DIAGNSTICO Y MANEJO ODONTOLGICO DE

PACIENTES CON DISCRASIAS SANGUNEAS

I.

INTRODUCCIN

Los sntomas o signos orales, tales como hemorragias, ulceraciones,

hipertrofia gingival o atrofia de las papilas linguales, pueden ser las
primeras manifestaciones o las ms destacadas de las enfermedades de la
sangre.
Probablemente la intervencin quirrgica practicada con mayor frecuencia
es la extraccin de una pieza dentaria, y la hemorragia prolongada de un
alvolo dentario tras la exodoncia no es infrecuente. El Odontlogo debe
conocer las posibles causas de hemorragia persistente y estar familiarizado
con los mtodos para detectar y tratar a los pacientes con ditesis
hemorrgica.
La gran diversidad de las manifestaciones bucales en las enfermedades de
la sangre y su semejanza con los rasgos clnicos o radiogrficos de otros
trastornos locales o generales obligan al dentista prctico a poseer un
conocimiento correcto y bien informado de las enfermedades de la sangre.
Es necesario que este familiarizado con las implicancias de estas
enfermedades en su trabajo dental de rutina. La tendencia a sangrar del
enfermo de prpura, el potencial hemorrgico del hemoflico, su
predisposicin a la infeccin por parte de los pacientes leucopnicos y
leucmicos, y la menor resistencia del paciente anmico, debern ser
tomadas muy en cuenta, sobre todo al planear el tratamiento dental.

II.

FISIOLOGA DE LA COAGULACIN SANGUNEA.

La hemostasia normal puede considerarse que se produce en dos etapas:

Iniciacin y Mantenimiento. En la iniciacin el vaso daado sufre una
vasoconstriccin refleja y se aglutinan plaquetas en el lugar de la lesin,
taponando la abertura. El mantenimiento de la hemostasia se consigue
mediante la coagulacin que da lugar a la formacin de fibrina que se
contrae. El proceso de la coagulacin es complejo y supone una cadena de
reacciones que incluyen un cierto nmero de factores, algunos de los cuales
estn presentes en la sangre y otros proceden de los tejidos lesionados.

El mecanismo de la coagulacin puede resumirse en estas tres

etapas:
1.Plaquetas + Calcio + precursores de la tromboplastina *
tromboplastina.
2. Protrombina + tromboplastina + factores accesorios * Trombina.
3. Fibringeno + trombina * fibrina.

Factores de la coagulacin:

La profusin de sinnimos para designar los diversos factores existentes en

el pasado a conducido a una considerable confusin en la nomenclatura.
Esto se ha resuelto en gran parte mediante la utilizacin de terminologa en
nmeros romanos.
-

I Fribingeno
II Protrombina
III Tromboplastina.
IV Calcio.
V Proacelerina.
VI Acelerina.
VII Proconvertina.
VIII Factor antihemolitico (AHF) Globulina antihemofilico. (AHG)
IX Componente tromboplastinico plasmatico (PTC) Factor de
Christmas AHF-B.
X Factor Stuart Prower.
XI Precursor plasmtico de la tromboplastina (PTA).
XII Factor Hageman.
XIII Factor R Laki-Lorand-Estabilizador de la fibrina.

Resulta evidente pues, que pueden ocurrir trastornos si existe alteracin de

cualquiera de estos factores, adems del incremento de la fragilidad capilar.
En todas estas enfermedades o insuficiencias, el cuadro bucal general es el
de hemorragia espontanea en los dientes, petequias, equimosis, y
hemorragias profusas y prolongadas, despus de la menor intervencin
quirrgica en la boca. Por esta razn, se trata de afecciones que revisten
inters para el odontlogo.

III.

