HISTORIA CLNICA

INTRODUCCIN
Como ya sabemos algunos estomatlogos la historia clnica es un documento muy
importante ya que no es un documento cualquiera si no que es mdico legal que
contiene todos los datos psicobiopatologicos de

un paciente que requiera de

algn tipo de tratamiento y es por eso que el estomatlogo le realiza este tipo de
documento ,tambin es importante saber que tambin la podemos definir como
una narracin escrita, ordenada de todos los datos relativos a un enfermo que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.
Tambin es muy importante la conversacin con el paciente, es fundamental para
conocer qu le pasa, Por lo tanto los estomatlogos deben de llevar un orden de
cmo se va almacenando la informacin podr variar de una persona a otra, de
cmo surgen las oportunidades de hacer una u o otra pregunta, pero al final, pero
lo importante es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu
circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Una de las principales caractersticas de la ciruga oral y maxilofacial es que la
mayor parte de procedimientos efectuados son de naturaleza electiva y estas se
realizan sobre pacientes jvenes y sanos. Este concepto supone la probabilidad
de que en el perodo perioperatorio se produzcan algunos daos o la prdida de

la vida del paciente. As pues, antes de una intervencin se deben considerar las
posibles complicaciones y estimar la relacin beneficio-riesgo.
La simple observacin del paciente que entra en la consulta, nos puede aportar
datos que nos orienten hacia el diagnostico de una enfermedad determinada.
Dr. Alex Polit Luna-Cirujano Oral y Maxilo Facial.
Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Graduado en el Instituto Superior de
Ciencias Mdicas de la Habana-Cuba.
Importancia de la historia clnica en ciruga oral.
La historia clnica tal como cual sabemos que es el documento mdico legal que
nos permite recopilar informacin del paciente para que el estomatlogo lleve a
cabo algn tipo de tratamiento, relativa a su dolencia actual que le aqueja, y de su
estado de salud general. En ella debemos plasmar la informacin obtenida durante
el interrogatorio o anamnesis, examen fsico general, regional por lo tanto todos
los datos personales de un paciente. Todos estos elementos

recopilados nos

deben permitir conocer las posibles enfermedades, hbitos, para evitar

las complicaciones relativas al uso de frmacos y procedimientos quirrgicos que
se contraindican en dichos casos y as el estomatlogo encargado de realizar
algn tipo de ciruga no vaya a provocar alguna alteracin hacia el paciente.

La anamnesis como tal

es el arte de interrogar para obtener una informacin

requerida, se divide en: Datos de afiliacin como nombre, edad, estado civil,
direccin, ocupacin. Por otro lado tambin debemos tener en cuenta el motivo de

consulta ya que esto se refiere a escribir textualmente lo que nos dice el paciente.
En la historia de la enfermedad actual es cuando se lleva a cabo la descripcin
cronolgicamente desde la aparicin de los signos y sntomas hasta la fecha
actual y as el estomatlogo podr saber el tratamiento recibido hasta la
actualidad.

En los antecedentes personales es cuando el paciente describe sus enfermedades

virales o bacterianas sufridas, hbitos, intervenciones anteriores, alergias o
reacciones adversas a los frmacos. Tambin es muy importante el examen fsico
ya que puede ser por aparatos o sistemas y regional, de la cara, extra oral e
intraoral. Sin embargo la cardiovascular es la frecuencia cardiaca, pulso radial y
tensin arterial.
Dr. Lucio Manuel Sosa lacruz. Moderador de Patologa Bucal.
La nica forma en que nos detengamos los estomatlogos a examinar y
diagnosticar meticulosamente, es cuando los casos fallan o estn en peligro de no
ser tan exitosos ya que el examen bucal clnico bucal y diagnostico debi ser
nuestro primer paso, es por eso que tenemos la responsabilidad de abarcar todas
las reas, conocer o identificar las condiciones patolgicas y no-patolgicas del
paciente, tambin somos responsables de transmitirle confianza a nuestro
paciente para que tenga la libertad de expresarse as mismo sus problemas
odontolgicos.
Para un estomatlogo el saber sobre nuestro paciente es muy importante as
podremos saber en qu condiciones se encuentra y poder realizarle algn tipo de
ciruga sin provocarle algn problema mayor.

BIBLIOGRAFIA:
BOUCHET A. Cuilleret. Anatoma descriptiva, topogrfica y funcional. Cara,
cabeza y rganos de los sentido.1era.edicin. 1.985. Ed. Panamericana
http://www.odontologia-online.com/publicaciones/medicina-estomatologica/57-dela-historia-clinica-al-diagnostico.html
http://media.axon.es/pdf/69791.pdf
http://www.slideshare.net/doctaito/clase-1-historia-clinica-y-anamnesis-39980030