Ministerio de Educacin

Registro Acadmico Instituto de Educacin Permanente para personas Jvenes y Adultas.

Formulario EDUCAME RAN 22

Versin 1.0

FICHA DE REGISTRO DE ESTUDIANTES DE TERCER CICLO DE LAS MODALIDADES

FLEXIBLES DE EDUCACIN
1. DATOS DE LA SEDE

*Cdigo de la Sede
*Nombre de la Sede
3. DATOS PERSONALES

*Nombres
*Apellidos
*Gnero: O

O Femenino

Masculino

Da

Estado civil:

Soltero(a)

Medio de transporte para llegar al Centro

Nmero de DUI

*Fecha de Nacimiento
Mes

Ao

Casado(a)

O Propio

*Nacionalidad:
O

Divorciado(a)

O Pblico

O Extranjera

Salvadorea

Viudo(a) )

O Familiar

Acompaado(a)

O Peatonal

O Otro

Distancia en kilmetros entre la sede y la residencia:

4. DATOS DE RESIDENCIA

*Direccin
*Departamento

*Municipio

Telfono residencia

Telfono celular

Telfono trabajo

Correo electrnico

5. DATOS SOBRE SITUACION FAMILIAR

Grupo
familiar

integrado

Si

Trabaja

Si

Telfono Trabajo

No

O No
O S

Tiene hijos

O No

Cuantos:

Convivencia

1. Con Madre
O 2. Con Padre
_______________________
De quien depende
econmicamente
O Padre
O Madre

O 3. Padre y Madre

O 4. Con familiar

O Padre y Madre

O 5. Si No vive con familiares

O Hermanos

O Otros

Especifique:

Especifique: ______________________

6. ESTUDIOS REALIZADOS
Ao en que lo curs

*Ultimo grado cursado

*Nombre del Centro Educativo
7. DATOS DE MATRICULA

* Turno
O Maana
O Maana y tarde

*
O Lunes a Viernes
O Domingo

*Present:

*Modalidad de Atencin

O Tarde
O Nocturno
Jornada

O Nocturno

O Semipresencial

O En lnea

* Tipo de ingreso

O Acelerada

Distancia

Prueba de Suficiencia

O
O
O

Certificado Escolar
Certificacin de Notas
Prueba de Suficiencia

O Sbado

O Partida de Nacimiento

O Certificado

O DUI

Datos adicionales
O Pasaporte
O Carn de Residente

O Certificacin de notas

O Acuerdo de Equivalencia

8. DATOS FAMILIARES
DATOS DE FAMILIAR Nombres:

Apellidos:

Parentesco:

Lugar de Trabajo:

Telfono:

Profesin u oficio:

Direccin:

DATOS DE FAMILIAR Nombres:

Nmero de DUI:

Apellidos:

Parentesco:

Lugar de Trabajo:

Telfono:

Profesin u oficio:

Direccin:

Nmero de DUI:

9. ENFERMEDADES O ALERGIAS QUE PADECE

10. MEDICAMENTO PRESCRITO DE CARCTER PERMANENTE
Firma del Estudiante

*Nombre y firma de la persona que lo registr

F:__________________________________

F:__________________________________

Declaro que los datos contenidos en el presente formulario son expresin fiel de la verdad

*Fecha en que fue registrada esta ficha

El da _____del mes de____________de 201______

Confront nombres de la partida de nacimiento y el certificado?

Indicaciones
Los campos con asteriscos son obligatorios (*)
Asegurarse que todos los crculos estn completamente rellenos con lapicero negro
Esta boleta deber ser llenada por el encargado del registro acadmico de la sede

O S
Ejemplo:
Incorrecto

Incorrecto

Correcto

No