CLASIFICACIN DE DISCRASIAS SANGUNEAS

1. ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LOS LEUCOCITOS:

A) LEUCEMIAS
Es una enfermedad en la que existe una proliferacin ms o menos
desenfrenada de leucocitos, muchos de los cuales no llegan a la madures,
estos se acumulan en sus lugares de origen, infiltran la mdula sea y otros

tejidos y generalmente, aunque no de modo invariable, aparecen en gran

nmero en la sangre perifrica.
Es una neoplasia maligna que afecta a clulas hemopoyeticas, se considera
una proliferacin anormal de leucocitos y de sus procesos no maduros; de
este modo las leucemias pueden ser: Segn su curso clnico agudas y
crnicas y segn el tipo de clula predominante en las variedades:
mieloctica, linfoctica y monoctica.

a) linfoide: aguda, crnica

b) mieloide (granulocitos): aguda, crnica
c) monocito: aguda, crnica
ETIOLOGA:
Es desconocida pero en animales de experimentacin podra ser
debida a una infeccin crnica Radiaciones ionizantes (radilogo)
accidentes atmicos, algunos agentes qumicos, no pasa la barrera
placentaria, Transfusiones accidentales de sangre leucmica no han
producido la enfermedad en los receptores.
Un dato muy constante en las clulas leucmicas, es una alteracin
cromosmica que afecta a uno de los cuatro autosomas ms
pequeos y que se conoce como autosoma Filadelfia. La incidencia de
leucemia es muy elevada en pacientes con Sndrome de Down en los
cuales existe un cromosoma adicional
Es ms frecuente en pacientes de raza blanca, y la frecuencia en
consanguneos es 17 veces mayor. La leucemia puede diagnosticarse
basndose en el recuento de sangre perifrica.
En las aves y los ratones la leucemia es producida por virus, esto no
se ha demostrado en el hombre y existen pocas pruebas
epidemiolgicas de que la leucemia humana sea de origen vrico, sin

embargo no puede excluirse una etiologa vrica y es posible que el

virus de la leucemia del hombre sea demasiado pequeo para poderlo
detectar mediante los estudios llevados a cabo hasta la fecha.
1. LEUCEMIA AGUDA:
Incidencia y Prevalencia:
Se da generalmente en nios menores de 5 aos y en la gran mayora
en menores de 2 aos.
Cuadro clnico:
Debilidad, fatiga, malestar, otras
(hepatomegalia y esplenomegalia)

veces

fiebre

escalofros

Aspecto Clnico Oral:

Lesiones de la boca
-

Palidez de la anemia.
Manifestaciones de prpura
Agrandamiento gingival
Infeccin de Vincent
Ulceraciones de la lengua o mucosa bucal.
Movilidad dentaria
Sequedad de la boca.
Lengua saburral de olor ftido.
Glndulas salivales partida y submaxilares aumentadas de
volumen y dolorosas

Lesiones de cara y cuello

-

Ganglios palpables
Palidez, petequias, equimosis.

Caractersticas anatomopatolgicas:
Se observa que las encas aumentadas de tamao estn infiltradas
por clulas de tipo leucmico. La infiltracin es tan pronunciada que
la normal arquitectura de los componentes de tejido conjuntivo se
halla muy alterada. La infiltracin en las capas reticulares est
separada del tejido escamoso estratificado suprayacente por una
capa papilar edematosa pero menos celular. Los capilares estn
dilatados, a veces, llenos de clulas leucmicas. La infiltracin se
extiende hasta abarcar al ligamento periodontal y el hueso, y ha sido
observada en el interior de la pulpa dentaria. Es frecuente la necrosis
superficial de la enca.
Tratamiento y pronstico:
Promedio de vida

- 2 a 3 meses de vida los no tratados.

- 5 a 10 aos de vida los tratados.
2. LEUCEMIA CRNICA:

Datos clnicos:

Suele presentarse en pacientes adultos o ancianos, rara vez en pacientes

menores de 25 aos. Los sntomas aparecen insidiosamente en muchos
aos, los pacientes tienen un aspecto saludable durante la mayor parte
del curso de la enfermedad Habitualmente lo primero que se observa son
los sntomas de anemia tales como palidez, fatiga y disnea. Es frecuente
hepatomegalia, esplenomegalia, ganglios linfticos de mayor tamao.
Adems de vrtigo, astenia y palpitaciones, la piel es de color amarillo
verdusco; en los ancianos debilidad progresiva, disnea y anemia. Los
datos bucales de la leucemia crnica no suelen ser tan impresionantes o
sugerentes como los de la leucemia aguda, en los primeros perodos de
la enfermedad los tejidos bucales presentan un aspecto enteramente
normal. En boca hay hiperplasia palidez en las encas, y el paciente se
queja de sensibilidad de las mismas. Adems de diversos grados de
agrandamiento de los ganglios linfticos

