El tratamiento odontolgico puede ser un riesgo en algunos pacientes y

puede disminuirse teniendo en cuenta una historia mdica previa del

paciente, realizando procedimientos odontolgicos cuando el paciente se
encuentre en mejores condiciones, y recomendar a todos los pacientes el
mantener una buena salud oral, de tal forma que si presentan una
enfermedad sistmica, las alteraciones bucales no contribuyan en deteriorar
ms el estado de salud del paciente. Fundamentalmente los procedimientos
quirrgicos orales, maxilofaciales o periodontales pueden significar un
riesgo para pacientes ingiriendo corticoides, inmunosupresores, drogas
citotxicas u otro tipo de quimioterapia, o en radioterapia por cncer, ya
que el proceso de inflamacin y reparacin puede estar retardado o existir
un mayor riesgo de hemorragia, infeccin o incluso de septicemia.
Los pacientes que pueden consultar en un servicio o consulta dental con
problemas sistmicos severos, muchas veces se encuentran en hospitales, o
clnicas, pero tambin a veces, son personas ambulatorias que no conocen
la real magnitud de su enfermedad muchas veces por no haber sido
diagnosticadas. Dentro de los principales grupos de enfermedades tenemos:
1. Alteraciones de la coagulacin.
2. Enfermedades cardiovasculares.
3. Neoplasias malignas.
Algunas enfermedades merecen consideraciones especiales por su
frecuencia y posibilidad de complicaciones, por esta razn las tratamos en
forma separada.

OBJETIVOS:

Aprender los conocimientos generales referente a problemas

cardiovasculares en la ciruga oral.
Aprender la importancia del conocimiento del estado sistmico del
paciente antes de realizar una ciruga.
Aprender los conocimientos generales referente a problemas con
hipertensin arterial en la ciruga oral.
Conocer las enfermedades renales, pulmonares y hepticas que
podrian afectar a nuestro pacientes y podrian contraindicar una
exodoncia, asi como para poder prescribir sin que lo prescrito tenga
concecuencias desfavorables para nuestros pacientes.

ENFERMEDADES CARDACAS (1)

Los problemas cardacos que con ms frecuencia tiene relacin con la
Ciruga Bucal comprenden:

Coronopatas: Angina de pecho, infarto de miocardio.

Trastornos del ritmo cardaco.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Valvulopatas (enfermedad cardaca valvular), especialmente las
estenosis y/o regurgitacin artica y mitral, aqu tambin debera
considerarse la problemtica de la endocarditis infecciosa.

Existen un conjunto de normas generales para el manejo del paciente

cardipata. En el estudio preoperatorio debemos hacer:

La evaluacin del tipo de tratamiento o tcnica quirrgica que

requiere el paciente.
La identificacin de los problemas potenciales que pueden inducir
este tratamiento. Desde el punto de vista prctico suelen acontecer
dos problemas distintos:
Descompensacin de la funcin cardaca, y cada en un estado de
insuficiencia cardaca aguda; el propio estrs del preoperatorio
puede ser capaz por s solo de inducir dicha descompensacin.
Fracaso, o resultados postoperatorios deficientes, de nuestra
intervencin; pueden deberse a la aparicin de una infeccin, de

trastornos de la hemostasia, o de una cicatrizacin defectuosa.

El establecimiento de un plan de tratamiento adecuado al estado

bucal y general del paciente.

Procurar una buena relacin con el paciente suelen ser bastante
aprensivos y contactar con el especialista que controla su

patologa cardaca, pidindole un informe escrito.

La preparacin adecuada y pertinente del paciente, de acuerdo
con las medidas que estn indicadas a su caso.

DEFINICIN ASOCIADA A LAS DIFERENTES CATEGORAS ASA

(2)

La clasificacin del estado fsico de la ASA, desarrollada para proporcionar

una terminologa comn y facilitar la recopilacin de datos estadsticos, fue
comunicada originalmente por Saklad en 1941. La denominacin de "riesgo
operatorio" fue evitada intencionalmente porque inclua consideraciones
sobre la intervencin propuesta y la habilidad del cirujano. En 1961, Dripps
et al modificaron el sistema, denominndolo sistema de puntuacin del
estado fsico. Estas modificaciones fueron adoptadas por la ASA en 1962 y
son el sistema que se utiliza en la actualidad.

Estado fsico I: Paciente sin ningn tipo de alteracin sistmica

Estado fsico II: Paciente con enfermedad sistmica leve,

controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la
causa de la intervencin.

Estado fsico III: Paciente con enfermedad sistmica grave, pero

no

incapacitante.

Por

ejemplo:

cardiopata

severa

descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada

de

alteraciones

orgnicas

vasculares

sistmicas

(micro

macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada

a severa, angorpectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.

Estado fsico IV: Paciente con enfermedad sistmica grave e

incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la
vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga.
Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas
(descompensadas),

angina

persistente,

miocarditis

activa,

diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en

otros rganos, etc.

Estado fsico V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya

expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin
tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico
con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico
con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La
mayora de estos pacientes requieren la ciruga como mdida
heroica con anestesia muy superficial.

A continuacin detallaremos las medidas generales de inters prctico a

tener en cuenta para estos pacientes:
-

Su colocacin adecuada para la intervencin quirrgica. El paciente

cardipata aunque est compensado suele tolerar mal la posicin de
decbito supino puro. Por ello, lo colocaremos en la posicin llamada
posicin cardaca en la que la talla torccica del silln dental o de la
mesa operatoria est ms levantada forma un ngulo entre 45 y 60
con el plano del suelo, lo que facilita la respiracin; debe vigilase que
los pies estn muy poco elevados para que el retorno venoso de las
extremidades inferiores no sea excesivo.

Utilizacin de medicacin ansioltica. Ya se ha mencionado el

componente de aprensin y ansiedad cardipata; la administracin de
una benzodiacepina generalmente diazepam 5mg, va oral puede ser
muy til en los tratamientos ambulatorios, aunque hay que recordar
que su prescripcin debe contar con el consentimiento del mdico
que trata al paciente.

Empleo de tcnicas de sedacin. Si decidimos aplicar tcnicas de

sedacin o si el paciente presenta problemas cardacos inestables,
hay que contar con la colaboracin de un mdico anestesilogo y con

una instalacin adecuada equivalente a un quirfano hospitalario.

Aplicacin de oxgeno por cnula nasal, gafas nasales o mascarilla. El
aporte suplementario de oxgeno facilita su presencia en los tejidos
dbilmente perfundidos en el cardipata, muy en especial en el
miocardio; la oxigenacin miocrdica ser mejor y ser menos
probable su isquemia, pero adems redundar en asegurar un buen
dbito sin necesidad de que se aumente la frecuencia cardaca.
Tambin su aporte es necesario si se deben aplicar medidas de
resucitacin cardiopulmonar, ya que el paciente tiene que estar bien
oxigenado con el fin de evitar isquemia cerebral y la acidosis

metablica.
Utilizacin de anestesia local. Hay dos razones para temer el uso de
los anestsicos locales: la principal es la presencia dentro de una
solucin

anestsica

de

catecolaminas

que

actan

como

vasoconstrictores; este miedo es tan exagerado que hasta ha

motivado estudios para saber qu repercusin puede tener su
presencia en los hilos retractores gingivales. En segundo trmino, ya
4

mucho ms hipotticamente, cuando hay una insuficiencia cardaca,

el anestsico local no se vehiculiza tan rpidamente hacia sus lugares
de metabolismo y excrecin, razn por la cual puede haber una
acumulacin del frmaco y dar lugar a manifestaciones txicas. De
acuerdo con Bennet, ante toda patologa

cardiovascular, debera

tenerse presente que:

La anestesia conseguida ha de ser tan profunda como se
pueda;

recordemos

que

cualquier

estmulo

doloroso

desencadena taquicardia. En principio, si no est en fase

aguda o tras un episodio inflamatorio reciente, se preferir
anestesia local.
En cuanto a la eleccin del vasoconstrictor, parece ms
prudente que la adrenalina se use en su concentracin ms
baja que es la de 1:200.000, la dosis para el paciente de riesgo
es de 0.04 mg. Puede afinarse estas dosis en razn de la
patologa de base y as se tolera para el hipertenso leve o
moderado una dosis total de 0.2 mg pero no se transigir para
el caso de una coronopata donde no se sobrepasarn los0.04
mg bajo ningn concepto. Partiendo de la base que la dosis
mxima de epinferina a emplear en un paciente cardaco es de
0.04 mg, pueden fijarse los lmites de cartuchos sealados a
continuacin:
o 1: 50.000 (lidocana): 1.1 cartuchos
o 1:80.000 (lidocana): 1.7 cartuchos
o 1: 100.000 (lidocana, mepivacana, articana): 2.2
cartuchos
o 1: 200.000 (articana, bupivacana, etidocana): 4.4
cartuchos

A.- CORONOPATAS (1)

Un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio se incluye en la
categora ASA IV durante los 6 primeros meses despus del ataque (hay
quienes consideran 3 meses) y se considera inadecuado hacerle cualquier
tratamiento odontolgico. En cambio el que ha presentado una angina de
pecho est dentro de la categora ASA III siempre y cuando est bien
controlado y asintomtico, s que se puede recibir atencin odontolgica.
Este lapso de tiempo tambin se ha de respetar en los intervenidos
5

quirrgicamente

de

un

by-passcoronario.

