N HC:.

I.- DATOS GENERALES

Apellidos y nombres
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Estado Civil
Grado de instruccin
Lugar de residencia
Evaluacin
II.- MOTIVO DE EVALUACIN:

Anexo 1
Historia Clnica Psicolgica Ocupacional
Fecha de evaluacin:

Pre-Ocupacional

III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1.- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabaj)
Nombre de la Empresa
Actividad de la Empresa
rea de trabajo
Puesto de trabajo
Principales riesgos

Superficie

Ocupacional

Subsuelo

Post-Ocupacional

Tiempo total laborando

Medidas de seguridad
ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)
FECHA

NOMBRE DE LA
EMPRESA

III.- HISTORIA FAMILIAR:

ACTIVIDAD DE LA
EMPRESA

PUESTO

TIEMPO

CAUSA DEL RETIRO