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Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria

de Esfuerzo

GUA DE PRACTICA CLINICA

gpc

Diagnstico y Tratamiento del


Prolapso de la Pared Vaginal Anterior
C ISTOCELE
E Incontinencia Urinaria de
Esfuerzo

Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSSIMSS-263263-10

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


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informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
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Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontinencia
Incontinencia Urinaria
de Esfuerzo,
Esfuerzo, Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN 978978 -607607 -82708270 -8686 -6

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

CIE-10: N-81.1 Cistocele


N-39.3 Incontinencia urinaria por tensin
GPC: Diagnstico y tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia
urinaria de esfuerzo

Coordinador:
Coordinador:
Julio Garca Baltazar

Mdico Gineco Obstetra

Autores:
Luis Antonio Caballero Leal

Mdico Gineco Obstetra

Edna Corts Fuentes

Mdico Gineco Obstetra

Edgar Alfonso Herreras Alfaro

Mdico Gineco Obstetra

Mara Dolores Palacios Goitia

Mdico Familiar

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de rea
Divisin de Apoyo a la Gestin CUMAE

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Coordinador Auxiliar de Salud Reproductiva


Delegacin Veracruz Norte
Mdico no Familiar
UMAE HGO No. 4
Mdico no Familiar
HGZ No. 2-A
Mdico Familiar
UMF No. 2 Chihuahua, Chih.

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Mdico no familiar
HGO 3. Centro Mdico La Raza. D.F.
Mdico no familiar
HGO 3. Centro Mdico La Raza. D.F.

Validacin Interna:
Interna :
Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Mdico Gineco Obstetra

Carlos Ramn Jimnez Vieyra

Mdico Gineco Obstetra

Validacin Externa:
Externa :
Vctor Manuel Vargas Hernndez
Rafael Gerardo Buitrn Garca F
Jess Carlos Briones Garduo

Biologa de la Reproduccin
Mdico Gineco Obstetra

Academia Nacional de Ciruga

Mdico Gineco Obstetra

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

ndice
1. Clasificacin................................................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a Responder por esta Gua ....................................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ..................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito .............................................................................................................................................................. 9
3.4 Objetivo de esta Gua .......................................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ............................................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................................... 11
4.1.1 Deteccin y Factores de Riesgo ............................................................................................................... 11
4.2 Diagnstico ........................................................................................................................................................ 12
4.2.1 Diagnstico Clnico ................................................................................................................................... 12
4.2.2 Pruebas Diagnsticas ................................................................................................................................ 13
4.3 Tratamiento ....................................................................................................................................................... 15
4.3.1 Tratamiento Conservador ......................................................................................................................... 15
4.3.2 Tratamiento Quirrgico ............................................................................................................................ 16
4.4 Criterios de Referencia ...................................................................................................................................... 17
4.4.1 Tcnico-Mdicos de Referencia ............................................................................................................... 17
4.4.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin ...................................................................................... 17
4.4.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin ............................................................................................. 18
4.4.2 Tcnico-Mdicos de Contrarreferencia.................................................................................................... 18
4.4.2.1 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin .............................................................................. 18
4.5 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................................... 18
4.6 Das de Incapacidad en Donde Proceda ........................................................................................................... 19
Algoritmos...................................................................................................................................................................... 20
5. Glosario. ..................................................................................................................................................................... 22
6. Anexos ....................................................................................................................................................................... 24
6.1 Protocolo de Bsqueda ..................................................................................................................................... 24
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ...................................................... 25
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ......................................................................................................... 26
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................................... 28
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................................ 31
8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................................... 33
9. Comit acadmico..................................................................................................................................................... 34
10. Directorios. .............................................................................................................................................................. 35

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

1. Clasificacin

Catlogo maestro: IMSSIMSS-263263 -10


PROFESIONALES

Medicina Familiar y Gineco Obstetricia.

DE LA SALUD
CLASIFICACIN
DE LA
ENFERMEDAD

N81.1 Cistocele
N39.3 Incontinencia urinaria por tensin

NIVEL DE
ATENCIN
CATEGORA DE
LA GPC
USUARIOS

Primero, Segundo y Tercer nivel de atencin


Diagnstico
Tratamiento
Personal para la salud en formacin y servicio social.
Mdico General, Mdico Familiar, Mdico no Familiar (Gineco Obstetra, Urlogo, Cirujano General)

POBLACIN
BLANCO
INTERVENCIONES
Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

Mujeres con sntomas de prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y/o incontinencia urinaria de esfuerzo.
Diagnstico clnico.
Tratamiento mdico.
Tratamiento quirrgico
Referencia oportuna y efectiva.
Prescripcin adecuada del tratamiento mdico y quirrgico.
Disminucin en el ndice de subsecuencia en consulta externa.
Disminucin de los das de estancia hospitalaria.
Reduccin de cuadros de recurrencia.
Disminucin de complicaciones.
Satisfaccin con la atencin mdica.
Mejoramiento de la calidad de vida
Adaptacion, adopcin de recomendaciones basadas en las guas de referencia.

MTODO DE
VALIDACIN Y

Se llevar a cabo una validacin externa por pares.

ADECUACIN
CONFLICTO DE
INTERES
Registro
Actualizacin

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos
de la presente Gua de Prctica Clnica
: IMSSIMSS -263263-10
Fecha de publicacin: 30/06/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3
a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo que se han asociado a la presencia del prolapso de la pared
vaginal anterior (cistocele) y a la incontinencia urinaria de esfuerzo?
2. Cules son los datos clnicos ms confiables para establecer el diagnstico del prolapso de la
pared vaginal anterior (cistocele) y de la incontinencia urinaria de esfuerzo?
3. Cul es la tcnica quirrgica que da menor frecuencia de recurrencia en el prolapso de de la
pared vaginal anterior (cistocele) y de la incontinencia urinaria de esfuerzo?
4. Cul es la efectividad de la fisioterapia en el alivio de los sntomas en el prolapso de la pared
vaginal anterior (cistocele) y de la incontinencia urinaria de esfuerzo?
5. Cules son las indicaciones para el manejo conservador del prolapso de la pared vaginal
anterior (cistocele)?
6. Cules son los elementos clnicos para realizar el diagnstico diferencial entre incontinencia
urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria de urgencia?
7. Cules son los criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atencin mdica de las
pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y con incontinencia urinaria de
esfuerzo?
8. Cules son los criterios de contrarreferencia a segundo y primer nivel de atencin mdica de
las pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y con incontinencia urinaria
de esfuerzo?
9. Cuntos das seran los recomendables para otorgar incapacidad a las pacientes sometidas a un
procedimiento quirrgico para el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y para la
incontinencia urinaria de esfuerzo?