En

el

caso

de

que

sea

imprescindible el tratamiento odontolgico dentro de este perodo de

seguridad, se deber hacer hospitalizado, en quirfano, convenientemente
monitorizado, controlado por mdicos especialistas, y evidentemente
actuando de la forma ms atraumtica posible.
La administracin preoperatoria de nitroglicerina sublingual, 15 minutos
antes,

adems

tranquilidad

de

sus

efectos

suplementaria,

si

beneficiosos
pensamos

reportar
utilizar

tambin

esta

una

estrategia

tendremos que contar con el visto bueno del cardilogo.

Recordemos

que

algunos

pacientes

pueden

tomar

antiagregantes

plaquetarios como el cido acetil saliclico a dosis mnimas pero suficientes

para provocar complicaciones hemorrgicas.
B.- TRASTORNOS DEL RITMO (1)
Siempre se requerirn la valoracin preoperatoria y la autorizacin del
cardilogo; las distintas graves e inestables a pesar de que sean tratadas
correctamente pertenecen a la categora ASA IV, y merecen un tratamiento
en mbito hospitalario con las mismas consideraciones que las hechas para
el caso del postinfarto de miocardio.
Cuando son portadores de un marcapaso no suele haber ningn tipo de
problemas

con

la

administracin

de

anestsicos

locales

con

vasoconstrictores del tipo catecolamina; el riesgo suele quedar inducido por

el electrobistur, algunos aparatos de ultrasonidos, y tambin si se quiere
utilizar la anestesia dental electrnica.
C.- INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA (1)
Los pacientes con una marcada insuficiencia cardaca que podramos
clasificar dentro del grado ASA III tiene una perfusin heptica baja; y de
hecho se comportan como insuficientes hepticos; la vida media de todos
los frmacos que se metabolicen en el hgado, estar alargada, y por tanto
habr ms peligro de reacciones txicas sistmicas: as pues, se debern
rebajar las dosis .

Muchos de estos pacientes estn en tratamientos con glucsidos digitlicos

ya que mejoran la contractibilidad miocrdica, alargan el tiempo de
conduccin nodal auriculoventricular y el perodo refractario. El frmaco de
uso ms comn es la digoxina, pero hay que tener presente que su margen
teraputico es estrecho, es decir hay poca diferencia entre la dosis eficaz y
la dosis txica; en los pacientes digitalizados es conveniente evitar la
manipulacin en la zona posterior de la cavidad bucal ya que tienen un
reflejo nauseoso muy acentuado.
D.- VALVULOPATAS (1)
Se han de analizar los problemas que pueden suscitarse por varias razones:
Estado de descompensacin hemodinmica (comprobar el grado de
insuficiencia cardaca). Los pacientes que deben preocuparnos ms
son los que padecen estenosis artica con antecedentes de sncope o
angor, puesto que en caso de producirse una parada cardaca, las
medidas teraputicas de resucitacin sern pocos eficaces.
Posible tratamiento con antivitaminas K (dicumarinas como el
Sintrom); se debe conocer el mantenimiento (INR o la ratio de
protombrina), y actuar con el consentimiento del hematlogo, sobre
todo si ha sido intervenido quirrgicamente y lleva una prtesis
valvular.
Recordar que en la patologa de la vlvula mitral deber hacerse una
profilaxis de la endocarditis bacteriana, inexcusable cuando el
tratamiento odontolgico comporte un sangrado; recurdese que la
anestesia intraligamentosa obliga a efectuar la profliaxis en todo
paciente suceptible. YESENIA

HIPERTENSIN ARTERIAL (1)

Para diagnosticar a un individuo de hipertensin, ste debe tener una
tensin arterial sistlica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, o bien una
tensin arterial diastlica (TAD) igual o superior a 90 mmHg; sin embargo
estas cifras deben calcularse tras hacer el promedio de tres lecturas
-efectuadas en tres visitas distintas- de su tensin arterial.
7

La prevalencia estimada de la hipertensin arterial en la poblacin adulta

es aproximadamente de un 20%; si afinamos ms, observaremos que en
nuestro mbito por encima de los 45 aos una cuarta parte de los hombres
y ms de una tercera parte de las mujeres son hipertensos. Su
trascendencia es importante puesto que una hipertensin no controlada
puede inducir una insuficiencia renal, un agravamiento de una enfermedad
cardiovascular, y est estrechamente relacionada con la produccin de
accidentes vasculares cerebrales.
Cuando el paciente est compensado, interesa mucho conocer el tipo de
tratamiento que sigue; los hipotensores betabloqueantes pueden producir
crisis hipertensivas severas cuando la solucin del anestsico local contiene
un vasoconstrictor tipo catecolamina; por otro lado, la mayora de
hipotensores acta inhibiendo el sistema simptico con lo que queda
aumentado el riesgo de hipotensiones ortostticas viglense los cambios
bruscos de postura-. Adems en estos pacientes tambin es muy importante
la reduccin del estrs aplicando todas las estrategias del protocolo de
reduccin

de

ansiedad

pero

tambin

complementndolo

con

una

premedicacin ansioltica. La hipertensin ligera y moderada (estadios I y II)

no contraindican la ciruga bucal ambulatoria, mientras que la hipertensin
grave (estadio III) condiciona a que slo pueda actuarse en situaciones
urgentes; aqu es imprescindible la autorizacin del mdico especialista y su
colaboracin, as como la del anestesilogo ya que es conveniente sedar al
paciente. Evidentemente el estadio IV comporta una situacin de urgencia o
de emergencia que invalida cualquier tipo de manipulacin dental o
quirrgica.
Por otro lado, debe recordarse que est contraindicado el uso de
anestsicos locales con vasoconstrictores del tipo catecolaminas en
pacientes dentro del estadio III, que se consideran dentro de la categora de
riesgo ASA IV.
Hay que mencionar aqu tambin al paciente que ha sufrido un accidente
vascular cerebral (AVC). La causa primaria en un 85% de los casos
corresponde a un trombo, un 60% de los cuales radica en el territorio
extracraneal de la arteria cartida, mientras que el restante 15% tiene por
causa una hemorragia; sin embargo, ambas etiologas suelen tener en
comn que el paciente es hipertenso.

Tambin ha de haber un tiempo de respeto en relacin al ataque: 6 meses;

antes de este trmino estn considerados como categora ASA IV.

