SEMIOLOGIA: CONCEPTOS DE CARDIOLOGA

DR VELLER

DOLOR TORACICO
(EDITADO)
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA REMPLAZAR
LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "
SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE
ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO
DR VELLER

EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA CLINICA Y

PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCION A LOS DETALLES, PORQUE ES ESTO LO
QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO JUNTO CON EL VIDEO
EXPLICATIVO PARA ACLARAR DUDAS. CUALQUIER COSA RECUERDA QUE SIEMPRE PUEDES ENVIARME
TUS DUDAS A MI FACEBOOK https://www.facebook.com/drvellerO A drveller123@gmail.com
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Antes de hablar especficamente del dolor torcico, recordemos algunas cuestiones bsicas del dolor en
general:
Podemos clasificar al dolor segn su organizacin neuroanatmica en:
1) Somtico: es aquel dolor que lo podemos localizar con un dedo, o sea, lo podemos ubicar
con facilidad. Proviene de estructuras como la piel msculos, huesos, articulaciones y serosas.
Recordemos que a lo largo del desarrollo el embrin presenta una estructura en forma de
"bloque" dividido en tres partes llamadas "somitas" cada estructura que se origina de estas
somitas arrastra consigo su inervacin inicial, sea cual sea su localizacin final! (dermatoma que
da origen a la dermis, miotoma que da origen a los msculos, y esclerotoma que da origen a
huesos y estructuras articulares). Esto explica que el dolor sea "localizado" y el paciente lo
pueda "apuntar con el dedo" en estas estructuras.
2) Visceral: este tipo de dolor es aquel ms difuso, mal localizado, generalmente referido a la lnea
media del cuerpo, el paciente lo muestra con la "mano abierta" (no puede localizarlo con un
solo dedo). Por eso es ms difcil reconocer que rgano est originando el dolor. Esto ocurre
porque durante el desarrollo embrionario, las vsceras se originan por un proceso de
"diverticulacion" a partir de un tubo longitudinal inicial, y conforme los esbozos de las vsceras
van
creciendo
se
van
alejando
de
su
inervacin
inicial.
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NOTA: pdele al paciente que te muestre con "un dedo" donde le duele. Si le cuesta hacerlo, o
no puede hacerlo el dolor probablemente se origine en una estructura visceral!
3) Dolor referido: Muchas veces las fibras sensitivas somticas y viscerales que llevan la
informacin dolorosa al sistema nervioso central, ingresan a la raz posterior de la medula por el
mismo sitio, y hacen sinapsis con las mismas neuronas. Esto hace que la informacin se
transmita por las mismas vas (por el mismo camino en palabras ms simples). Entonces cuando
el cerebro recibe la informacin dolorosa puede mal interpretar su origen, enviando la
sensacin dolorosa hacia estructuras somticas cuando en realidad provienen de estructuras
viscerales. Por ejemplo, el dolor de isquemia miocrdica puede ser referido a mandbula, cuello,
hombro, brazo izquierdo o derecho, o el dolor proveniente de un clculo de pelvis renal o urter
puede ser referido a bolsa escrotal o vulva, o el dolor de una colecistitis puede ser referido a
hombro derecho. El dolor referido es bsicamente un "error de interpretacin" del cerebro de
donde est la "noxa" que est provocando el dolor.
NOTA: VER CASOS CLINICOS EN LOS VIDEOS.
4)

Dolor neuroptico: es el dolor provocado por dao de fibras nerviosas. Este tipo de dolor es
referido como "urente", "quemante", "fulgurante (como shock elctrico)". Muchas veces es
referido acompaado de parestesias. Es caracterstico la "alodinia" (dolor ante estmulos no
dolorosos como rozar la piel con un algodn), "hiperalgesia" (disminucin del umbral al dolor. El
dolor es provocado con estmulos dolorosos menos intensos) e "hiperpatia" (amento del umbral
al dolor. Los estmulos para alcanzar el dolor son mayores, pero una vez alcanzado el dolor
generado es muy intenso, desproporcional al estmulo provocado). Por ejemplo, el tpico caso
de Herpes Zoster torcico.
5) Tambin tenamos el dolor "psicognico" y el dolor "fingido o simulado" (dos entidades
diferentes, puesto que el paciente con dolor psicognico realmente siente dolor pero no
encontramos un sustrato anatmico que lo explique (ejemplo el sndrome de intestino
irritable), mientras que el fingido est literalmente "fingiendo" dolor para obtener un beneficio
personal)

Como se hace el interrogatorio del dolor?