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3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
Durante los ltimos aos se ha producido un cambio en la filosofa del manejo del piso plvico, con la
aparicin de un concepto integrador y transversal, que afecta a la fisiologa, la fisiopatologa y la propia
definicin de estas enfermedades, como una estructura integrada, que incluye la incontinencia urinaria,
la incontinencia fecal, el prolapso de los rganos plvicos, las alteraciones de la percepcin y del
vaciamiento del tracto urinario, el estreimiento crnico, las disfunciones sexuales y varios sndromes
de dolor crnico del rea vulvar y anal (Ragu JM, 2005).
El prolapso de rganos plvicos (POP) es el descenso de uno o ms de los rganos plvicos (tero,
uretra, vagina, vejiga e intestino). Al prolapso de la pared vaginal anterior, dependiendo del rgano que
descienda, se le conoce como cistocele cuando involucra la vejiga, uretrocele cuando se trata de la
uretra y defecto paravaginal cuando incluye a la fascia plvica (Maher C, et al, 2008).
La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina, clasificndose en tres tipos: de
urgencia, de esfuerzo y mixta.
La incontinencia urinaria de urgencia se define como la prdida involuntaria de orina asociada al deseo
imperioso de miccionar.
La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como la perdida involuntaria de orina asociada al
esfuerzo, objetivamente demostrable y capaz de ocasionar un problema higinico-social (Abrams P, et
al, 2002).
La incontinencia urinaria mixta es la prdida involuntaria de orina, asociada a esfuerzo y al deseo
imperioso de miccionar.
El prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y la incontinencia urinaria de esfuerzo pueden
coexistir, pero cada una presenta sintomatologa especfica. Sensacin de cuerpo extrao en el caso de
prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y prdida involuntaria de orina al esfuerzo en el caso de
la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Los factores de riesgo para el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria
de esfuerzo incluyen: predisposicin gentica, multiparidad, menopausia, edad avanzada, ciruga plvica
previa, ejercicios de alto impacto, alteraciones de los tejidos conectivos, factores asociados con
incremento de la presin abdominal (obesidad, constipacin) y tosedoras crnicas (ACOG Practice
Bulletin, 2007).
La clasificacin de la severidad del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) se realiza mediante
la escala propuesta por Bump (Anexo 2 y 3), durante la maniobra de Valsalva.
El diario miccional es el registro del comportamiento de la miccin realizado por la paciente, es la mejor
forma de obtener datos objetivos de los sntomas y los signos. En l se registran los episodios de
incontinencia y/o las condiciones asociadas con stos. La Sociedad Internacional de la Continencia,

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recomienda la inclusin de los diarios miccionales dentro del estudio de pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo, teniendo una duracin promedio de 3 das (Ghoniem G, et al, 2008).
La incontinencia urinaria de esfuerzo puede deberse a dos causas: hipermovilidad uretral y deficiencia
intrnseca del esfnter uretral.
El diagnstico de incontinencia urinaria de esfuerzo se integra al demostrar la salida de orina durante la
maniobra de Valsalva con vejiga llena, una vez que se haya descartado un proceso infeccioso con un
urocultivo (<100,000 UFC/ml); y se complementa con la prueba de Q-tip y con la medicin del
volumen de orina residual postmiccional.
La prueba de Q-tip consiste en introducir un hisopo estril a travs de la uretra a nivel del ngulo
uretrovesical, se le dice a la paciente que puje y registra su desplazamiento en grados, siendo lo normal
a 30. Cuando el desplazamiento es >30, se har el diagnstico de hipermovilidad uretral.
En ausencia de hipermovilidad uretral y presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo deber pensarse
en deficiencia intrnseca del esfnter de la uretra.
Los ejercicios de Kegel tienen como finalidad fortalecer los msculos del piso plvico, dando un mayor
soporte a la uretra, tero, vejiga e intestino. El primer paso es orientar a la paciente en cmo realizarlos;
se le pide que contraiga stos msculos en forma similar como si quisiera interrumpir el chorro de la
orina. Se le dice que los realice inicialmente en sesiones de 10, manteniendo la contraccin por 10
segundos, seguidos de 10 segundos de relajacin. Una vez que la paciente ha podido realizar el
esquema anterior, realizar sesiones de 10 a 20 contracciones rpidas intercaladas, realizando al menos
100 contracciones diarias.

3. Aspectos Generales
3.2 Justificacin
La finalidad de la realizacin de esta Gua Clnica se basa en la alta incidencia del prolapso de la pared
vaginal anterior (cistocele) y la incontinencia urinaria de esfuerzo en las mujeres de nuestro pas.
La prevalencia de estas alteraciones es extremadamente alta, se ha estimado que alguna de las tres
entidades ms frecuentes, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y el prolapso de alguno de los
rganos plvicos puede afectar hasta un tercio de las mujeres adultas.
La prevalencia de la incontinencia urinaria parece aumentar gradualmente durante la vida adulta joven,
tiene un pico amplio a la mediana edad y aumenta de manera constante en las personas de edad
avanzada (ACOG Practice Bulletin, 2005).
La Organizacin de Naciones Unidas, estim que en el ao 2009, existiran aproximadamente 11.4
millones de mujeres en Mxico entre 40 y 60 aos, de las cuales 5.7 millones tendran diagnstico de
incontinencia urinaria de esfuerzo, ameritando el 15% tratamiento quirrgico, lo que representara
257,000 casos anuales (ONU, 2001).
El riesgo a lo largo de la vida de que una mujer sea operada por prolapso es de 11%, y
aproximadamente un tercio requiere reintervencin quirrgica (Hott HA, 2007). Se ha estimado que

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los costo directos de la incontinencia urinaria en mujeres en los Estados Unidos es de 12.43 millones de
dlares anualmente (ACOG Practice Bulletin, 2005).