Caractersticas hematolgicas:

El recuento total de leucocitos es habitualmente elevado, siendo

frecuentes las cifras de 100,000 a 500,000 / mm 3 los recuentos de
hemates y plaquetas pueden seguir siendo normales durante mucho
tiempo eventualmente se produce anemia. Los estudios cromosmicos
de las clulas mieloides y eritroides en la leucemia mieloctica crnica
descubren a menudo el cromosoma Filadelfia (Ph 1)
Aspecto histolgico:
Infiltracin densa de tejido conectivo: linfoide, mieloide, monocitico.
- Linfoide: se parecen a linfocitos-ncleos hipercromticos.
- Mieloide: ncleos lobulados y cantidad variables de grnulos
citoplasmticos.
- Monocitica: monocitos atpicos o histiocitos.

Tratamiento y pronstico.

La radioterapia es eficaz, tambin la quimioterapia, (clorambucil,

cytoxan, myleran) La teraputica local de las lesiones bucales, es
generalmente conservadora: concentraciones ligeras de colutorios
antispticos, un raspado cuidadoso y el curetaje han sido sugeridos
Cualquier intervencin quirrgica en la boca est contraindicada.

La expectativa de vida es considerablemente mayor, pacientes no

tratados la duracin promedio de vida es de 2 a 3 aos en los tratados el
promedio de vida desde 5 aos, algunos han vivido durante 15 a 25
aos.
B) AGRANULOCITOSIS
Se produce por una disminucin acentuada de los granulocitos;
(leucopenia o neutropenia) afecta a los adultos ms a las mujeres que a
los hombres. La cual puede originar una sepsis generalizada.

Etiologa:
Efectos
txicos,
antihistaminicos, cloranfenicol, estreptomicina. Hipersensibilidad a las
drogas como la aminopirina.
Datos Clnicos: Casi siempre estn presentes ulceracin
gangrenosa, de las encas, amgdalas, paladar blando, labio, faringe,
mucosa bucal. Las ulceras parecen una membrana amarilla o gris,
pero carecen de halo rojo, la falta del mismo se debe a la ausencia de
respuesta inflamatoria. En faringe se manifiesta como una angina
agranulocitica. Los cortes microscpicos revelan una ulcera con
escasos o ningn granulocito. Ocasionalmente el paciente puede
presentar una infeccin de Vincent.
Su diagnstico se basa en el recuento de los leucocitos en sangre,
generalmente es descubierta por los signos de una infeccin, que suele
comenzar con manifestaciones generales sugerentes, fiebre escalofros,
cefalea grave, malestar y debilidad y a veces postracin.
Para establecer su diagnstico es necesario obtener la historia
medicamentosa del paciente, ya que una larga lista de medicamentos es
causa de agranulocitosis.
Datos de laboratorio: El recuento de los elementos celulares de la
sangre revela una disminucin del nmero de leucocitos con
frecuencia inferior a 2,500./ mm3
Tratamiento: Es esencial el diagnstico precoz, seguido de un
tratamiento intensivo a base de una teraputica antibitica apropiada
para combatir la infeccin concomitante. En el tratamiento bucal es
recomendable el uso de colutorios que liberen oxgeno y tambin
lavados germicidas.

