 semanas)
VALORES
18-60
10-40
1,7 -,8,5
1,5 -2,0
< 2,0
8,3 -19,9
10 -15,5
Protena
traos
Uria (mg/l) (dependente da oferta)
300 -3000
Fonte: In AVERY, GB; FLETCHER, MA; MAC DONALD, MG - Eds Neonatology:
Pathophysiology and management of the newborn. 5th ed. Philadelphia, JB
Lippincott Company, 1999, 1504.
VALORES DE ESTEATCRITO
Idade
gestacional
Peso (gramas)
Meninos
Meninas
Meninos e
Meninos e
P10
P10
meninas P50
meninas P90
20
270
256
412
772
21
328
310
433
790
22
388
368
496
826
23
446
426
582
882
24
504
480
674
977
25
570
535
779
1138
26
644
592
899
1362
27
728
662
1035
1635
28
828
760
1196
1977
29
956
889
1394
2361
30
1117
1047
1637
2710
31
1308
1234
1918
2986
32
1521
1447
2203
3200
33
1751
1675
2458
3370
34
1985
1901
2667
3502
35
2205
2109
2831
3596
36
2407
2300
2974
3668
37
2596
2484
3117
3755
38
2769
2657
3263
3867
39
2908
2796
3400
3980
40
2986
2872
3495
4060
41
3007
2891
3527
4094
42
2998
2884
3522
4098
43
2977
2868
3505
4096
44
2963
2853
3491
4096
Alexander GR; Himes JH, Kaufman R, Mor J, Kogan M. A United States Nacional
reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87(2):163-8.
Semanas
Percentis
DP
P3
P10
P25
P50
P75
P90
P97
23
153
21.3
1.0
24b
451
22.2
1.1
25
722
23.1
1.1
26
881
24.1
1.3
27
1030
25.2
1.3
28
1281
26.1
1.4
29
1505
27.0
1.4
30
1992
27.9
1.5
31
2460
28.9
1.5
32
3677
29.8
1.5
33
5014
30.7
1.6
34
7291
31.6
1.6
35
6952
32.4
1.6
36
7011
33.2
1.7
37
6692
33.8
1.7
38
8786
34.4
1.7
39
8324
34.6
1.6
40
7235
34.8
1.5
41
2538
35.1
1.5
Fonte: New Intrauterine Growth Curves Based on United States Data. Olsen,IE
et al. Pediatrics 2010, 125 (2): e214 -e24.
NUMERO
MDIA
DE CASOS
Percentis
DP
P3
P10
P25
P50
P75
P90
P97
23
133
20.8
1.2
24
438
21.7
1.1
25
603
22.7
1.2
26
773
23.5
1.2
27
966
24.5
1.3
28
1187
25.5
1.5
29
1254
26.5
1.5
30
1606
27.5
1.5
31
2044
28.4
1.5
32
3007
29.3
1.5
33
4186
30.2
1.5
34
5936
31.1
1.6
35
5082
31.9
1.6
36
4690
32.6
1.7
37
4372
33.3
1.7
38
5755
33.8
1.6
39
5978
34.0
1.5
40
5529
34.2
1.5
41
1906
34.5
1.5
Fonte: New Intrauterine Growth Curves Based on United States Data. Olsen,IE et al.
Pediatrics 2010, 125 (2): e214 -e24
P
E
S
O
(g)
C
o
m
p
r
i
m
e
n
t
o
(cm)
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