3. Aspectos Generales
3.3 Propsito
Establecer criterios clnicos estandarizados para un diagnstico, tratamiento, referencia y
contrarreferencia oportunos con la finalidad de disminuir la incidencia de complicaciones, el nmero de
consultas adicionales y mejorar la calidad de vida de las pacientes.

3. Aspectos Generales
3.4 Objetivo de esta Gua
Esta gua pone a disposicin del personal del primero, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
1. Estandarizar y difundir la clasificacin internacional para el prolapso de rganos plvicos e
incontinencia urinaria.
2. Identificar las caractersticas clnicas que orientan el diagnstico etiolgico del prolapso de la
pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria de esfuerzo en el primer nivel de
atencin y su referencia oportuna a segundo y tercer nivel de atencin.
3. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y el consenso de
expertos sobre el tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) y la
incontinencia urinaria de esfuerzo.
4. Contar con recomendaciones que logren disminuir la presencia de recidivas.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3. Aspectos Generales
3.5 Definicin
Cistocele: prolapso de la vejiga urinaria a travs de la pared vaginal anterior
Incontinencia urinaria de esfuerzo: perdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo, objetivamente
demostrable y capaz de ocasionar un problema higinico-social

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4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.

10

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de Esfuerzo

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Prevencin Secundaria
4.1.1
4.1.1 Deteccin
Detecc in y Factores de R iesgo
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los factores de riesgo para el prolapso de la pared


vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria de
esfuerzo
incluyen:
predisposicin
gentica,
multiparidad, menopausia, edad avanzada, ciruga
plvica previa, ejercicios de alto impacto, alteraciones
de los tejidos conectivos, factores asociados con
incremento de la presin abdominal (obesidad,
constipacin) y tosedoras crnicas.

Interrogar sobre la presencia de uno o ms de los


factores de riesgo y tratar de controlarlos y/o evitarlos.

11

III
[E: Shekelle]
Jae JM et al, 2008
III
[E: Shekelle]
McLennan MT et al, 2008
III
[E: Shekelle]
Patel PD et al, 2007
C
[E: Shekelle]
Jae JM et al, 2008
C
[E: Shekelle]
McLennan MT et al, 2008
C
[E: Shekelle]
Patel PD et al, 2007

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

4. Evidencias y recomendaciones
4.2 Diagnstico
4.2.1
4.2.1 Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El nico sntoma especfico para el prolapso de la pared


vaginal anterior (cistocele) es la sensacin de cuerpo
extrao a nivel vaginal.

Ia
(ACOG, 2007)

Interrogar acerca de sensacin de cuerpo extrao a


nivel vaginal.

A
(ACOG, 2007)

La exploracin fsica consiste en una revisin bimanual


en posicin ginecolgica, evidenciando la protrusin de
la pared vaginal anterior (cistocele) con la maniobra de
Valsalva, realizndola de pie en caso de no visualizar el
prolapso.

III
[E: Shekelle]
Bordman R et al, 2007

Realizar exploracin ginecolgica con maniobra de


Valsalva para la deteccin del prolapso de la pared
vaginal anterior (cistocele), repitindola de pie en caso
de no visualizar el prolapso.

C
[E: Shekelle]
Bordman R et al, 2007

La clasificacin de Baden y cols, denominada sistema


de media distancia ha probado no ser del todo eficaz,
se han encontrado diferencias importantes en la
confiabilidad intra e interobservador.
Actualmente el Sistema de Cuantificacin del Prolapso
de rganos Plvicos (CPOP
CPOP)
CPOP es ms aceptado. Este
sistema emplea referencias anatmicas definidas como
puntos fijos de referencia y desalienta el empleo de
trminos imprecisos. El himen se considera el punto 0
de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear un
perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Se
realiza bajo maniobras de esfuerzo mximo, semisentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y
realizando traccin de rganos (crvix). (anexo 6.3,
cuadros 1 y 2).

12

III
[E: Shekelle]
Guas diagnsticas de
Ginecologa y Obstetricia,
2008

III
[E: Shekelle]
Guas diagnsticas de
Ginecologa y Obstetricia,
2008

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

R
E
R
E
R
E
R

Clasificar y estatificar de acuerdo al sistema CPOP el


prolapso de rganos plvicos

C
[E: Shekelle]
Guas diagnsticas de
Ginecologa y Obstetricia,
2008

El sntoma principal de la incontinencia urinaria de


esfuerzo es la prdida involuntaria de orina secundaria
al aumento de la presin intra-abdominal ocasionada al
toser, estornudar, ponerse de pie, sentarse o realizar un
esfuerzo con los msculos abdominales
Interrogar a las pacientes sobre la prdida involuntaria
de orina al realizar un esfuerzo y diferenciar sta de la
prdida de orina relacionada a la urgencia miccional.

C
[E: Shekelle]
Keilman LJ, 2005

La exploracin fsica de la incontinencia urinaria de


esfuerzo consiste en buscar la salida de orina durante la
maniobra de Valsalva o la prueba de toser.

III
[E: Shekelle]
Chen S-H, 2007

Se considera un resultado positivo cuando la paciente


en posicin ginecolgica y con vejiga llena evidencia la
salida de orina a travs de la uretra con la maniobra de
Valsalva o al toser.