 Pronstico: La mortalidad debida a la agranulocitosis era

extremadamente elevada hasta antes del empleo de los antibiticos.
En la actualidad la mayora de los pacientes se restablecen si la
depresin de la mdula sea es pasajera y se reanuda la
leucopoyesis.
2. ENFERMEDAD QUE AFECTA A LOS ERITROCITOS:
a) POLICITEMIAS
Puede
definirse
como
un
aumento
anormal
de
la
concentracin de hemoglobina.
Siempre se acompaa de mayor
nmero de eritrocitos. Puede ser
primaria, secundaria y relativa.
La primaria tambin llamada poligobulia verdadera o
eritremia, enfermedad de Osler-Vsquez es un aumento de los
glbulos rojos (10 millones por milmetro cubico), cuya causa es
desconocida.
La secundaria tambin llamada poliglobulia secundaria o
eritrocitosis es un aumento de glbulos rojos pero su causa es
conocida es comn encontrarla en individuos que viven a gran altura,
y en pacientes con enfermedades cardiacas congnitas.
La relativa, se debe a la prdida de lquido intra y
extravascular, por cetoacidsis diabtica, deshidratacin por vmitos
o diarreas. etc. La reposicin de lquido es eficaz para corregir el
aumento pasajero del nmero de hemates.
En boca: En la poliglobulia primaria y secundaria la mucosa bucal
tiene un color frambuesa o prpura acentuado y pueden producirse
hemorragias gingivales espontneas, la lengua es de color rojo.
b) ANEMIAS
La anemias no constituyen por si mismas un diagnstico sino un signo de
enfermedad. Se caracterizan por una deficiencia de eritrocitos y
hemoglobina, si bien existen numerosas formas de anemias las siguientes
presentan lesiones bucales.

Anemia por deficiencia de hierro:

Tambin llamada Microctica e hipocrmica. Se trata de la variedad ms

comn puede deberse a la prdida crnica de sangre, los eritrocitos son
ms pequeos por eso microctica e hipocrmica por la disminucin de la
hemoglobina. Puede ser resultado del embarazo, deficiencias
alimentarias, hemorragias profusas o puede ser idioptico. Afecta a todas
las edades y ambos sexos por igual. Los sntomas clnicos son fatiga,
palidez y debilidad. En la boca se suele observar atrofia de papilas y
zonas lisas en la lengua acompaada de dolor en la lengua y mucosa
bucal, dificultad para tragar (disfagia). Una sensacin de un bolo
alimenticio obliterando la garganta y leucoplasia del esfago Este
complejo de sntomas descrito recibe el nombre de Sndrome de
Plummer Vinson y es ms frecuente en mujeres de edad mediana.

Anemia perniciosa o Anemia de Addison:

La anemia perniciosa es una enfermedad crnica por deficiencia de

factor intrnseco sustancia secretada por las clulas parietales del fondo
del estmago, se necesita este factor para la absorcin de la Vitamina
B12. Cerca del 20 % de estos pacientes presentan antecedentes
familiares, casi nunca se observa antes de los 35 aos, se presenta por
igual en ambos sexos y menos frecuente que la anemia por deficiencia
de hierro.
El inicio de la enfermedad es insidioso los primeros signos son
neurolgicos y gastrointestinales. En la boca se describe la lengua con
sensacin de ardor, atrofia de papilas, debido a la inflamacin la lengua
se presenta satinada y roja como carne cruda, pueden ocurrir
ulceraciones, este conjunto sintomtico se denomina glositis de Hunter.
Adems de las lesiones linguales la anemia perniciosa se asocia a
menudo con estomatitis inespecfica.

Anemia Aplsica:

Es una anemia normoctica y normocrmica debida a insuficiencia de la

mdula sea. Muchas veces es de causa desconocida, pero la mitad de

los casos podra deberse a sustancias qumicas, como solventes de

pintura, benzol, cloranfenicol, o a los rayos X. El pronstico es sombro y
al cabo de 3 aos mueren 2/3 de los pacientes por hemorragia e
infeccin fulminante. En la boca suele observarse hemorragias
ulceraciones y necrosis.

Anemias hemolticas: Eritroblastsis fetal.

Es una anemia hemoltica congnita debida a una incompatibilidad Rh

resulta de la destruccin de la sangre fetal producida por una reaccin
entre los factores de la sangre materna y fetal.
Los glbulos rojos de la mayora de la poblacin 85% poseen un factor
llamado Rh que se trasmite como carcter dominante. De este modo, el
padre o la madre pueden trasmitir el factor Rh. al feto. Si la madre es Rh
negativa y el feto no, la sangre materna desarrolla anticuerpos contra el
factor Rh. del feto y destruyen sus glbulos rojos. Las manifestaciones de
la enfermedad dependen de la gravedad de la hemlisis, algunos fetos
son abortados, los que nacen vivos sufren de anemia con palidez,
ictericia, eritropoyesis compensadora, edema que da resultado de
hidropesia fetal. En la boca se manifiesta en los dientes mediante el
depsito de pigmento sanguneo en el esmalte y dentina de los dientes
en desarrollo, con una coloracin negra, parda o azulada de los dientes.
Tambin se ha informado de algunos casos de hipoplasia del esmalte que
afecta los bordes incisales que Watson denomin " joroba Rh"