ENFERMEDADES RENALES (1)

Las cusas y manifestaciones de las nefropatas son muy numerosas y

variadas. La insuficiencia renal puede ser crnica o aguda, y su control se
efecta con estudios bioqumicos bsicamente mediante el aclaramiento de
la creatinina que permite conocer la taza de filtracin glomerular, son
tambin tiles otras determinaciones como la urea en sangre, el ionograma
y el equilibrio acido base, el estudio cualitativo y cuantitativo de la
proteinuria, las pruebas de secrecin y reabsorcin del tbulo renal, etc.
Un enfermo renal compensado puede ser sometido a cualquier intervencin
de ciruga bucal; en cambio ante un cuadro de insuficiencia renal aguda
debe actuarse de forma muy prudente, y demorar el acto quirrgico hasta
que se estabilice el problema renal.
Habra que distinguir al insuficiente renal segn precise o no dilisis, en
todos los casos es mayor o menor medida-concurren unos problemas
derivados de la acumulacin de productos propios del organismo, como la
urea, que pueden interferir en nuestra tarea debido a la alteracin de la
funcin plaquetaria que provoca, pero tambin en los resultados que van a
obtenerse puesto que la cicatrizacin de las heridas se vern perturbadas.
Debe tenerse en cuenta que los frmacos que administramos van a tardar
en ser depurados. La acumulacin del anestsico local o de sus metabolitos,
en caso de insuficiencia renal grave, puede dar lugar a manifestaciones
toxicas sistmicas; Ayoub y Oleman llegan a decir que en determinadas
nefropatas que requieran tratamiento con dilisis, los anestsicos locales
estn contraindicados, lo cual es realmente desaforado. La anestesia loco
regional es la de eleccin para este tipo de pacientes; aique recordar que- si
se dializan el da ideal para hacer el tratamiento odontolgico es el
siguiente al de la dilisis, nunca el mismo da.
Aique evitar, en lo posible, los frmacos que no sufren ningn tipo de
degradacin y que son excretados de forma inalterada por va renal;
tambin se despreciaran aquellos que sean declaradamente nefrotxicos; y
finalmente se intentara no utilizar los que tienen un margen de seguridad
estrecho, es decir, cuando la diferencia entre las concentraciones
teraputicas y las toxicas es pequea. Por regla general, casi siempre
nuestra estrategia consistir en reducir la dosis o bien alargar el intervalo
de administracin en el caso de que la eliminacin se haga sobre todo por
va renal cuando se quiera ser ms escrupuloso, hay tablas que permiten
ajustar la dosis en relacin al aclaramiento de la creatinina. Por lo que

respecta a los frmacos que nos interesan para el control del dolor, nuestra
conducta queda expuesta en la tabla siguiente:
Opiceos menores: reduccin de la dosis.
Paracetamol: alargar el intervalo.
Acido acetil saliclico: alargar el intervalo.
AINEs: reduccin de la dosis.
Corticoesteroides: reduccin de la dosis.
Benzodiacepinas: reduccin de la dosis.

Otros riesgos que deben conocerse es la posibilidad de la coexistencia de

una hipertensin arterial que puede ser severa y de una anemia; muchos de
los pacientes que han seguido programas de dilisis han pasado una
hepatitis srica lo cual no suele representar mas problema que en el
incremento del riesgo de la transmisin de esta enfermedad si el paciente
sigue un programa de dilisis, se plantean otros dos problemas
suplementarios: en primer lugar, aique considerar las alteraciones de la
hemostasia inherentes a la heparinizacion. En segundo, debe valorarse la
necesidad de realizar un tratamiento antibitico de tipo profilctico; con
este se intenta evitar que las bacterias colonicen y afecten la fistula
arteriovenosa (arteria radial-vena ceflica) que se efecta a los pacientes
sometidos a dilisis crnica.
Si el paciente a sufrido un trasplante renal, estar durante un tiempo
mediante tratamiento con inmunosupresores y Corticoesteroides; por ello
debera hacerse una profilaxis antibitica que se prolongara al periodo
posoperativo ya que estar aumentada la susceptibilidad a las infecciones y
al retraso de la curacin de las heridas.

ENFERMEDADES PULMONARES (1)

El normal funcionamiento del aparato respiratorio es fundamental para
asegurar el aporte de oxgeno a la sangre y a todos los tejidos, y la
eliminacin del anhdrido carbnico (CO 2). La retencin de CO2 producir una
acidosis respiratoria; al contrario, la hiperventilacin inducir una alcalosis
respiratoria. Para estudiar la funcin respiratoria pueden indicarse:
Anlisis de los gases en sangre arterial.
Pruebas funcionales respiratorias.

10

Solo los problemas respiratorios graves pueden contraindicar alguna tcnica

de ciruga bucal que, por lgica precaucin, deber desarrollarse con el
paciente hospitalizado como norma general en el paciente con patologa
broncopulmonar, debe irse con suma cautela cuando se quieran administrar
frmacos que puedan producir una depresin respiratoria; en este mismo
sentido puede decirse que se beneficiaran del aporte del oxgeno, pero si
este es excesivo, el resultado ser contraproducente, puesto que la
eliminacin del estmulohipxico puede inducir una hiperventilacin e
incluso una apnea.
Existen dos tipos de pacientes con problemas respiratorios que merecen ser
considerados tanto por la prevalencia de dicha patologa como por la
problemtica que sucitan: se trata de asmtico y del paciente que sufre una
broncopata obstructiva crnica.
El asma tiene un substrato alrgico pero est bien establecido que una crisis
asmtica se puede desencadenar por factores emocionales utilizar toda la
estrategia ansioltica-pero tambin por frmacos como el acido acetil
saliclico y sus derivados, as como por los AINEs. Algunos autores
recomiendan no utilizar anestsicos locales con vasoconstrictor- en los
asmticos- ya que la presencia de los bisulfitos puede desencadenar una
crisis; esta hade ser la nica razn ya que las catecolaminas actuaran de
forma beneficiosa por su efecto bronco dilatador. En todo caso, siempre
aique tener a mano la posibilidad de administrar oxigeno as como algn
bronco dilatador en espray- generalmente salbutamol- para solventar la
aparicin de una crisis asmtica.
En cuanto al paciente que sufre una broncopata obstructiva crnica, el
aspecto de su trax-enfisematoso-es muy sugestivo, aunque es un signo
que no puede existir. En esta patologa cualquier frmaco que deprima los
centros de sistema nervioso central hade ser evitado como puede ser el
caso de las benzodiacepinas o de los analgsicos opiceos menores.
Siempre se hade investigar si el broncopata crnico-y tambin el asmticohan seguido recientemente- en los ltimos 6 meses tratamiento con
Corticoesteroides ya que podran estar en un estado de insuficiencia
suprarrenal secundaria; pinsese que para llegar a esta posicin solo se
requiere un tratamiento diario con 20 mg. De hidrocortisona durante 15
das. La ignorancia de ello se traducir en una mayor propensin a sufrir una
hipotensin o un sincope vasobagal, desencadenables por la situacin de
estrs.
Recordemos, por ltimo, que la aspiracin de cuerpos extraos o lquidos
biolgicos en excepcional en ciruga bucal si se trabaja bajo anestesia loco
regional. Sin embargo, este riesgo esta aumentado si se emplea cualquier
tcnica de sedacin profunda que anule o disminuya este reflejo protector, o
bien si el paciente sufre alguna lesin del sistema nervioso central-por
ejemplo, entre otros, en bastantes disminuidos psquicos.

11

ENFERMEDADES HEPTICAS (1)