C
[E: Shekelle]
Chen S-H, 2007

El diario miccional se considera un mtodo prctico y


confiable de obtencin de informacin sobre el
comportamiento de la miccin, que nos ayuda a
diferenciar entre incontinencia urinaria de esfuerzo e
incontinencia urinaria de urgencia.

III
[E: Shekelle]
Chen S-H, 2007

Realizar un diario miccional en las pacientes con


sntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo.

C
[E: Shekelle]
Chen S-H, 2007

III
[E: Shekelle]
Keilman LJ, 2005

4. Evidencias y recomendaciones
recomendaciones
4.2.2 Pruebas Diagnsticas
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las pruebas diagnsticas en las pacientes con


incontinencia no solo ayudan a establecer el
diagnstico, ayudan tambin a decidir el tratamiento y
determinar el pronstico

13

III
[E: Shekelle]
Keilman LJ, 2005

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

Los pacientes con incontinencia urinaria debern tener


una evaluacin inicial con anlisis de orina (EGO y
cultivo) y volumen residual postmiccional

III
(ACOG, 2005)

Solicitar a las pacientes con incontinencia urinaria


anlisis de orina (EGO y cultivo) y volumen residual
postmiccional

C
(ACOG, 2005)

El anlisis de orina puede realizarse por medio de tira


reactiva, lo que permitir identificar presencia de
infeccin, glucosa, protenas, hemoglobina u otros
elementos anormales.

III
[E: Shekelle]
Keilman LJ, 2005

Realizar anlisis de orina con tira reactiva y de acuerdo


a resultado solicitar estudios complementarios

C
[E: Shekelle]
Keilman LJ, 2005

Un volumen residual postmiccional de 50 ml o menos


es considerado como normal

III
[E: Shekelle]
Keilman LJ, 2005

Considerar como anormal un volumen residual


postmiccional mayor a 50 ml

C
[E: Shekelle]
Keilman LJ, 2005

La prueba de cistometra no debe estar considerada


como un estudio de rutina para la evaluacin de la
incontinencia urinaria

II-3
(ACOG, 2005)

No solicitar prueba de cistometra como estudio de


rutina en las pacientes con incontinencia

B
(ACOG, 2005)

La prueba del Q-tip es un examen que se utiliza para


orientar el diagnstico de hipermovilidad uretral. Se
realiza introduciendo en la uretra un hisopo lubricado
con gel estril y midiendo el ngulo de la uretra con el
plano horizontal en reposo y ante la maniobra de
valsalva. El test se considera positivo para
hipermovilidad uretral cuando la excursin del ngulo
es de 30 o ms.

14

III
[E: Shekelle]
Granjel UJL et al, 2000

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

Realizar la prueba de Q-tip para diagnosticar


incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a
hipermovilidad uretral.

C
[E: Shekelle]
Granjel UJL et al, 2000

4. Evidencias
Evidencias y recomendaciones
4.3 Tratamiento
4.3.1
.3.1 Tratamiento Conservador
Evidencia / Recomendacin

E
E

E
R

Nivel / Grado

La mayora de las pacientes que cursan asintomticas


no necesitan ningn tipo de tratamiento
Las pruebas limitadas disponibles de Ensayos Clnicos
Aleatorizados no son suficientes para proporcionar una
base segura para la evaluacin del valor del tratamiento
conservador en mujeres con prolapso de rganos
plvicos.
El tratamiento conservador del prolapso de la pared
vaginal anterior (cistocele) esta indicado para las
pacientes con grados leves de prolapso, sin paridad
satisfecha, con problemas mdicos, con alto riesgo
quirrgico y para las que no desean tratamiento
quirrgico.
Considerar el tratamiento conservador en pacientes
con grados leves de prolapso de la pared vaginal
anterior (cistocele), sin paridad satisfecha, con alto
riesgo quirrgico y para las que no desean tratamiento
quirrgico.
El tratamiento conservador consiste en intervenciones
fsicas (ejercicios del suelo pelviano (Kegel), la
estimulacin elctrica y la biorretroalimentacin) e
intervenciones en el estilo de vida que incluyen perdida
de peso, reduccin de ejercicios violentos, tratamiento
del estreimiento y disminuir el tabaquismo

El fortalecimiento de los msculos del piso plvico


(ejercicios de Kegel) es un tratamiento eficaz para la
mujer con incontinencia urinaria de esfuerzo.

15

III
[E: Shekelle]
Bordman R et al, 2007

Ia
[E: Shekelle]
Hagen S et al, 2008

III
[E: Shekelle]
Daz LMA et al, 2008

C
[E: Shekelle]
Daz LMA et al, 2008
C
[E: Shekelle]
Daz LMA et al, 2008
C
[E: Shekelle]
Bordman R et al, 2007

Ia
(ACOG, 2005)

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

R
E
R
E
E
R

Los ejercicios de Kegel se recomiendan como


tratamiento no invasivo en mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo.
La asociacin del tratamiento quirrgico del prolapso
de la pared vaginal anterior (cistocele) con los
ejercicios de Kegel, proporcionan un mejor resultado
que cuando se realiza nicamente el tratamiento
quirrgico.
A todas las pacientes sometidas a tratamiento
quirrgico del prolapso de la pared vaginal anterior
(cistocele), se les debe indicar los ejercicios de Kegel.
El uso de un pesario es una alternativa no quirrgica
que puede considerarse en pacientes con prolapso de la
pared vaginal anterior (cistocele), sin importar el
estadio.
El pesario esta indicado en pacientes con prolapso
sintomtico que no aceptan ciruga, con problemas
quirrgicos o mdicos, previa a ciruga y si existe
necesidad temporal para conseguir un embarazo
Indicar un pesario a pacientes con prolapso de la pared
vaginal anterior (cistocele), que no sean candidatas a
tratamiento quirrgico.