Talasemia:

Anemia eritroblstica, o anemia de Cooley, es hereditaria con una

predileccin racial muy acentuada, la mayor parte de los casos ocurren
en personas que bordean el mar mediterrneo. Se da debido a un
defecto congnito en la sntesis de hemoglobina A. Se caracteriza por
anemia color amarillo de la piel, aspecto mongoloide, esplenomegalia,
fiebre y malestar general. En la radiografa de cabeza hay espesamiento
del diploe "cabellos erizados". Trabeculas seas en ngulo recto con la
bveda craneana, en la boca protrusin de los dientes antero superiores,
osteoporosis de los maxilares .Esta enfermedad suele ser fatal.

Anemia Drepanoctica:

Tambin llamada anemia de clulas falciformes es de tipo hereditario,

mendeliana dominante, no ligada al sexo y que se presenta casi
exclusivamente en negros, se caracteriza por eritrocitos falciformes o
deformados Se debe a un tipo anormal de hemoglobina hemoglobina "S"
estas clulas se destruyen en el bazo el hgado y la mdula sea,
resultado de lo cual es la anemia hemoltica. Las manifestaciones
bucales, observadas nicamente en las radiografas, consisten en
osteoporsis y la aparicin de grandes zona irregulares radiolcidas que
representan espacios medulares agrandados. El hueso alveolar mismo no
es afectado.
3. AFECCIONES HEMORRGICAS O TRASTORNOS QUE
AFECTAN A LAS PLAQUETAS:

A. Trastornos en la Cantidad de las Plaquetas

Prpura Trombocitopnica Autoinmune:

Se presenta clnicamente
formas: Aguda y Crnica.

de

dos

La
forma
aguda
se
observa
predominantemente en nios, la cual
puede ceder espontneamente y su
pronstico es favorable cuando se
trata
con
inmunosupresores
especialmente de tipo esteroideo.
La forma crnica se presenta con
mayor frecuencia en adultos y se
caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30,000 a 80,000
X mm3, aumento de megacariocitos en mdula sea y acortamiento
de la vida plaquetaria.
Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de
petequias,
equimosis,
prpuras
y
vesculas
hemorrgicas
particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar
palidez de la mucosa debido a que la prdida de sangre produce
anemia en el paciente. El diagnstico de esta enfermedad se hace en
base a la historia clnica y se confirma con los exmenes de
laboratorio donde encontramos: Trombocitopenia, tiempo de sangra
alargado, deficiente retraccin del cogulo y en ocasiones anemias
por la hemorragia.
B. Trastorno en la Calidad de las Plaquetas:

Trastornos Plaquetarios Adquiridos

Insuficiencia renal crnica:

La intoxicacin urmica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo

que conduce a una propensin hemorrgica. Las alteraciones
hemorrgicas pueden incrementarse en los pacientes bajo
hemodilisis tanto por la heparina aplicada, como por el dao
mecnico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de
los ductos del aparato de hemodilisis.
Drogas:
Como sabemos la aspirina y los AINES se caracterizan por inhibir la
sntesis de prostaglandinas, debido a que inhiben la enzima
cicloxigenasa de los cidos grasos(o prostaglandinas endoperxido
sintetasa), que convierte el cido araquidnico en prostaglandinas,
tromboxano A2 y prostaciclina. Al inhibir el tromboxano inhiben la
agregacin de las plaquetas.

Trastornos Plaquetarios Hereditarios

Enfermedad de Von Willebrand:

Es un trastorno hemorrgico que se hereda con carcter hereditario

autosmico dominante que en la mayora de los casos se caracteriza
por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangra
prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar.
Entre las manifestaciones bucales que se pueden
presentar
en
esta
enfermedad
tenemos:
gingivorragias, petequias, o equimosis en
mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se
ha detectado por hemorragias despus de un
procedimiento quirrgico odontolgico.