Se ha de partir de la base que muchos frmacos- y entre ellos los
empleados en la anestesia general- son hepatotoxicos; es una de las
razones que hacen aconsejable la anestesia loco regional en el paciente con
insuficiencia heptica. Cuando hablamos de insuficiente hepticos
entendemos esencialmente que el paciente es cirrtico y el que sufre una
hepatitis crnica activa, enfermedades estrechamente relacionadas con el
antecedente de una hepatitis srica y el habitoalcolico; con esto queremos
desmarcar otras entidades como la patologa biliar, y muy especialmente el
paciente que ha pasado una hepatitis ya que no obligatoriamente se dar
despus con una insuficiencia hepatocelular.
Uno de los problemas que ha habido hasta ahora es que no disponemos de
ninguna prueba que nos informase sobre el estado funcional del parnquima
heptico tal como sucede por ejemplo con el aclaramiento de la creatinina
para el caso del rin. El proceso teraputico que ha significado el
trasplante del hgado ha obligado a buscar algn parmetro eficaz, entre los
cuales estn curiosamente implicadas la lidocana. La lidocana inyectada
endovenosamente a dosis subterapeuticas 1 mg/Kg- es rpidamente
metabolizada, en su paso por el hgado, por una oxidasa hacia un
metabolito que se conoce como mono-etilglicinxililidido (mgx); la
determinacin de este mgx en intervalos controlados, durante los 15
primeros minutos, permite efectuar una curva que es indicadora de la
actividad funcional heptica.
Las benzodiacepinas no estn indicadas en insuficiencias marcadas ya que
se metabolizan en el hgado en el caso de que su uso sea necesario se
preferirn las de corta accin y se reducir la dosis a la mitad. Esta
precaucin tambin se ha de tener con los analgsicos que sufren una
transformacin en su paso por el hgado como el acido acetil saliclico y el
paracetamol, que se evitaran; lo mismo podemos decir, pero de forma no
tan drstica, con los opiceos menores- codena- que vern aumentada su
biodisponibilidad y por tanto se deber rebajar su dosis. Por tanto, los
recomendados sern los AINEs pero con moderacin por la posibilidad de
generar hemorragias en el tracto digestivo; una opinin- no compartida de
forma unnime- es que el ibuprofeno seria el que presentara menos peligro.
Tambin debe mantenerse cierta precaucin en la administracin de los
anestsicos locales ya que los que utilizamos normalmente tipo amida se
metabolizan en el hgado; no obstante, a las dosis que se emplean
habitualmente, el riesgo que suponen es mnimo.
Generalmente el estado de insuficiencia heptica se acompaa de
deficiencias masomenos grabes de la hemostasia, ya que es el hgado
donde se sintetiza la mayora de factores que intervienen en la coagulacintiempo de protrombina bajo- situacin a
la que se suma un
hiperesplenismo- por su plaquetopenia-; estas diferencias se debern de
tener muy presente antes de efectuar cualquier tratamiento odontolgico.
12

No hay que olvidar la relacin de medidas preventivas adecuadas para

evitar el contagio de las hepatitis b y c entre profesional y paciente o
tambin entre pacientes a travs del instrumental. Si bien es recomendable
no efectuar ninguna intervencin de ciruga bucal cuando la hepatitis est
en fase activa, cuando las circunstancias nos obligan a ello deber
extremarse las medidas de autoproteccin y de asepsia quirrgica.

ENFERMEDADES ENDOCRINAS (1)

Dentro de este apartado repasaremos distintas enfermedades, como:
Diabetes mellitus:
En estos pacientes existe una alteracin en el metabolismo de los hidratos
de carbono y los lpidos que puede agravarse por la realizacin de una
intervencin quirrgica.
La diabetes es una enfermedad producida por un defecto en la produccin o
secrecin de insulina lo que dificulta mantener una glucemia normal.
La diabetes puede tener una gravedad muy variable, desde la forma del
adulto que se controla con una dieta adecuada, hasta la forma severa
juvenil que exige la inyeccin de insulina.
En los diabticos, el desequilibrio metablico induce graves complicaciones,
como:

Retinopata.
Nefropata.
Neuropata.
Hepatopatas.
Arteriopata oclusiva acelerada, etc.

El diabtico exige un control metablico adecuado que, en el adulto o en el

que est bien compensado con tratamiento farmacolgico (insulina,
hipoglucemiantes orales), no demandar ms medidas que mantener, en el
perodo quirrgico, su rgimen y la dosificacin habitual de dichos frmacos.
Los pacientes mal controlados o con

cuadros graves debern

ser

hospitalizados siendo tributarios de la modificacin de su pauta habitual, en

13

este caso generalmente de la insulina. Estos cambios deben ser efectuados

por el endocrinlogo quin controlar estrechamente al paciente, en
especial si la intervencin quirrgica a practicar debe ser realizada bajo
anestesia general; en esta situacin, el perodo de ayunas obligado implica
todava una mayor dificultad en el control del diabtico insulinodependiente.
Desde nuestro punto de vista los problemas que suelen presentarse pueden
deberse a un retraso en la cicatrizacin, a una mayor susceptibilidad a las
infecciones, o a las alteraciones que la diabetes ha causado en otros
rganos o sistemas.
El diabtico puede presentar alteraciones de la cicatrizacin motivadas por
la mala perfusin de los tejidos ya que la microcirculacin de stos est
afectada por la presencia de vasculitis y ateroesclerosis; no obstante, la
cavidad bucal posee una vascularizacin muy rica, y difcilmente van a
acontecer tales complicaciones.
Respecto al riesgo de infeccin, puede afirmarse que el diabtico bien
controlado no tiene ms complicaciones de este tipo que un paciente
normal ante una misma intervencin quirrgica. Por el contrario, un
diabtico mal controlado tiene ms riesgo de infeccin que un paciente
sano, y dado los efectos nocivos de sta, algunos autores recomiendan
instituir una cobertura antibitica preoperatoria.
Lo que s es cierto es que una infeccin puede tener efectos importantes
sobre el grado de compensacin de una diabetes, lo que frecuentemente se
traduce por un aumento de la glucemia y por un incremento notable de las
exigencias de insulina.
Referente a la presencia de vasoconstrictor en la solucin anestsica, se
cree que, teniendo presente que la epinefrina tiene una accin opuesta a la
insulina,

la

utilizacin

de

esta

catecolamina

representa

una

"contraindicacin absoluta" para el diabtico no controlado; esta opinin es

algo contradictoria, ya que la elevacin de la glucemia que se produce
empleando dosis razonables de solucin anestsica es poco relevante e
incapaz por s sola de inducir una descompensacin en el diabtico aunque
ste est mal controlado.
14

Por todo lo comentado, es evidente que lo primero que nos interesa conocer
del diabtico es el alcance real de su patologa, el tipo de teraputica que
realiza, su grado de compensacin actual, y si cumple las pautas de
tratamiento correctamente.
La complicacin ms grave que puede sucedernos es que se presente una
prdida de consciencia por coma, ya sea hipo o hiperglicmico.
Antes de entrar en coma, se observar durante un cierto perodo una serie
de signos y sntomas premonitores; es en este momento cuando debemos
adelantarnos y hacer el diagnstico preciso, para lo cual efectuaremos el
estudio de la glucemia capilar mediante tiras reactivas.
Clnicamente pueden presentarse estas dos posibilidades:
Coma hipoglucmico: Existe respiracin superficial, piel fra y
sudorosa, y pulso muy lleno y rpido. Puede haber un estado de
agitacin,

convulsiones

hipertona.

El

tratamiento

es

la

administracin de glucosa.

Coma hiperglucmico o coma diabtico: Existe respiracin

profunda, piel seca y caliente, pulso dbil y rpido, y un caracterstico
olor

cetnico

en

el

aliento.

Su

tratamiento

consiste

en

la

administracin de insulina.
En

resumen, debemos en primer lugar saber si el paciente esta

compensado, si es as se trata normalmente. Si esta descompensado, no se

trata se hace interconsulta para que lo evale un mdico. Si el paciente
necesita una urgencia, nos preocupamos de prevenir la infeccin y
restablecer la homeostasis de este, para que baje la glicemia a nivel
tolerables o sea entre 140-150 mg/dl.
Obesidad:
Es indiscutible que la obesidad es un factor de riesgo para la anestesia
general y para la sedacin consciente, pero demasiado a menudo olvidamos
que tambin lo es, en menor grado, evidentemente para la anestesia
locorregional.
La respiracin diafragmtica est disminuida ya de por s, pero la posicin
en el silln dental reduce an ms la capacidad ventilatoria: de hecho,
hemos de considerar al obeso como un "insuficiente respiratorio" en el que
15

la presin de oxgeno arterial (PaO2) est, dentro de la normalidad, cerca de

su lmite bajo. A esto hemos de aadir toda una serie de condiciones
asociadas, de las que destacaremos las que corresponden al sistema
cardiovascular, como: hipertensin, insuficiencia cardaca, alto riesgo de
coronariopata, etc., y adems tambin es fcil que sea diabtico.
Otros peligros corresponden a las interacciones medicamentosas, ya sean
ocasionadas por el tratamiento de las enfermedades asociadas o por la
propia obesidad; viglese en este sentido, por ejemplo, los agentes
simpaticomimticos utilizados como anorexgenos (las anfetaminas haban
sido usadas para tal fin, o los extractos tiroideos, todos ellos destinados a
aumentar el metabolismo basal.) ANALI

Insuficiencia crtico-suprarrenal:
A la situacin de insuficiencia suprarrenal crnica puede llegarse por
dos vas distintas:

De forma primaria: por lesin destructiva de la cpsula suprarrenal

(enfermedad de Addison).