Con la mnemotecnia ALICIA

A: antigedad: agudo o crnico

L: localizacin
I: Intensidad
C: cualidad
I: Irradiacin o propagacin
A: Factores que Alivian o Agravan el dolor
Yo le agregara una "S" a la mnemotecnia (ALICIAS) para "sntomas que acompaan al dolor": nauseas,
vomitos, cefalea, etc.
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DOLOR TORACICO:
Para los fines prcticos vamos a dividirlo en 1) Cardiaco Isqumico
Pericarditis
C
2) Cardiopulmonares Emergencias
aorticas
(no isqumico)
ondiciones pulmonares
3) No cardiopulmonares
Cuando y como hacemos para diferenciar esta posibles causas de dolor torcico?
LO QUE MAS IMPORTA ACA ES LA ANAMNESIS!!
Bsicamente: El dolor " cardiaco isqumico" NO ES ni localizado (el paciente NO PUEDE "localizarnos
con un solo dedo" ya que es difuso por ser "visceral"), ni pleurtico (pleurtico quiere decir que
aumenta con la inspiracin), ni posicional (no cambia con las posiciones del cuerpo). NO duele
cuando comprimimos el rea dolorosa. Si tiene algunas de estas caractersticas lo ms probable es que
el dolor sea de origen SOMATICO.
Veamos esto con ms detalles!
1) Dolor cardiaco isqumico:
Isquemia es la disminucin del aporte de sangre a los tejidos por debajo de sus necesidades
metablicas. Puede ocurrir por un bajo aporte de sangre o por un aumento de la demanda. El ejemplo
ms comn es por hipoaporte de sangre al corazn por obstruccin ateroesclertica de las arterias
coronarias. Pero no siempre hay obstruccin, hay veces que el aumento de la demanda es excesivo y el
aporte de sangre no es suficiente, como en grandes hipertrofias cardiacas o taquicardias excesivas, lo
que genera isquemia sin haber obstruccin coronaria.
Cuando se genera la isquemia, se produce lesin celular inicialmente no letal (sin necrosis), esto genera
una serie de cambios bioqumicos y liberacin de sustancias con propiedades para estimular receptores
del dolor (la sustancia "P" por ejemplo). El cerebro interpreta que hay dao y enva seales de dolor a la
regin precordial. Si esto ocurre durante el ejercicio fsico, obliga al paciente a hacer reposo, lo que
disminuye la demanda metablica de oxgeno, el aporte de sangre se normaliza y deja de sentir dolor
haciendo que la lesin no letal NO evoluciono a letal. Esto es tpico de la miocardiopata isqumica
crnica, donde el paciente tiene una placa de ateroma "estable" (con mucho tejido fibroso, lo que la
torna dura, difcil de romper), que genera una obstruccin fija del flujo coronario, generalmente menor
al 70% de la luz coronaria, lo que hace que durante el reposo el paciente no sienta dolor, pero si lo
siente ante los esfuerzos cuando aumenta la demanda metablica. En este caso de isquemia crnica el
paciente refiere dolor de misma intensidad, duracin y con el mismo nivel de esfuerzo en los ltimos 2
meses. "El paciente ya sabe con qu nivel de esfuerzo va sentir dolor, sabe que dos cuadras puede