Hemofilia:
Es un grupo de enfermedades
hereditarias ligadas al cromosoma X.
El trastorno se debe a la deficiencia
del factor VIII (Hemofilia A) o a la
deficiencia del factor IX(Hemofilia B)
y afecta slo a los hombres siendo la
mujer la portadora.
Las manifestaciones clnicas son
iguales en ambas hemofilias y van a
depender del grado de dficit del
factor. Pacientes con factor menor al 1% (Hemofilia Grave), van a
presentar hemorragias ante lesiones mnimas, hemorragias en
articulaciones y msculos con alteraciones funcionales de los
miembros. Cuando el dficit est entre el 1 y el 5%, se le conoce
como hemofilia moderada donde las hemorragias espontneas y la
hemartrosis son ocasionales, cuando el dficit del factor est entre
6% y 25%, la hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionar
hemorragias severas despus de cirugas menores, como por ejemplo
amigdalectoma y exodoncias.
A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios
como consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el nio
comienza a caminar. Las encas pueden ser asiento de hemorragia. La
erupcin y la cada de los dientes temporales no se acompaan
generalmente de grandes prdidas sanguneas, pero en cambio, la
erupcin de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a
nivel del alvolo dentario que puede ocasionar la muerte del diente.
Las hemartrosis es una complicacin comn en las articulaciones de
hemoflicos que apoyan peso. Aunque son raras en la Articulacin
temporomandibular (ATM), se han publicado casos.
IV.

CONDUCTA
ODONTOLGICA
ANTE
ENFERMEDADES HEMORRGICAS

PACIENTES

CON

Los trastornos hemorrgicos constituyen uno de los problemas de mayor

inters a ser considerados por el odontlogo en su prctica diaria. La

propensin al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que

amerita atencin cuidadosa para sortear las complicaciones postoperatorias. La investigacin de un trastorno hemorrgico requiere de un
estudio clnico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clnica
constituye el soporte ms importante para el diagnstico de las
enfermedades. Al elaborar la historia clnica se registran los
antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas,
deficiencias nutritivas, etc.; as como el comienzo de la hemorragia, su
naturaleza, localizacin y si es espontnea o provocada. El tipo de
hemorragia puede orientar al diagnstico etiolgico, as por ejemplo, si la
hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimtico hacen sospechar
un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren
trastornos en los factores plasmticos de la coagulacin.
El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo
de la vida del paciente sugieren un trastorno congnito de la
coagulacin. Cuando el sangramiento se presenta en un varn nos puede
indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros sntomas de la
hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas
hepticos o ingestin de drogas.
La historia clnica es tan importante en estos casos que jams se debe
considerar normal la hemostasia de un paciente an con pruebas de
laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patolgicas
o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde
se sospeche algn trastorno hemorrgico, los exmenes de laboratorio
que permitan verificar u orientar su perfil de coagulacin. Estas
investigaciones de laboratorio son las siguientes:
Recuento Plaquetario: Mide la cantidad de plaquetas y cuyo
valor normal vara entre 150,000 a 500,000 x mm3.
Tiempo de sangrado: Permite conocer la calidad de las
plaquetas en su funcin hemosttica y su tiempo normal es 1 a
5 min.
Retraccin del cogulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el
mismo se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas.
Tiempo de coagulacin: Mide el proceso total de la hemostasia
y su tiempo normal va de 4 a 10 min.
TPT: Mide la vida intrnseca de la coagulacin y no debe estar
por encima de 5 con respecto al testigo: de lo contrario sera
patolgico.
TP: Mide la vida extrnseca y no debe estar por encima de 2.5
con respecto al testigo; de lo contrario sera patolgico.
TT: Mide la ltima fase de la coagulacin, es decir la
transformacin del fibringeno en fibrina; y no debe estar por
encima de 2.5 con respecto al testigo; de lo contrario sera
patolgico.
Fibringeno: Factor esencial para la coagulacin y cuyo valor
normal est entre 200 y 400 mg.

 Factor XIII: Debe estar presente.

V.

MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON PROBLEMAS

PLAQUETARIOS:

Las prpuras constituyen la causa ms comn de todas las

enfermedades hemorrgicas ms o menos especficas, siendo
inalterables por el uso de los hemostticos empleados con ms
frecuencia en la prctica odontolgica. Por lo tanto es importante seguir
ciertas normas para el tratamiento odontolgico de estos pacientes.
Trabajar en equipo con el mdico especialista en hematologa para la
atencin de estos pacientes. Mientras no se tengan la seguridad por
parte del hematlogo de que puedan tratarse se pospondr el acto
quirrgico.
Antes de la intervencin odontolgica la cifra de plaquetas debe estar
por encima de 100,000 plaquetas por mm3.
Es preciso tomar las medidas locales como la trombina tpica en
combinacin con celulosa oxidada as como el uso de antifibrinolticos
para la proteccin del cogulo y prevencin de la hemorragia.
Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.
La dieta o alimentacin debe ser blanda para evitar los traumatismos en
enca.
Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando
los criterios clnicos adecuados para la solucin del problema, como por
ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostticos antes
mencionados, as como la compresin con gasa para tratar de lograr
hemostasia, de lo contrario se enva al especialista.
En casos de odontalgia por patologa pulpar es necesario remover el
tejido pulpar para colocar una pasta con propiedades analgsicas
antiinflamatorias que permitan as el alivio del dolor y posteriormente se
continuar el tratamiento endodntico.
Se evitar en ciertos casos el uso de tcnica troncular.
Est contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar
utilizar acetaminofn.
Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del
cepillo dental, ya que esto es la mejor prevencin para ayudar a
controlar la placa bacteriana y evitar la formacin de clculo capaz de
provocar emergencias hemorrgicas.
La terapia de sustitucin en estos trastornos es el concentrado de
plaquetas.
VI.

MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON TRASTORNOS

EN LOS FACTORES PLASMTICOS DE LA COAGULACIN

En el pasado, la extraccin dental en pacientes con enfermedad de Von

Willebrand y Hemofilia requera de transfusin y hospitalizacin
prolongada.
La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la
coagulacin mejor esta situacin, pero exista el riesgo de infecciones
virales y la formacin de inhibidores de los factores. En la actualidad los
productos recombinantes (no derivados del plasma) reducen el riesgo. El
tratamiento con Desmopresina, el cual produce la liberacin del factor

VIII en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrand, es

una alternativa con respecto a la transfusin de concentrados de
factores de la coagulacin.
Otras formas de terapia, como son los agentes antifibrinolticos y
mtodos locales hemostticos, son necesarios pero no suficiente en
muchos pacientes. Los objetivos comunes de la extraccin dental de
pacientes con desordenes hemorrgicos es prevenir el sangrado y evitar
el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible.
El cuidado bucodental de los hemoflicos, representa un reto para los
profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematlogos y
odontlogos que la mayora de los pacientes hemoflicos son portadores
de caries mltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el
cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevencin y
motivacin necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar
serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematlogo.
VII.

NORMAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO

ODONTOLGICO DEL PACIENTE HEMOFLICO

Los anestsicos por bloqueo slo deben ser administrados en hemoflicos

severos y moderados previamente preparados y autorizados por el
hematlogo.
Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias
profundas.
Preferir
la
anestesia
infiltrativa,
intrapulpar
e
intraligamentosa.
Utilizar premedicacin con hipnticos y sedantes, en los procedimientos
quirrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes
nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por va oral y
evitar la va parenteral para evitar hematomas.
Solo realizar ciruga indispensable, evitar la ciruga electiva.
Los dientes primarios no deben ser extrados antes de su cada natural,
se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer ms
de 2 dientes por sesin, eliminando esquirlas, hueso, sarro, etc.; que
dificulte la hemostasia.
La hemostasia local se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se
le indican antifibrinolticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de
tres a cuatro minutos repitindose cada 6 horas por 5 a 7 das.
En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el
antifibrinoltico por 20 minutos.
Cuando el paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deber
ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es
nuevamente transfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia
va oral.
Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura
con seda no absorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual
tiene accin antifibrinoltica.
Los curetajes deben ser realizados previa autorizacin del hematlogo y
la utilizacin de antifibrinolticos en el post-operatorio.
La endodoncia o terapia pulpar es una de las tcnicas ms indicadas
para los pacientes hemoflicos, ya que nos permite retener y mantener
dientes necesarios. Recordar que los casos endodnticos de dientes con
pulpa necrtica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentacin
debe ser realizada sin sobrepasar la constriccin apical con el fin de
prevenir hemorragias.