A
ACOG, 2005

IIa
E: Shekelle]
Hagen S et al, 2008
B
E: Shekelle]
Hagen S et al, 2008

Ia
(ACOG, 2007)

III
[E: Shekelle]
Daz LMA et al, 2008
A
(ACOG, 2007)

4. Evidencias y recomendaciones
4.3.2 Tratamiento Quirrgico
Evidencia / Recomendacin

E
R

Nivel / Grado

Datos a largo plazo sugieren que la operacin de Burch


y la malla suburetral libre de tensin tienen porcentajes
similares de mejora de manera objetiva, para la
incontinencia urinaria de esfuerzo.
La seleccin del tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo debe basarse en las caractersticas
de la paciente y la experiencia del cirujano.

16

IIa
(ACOG, 2005)

B
(ACOG, 2005)

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

En un estudio de seguimiento a 7 aos se encontr que


la colocacin de malla suburetral libre de tensin con
abordaje transobturador es un procedimiento efectivo
y menos invasivo en mujeres con incontinencia urinaria
de esfuerzo moderada con cistocele leve

IIb
[E: Shekelle]
Liapis A et al, 2008

El tratamiento quirrgico de eleccin de la


incontinencia urinaria de esfuerzo moderada con
cistocele leve es la colocacin de malla suburetral libre
de tensin con abordaje transobturador.

B
[E: Shekelle]
Liapis A el at, 2008

El uso de un injerto de malla de poliglactina o piel de


cerdo absorbible para la reparacin de la pared vaginal
anterior reduce el riesgo de recurrencia de prolapso de
la pared vaginal anterior (cistocele).

Ib
[E: Shekelle]
Maher C et al, 2008

El uso de mallas para la reparacin del prolapso de la


pared vaginal anterior (cistocele) debe utilizarse en
pacientes con factores de riesgo para tener recidiva de
prolapso

E
R

La colporrafa anterior, la uretropexia con aguja y la


reparacin del defecto paravaginal tienen rangos de
curacin menores en la incontinencia urinaria de
esfuerzo que la operacin de Burch.
No realizar colporrafa anterior, uretropexia con aguja y
reparacin del defecto paravaginal como tratamiento
quirrgico anti-incontinencia.

A
[E: Shekelle]
Maher C et al, 2008

IIa
(ACOG, 2005)

B
(ACOG, 2005)

4. Evidencias y recomendaciones
4.4 Criterios de Referencia
4.4.1
4.4.1 TcnicoTcnico- Mdicos de R eferencia
4.4.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

/R

Pacientes con diagnstico de incontinencia urinaria con


urocultivo negativo.

/R

Pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior


(cistocele) estadios II-IV, y aquellas con estadio I que
no respondieron al tratamiento conservador.

17

Punto de buena prctica.

Punto de buena prctica.

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

4. Evidencias y recomendaciones
4.4.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

/R

Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo


recidivante y/o con alto riesgo quirrgico.

Punto de buena prctica.

/R

Pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior


(cistocele) recidivante y/o con alto riesgo quirrgico.

Punto de buena prctica.

4. Evidencias y recomendaciones
recomenda ciones
4.4.2 TcnicoTcnico - Mdicos de Contrarreferencia
4.4.2.1 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

/R

Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y/o


prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), con
diagnstico realizado en el segundo o tercer nivel de
atencin que sean candidatas a manejo conservador.

Punto de buena prctica.

/R

Pacientes que hayan sido intervenidas quirrgicamente


por incontinencia urinaria de esfuerzo y/o prolapso de
la pared vaginal anterior (cistocele), con evolucin
satisfactoria.

Punto de buena prctica.

4. Evidencias y recomendaciones
4.5 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin

E
R

Nivel / Grado

Las pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior


(cistocele) que estn asintomticas o tengan sntomas
leves, pueden vigilarse regularmente.
Vigilar en forma trimestral o semestral a las pacientes
que se mantienen asintomticas o con sntomas leves
de prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) en
la consulta del primer nivel de atencin.

18

III
(ACOG, 2007)
III
[E: Shekelle]
Bordman R et al, 2007
C
(ACOG, 2007)
C
[E: Shekelle]
Bordman R et al, 2007

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

4. Evidencias y recomendaciones
4.6 Das de Incapacidad en Donde Proceda
Evidencia / Recomendacin
Reco mendacin

Nivel / Grado

/R

En caso de realizar operacin de Burch, colporrafia


anterior con o sin colocacin de malla, expedir
incapacidad temporal para el trabajo por un perodo de
21 das, con individualizacin de la paciente.

Punto de buena prctica.


prctica.

/R

En caso de colocar una malla suburetral libre de tensin


con abordaje transobturador, expedir incapacidad
temporal para el trabajo por un perodo de 7 das.

Punto de buena prctica.

19

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

Algoritmos
Algoritmo 1 . Manejo
Manejo de la paciente con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele)

20

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo
Algoritmo 2 . Manejo de la paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo

21

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

5. Glosario.
Clasificacin de Bump: Escala actual para el prolapso de los rganos plvicos aceptada por la Sociedad
Internacional de Uroginecologa.
Colporrafia anterior: Ciruga correctiva del prolapso de la pared vaginal anterior, que se realiza por va
vaginal, cuya finalidad es la plicatura de la fascia vesicovaginal para dar soporte a sta.
Deficiencia intrnseca del esfnter uretral: Causa de incontinencia urinaria de esfuerzo en la cual la
presin de cierre uretral en reposo es menor de 20 cm de H2O.
Diario miccional: Es el registro del comportamiento miccional realizado por la paciente por 3 das.
Ejercicios de Kegel: Serie de contracciones para el fortalecimiento de los msculos del piso plvico.
Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su
asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Hipermovilidad uretral: Causa de incontinencia urinaria de esfuerzo en la que la prueba de Q-tip es
>30.
Incontinencia urinaria: Se define como la prdida involuntaria de orina.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: Es la prdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo
objetivamente demostrable capaz de ocasionar un problema higinico-social.
Incontinencia urinaria de esfuerzo recidivante: Prdida involuntaria de orina durante el esfuerzo que
persiste posterior a una ciruga anti-incontinencia.
Incontinencia urinaria de urgencia: Es la prdida involuntaria de orina asociada al deseo imperioso de
miccionar.
Malla suburetral libre de tensin con abordaje transobturador: Sistema para correccin de
incontinencia urinaria de esfuerzo va vaginal, con abordaje transobturador con malla de polipropileno.
Maniobra de Valsalva: Consiste en un aumento de la presin intra abdominal en forma voluntaria
(pujo).
Operacin de Burch: Ciruga para la incontinencia urinaria de esfuerzo por va abdominal en la que se
realiza una uretrosuspensin retropbica.
Prolapso de rganos plvicos: Es el descenso de uno o ms de los rganos plvicos (tero, vagina,
vejiga, uretra e intestino) a travs de la vagina.
Prolapso de la pared vaginal anterior: Es el descenso de la vejiga (cistocele), uretra (uretrocele) y la
fascia plvica (defecto paravaginal) en mayor o menor grado a travs de la pared vaginal anterior.