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caminar, pero no ms que eso por ejemplo". En este caso el dolor dura entre 2 y 5 minutos, a veces
hasta 20 minutos. Si dura ms de eso SOSPECHAR QUE OCURIO LESION LETAL! (INFARTO).
En el caso de cardiopata isqumica AGUDA (SINDROMES CORONARIOS AGUDOS), el dolor
generalmente en reposo, ya que en este caso, anatomopatologicamente hablando, la placa de ateroma
es "inestable" con poco tejido fibroso, rico en lpidos, rico en inflamacin, lo que la torna blanda,
susceptible a romperse en cualquier momento y provocar activacin de la cascada de la coagulacin, y
generar bruscamente una obstruccin de 90% o ms (100% en el caso de IAM con supradesnivel del
segmeto ST), lo que genera dolor en reposo! En este caso el dolor puede durar 15 o 20 minutos en el
caso de angina inestable (donde NO hay necrosis), o ms de 30 minutos en el caso de infarto, donde
infelizmente hubo dao irreversible del miocardio.
Paciente llega a la consulta con dolor torcico y hay probabilidad que sea isquemia. Cul es el
siguiente paso? ADMINISTRAR ASPIRNA 100mg (esto baja la mortalidad) y luego
ELECTROCARDIOGRAMA! En el caso de infarto transmural vemos supradesnivel del segmento ST. En el
caso de angina inestable o infarto subendocardico NO vemos supradesnivel del ST (vemos infradesnivel,
ondas T negativas simtricas, o en algunos casos ELECTRO NORMAL inicialmente!) (En la prctica se
hacen las dos cosas al mismo tiempo en los primeros diez minutos de la llegada del paciente, mientras
que se ponen los electrodos del electro se le da la aspirina al paciente y el comprimido sublingual de
dinitrato de isossorbide 5mg)
NOTA: cuando la clnica es TIPICA de isquemia, un electro normal NO descarta sndrome coronario
agudo.
MAS DETALLES EN LA CLASE DE SINDROME CORONARIOS, DONDE SE ABORDA EN PROFUNDIDAD
ESTAS CUESTIONES.
Veamos el "ALICIA" del dolor de la cardiopata isqumica.
A: es agudo, el paciente lo refiere hace minutos, o pocas horas generalmente. Tpicamente va
aumentando de intensidad gradualmente antes de alcanzar el mximo. "EL DOLOR REFERIDO COMO DE
MAXIMA INTESIDAD DESDE EL COMIENZO ES MAS TIPICO DE EMERGENCIAS AORTICAS COMO
DISECCION"
L: es retroesternal, mal localizado (visceral), lo muestra con la mano "en garra" sobre el trax: esto se
llama signo de Levine!. Pero recuerden que puede ser "referido" a mandbula, brazo izquierdo o
derecho o ambos, hombro izquierdo, cuello, EPIGASTRIO (IAM de cara diafragmtica). "CUALQUIER
DOLOR DE LOCALIZACON ENTRE LA LINEA INTERDENTARIA Y EL OMBLIGO PUEDE SER POR ISQUEMIA
MIOCARDICA" (Evaluar factores de riesgo como DBT, HTA, edad, tabaquismo, uso de cocana, etc. y ante
la mnima sospecha dar aspirina, solicitar electro y enzimas cardiacas).
I: puede ser poco intenso, moderado o muy intenso (es subjetivo). Algunas bibliografas relacionan el
dolor ms intenso con infarto, pero esto es extremadamente variable. Incluso algunos pacientes con
infarto pueden NO sentir dolor, o referirlo como "molestia" inespecfica retroesternal.

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C: generalmente es opresivo. Una de las primeras descripciones fue hecha por un adiestrador de
elefante, que refiri que senta "como la pata del elefante sobre el pecho". Pero puede ser transfixiante,
quemante, o simplemente "molestia" retroesternal.
I: puede irradiarse a brazo izquierdo, mandbula, brazo derecho, ambos brazos, regin dorsal, cuello,
epigastrio.
A: Alivia con reposo o con uso de nitroglicerina o dinitrato de isossorbide 5mg sublingual, y empeora con
el estrs fsico o mental (sobre todo en caso de miocardiopata isqumica crnica "estable". En el caso
de sndromes coronarios agudos el dolor es en reposo, y puede no aliviar con el isossorbide, necesitado
morfina intravenosa, sobretodo en el caso de infarto)
S: puede acompaarse de nauseas, vmitos, disnea, SENSACION DE MUERTE (el paciente te dice "me
voy a morir" con la mano agarrada al pecho), sensacin de hipotensin, visin borrosa. Debido a la
hipotensin o arritmias puede sufrir sincope.
Si bien en medicina no podemos hablar de "absolutos" ya que no es matemtica, podemos decir que
generalmente la duracin del dolor es entre 2 a 5 minutos (ms de 30 minutos en caso de infarto).
Dicho de otra forma, un dolor "fugaz" que dura segundos, o un dolor que dura muchas horas o das,
sobre todo no asociado a cambios electrocardiogrficos, enzimticos, o otros signos o sntomas
GENERALEMTE excluye origen isqumico.
En este momento, vuelve a leer en la segunda pagina el texto entre los rayos
No podemos dejar de hablar de los "equivalentes anginosos": muchas veces el paciente con isquemia
miocrdica no refiere dolor como queja principal, sino que refiere DISNEA, NAUSEAS, VOMITOS,
SENSACION DE HIPOTENSION, o simplemente MALESTAR torcico. O sea, muchas veces tenemos
enfrente un paciente que nos refiere los "sntomas acompaantes" de la angina, sin el dolor. Esto en
algunos pacientes puede representar isquemia, y tenemos que abrir los ojos para evitar catstrofes,
sobre todo en diabticos, pacientes de edad avanzada, pacientes con patologas crnicas debilitantes, y
a veces en mujeres. Entonces, por ejemplo, tenemos un paciente diabtico mal controlado quejndose
de nuseas y falta de aire, PIDAMOS UN ELECTRO Y ENZIMAS, puede ser un sndrome coronario!
El examen fsico puede ser normal o presentar: hipotensin (infartos extensos, aquellos que cursan con
40% o ms de la masa miocrdica necrosada cursan con shock cardiognico), taquicardia o bradicardia
(arritmias, sobre todo en infartos de ventrculo derecho), 4to ruido (la isquemia genera rigidez
miocrdica), SOPLO DE INSUFICENCIA MITRAL (la isquemia de los msculos papilares genera disfuncin
del aparato valvular mitral), crepitantes pulmonares (insuficiencia cardiaca aguda).
RECORDAR QUE ACA LA ANAMNESIS ES SOBERANA.
Teniendo todo esto en mente, algunas bibliografas sugieren clasificar al dolor torcico en:

1) Definitivamente anginoso: dolor tpico en paciente tpico: es el paciente con factores de

riesgo para enfermedad coronaria quejndose de dolor retroesternal opresivo, irradiado a brazo
izquierdo, de minutos u horas de evolucin, o sea, con todo el "ALICIA" t p i c o de la angina.
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Esto es sndrome coronario sin necesidad de ningn examen complementario, o sea, no
dudamos! (igual obviamente pedimos los exmenes para la conducta teraputica). Ac damos
Aspirina 100mg, dinitrato 5mg sublingual, electro para ver si hacemos reperfusin o no, (si tiene
o no supradesnivel del ST), monitor cardiaco, oxgeno y accesos venosos (nemotecnia MOV
monitor, oxigeno, vena), enzimas cardiacas, y seguimos protocolos de sndrome coronario.
2) Probablemente anginoso: es el paciente que no tiene todas las caractersticas del dolor tpico
anginoso, pero algunas de ellas que nos hace pensar en isquemia (es un ALICIA incompleto
podramos decir). Por ejemplo, dolor torcico, opresivo, pero sin irradiacin. O un paciente que
se queja de "molestia" inespecfica epigstrica, con irradiacin a brazo izquierdo. O un paciente
con dolor en trax de tipo quemazn (urente, como de reflujo gastroesofgico), pero que
apareci con los esfuerzos y cedi con el reposo. Ntese como estos ejemplos no cumplen con los
criterios de dolor tpico, faltan caractersticas, pero imaginmonos que el paciente es diabtico,
mal controlado; o que es un paciente de edad avanzada que ya ha tenido infartos, cirugas
cardacas (o sea, es un paciente TIPICO). En estos casos todava la isquemia miocrdica es la
principal explicacin y la conducta seria la misma que en dolor definitivamente anginoso, hasta
demostrar lo contrario.
3) Probablemente NO anginoso: ac el dolor es "atpico" S I N caractersticas de angina tpica. Por
ejemplo, un dolor en "puntada de costado" que empeora con la inspiracin profunda; o un dolor
que cambia con los movimientos corporales (hacer fuerza con los brazos, flexionar extender el
tronco); o un dolor que empeora cuando hacemos presin en ese lugar. En estos casos la
conducta depende de nuestro ojo clnico. La probabilidad de que sea dolor de origen isqumico
es muy baja (menos de 5%), pero todo depende del tipo de paciente que tengamos enfrente. Si es
una mujer joven, atltica, sin factores de riesgo de enfermedad coronaria, sin historia familiar,
podemos considerar como dolor NO ISQUEMICO, y buscar otras causas. La conducta puede ser
manejo e investigacin ambulatorial. Pero si el paciente es una persona de alto riesgo para
enfermedad coronaria y est sintiendo dolor en ese momento (dolor agudo), estamos
autorizados a investigar isquemia miocrdica de inmediato. Si nuestro ojo clnico nos dice que
podra tratarse de una isquemia el mejor siguiente paso es administrar aspirina, realizar
electro, solicitar enzimas y observar al paciente. Tambin estamos autorizados a solicitar otros
exmenes para buscar la causa del dolor si creemos conveniente: radiografa de trax
(neumona), amilasa, lipasa, (pancreatitis), Dmero D (TEP), y lo que creamos necesario para el
diagnstico diferencial. Se recomienda durante la observacin realizar electrocardiograma cada
30 minutos, solicitar enzimas y evaluar la evolucin. Generalmente se observa 6 horas al
paciente, tiempo en el cual debera haber tenido alguna alteracin sintomtica,
electrocardiogrfica o enzimtica. Si el paciente no tuvo ninguna alteracin podemos realizarle
una prueba de esfuerzo antes del alta (ergometra, o hacerle caminar por algunos minutos)
buscando reproducir el dolor. Si el dolor aparece durante este esfuerzo se lo clasifica como