En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento

del campo operatorio con dique de goma por varias razones: los
instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca,
especialmente en nios, adems el dique de goma retrae los labios, las
mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceracin. Las pinzas o
grapas en el dique deben ser colocadas causando el mnimo trauma a la
enca.
En el caso que se requiera de prtesis o tratamiento ortodncico se debe
evitar la aparatologa que lesione los tejidos gingivales.
Los abscesos con sintomatologa dolorosa, el paciente recibir
medicacin antibitica y analgsica recordando evitar AINES y
recomendando el uso de acetominofn. Para el momento de drenar el
absceso, el paciente deber recibir terapia de sustitucin elevando el
factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de dficit.
En casos de patologa pulpar se deber extirpar la pulpa y colocar
medicacin intraconducto que analgsica y antiinflamatoria para
controlar el dolor y posteriormente continuar el tratamiento. En los
tratamientos endodnticos se debe cuidar no pasar la constriccin apical
de lo contrario podra presentarse la hemorragia.
La sustitucin del factor de dficit lo indica el hematlogo y va a
depender del tipo de severidad del trastorno. En la Hemofilia A y Von
Willebrand la terapia de reemplazo utilizada es el cro de precipitado o
concentrado de factor VIII y el la Hemofilia B y en otros trastornos
plasmticos se utiliza plasma fresco y concentrado del factor IX.
En el tratamiento del hemoflico se requiere de la colaboracin de los
padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus
hijos un examen odontolgico precoz-peridico para eliminar por una
parte el temor y la aprehensin al tratamiento odontolgico; con el fin de
prevenir la posible instalacin y desarrollo de procesos cariosos o
periodontales que conlleven a emergencias hemorrgicas. Ya que
partiendo de la prevencin se podr inculcar en el paciente con
trastornos hemorrgicos los beneficios de mantener la salud bucal.
VIII.

MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON TERAPIA

ANTICOAGULANTE

El rgimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes

que han sufrido infarto agudo de miocardio, reposicin de vlvulas
protticas o accidentes cerebrovasculares. Como se trata de un
tratamiento a largo plazo, el nmero de pacientes que requiere
exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En estos casos el
tratamiento se complica no slo por la condicin mdica de los
pacientes, sino tambin por su tratamiento anticoagulante.
Hoy en da la Warfarina sdica es el anticoagulante oral ms utilizado,
pero requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad
se puede ver afectada por varios factores, incluyendo la respuesta
individual del paciente, la dieta o la administracin simultnea de otros
frmacos.
Muchos protocolos se han sugerido en el pasado. Estos incluan
administrar heparina antes del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis
de warfarina das antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento
de Warfarina Sdica y que requieren extraccin dental necesitan ser
manejados de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en

gran riesgo de hemorragia post operatoria o eventos tromboemblicos

en caso de suspender la medicacin.
Sindet-Petersen
y
colaboradores
en
1989,
recomendaban
inmediatamente despus de la exodoncia la aplicacin de una gasa
empapada en cido tranexmico con comprensin local durante unos
minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7
das, pauta que fue utilizada por otros.
Hay autores que tras las exodoncias suministran un agente
antifibrinoltico sinttico, cido tranexmico para aplicar en principio con
un apsito compresivo y posteriormente mediante enjuagues bucales
durante dos minutos cada 6 horas durante dos das.
IX.

CONCLUSIONES:

El conocimiento de las diversas patologas hemorrgicas es imprescindible,

ya que el profesional de la odontologa en todo momento activa el proceso
hemosttico en sus pacientes y puede llegar a descubrir alteraciones del
mismo durante los procedimientos odontolgicos quirrgicos. Adems debe
familiarizarse con el manejo de estos trastornos que requieren del trabajo
en equipo multidisciplinario, con el fin de brindar al paciente la mejor
atencin y minimizar las complicaciones propias de su condicin.
Manejo odontolgico del paciente con enfermedades sistmicas
http://www.clinicadentalgazel.com/articulos/manejo-odontologicodel-paciente-con-enfermedades-sistemicas/
Manejo odontolgico del paciente con trastornos hemorrgicos
http://www.redalyc.org/pdf/2052/205222145007.pdf