22

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

Prolapso de la pared vaginal anterior


anter ior recidivante: Es el descenso de la pared vaginal anterior que
persiste posterior a una ciruga correctiva.
Prueba de Bonney: Maniobra que consiste en la correccin de la hipermovilidad uretral durante la
maniobra de Valsalva, colocando la uretra entre los dedos ndice y medio. Se considera positiva cuando
se logra la continencia.
Prueba de QQ- tip: Consiste en introducir un hisopo estril a travs de la uretra a nivel del ngulo uretro
vesical, pidindole a la paciente que puje y registrando su desplazamiento en grados, siendo lo normal
a 30.
Tratamiento conservador: Tratamiento no quirrgico ni farmacolgico.
Volumen residual postmiccin: Es la cantidad de orina que permanece en la vejiga despus de su
vaciamiento espontneo. Su valor normal es menor al 25% de la capacidad vesical total.

23

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del prolapso de la pared vaginal
anterior (cistocele) e incontinencia urinaria de esfuerzo.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir
de las preguntas clnicas formuladas sobre prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e
incontinencia urinaria de esfuerzo en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Clinical practice guidelines for the inicial management of urinary incontinence in women: a
European-focused review. BJU International 2004.
2. National Guideline Clearinghouse. Pelvic organ prolapsed. American College of Obstetricians
and Gynecologist . ACOG 2007.
3. National Guideline Clearinghouse. Urinary incontinence in women. American College of
Obstetricians and Gynecologist . ACOG 2005.
4. Guas diagnsticas de Ginecologa y Obstetricia. Prolapso de rganos plvicos. 2008
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en
las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus
utilizando los trminos y palabras claves: prolapso de rganos plvicos, incontinencia urinaria de
esfuerzo, pelvic organ prolapsed, urinary incontinence in women, dianostic, treatment.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de

24

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u


opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6. Anexos
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin
Criterios
Crite rios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Escala de evidencia y recomendacin
recomendacin utilizada en la gua clnica para la atencin de la dispepsia
funcional IMSS (shekelle).
Categoras de la evidencia
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I.

B. Directamente basada en evidencia categora II


recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras
I II.
D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora
II III

25

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

Escala de evidencia y recomendaciones de la American College of Obstetricians and


Gynecologist (ACOG)
Categora de la evidencia

Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo clnico A. Recomendaciones basadas en las evidencias
aleatorizado.
cientficas ms consistentes
IIII-1 . Evidencia obtenida de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad.
IIII-2 Evidencia obtenida de un estudio analtico: cohorte o
casos y controles, preferentemente de ms de un centro
B. Recomendaciones basadas en evidencias
o grupo de investigadores
cientficas limitadas o inconsistentes
IIII-3. Evidencia obtenida de mltiples series de casos con
o sin intervencin. Deben ser considerados dentro de este
tipo de evidencias resultados importantes de
experimentos no controlados
III. Opinin de autoridades en el tema basados en la D. Recomendaciones basadas principalmente en
experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de consenso y opinin de expertos
comit de expertos
National Guideline Clearinghouse. Pelvic Organ Prolapse. 2007
National Guidelinje Clearinghouse. Urinary incontinente in women. 2005

6. Anexos
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Clasificacin de acuerdo al sistema de Cuantificacin del Prolapso de rganos P
Plvicos
lvicos

26

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo
Aa
Ba
C
D
UT
UB
H
R

Pared anterior a 3 cm del himen


Pared anterior, parte ms profunda
Cerviz o cpula vaginal
Fondo de saco posterior
tero
Vejiga
Vejiga
Himen
Recto

Ap
Bp
Gh
Pb
TVL

Pared posterior a 3 cm del himen


Pared posterior, parte ms profunda
Hiato genital
Cuerpo perineal
Longitud total de vagina

Fuente: Guas diagnsticas de ginecologa y obstetricia. Prolapso de rganos plvicos. Hospital General,

Cuadro 2. Estadios del Prolapso de rganos Plvicos Propuesta por la Sociedad Internacional de
Continencia de acuerdo al punto de mximo descenso (ICS)
ICS)
Los estadios se otorgan, de acuerdo al punto que presenta mayor prolapso con relacin al himen.
Estadio 0

No hay prolapso, los puntos anteriores y posteriores estn en -3 cm.

Estadio I

El punto de mayor prolapso esta a 1 cm por arriba del himen (-1 cm).

Estadio II

El punto de mayor prolapso esta entre 1 cm por arriba y 1 cm por debajo del himen (entre -1 y +1 cm).

Estadio III

El punto de mayor prolapso se localiza a ms de 1 cm por debajo del himen, pero no es mayor que la
longitud total de vagina 2 cm.

Estadio IV

El punto de mayor prolapso, protruye al menos la longitud total de vagina 2 cm.