cardiopata isqumica y se la trata como tal (manejo ambulatorial o en internacin dependiendo
del tipo y gravedad de la cardiopata isqumica ver en el video y PDF de cardiopata isqumica-).
Ahora, si no aparece el dolor durante esta prueba de esfuerzo se procede a investigacin
ambulatorial con su mdico de familia. Si durante esta observacin se encontr otra causa obvia
para explicar el dolor se trata esa causa.
4) Dolor definitivamente no anginoso: En este caso existe claramente una causa no
isqumica que explica el dolor. Por ejemplo, tenemos un paciente con dolor torcico y
historia de trauma reciente. O dolor en paciente joven, sin factores de riesgo, desencadenado
por los movimientos de los brazos que realizo sobreesfuerzo reciente, o en "puntada", que
empeora con la inspiracin (dolor pleurtico), y tiene sntomas y signos de neumona (tos, fiebre,
radiografa compatible). En este caso la conducta depende de la patologa de base. Ac hay
claramente otra causa que explica el dolor. La diferencia con el dolor probablemente no
isqumico es que aqu de entrada ya identificamos la causa obvia del dolor!
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Como pueden ver el dolor que nos complica nuestra prctica es el ATPICO, ya que puede o no ser
isqumico. Debemos abrir los ojos al tipo de paciente ms que al tipo de dolor en estos casos!
Entonces: dolor torcico de caractersticas atpicas para isquemia quiere decir que tiene alguna de
estas caractersticas: a) Posicional: cambia con los movimientos o posiciones corporales. b) Pleurtico:
dolor en puntada de costado, que empeora con la inspiracin profunda. c) Dolor aumenta cuando
hacemos presin en el sitio del dolor. d) localizado: el paciente apunta con el dedo exactamente
donde le duele. Recordar que aqu la conducta depende del tipo de paciente como lo expuse
anteriormente.

2) Dolor de origen caridiopulmonar no isqumico:

a) Pericarditis: es la inflamacin del pericardio. Cuando la inflamacin compromete al
pericardio parietal y la pleura pulmonar izquierda adyacente provoca dolor de tipo somtico
(es localizado, lo apunta con el dedo) en puntada de costado, de caractersticas pleurticas:
empeora con la inspiracin profunda! , y es posicional (se modifica con las posiciones ya que
mejora con la posicin de plegaria mahometana con el paciente sobre sus rodillas inclinado
hacia delante). ES UN DOLOR PLEURITICO, POSICIONAL, acompaando de FROTE pericrdico
(se modifica con los latidos), y puede tener historia de un sndrome gripal das o semanas
previas.
En el electro vemos SUPRADESNIVEL DEL ST GENERALIZADO, SIN IMAGEN EN ESPEJO QUE ES
TIPICO DE LOS SINDROMES CORONARIOS. TAMBIEN OBSRVAMOS INFRADESNIVEL DEL PR.
(VER LOS VIDEOS DE LOS CASOS CLINICOS)
Pensar en pericarditis si el paciente tiene estas caractersticas, sobre todo en jvenes sin
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. El dolor puede ser referido a cuello,
sobre todo a la porcin interna de ambos huecos supraclaviculares.
NOTA: la pericarditis en algunos casos puede ser indistinguible del dolor anginoso, incluso
puede cursar con elevacin enzimtica.
Cuando pensar pericarditis? Dolor torcico somtico, posicional, pleurtico, en paciente
joven sin factores de riesgo, con antecedentes de sndrome gripal (el cual puede no estar
presente), asociado a frote pericrdico.
O en un paciente con dolor que parece ser anginoso, pero con supradesnivel difuso sin
imagen en espejo, con infradesnivel del PR, que no mejora o que EMPEORA con el uso de
fibrinoliticos (si se us esta estrategia de reperfusin por pensar en sndrome coronario
debido al supradesnivel del ST).
b)

Emergencias aorticas: La diseccin aortica ocurre cuando se rompe la tnica intima de la

arteria, generalmente por hipertensin arterial sobre una arteria previamente debilitada por
aterosclerosis o defectos del colgeno (sndrome de Marfan). Esto genera que la sangre
penetre en la pared de la arteria y separe la tnica intima de la media, generando una falsa
luz. Esto "desgarra" la pared arterial generando dolor torcico (cuando afecta a la aorta
torcica) "trasnfixiante" (como que algo traspasa desde el esternn hacia el dorso) o
"desgarrante", muy intenso desde su inicio (a diferencia de la isquemia miocrdica que es
de intensidad progresiva). Se acompaa generalmente de hipertensin.
En los casos que la diseccin afecte al ostium de salida de la aorta, donde se originan las
arterias coronarias, puede provocar isquemia miocrdica provocando el dolor tpico de
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angina con los cambios electrocardiogrficos y enzimticos tpicos. Esto tambin puede
generar disfuncin de las vlvulas aorticas generando soplo de INSUFICIENCIA AORTICA. Si
afecta en su trayecto a la subclavia izquierda o al tronco braquiocefalico genera reduccin
de su luz, produciendo dficit de pulso de ese lado al palpar los dos pulsos radiales
simultneamente, o diferencias en la tensin arterial cuando la medimos en ambos brazos.
Cuando pesarla?: Dolor torcico trasnfixiante, intensidad maxima desde su inicio, en
paciente hipertenso, con soplo de insuficiencia aortica y diferencias de tensin arterial o
dficit de pulsos radiales.
c) Enfermedades pulmonares: TEP, neumona, abscesos pulmonares, cncer, etc.
Tengamos en cuenta que el parnquima pulmonar NO duele, lo que duele es la pleura
parietal! Por lo tanto, independientemente de la causa el dolor va tener estas
caractersticas: pleurtico (empeora con la inspiracin profunda, o con la tos), somtico,
asociado a frote pleural (se lo ausculta con los movimientos respiratorios), y a otros signos y
sntomas de la patologa de base, principalmente DISNEA!
Neumona: tos con expectoracin, fiebre de algunos das de evolucin, crepitantes
pulmonares y radiografa caracterstica. El paciente prefiere acostarse del lado contralateral
a la pleuritis porque le duele al apoyarse. Cuando se instala el derrame pleural el dolor se
alivia, la semiologa cambia, el frote disminuye y el paciente prefiere acostarse del lado del
derrame para poder expandir mejor el pulmn sano (la disnea que mejora en decbito
lateral se llama trepopnea)
Neumotrax: dolor sbito en "puntada", tos seca, DISNEA, timpanismo a la percusin,
silencio auscultatorio y radiografa caracterstica.
TEP!!: factores de riesgo para TEP en pacientes con DISNEA SUBITA!. La exploracin fsica
puede ser NORMAL, la radiografa puede ser NORMAL! Recuerden que disnea SUBITA en
pacientes con factores de riesgo tenemos que pensar en TEP (ver video ed TEP en el canal
de YouTube)
ASMA: puede provocar dolor OPRESIVO retroesternal, pero el paciente tiene historia de
crisis repetidas, sin relacin con el esfuerzo (generalmente), mejora con uso de
broncodilatadores, tiene sibilancias difusas, etc.
Cuando pensar en patologa pulmonar como causa de dolor torcico? Cuando es
posicional, pleurtico, asociado a FROTE PELURAL y DISNEA o TOS como sntoma principal!
(Tener en cuenta y recordar que la pericarditis se puede manifestar de esta forma, la
diferencia estar en que el FROTE ES PERICARDICO como fue discutido anteriormente, y
los cambios electrocardiogrficos tpicos de esta patologa).
3) Causas no cardiopulmonares:
En este grupo incluimos a) patologas gastrointestinales: (son las causas de dolor torcico no
traumtico ms frecuente!) como el reflujo gastroesofgico, gastritis, espasmo esofgico (el
espasmo esofgico puede ser indistinguible de la isquemia miocrdica clnicamente, incluso