De forma secundaria: por insuficiencia de la adenohipfisis.

Sin embargo la etiologa ms frecuente es la frenacin iatrognica,
provocada por un tratamiento crnico con dosis importantes de
glucocorticoides. En todas estas situaciones, bien diferentes desde el
punto de vista clnico, el peligro es similar ya que los pacientes
tolerarn muy mal la situacin de estrs. Ello puede prevenirse
doblando la dosis habitual de corticosteroides, y mantenindola hasta
cuatro das despus caso de estar en tratamiento continuo; si en el
momento actual lo han suprimido, deber reanudarse segn el
criterio del mdico especialista.
Pinsese que esta situacin iatrognica, ya comentada para el
enfermo respiratorio crnico, puede verse en patologas muy diversas
como la dermatolgica (psoriasis, dermatosis, pnfigo, lquenes, etc.),
gastrointestinal (colitis ulcerosa, algunos tipos de hepatitis crnicas),
reumatolgica (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico,
polimiositis), en la insuficiencia renal crnica, etc.
Sealamos a continuacin los principales problemas que pueden
presentarse en estos pacientes:
o

Mayor propensin a sufrir lipotimias y sncopes, hecho que se ve

adems favorecido al ser hipotensos y tener niveles de glucemia
bajos.
16

Retraso en la cicatrizacin y mayor susceptibilidad a las

infecciones. Se hacen necesarios la profilaxis antibitica y un
ms estricto control postoperatorio.

Presentacin de una descompensacin aguda o crisis

addisoniana, generalmente desencadenada por una situacin de
estrs, una infeccin, un traumatismo, una hemorragia, etc.
Aparecen vmitos, diarreas, dolor abdominal, anorexia,
hipotensin importante con tendencia a derivar hacia un
sncope, etc. Su solucin pasa por la reposicin de electrolitos y
de lquidos mediante una solucin glucosalina o sangre (si la
causa desencadenante es una hemorragia importante), y con la
administracin de glucocorticoides (hemisuccinato o fosfato de
hidrocortisona) a dosis de 100-200 mg, va endovenosa, dosis
que luego se ir disminuyendo paulatinamente.

Hiperfuncin crtico-suprarrenal (enfermedad de Cushing):

Presenta una gran labilidad psquica, fragilidad vascular (de los
capilares) y alteraciones cardiovasculares como hipertensin arterial
e hipertrofia cardaca; estas ltimas representan una razn para no
utilizar vasocontrictores en la solucin de la anestesia local.
Hipertiroidismo:
El paciente hipertiroideo, sobre todo cuando est descompensado
(estado de tirotoxicosis), presenta un importante riesgo quirrgico.
En estos individuos, el estrs emocional, los traumatismos, las
infecciones, y la propia ciruga pueden desencadenar una crisis
tirotxica. sta se caracteriza por la aparicin de nuseas, vmitos,
dolor abdominal, nerviosismo exagerado, fiebre, taquicardia y
sudoracin profusa; en los casos graves pueden existir edema
pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva que pueden conducir a
un coma txico.
El tratamiento consistir en la administracin de un antitiroideo como
el propiltiouracilo, yoduro potsico, propanolol (para antagonizar el
componente adrenrgico), hidrocortisona, suero glucosado, y
complejo vitamnico B.
El uso de vasoconstrictores del tipo catecolamina en la solucin
anestsica es controvertido; para algunos sera motivo de
contraindicacin absoluta, cuando el paciente no est compensado.
Adems se aduce una especial sensibilidad del miocardio frente a las
catecolaminas cuyo empleo puede desencadenar taquicardias,
arritmias e incluso dolor precordial.
Otros autores indican que se pueden usar soluciones con adrenalina
teniendo una serie de precauciones, como: utilizar concentraciones
17

bajas, inyectar el mnimo volumen de solucin anestsica y aspirar de

forma sistemtica.

Hipotiroidismo:
El paciente hipotiroideo presenta a menudo, de forma asociada,
patologa cardiovascular y adems es muy sensible a la accin de
cualquier frmaco, muy en especial a los depresores del sistema
nervioso central.
As pues, aunque se utilicen dosis ajustadas, el bajo ritmo metablico
de los sistemas cardiovascular y renal condicionar que la excrecin
se vea enlentecida; ello dar lugar a altos niveles plasmticos del
psicofrmaco en cuestin con una posible repercusin en forma de
depresin respiratoria, cardiovascular o ambas.
Se recomienda, ante la existencia de signos y sntomas sugerentes de
hipofuncin tiroidea (bradilalia, apata, mareo, etc.), posponer el
tratamiento odontolgico.
El tratamiento, siempre a cargo del endocrinlogo, consistir en la
administracin de levotiroxina (T4).
INMUNODEPRESIN
Los estados de inmunodepresin pueden obedecer a diversas
etiologas, lo que nos lleva a distinguir dos grandes grupos: las
inmunodeficiencias primarias con una serie de subcategoras segn el
tipo de clulas que estn comprometidas -linfocitos B, linfocitos T,
fagocitos, etc.-; la entidad ms representativa es el Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El otro grupo lo constituyen las
inmunodeficiencias secundarias, o sea aquellas que forman parte de
una enfermedad como puede ser la diabetes, la tuberculosis, etc. Pero
tambin encontraremos estados de inmunodepresin iatrognicos, es
decir, consecuencia de tratamientos oncolgicos -quimio y
radioterapia- y tambin cuando se ha querido anular la respuesta de
rechazo en el caso de los trasplantes de rganos.
De forma un tanto genrica, en todos estos pacientes se tendr que
hacer una profilaxis antibitica, y contemplar que la hemostasia
puede estar tambin comprometida; por otro lado, recordemos las
posibles interacciones medicamentosas: por ejemplo, el paciente
oncolgico puede seguir tratamiento paliativo con psicofrmacos y
analgsicos opiceos mayores.
PROBLEMTICA
QUIRRGICA
RELACIONADA
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

CON

LAS

Hemorragia y hemostasia

18

Hemorragia es toda prdida sangunea o salida de sangre del torrente

o sistema vascular, ya sea de forma espontnea o provocada por una
herida cutnea o mucosa (hemorragia externa) o en una cavidad del
organismo (hemorragia interna), y que es anormal por su intensidad
y/o su duracin.
Es obvio que es completamente normal que al realizar una incisin o
cualquier otra maniobra quirrgica sobre los tejidos blandos u seos
de un ser vivo, se produzca una hemorragia. Pero tambin es normal
que los mecanismos fisiolgicos de la hemostasia controlen y coapten
la prdida sangunea en un plazo mayor o menor de tiempo.La
hemorragia puede provenir de los tejidos duros o de los tejidos
blandos; en ocasiones, generalmente durante una intervencin
quirrgica, puede identificarse perfectamente el vaso sangrante.
Siempre hay que intentar precisar si es el origen es arterial, venoso o
capilar.
Una hemorragia bucal o maxilofacial obedece siempre a una causa;
normalmente es consecuencia de un acto quirrgico o de un
traumatismo, y puede aparecer en un sujeto sano, en un individuo
con un trastorno de la hemostasia (conocido o no), o sobre un terreno
patolgico; en este ltimo caso cualquier agresin local podr
ocasionar problemas graves al estar as potenciada.La hemorragia es
una de las complicaciones ms importantes y frecuentes en la praxis
diaria del odontlogo debido, en la mayora de los casos, a problemas
mecnicos durante la extraccin dentaria como pueden ser:
desgarros gingivales, fracturas alveolares, lesiones de la mucosa
bucal, etc.
No obstante, existen otros casos en que la hemorragia es
consecuencia de una alteracin de la hemostasia. Vamos a
profundizar en su estudio dada la necesidad de prevenir las
complicaciones hemorrgicas fundamentalmente en tres tipos de
pacientes:
- Aqul con enfermedad hemorrgica conocida que est ya controlada
por el hematlogo.
- El sometido a tratamiento con anticoagulantes.
- El paciente que sufre una discrasia hemtica, hasta entonces
desconocida, que vamos a detectar en el preoperatorio.
Es este ltimo grupo particularmente interesante para nosotros,
porque algunas de estas afecciones cursan de manera asintomtica y
se ponen de manifiesto tras manipulaciones quirrgicas. Es pues
primordial conocer y tener presente la existencia de estas
enfermedades, y es muy importante saber valorar los resultados de
una analtica preoperatoria.
19

Las funciones hemostticas proceden de la conjuncin de fenmenos

que hacen posible la obliteracin espontnea de las lesiones o
brechas vasculares, evitando la prdida de sangre.
Para hacer compatible la eficacia y la inocuidad, el proceso
hemosttico debe ser localizado, rpido y no extensivo. La
hemostasia consta de tres fases que se siguen en el tiempo; una de
ellas es la coagulacin, posiblemente la ms importante, muchas
veces confundida de forma errnea con todo el proceso de la
hemostasia.
Incidencia y prevalencia en la poblacin general
La mayora de alteraciones de la hemostasia es iatrognica, y las ms
frecuentes pero difciles de cuantificar, son las motivadas por el
tratamiento con:
Anticoagulantes orales (post-infarto de miocardio o postaccidente
vascular cerebral, tratamiento o prevencin de enfermedades o
condiciones
embolgenas
como
tromboflebitis,
valvulopatas,
cardiopatas congnitas, vlvulas artificiales).
Antiagregantes
embolgeno.

plaquetarios tipo aspirina en situaciones de riesgo

Frmacos: aspirina, AINEs, que tomados de forma crnica, alteran

secundariamente la hemostasia, como por ejemplo en las
enfermedades reumticas.
La presentacin de trastornos no iatrognicos es menos frecuente
pero ms fcil de cuantificar:
Enfermedad de von Willebrand: la ms frecuente; 1 persona de cada
800-1.000 en Estados Unidos de Norteamrica, la padece; se hereda
de forma autosmica dominante (tipos I y II) o recesiva (tipo III).
Las formas leves representan un 75% mientras que las graves slo
tendran una prevalencia de 1 caso por milln de habitantes.
Hemofilia verdadera (hemofilia A): la ms frecuente de las
coagulopatas hereditarias (80%). Afecta a 1 de cada 20.000 individuos
(1 de cada 10.000 varones); la hemofilia B (enfermedad de Christmas)
es mucho ms rara: 1 por cada 100.000 habitantes.
Sin embargo un trastorno de la hemostasia puede acompaar a
muchos otros procesos de los que destacaramos:
Hepatopatas crnicas
Leucemias

20

 Inmunodeficiencias
Tratamientos con quimioterapia; hoy en da no se aplican
exclusivamente a pacientes con patologa tumoral sino tambin a
otros con expectativa de vida a ms largo plazo como enfermedades
autoinmunes o los que han recibido un trasplante. El nmero de
algunos tipos de trasplantes de rganos efectuados en Espaa
durante el ao 1998 son muy importantes:
- de corazn: 349
- de rin: 1.995

- de hgado: 899

En la consulta odontolgica
Hay puntos a discutir sobre que pacientes atender en la consulta
odontolgica: en la mayor parte de casos sabremos o intuiremos el
problema ya que se detectar en la Historia Clnica. Pero en algunos
muy pocos casos lo descubriremos nosotros por primera vez, por
ejemplo en las formas poco graves de enfermedad de von Willebrand
(el tipo III que se transmite de forma recesiva) que puede ponerse de
manifiesto en la edad adulta. Dentro del primer grupo, es importante
discernir quines podrn ser tratados ambulatoriamente en nuestra
consulta y quines debern remitirse a un centro asistencial
competente en dichos problemas.
FASES DE LA HEMOSTASIA
Las fases de la hemostasia son:
Hemostasia primaria (fase vascular y plaquetaria): se inicia la accin
en la zona de sangrado, con la constriccin de las paredes del vaso
afectado y la agregacin de plaquetas que intentan formar un tapn
para cohibir la brecha.
Coagulacin: es el proceso de ampliacin de las reacciones
enzimticas secuenciales que producirn la formacin de trombina, la
proteasa que transformar el fibringeno plasmtico en fibrina
insoluble que ser el armazn del cogulo hemosttico.
Fibrinlisis: se trata de una accin limitadora de todo el proceso, que
corre a cargo de los inhibidores plasmticos que actan neutralizando
la trombina.
La puesta al descubierto del subendotelio, es decir del colgeno,
microfibrillas y membrana basal del vaso lesionado, desencadena
simultneamente las fases plaquetaria y plasmtica de la hemostasia.
Estas dos fases son interdependientes, ya que la trombina refuerza la
agregacin plaquetaria transformndola de reversible en irreversible;
por su parte, la adhesin y agregacin plaquetaria dejan disponibles
los fosfolpidos plaquetarios (F3P) necesarios para la accin en la
21

superficie de las plaquetas de los factores antihemoflicos A (factor

VIII) y B (factor IX).
El cogulo fibroso de la fase plasmtica se une rpidamente al trombo
blanco para formar as el cogulo fibrino-plaquetario. Todo posible
desequilibrio en esta cascada o cadena de reacciones puede alterar el
buen funcionamiento de la hemostasia, mantener la hemorragia o
bien favorecer la trombosis.

ETIOLOGA Y PARTICULARIDADES DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS

DE LA HEMOSTASIA DE INTERS EN CIRUGA BUCAL

Deben conocerse bien las principales enfermedades hemorrgicas

que pueden incidir en la prctica diaria del odontlogo, en especial si
hay que realizar alguna intervencin de Ciruga Bucal; por ello iremos
mencionando sus particularidades en cuanto a diagnstico,
tratamiento y las medidas profilcticas a emplear, que pueden
resultar vitales en muchos de estos pacientes.
Alteraciones de la hemostasia primaria
Del endotelio vascular
En general tienen escaso inters prctico para nosotros, y el
escorbuto (dficit de vitamina C) es su representante ms
caracterstico; quizs posean una mayor relevancia aunque relativa si
la comparamos con las dems alteraciones que describiremos a
continuacin la enfermedad de Rendu-Osler o las secuelas que
aparecen tras la accin prolongada de la corticoterapia.
De las plaquetas

De la funcin plaquetaria
Dejando aparte dos procesos con una incidencia importante como son
la enfermedad de von Willebrand y la uremia propia de la insuficiencia
renal, las alteraciones de la funcin plaquetaria ms frecuentes son
las motivadas por frmacos. Se ha demostrado una alteracin de la
agregacin plaquetaria inducida por frmacos tales como aspirina,
antiagregantes plaquetarios, AINEs, betalactmidos incluyendo
cefalosporinas, etc. Se trata de una etiologa deliberadamente
iatrognica y en franco aumento ya que forman parte del tratamiento
general de diversas enfermedades -coronariopatas, enfermedades
trombticasobliterativas, accidentes vasculares cerebrales de causa
tromboemblica, ciertas formas de hipertensin, etc. Sin embargo, en
nuestro mbito tambin pueden verse en pacientes que consumen de
forma crnica frmacos con este tipo de accin y que desconocen su
22

riesgo, ya que su indicacin, sobre todo por

osteoartralgias, queda muy alejada de tales efectos.

problemas

de

Ante la sospecha o evidencia de que un tratamiento farmacolgico es

capaz de producir una alteracin de la funcin plaquetaria, sta podr
resolverse espontneamente en unos 10 das despus de haber
suprimido el tratamiento puesto que la semivida plaquetaria es de 714 das; no obstante en casos urgentes slo ser necesario esperar de
4 a 5 das.
Tambin puede comprobarse esta alteracin en enfermedades
autoinmunes y otras menos habituales como la enfermedad de
Bernard Soulier.

- Del nmero de plaquetas

La trombocitopenia ha sido hasta hace poco la causa ms comn de un
tiempo de sangra prolongado -ahora los trastornos de la funcin plaquetaria
son ms frecuentes. El mtodo de Ivy es ms sensible que el de Duke para
valorar los casos moderados. Por definicin, plaquetopenia corresponde a una
cifra de plaquetas inferior a 100.000/mm3 pero esto no se traduce
obligatoriamente en la presencia de clnica. Si solamente existe una
disminucin del nmero de plaquetas sin ningn otro trastorno de la
hemostasia acompaante, una hemorragia espontnease observar
raramente en pacientes con un recuento de ms de 30.000 plaquetas/mm3, y
la hemorragia profusa ser asimismo rara en pacientes con recuentos
plaquetarios superiores a 60.000 plaquetas/ mm3. En general se admite que
cuando existen menos de 50.000 plaquetas/mm3 estamos ante un caso
severo que exigir tratamiento intrahospitalario.
Las trombopenias se clasifican en idiopticas cuando se desconoce su causa,
y todas las dems se consideran como secundarias; en stas la causa define
sus distintos tipos:
Trombopenia causada por disminucin o anulacin (aplasia) en la
produccin de plaquetas: originadas por virus, radiaciones ionizantes
(radioterapia), frmacos mielosupresores (los que se emplean en
quimioterapia pero tambin otros indicados con una finalidad bien
distinta como las tiazidas), txicos (industriales o de abuso como el
alcohol), infiltracin tumoral de la mdula sea (leucosis, mielomas,
macroglobulinemia de Waldenstrm) o destruccin de la misma
(metstasis seas), etc.
Trombopenia originada por aumento de la destruccin perifrica de
plaquetas; sta puede tener diversas causas:
-

De origen inmunolgico como la enfermedad de

Werlhof y la provocada por determinados frmacos
23

como penicilinas, cido acetilsaliclico y derivados,

paracetamol, digoxina, anticonvulsivantes, etc.
- De origen no inmunolgico: infecciosa, coagulacin
intravascula
diseminada,
prpura
trombticatrombocitopnica
o
sndrome
de
Moschowitz-Singer, sndrome hemoltico-urmico, etc.
- Por secuestro de plaquetas: hiperesplenismo.
- Por prdida o consumo exagerado de plaquetas:
hemorragias profusas, circulacin extracorprea.
El diagnstico de estas trombopenias se basa en los datos obtenidos
de la anamnesis y del resultado de un aspirado medular. No obstante,
en ciertos casos concurren varios mecanismos a la vez: por ejemplo,
en el mieloma mltiple y en la macroglobulinemia de Waldenstrm,
existe una tendencia hemorrgica aumentada que se explica por la
adsorcin de la paraprotena sobre la superficie de las plaquetas lo
que condiciona una adhesividad y una agregacin al ADP disminuidas,
pero adems tambin cursan con trombopenia y con una disminucin
de algunos factores de la coagulacin.

HEMOFILIA: Por trastornos de la coagulacin

Por defectos de la fase I (formacin de tromboplastina)
Sus principales exponentes son las hemofilias y la enfermedad de von
Willebrand. En ocasiones, las formas leves de estas enfermedades pueden
pasar inadvertidas hasta la edad adulta y ponerse de manifiesto en ocasin
de un tratamiento odontolgico. Representan el 90% de los trastornos de la
hemostasia de carcter hereditario por lo que siempre hay que valorar la
existencia de estas enfermedades en los familiares prximos.
La hemofilia A es una enfermedad hereditaria recesiva y ligada al sexo, que
ocasiona clnica solamente en los varones y que es transmitida por mujeres
portadoras que estn libres de patologa; la causa de las manifestaciones
clnicas deriva del dficit de factor VIII. Podemos decir lo mismo para la
hemofilia B en este caso el dficit afecta al factor IX. Dejaremos aparte la
hemofilia C por dficit de factor XI, ya que se trata de una rara enfermedad
congnita heredada, con carcter autosmico dominante, y que se manifiesta
como una ditesis hemorrgica leve.
La enfermedad de von Willebrand se hereda con carcter autosmico
dominante, afecta mucho ms a las mujeres, siendo posiblemente la
enfermedad hemorrgica ms comn si tenemos en cuenta que la mayora
de formas leves es asintomtica. En esta entidad, hay tambin una
disminucin de los niveles de factor VIII lo que va adems unido a una

24

disminucin de los niveles del antgeno asociado al factor VIII (VIII R:Ag) y del
cofactor de la ristocetina (VIII: XF (RCF)).
En cuanto a la sintomatologa debe diferenciarse por un lado la producida por
las hemofilias A y B en sus formas graves y moderadas, mientras que por el
otro lado tendramos las formas leves de estas mismas hemofilias junto a la
enfermedad de von Willebrand cuando sta es sintomtica:
Hemofilias A y B graves y moderadas. Las hemorragias se manifiestan
generalmente a los 7 u 8 meses de vida, en forma de hematomas
especialmente en la frente producto de traumatismos a pesar de que stos
sean leves, y hemorragias profusas tras mordeduras de la lengua o los labios.
Las hemorragias de los tejidos pueden alcanzar dimensiones enormes,
originando necrosis, atrofia y hasta paresia por compresin de estructuras
vecinas. Las hemorragias en la faringe y la cavidad bucal pueden conducir a
la muerte por asfixia debido a la compresin que ejercen sobre las vas
areas superiores.
En la hemofilia grave, traumatismos pequeos tales como la rotura de los
vasos sanguneos ocasionada por una aguja hipodrmica, pueden ser
suficientes para producir graves episodios hemorrgicos.
Hemofilias A y B leves, y enfermedad de von Willebrand sintomtica.
Las hemorragias espontneas son raras, se observan tras traumatismos algo
importantes y sobre todo tras intervenciones quirrgicas.Las formas ms
leves tanto de las hemofilias A y B como especialmente de la enfermedad de
von Willebrand, pueden permanecer ocultas hasta la edad adulta; entonces
se descubren con motivode una intervencin quirrgica o de un traumatismo.
Estos pacientes crean serios problemas a causa de su inesperada e
importante hemorragia. Hay que recordar que "frente a una intervencin
quirrgica no existen hemoflicos leves"; hasta una ciruga menor, como la
extraccin dentaria, implica un riesgo considerable, y se han producido
incluso fallecimientos a consecuencia de la hemorragia consecuente a una
exodoncia convencional.
La gravedad de estos procesos se evala segn la cantidad de factor
deficitario. As, por ejemplo, la hemofilia A es leve si el nivel de factor VIII est
entre el 5 y el 30%, moderada entre el 1 y el 5%, y grave cuando es del 1% o
menor. Es importante tener presente otro detalle que complica la situacin
como es la creciente incidencia de pacientes portadores de anticuerpos
antifactor VIII; diferentes autores mencionan una incidencia que va desde el 3
al 20% con un 7% de promedio.
Por defectos de la fase II (conversin de protrombina en
trombina)
Las deficiencias hereditarias en esta fase son raras y de menor trascendencia
que las que se dan en la fase I. Las alteraciones ms frecuentes en esta fase
son:
25

- Hepatopatas.
- Deficiencias de vitamina K.
- Tratamiento con anticoagulantes del tipo dicumarnicos.
- Tratamiento con anticoagulantes del tipo heparina.
Alteraciones de la fibrinlisis
En algunos pacientes se presenta un estado de hiperactividad Fibrinoltica.
Aparte de las situaciones, no raras, de hiperfibrinolisis local, deben tenerse
presentes aquellos casos en los que esta situacin es generalizada.
Se comprob un estado de hiperfibrinolisis generalizada en el 50% de las
intervenciones quirrgicas; el hecho de que se tratase en muchos casos de
operaciones menores y la observacin de que este estado se iniciaba justo
antes de empezar la intervencin, hizo sospechar que la liberacin masiva de
activadores de la plasmina formaba parte de la reaccin de alarma, descrita
por Seyle (citado por Macfarlane y Biggs), que se produce ante cualquier tipo
de agresin.
Farreras y Rozman describen una situacin similar pero crnica en leucemias,
hepatopatas crnicas, y en neoplasias prostticas diseminadas.
No obstante, hay que recalcar que, en Ciruga Bucal, slo tiene verdadera
trascendencia la hiperfibrinolisis que se produce a nivel local.
EVALUACIN DEL RIESGO (3)
En relacin a los diversos tratamientos odontolgicos
Procedimientos de bajo riesgo
- Profilaxis supragingival (tartrectoma).
- Restauraciones sencillas sin preparacin subgingival.
- Tratamientos endodncicos que no sobrepasen el pice.
- Anestesias intraligamentosa e intraseptal.
Procedimientos de riesgo moderado
- Profilaxis subgingival (curetajesubgingival).
- Restauraciones que incluyan una preparacin subgingival.
- Exodoncias convencionales.
- Tratamientos endodncicos que sobrepasen el pice.
- Anestesias infiltrativas.

26

Procedimientos de alto riesgo

- Tcnicas quirrgicas, periodontales e implantolgicas, que incluyan
el levantamiento de un colgajo, o la eliminacin de hueso alveolar, o
que sean extensas en superficie (ms de 2 dientes).
- Anestesias troncales (o tcnicas profundas).
En relacin al estado del paciente
Est en funcin de varios parmetros:
Severidad del trastorno de la hemostasia (tipo de proceso y situacin
actual): se valorar con las pruebas de laboratorio.
Otras alteraciones orgnicas acompaantes o presentes de forma
casual (estadios ASA).
Edad.
Presencia actual de inflamacin o infeccin (por aumento de la
fibrinlisis local).

LEUCOSIS Y AGRANULOCITOSIS:
La leucemia o leucosis es un grupo de enfermedades malignas de la mdula
sea (cncer hematolgico[]) que provoca un aumento incontrolado de
leucocitos (glbulos blancos) clonales en la mdula sea, que suelen pasar a
la sangre perifrica aunque en ocasiones no lo hacen (leucemias
aleucmicas). Ciertas proliferaciones malignas de glbulos rojos se incluyen
entre las leucemias.
La agranulocitosis es Reduccin de la cantidad normal de clulas blancas de
la sangre (granulocitos o neutrfilos) en el flujo sanguneo.
Estas son las primeras clulas que nos defienden de las infecciones
bacterianas.
Puede presentarse a cualquier edad en ambos sexos.
Estas deficiencias de clulas sanguneas tienen incidencia directa en la
perdida de la estabilidad post operatoria. Un control estricto evitara
complicaciones o aparicin en el cuadro general del estado del paciente.

PARA EL PACIENTE QUE RECIBE AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

(1)
A pesar que la aspirina tiene efectos antiplaquetarios, en el proceso de la
coagulacin, usualmente no produce, en el proceso de coagulacin,
27

usualmente no produce problemas hemorrgicos a menos que el tiempo de

sangra est muy prolongado.
Si algn tipo de ciruga debe ser ejecutada en condiciones de emergencia y
el tiempo de sangra est alargado, puede ser usada la 1 desamino-8-Darginina vasopresina(DDAVP) para acortar el tiempo de sangra. Esto debe
ser realizado bajo interconsulta con el hematlogo.
En el pasado las recomendaciones para el manejo de los pacientes en
tratamiento con bajas dosis de aspirina implicaba la suspensin de la misma
de 7 a 10 das previos al procedimiento quirrgico odontolgico. Y ms
recientemente 3 das antes, para esperar que se formaran nuevas plaquetas
con funcionalidad hemosttica. Sin embargo, existen evidencias que indican
el incremento de riesgo

de trombosis al suspender la terapia con dosis

bajas de aspirina.
Adems, Brennan y cols. introdujeron una nueva recomendacin para el
manejo de estos pacientes que es ms consistente con la evidencia
cientfica disponible: que consiste en no suspender el uso de aspirinas antes
de los procedimientos de tipo exodoncias, ya que los datos indican que el
sangrado durante el procedimiento quirrgico es controlable con las
medidas hemostticas locales habituales como la sutura, compresin
mecnica con gasa, esponja de gelatina, celulosa oxidada o colgeno
microfibrilar.
En

relacin

los

pacientes

que

toman

aspirina

otros

agentes

antiplaquetarios en conjunto, que va a recibir tratamientos odontolgicos

quirrgicos mayores ( por ejemplo, extracciones dentarias complejas,
osteotomas, colocacin de implantes dentales) no ha sido ampliamente
investigado en relacin a las complicaciones hemorrgicas postoperatorias,
pero del mismo modo debe ser considerada la prdida de la funcin
antitrombtica de la medicacin antiplaquetaria si sta es suspendida y sus
posibles consecuencias cardiovasculares. Diversos autores recomiendan no
suspender la aspirina diaria previa a este tipo de tratamientos quirrgicos.
Con respecto a los pacientes que toman altas dosis de aspirina (por ejemplo
1 gramo o ms por da) el escenario es distinto. Estos pacientes por lo
general toman la aspirina en altas dosis por sus propiedades analgsicas o
antiinflamatorias y no por lo beneficios antitrombticos. En estos pacientes
28

el uso de aspirina puede ser suspendido antes de la ciruga bucal, si los

pacientes no tienen ningn factor de riesgo conocido de trombosis. Las
alteraciones en la hemostasia se han observado no solo en los pacientes
que toman agentes anticoagulantes o antiplaquetarios sino tambin en
aquellos que

consumen

analgsicos

antiinflamatorios no esteroideos

(AINES) o productos naturales como el gingkobiloba asociado con toxicidad

heptica-, jengibre y ajo. Por lo tanto la historia clnica es un factor
importante a considerar para predecir posibles alteraciones hemostticas en
pacientes que debern recibir tratamiento odontolgico quirrgico.
Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes antiagregados como
prevencinde la hemorragia:

cido traxenmico 2 ampollas bebidas cada 8 h durante 3 das

comenzando la vspera de la extraccin.

Enjuagues con cido traxenmico cada 24 h post-extraccin si
presenta hemorragia. Puede seguir realizando enjuagues cada 6
horas si esta persiste durante dos das, evitando la ingesta durante
una hora.

EMBARAZO (1)
Se ha dicho de forma exagerada que la exodoncia estaba proscrita durante
los tres primeros meses del embarazo, por razones teratognicas, y durante
el ltimo mes por la posibilidad de inducir el parto. Aunque en principio es
recomendable evitar cualquier intervencin quirrgica en estos perodos
-porque adems del trauma operatorio se deben administrar frmacos
(anestsicos, antibiticos, analgsicos, etc.)-, el embarazo, a excepcin de
ciertos casos particulares, no es una contraindicacin para la exodoncia.
La actitud abstencionista podra estar basada en razones mdico legales,
pero los trastornos e inconvenientes que para la madre y el hijo provocan el
dolor, la infeccin o cualquier otra complicacin de origen dentario son
mayores que el acto quirrgico de la exodoncia.
Cuanto ms adelantada est la gestacin, menos problemas para la madre y
el hijo, aunque siempre debemos recordar los efectos sobre el feto de los
distintos frmacos y de las radiaciones ionizantes (no hacer placas
radiogrficas sin proteccin, y siempre por motivos muy justificados).
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Las contraindicaciones de la exodoncia en las embarazadas se referirn a

estados patolgicos especiales del embarazo, ante los cuales el gineclogo
ser el especialista

CONCLUSIONES:

Conocer el estado sistmico del paciente es muy imparte antes de

realizar cualquier tipo de ciruga en boca, de ello depende el xito o
fracaso del tratamiento y la desarrollo favorable o no del paciente.
Alteraciones como la Hipertensin o problemas cardiovasculares son
de conocimiento vital para el operador debido a las consideraciones
especiales que se debe tener para cada caso.

Los pacientes que padecen una enfermedad renal y estan

compensados, no tendrian ninguna restriccion para someterse a una
exodoncia, en cambio cuando padecen de insuficiencia renal aguda,
se deberia esperar hasta que el paciente este estabilizado y se
practicara la exodoncia prescribiendose teniendo en cuenta las
propiedades de los farmacos.

En relacion a las enfermedades pulmonares, debemos tener

consideracion con el asma y la broncopatia obstructiva cronica,
debemos de ser muy cuidadosos de lo que prescribimos con este tipo
de pacientes, de bido a que podriamos desencadenar una crisis
asmatica o algo or el estilo, que podria causarle serios problemas a
nuestros pacientes, e incluso la muerte.

Cuando un paciente presenta una enfermedad hepatica, se deberia

tener mucha precaucion con lo que se prescribe, y en el caso de
hepatitis se deberian extremar las medidas de seguridad. LUCIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. C. Gay, L. Berinei, CIRUGA BUCAL, 5ta Edicin, Barcelona-Espaa
Editorial Oceano, 2004.
2. http://www.anestesia.com.mx/asa.html
3. C. Gay, L. Berinei, CIRUGA BUCAL, 5ta Edicin, Barcelona-Espaa
Editorial Oceano, 2004.
4. http://www.anestesia.com.mx/asa.html

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