Fuente: Guas diagnsticas de ginecologa y obstetricia. Prolapso de rganos plvicos. Hospital General,

27

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

6. Anexos
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL PROLAPSO DE LA PARED VAGINAL
VAGINAL ANTERIOR (CISTOCELE) Y DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO
Clave

Principio
Activo

4255

Ciprofloxacino

Dosis
recomendada
500 mg cada 12
horas.

CAPSULA
Cada capsula
contiene:
Ciprofloxacino 250
mg.
Envase
tabletas.

3417

Diclofenaco

100 mg cada 24
horas, dosis mxima
200mg al da.

Tiempo
(perodo de
uso)

Presentacin

con

Interacciones

5-7 das

Cefalea,
convulsiones,
temblores, nusea,
diarrea, exantema,
candidiasis
bucal,
superinfecciones.

Los anticidos reducen


su absorcin oral. El
probenecid aumenta los
niveles plasmticos de
ciprofloxacino.
Con
teofilina se aumentan
los
efectos
neurolgicos.

Hipersensibilidad
Lactancia. Nios.

Durante 3 a 5 das.

Nusea,
vmito,
irritacin gstrica,
diarrea, dermatitis,
depresin, cefalea,
vrtigo, dificultad
urinaria, hematuria.

cido acetil saliclico,


otros
AINE,
anticoagulantes
se
incrementan los efectos
adversos.

Hipersensibilidad al frmaco, trastornos


de la coagulacin, asma, lcera pptica,
insuficiencia
heptica
y
renal,
hemorragia gastrointestinal, enfermedad
cardiovascular.

CAPSULA
Cada
capsula
contiene:
diclofenaco 100 mg.
Envase con
cpsulas.

Efectos
adversos

20

Contraindicaciones

Puede elevarse el
efecto
txico
del
metrotexato, litio y
digoxina. Inhibe el
efecto de los diurticos
e incrementa su efecto
ahorrador de potasio.
Altera
requerimientos
insulina
hipoglucemiantes
orales.

28

los
de
e

quinolonas.

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo
Clave

Principio
Activo

1506*

Estrgenos conjugados*

Dosis
recomendada

Presentacin

Tres veces
semana.

CREMA VAGINAL
Cada
100
g
contienen:
estrgenos
conjugados
de
origen equino 62.5
mg

a la

Tiempo
(perodo de
uso)
6 meses

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Ninguna.

Ninguna.

Hipersensibilidad al frmaco.

Hipersensibilidad a
los componentes del
sistema.

Ninguna

Infeccin del tracto genitourinario,


terapia anticoagulante, embarazo e
hipersensibilidad conocida.

Hipersensibilidad:
agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia hemoltica.

Con
neurolpticos
puede
ocasionar
hipotermia grave.

Hipersensibilidad al frmaco y a
pirazolona. Insuficiencia renal o
heptica, discrasias sanguneas, lcera
duodenal.
Precauciones: No administrar por
periodos
largos.
Valoracin
hematolgica durante el tratamiento.
No se recomienda en nios.

Cefalea, sedacin,
nusea,
vmito,
estreimiento,
retencin urinaria,
sequedad de la boca,
sudoracin excesiva,
depresin
respiratoria.

Con benzodiazepinas
produce
depresin
respiratoria.
Los
inhibidores
de
la
monoaminooxidasa
potencian los efectos
de la nalbufina.

Hipersensibilidad
al
frmaco,
hipertensin intracraneal, insuficiencia
heptica
y
renal,
inestabilidad
emocional.

Envase con 43 g y
aplicador.
531.829.0714*

Malla
Sistema para correccin de la
incontinencia urinaria*

109

Metamizol sdico

1g cada 6 u 8 horas
por
va
intramuscular
profunda.
1 a 2 g cada 12
horas por va
intravenosa.

132

Nalbufina

10 a 20 mg cada 4 a
6 horas.
Dosis mxima 160
mg/da.
Dosis mxima por
aplicacin: 20 mg.

Envase
sistema.

con

SOLUCIN
INYECTABLE
Cada
ampolleta
contiene:
Metamizol sdico 1
g.

Indefinido

De 3 a 5 das

Envase
con
3
ampolletas con 2 ml.
SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Clorhidrato
de
nalbufina 10 mg.

24 horas

Envase con 3 5
ampolletas de 1 ml.

29

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

3407

Naproxeno

500 a 1500 mg en
24 horas.

TABLETA
Cada
tableta
contiene:
Naproxeno 250 mg.

Va oral:
1-2 tabletas cada 12
horas.

104

Paracetamol

250-500 mg cada 4
6 horas.

Envase con
tabletas.

Tiempo
(perodo de
uso)

30

TABLETA
Cada
tableta
contiene:
Paracetamol 500
mg.
Envase con
tabletas.

Durante 3 a 5 das.

De 3 a 5 das

10

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Nusea, irritacin
gstrica,
diarrea,
vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con aspirina
y
otros
antiinflamatorios no
esteroides.

Compite
con
los
anticoagulantes orales,
sulfonilureas
y
anticonvulsivantes por
las
protenas
plasmticas.

Hipersensibilidad al frmaco, hemorragia


gastrointestinal,
lcera
pptica,
insuficiencia renal y heptica, lactancia.

Reacciones
de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tbulorrenal
e
hipoglucemia.

El
riesgo
de
hepatotoxicidad
al
paracetamol aumenta
en
pacientes
alcohlicos
y
en
quienes
ingieren
medicamentos
inductores
del
metabolismo
como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina.

Aumenta la accin de
insulinas
e
hipoglucemiantes y los
anticidos disminuyen
su absorcin.

* Medicamentos usados solo en el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

NO QUEDA CLARO SI ESTA EN CUADRO BASICIO LA MALLA PUES EN TABLA DE MEDICAMENTOS ESTA OTRA CLAVE.
EN CUADRO DE MEDICAMENTOS, NO QUEDA CLARO SI LA MALLA SE ENCUENTRA EN EL CUADRO BASICO INTRA A INTERINSTITUCIONAL

30

Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin


heptica e insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben administrarse
ms de 5 dosis en 24 horas ni durante
ms de 5 das.