puede mejorar con uso de nitroglicerina sublingual , pero no provoca cambios
electrocardiogrficos tpicos de isquemia ni elevacin de enzimas cardacas) ulcera pptica,
entre otras. Dentro de este grupo lo que con mayor frecuencia se presenta con dolor torcico es
el reflujo gastroesofgico!, en la consulta datos como su relacin con la ingesta de alimentos, su
empeoramiento al adoptar el decbito, la falta de relacin con el esfuerzo fsico, las
caractersticas en "quemazn", junto con su alivio con anticidos no hace pensar en reflujo y no
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en cardiopata isqumica! En las patologas gastrointestinales es comn el dolor a la compresin
del epigastrio, cosa que no es frecuente en la cardiopata isqumica.
b) patologas osteomusculares: por ejemplo contracturas musculares,
utilizacin excesiva de las articulaciones del hombro, artrosis, artritis, etc.
Como sabemos que se trata de patologa osteomuscular? Porque el dolor es SOMATICO!,
cambia con las posiciones, empeora con la compresin muscular y con los movimientos
articulares (pidiendo al paciente que haga fuerza mientras el medico sostiene los miembros
superiores generando fuerza en sentido contrario).
PREGUNTA TIPICA EXAMEN: Sndrome de Tietze: es un patologa idioptica, BENIGNA, que causa
inflamacin de la 2da a 5ta articulacin costocondral generalmente UNILATERAL. El paciente se
queja de dolor en el centro del pecho, en el esternn. El dolor es SOMATICO, localizado, lo
apunta con el dedo!, y muchas veces puede existir inflamacin evidente de estas articulaciones,
con rubor, calor local, edema y dolor a la compresin. Empeora con los movimientos, con la tos
y la inspiracin por utilizacin de los msculos torcicos. Se trata con antiinflamatorios, reposo,
y en algunos casos corticoides va oral, el manejo es en la mayora de los casos ambulatorial.
c) Existen otras causas de dolor torcico a considerar como: Herpes
Zoster: En este caso el paciente se queja por das de dolor de caractersticas neuropaticas, o
simplemente parestesias o molestias inespecficas en el trax. Al principio la exploracin fsica
es NORMAL, pero luego de 2 a 7 das aparecen las vesculas tpicas. En estos pacientes
sospechar de inmunodepresin, pudiendo ser investigado HIV y otras causas a criterio mdico.
El tratamiento es con Aciclovir.
El paciente que "simula" dolor torcico: en este caso la exploracin fsica es NORMAL o
EXAGERADA, o muy inespecfica en la mayora de los casos. El paciente tiene un beneficio
personal para buscar atencin mdica como apartarse del trabajo, cobrar algn seguro mdico,
etc.
IMPORTANTE: un dato valioso en la exploracin fsica si sospechamos que un paciente est
fingiendo dolor es observar si tiene signos como: taquicardia, elevacin de la tensin arterial,
midriasis, ya que cuando algo duele, sobre todo en los dolores referidos como muy intensos se
liberan hormonas y neurotransmisores como noradrenalina, cortisol, provocando estos signos
clnicos asociados.

A pesar de que existen muchas patologas que provocan dolor torcico, lo principal es excluir
origen isqumico, por lo tanto, ante la sospecha administrar 100mg de aspirina (recuerden
que esto BAJA LA MORTALIDAD) pedir siempre electrocardiograma y repetirlo cada 30
minutos, solicitar enzimas cardacas para dibujar la curva enzimtica y dejarlo en observacin
por lo menos 6 horas. En este periodo si el dolor es cardiaco deberamos encontrar alguna
alteracin clnica, electrocardiogrfica o enzimtica. Si la duda persiste y todava creemos que
podra ser dolor de origen isqumico est indicada una prueba de esfuerzo para reproducir el
dolor torcico (ergometra por ejemplo) como fue explicado anteriormente.

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DR VELLER

CON ESTO TERMINAMOS (POR AHORA) CON ESTAS GENERALIDADES!

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