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

7. Bibliografa.
Bibliografa .
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract
function: report from the standardization of Committee of the International Continence
Society. Neurourol Urodynam 2002;21:167-78.
2. Bordman R, Telner D, Jackson B, Little DA. Step by step approach to managing pelvic organ
prolapse. Canadian Family Physician 2007;53:485-7.
3. Chen S-H. Diferential diagnosis of urinary incontinence. Tzu Chi Med J 2007;19:53-59.
4. Daz LMA, Gallo VJL, Carmona SM, Zuiga LV. Es mejor mantener el tero en la patologa del
suelo plvico? Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2008:1-21.
5. Diokno AC, Borodulin G. A new vaginal speculum for pelvic organ prolapse quantification
(POPQ). Int Urogynecol J 2005;16:384-8.
6. Ghoniem G, Stanford E, Kenton K, et al. Evaluation and outcome measures in the treatment of
females urinary stress incontinence: International Urogynecological Association (IUGA)
guidelines for researche and clinical practice. Int Urogynecol J 2008;19:5-33.
7. Granjel UJL, Fillol CM. Manejo de la incontiencia en pacientes con prolapso plvico. Clnica
urolgicas de la Complutense 2000;8:473-85.
8. Guas diagnsticas de Ginecologa y Obstetricia. Prolapso de rganos plvicos. 2008.
Disponible en www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/.../19prolapso_organospelvicos.pdf.
9. Hagen S, Stark D, Maher C, Adams E. Tratamiento conservador para el prolapso de rganos
plvicos en mujeres (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2008 No. 2.
10. Hott A. Reparacin del prolapso vaginal anterior con malla de prolene. Rev Chil Obstet Ginecol
2007;72(2):120-4. http//www.mayoclinic.com/health/kegel-exercises/WO00119..
11. Jae JM, Min ChS, Joo JH, Kwang KS, Wook BS. Risk factors for the recurrence of pelvic organ
prolapse. Gynecol Obstet Invest 2008;66:268-273.
12. Keilman L. Urinary incontinence. Basic evaluation and management in the primary care office.
Prim Care Clin Office Pract 2005;32:699-722.
13. Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Long-term efficacy of tension-free vaginal tape in the
management of stress urinary incontinence in women: efficacy at 5- and 7- year follow-up. Int
Urogynecol J 2008;19:1509-12.
14. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, et al. Tratamiento quirrgico del prolapso de rganos
plvicos en mujeres (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2008 No. 2.

31

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

15. McLennan MT, Harris JK, Kariuki B, Meyer S. Family history is a risk factor for pelvic organ
prolapse.
16. National Guideline Clearinghouse. Pelvic organ prolapsed. American College of Obstetricians
and Gynecologist . ACOG 2007;110:717-29
17. National Guideline Clearighouse. Urinary incontinence in women. American College of
Obstetricians and Gynecologist . ACOG 2005;105:1533-45
18. Patel PD, Amrute KV, Badlani GH. Pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: A
review oof etiological factors. Indian Journal of Urology 2007;23:135-41
19. Ragu JM. Trastornos del suelo plvico. Cir Esp 2005;77(5):254-7.
20. Rodrguez Snchez O. Incontinencia urinaria. Manual de normas y procedimientos en
Ginecologa. HGO Luis Castelazo Ayala. 2005:120-9.
21. Sand PK, Dmochowski R. Analysis of the standardization of terminology of lower urinary tract
dysfunction. Neurourol Urodynam 2002;21:167-78.
22. Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999;3(18):593-659.
23. United Nations, Population Division, Department of Economics & Social Affairs. World
Population Prospects: The 2000 Revision Feb., 2001.
24. Viktrup L, Summers KH, Denett SL. Clinical practice guidelines for the initial management of
urinary incontinence in women: a European-focused review. BJU Int 2004;Supl.1:14-22.

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Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

8. Agradecimientos.
Agradecimientos.
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE

Dr. Gilberto Tena Alavez


Dr. Guillermo Jimnez Solis
C.P Jos Antonio Garca Aguirre
Dr. Julio Mercado Castruita
Dr. Luis Ral Gonzlez Alvarado
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena
Dr. Evaristo Hinojosa Medina
Dr. Thomas de la Mora Chvez
Lic. Juan Antonio Garca Aburto (encargado)
Dr. Mario Ramn Muoz Rodrguez
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

CARGO/ADSCRIPCIN

Director General
Hospital de Gineco Obstetricia No 4 Luis Castelazo Ayala D.F
Director Mdico
Hospital de Gineco Obstetricia No 4 Luis Castelazo Ayala D.F
Delegado
Delegacin Estatal Chihuahua
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Chihuahua
Director
UMF No 2 Chihuahua
Delegado
Delegacin Sur D.F.
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sur D.F
Director
HGZ No 2-A Troncoso, Delegacin Sur. D.F
Delegado
Delegacin Regional Veracruz Norte
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Regional Veracruz Norte
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

33

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

9. Comit acadmico.
acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Mario Madrazo Navarro

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra


Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica


Clnica
Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Gonzalo Pol Kippes

Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

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Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

10. Directorios.
Directorios.

Directorio sectorial.

Directorio institucional.

Secretara de Salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos.
Secretario de Salud.

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS.
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Director General.

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares.
Director General.

Dra. Leticia Aguilar Snchez


Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.
Petrleos Mexicanos / PEMEX.
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.
General .
Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.
Secretara de la Defensa Nacional.
General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.
Consejo de Salubridad General.
Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.

35

Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontiencia Urinaria
de Esfuerzo

10. Directorios
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del
del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Alta
ta Especialidad
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Al
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante
Representa nte del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General
General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Social
al del Sistema Nacional para el
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Soci
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General
General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin
Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

36

Presidenta

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular; suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico