Alteracionesdela

deglucinenpersonas
con ACV
conACV
Flga.LilianToledoR.
2012

ClasificacinDisfagiasNeurognicas

Degenerativa
Demencias
Trastornosdel
movimiento
Cursovariable
Curso variable

NoDegenerativa
ACV
TEC
Tu
PC
Iatrogenia

ClasificacinDisfagiasNeurognicas
Patologa

Prevalencia

ACV

65% en etapa aguda

65%enetapaaguda

TEC

25%61%

DemenciaAlzheimer

3284%

DemenciaFrontotemporal

30%

EnfermedaddeParkinson

5063%

PSP

1683%

OPCA

4475%

EnfermedaddeHuntington

85%

EsclerosisMltiple

34%

ELA

100%

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ACV

ANTECEDENTES

LosACVesunimportanteproblemadesaludpblicaen
Chile.

Correspondenala2dacausademuerte.

LosACVisqumicoscorrespondenal65%detodoslos
eventoscerebrovasculares.

ANTECEDENTES

EstudiopoblacionalPISCIS(Proyectodeinvestigacinde
StrokeenChile,IquiqueStoke).
IncidenciadeACV130por100.000habitantesalao.
93%seproducenenpersonasmayoresde45aos.
Edadpromedio66.5aosy56%sonhombres.

ANTECEDENTES

EstudiopoblacionalPISCIS(Proyectodeinvestigacinde
StrokeenChile,IquiqueStoke).

Proyeccionesanuales:
21.500ACValao
10.000primerACV
3.100mueren
1.800quedarancondiscapacidad
q
p

ACV:Clasificacin
Lacunar

Isqumico

Emblico

Trombtico

ACV

Intraparenquimatoso

Hemorrgico
Subaracnodea

ACV:Etiologa

Msdel85%delosACVhemorrgicosy45%delos
isqumicosestnasociadosaHTA.

ACV:PresentacinClnica
Debilidadotorpezaenunladodelcuerpo

Dificultadenlavisin
Dolordecabezasevero
Vrtigooinestabilidad
Disartriayalteracionesdellenguaje
Alteracionesdelasensibilidad

Aparicinsbitade

ACV:FACTORES DE RIESGO
Modificables

No
modificables

Tabaquismo

Antecedentes
familiares

Obesidad

Raza

DM

Edad

HTA

Gnero

COMPLICACIONES ACV

Neumona

Infeccin
tracto
urinario

Disfagia

Martino,S..etal.,Stroke.2005

Martino,S..etal.,Stroke.2005

Martino,S..etal.,Stroke.2005

Lasrevisionessistemticasindicanunaaltaincidenciade
disfagia post ACV.
disfagiapostACV.
Laincidenciaesmenoralsermedidacontestde
tamizaje(3745%).
Evaluacinclnica(5155%)
Evaluacininstrumental(6478%).

Martino,S..etal.,Stroke.2005

DISFAGIA POST ACV

Puedeafectarcualquieradelasetapasdeladeglucin

Elefectoenladeglucindependeprincipalmentedeltamao
ysitio delalesin

SitiosdeLesin:CortezaCerebral

HI
Unalesinanteriorpuedeproducir
apraxiadeladeglucin,acompaadade
apraxiaoral.
Laapraxiadeglutoriacorrespondeaun
retardoeneliniciodelaetapaoral
debidoalaincapacidadderealizar
movimientoslingualescomorespuesta
g
p
alapresentacindelbolo.Sedisocia
delapresentacindelalimentosin
comandosverbales.

SitiosdeLesin:CortezaCerebral

HD
Retardoeneltransitooral
(23seg.)
Retardoeneliniciodel
j (
g)
reflejo(35seg.)
Disminucinenlaelevacin
larngea

SitiosdeLesin:TroncoCerebral
Retardo
reflejo (10 15
reflejo(1015
seg.)
Disfagia
severa
(ausencia
reflejo)

Reducida
elevacin
elevacin
laringea

Lesin
Lesin
bulbar

Parlisis
farngeauni o
bi

Correspondenalacausadedisfagiamassevera

10

SitiosdeLesin:TroncoCerebral
Parlisis
Parlisis
farngeauni

Retardoo
ausenciade
reflejo

Reducida
elevacin
l
i
larngea

Disfuncin
EES

Lesin
protuberancia

Producidoporinfartomedularlateral.
Territoriodelaarteriacerebelosaposteroinferior.
Territorio de la arteria cerebelosa postero inferior
SignosySntomas:

Vrtigo
Nauseasyvmitos
Disfagiaydisfonia
Hipoalgesia

11

Disfagia5194%

12

Figure 2. Dysphagia limits in the first and second examinations

in 13 WS patients. Each line represents 1 patient. Note the tendency of improvement, but still the dysphagia limit was below
the normal limit in the majority of WS patients.

SitiosdeLesin:Subcorticales

Retardo35seg.Eneltransitooral
Leveretardoeniniciodelreflejo
(35seg.)

13

Relevance of Subcortical Stroke in Dysphagia

Monique G. Cola, Stephanie K. Daniels, David M. Corey, Lisa C. Lemen, Maryellen
Romero and Anne L. Foundas

Disfagiasepresentaen1/3delospacientescon

ACVsubcortical.
ACV
subcortical
Esmsfrecuenteenlaslesionesizquierdas.
Laalteracinmasobservadaesaumentoenel
tiempodetrnsitooral.
Laalteracinenlasustanciablancaperiventricular
q
producemsalteracinqueladerecha.
p
q
izquierda

Cola,M.,etal.Stroke.2010

IndicadoresClniciosdeRiesgodeAspiracin
enACV
Indicador

Hallazgo

Tosvoluntariaanormal

Respuestadbil,verbalizadaono
respondealaorden
responde
a la orden

Reflejoarcadaanormal

Ausenciaodebilidaddelacontraccinde
laparedfarngea,uniobilateral.

Disartria

Untrastornodehablarefleja
impedimentoenrespiracin,articulacin,
fonacinresonanciaoprosodia

Disfona

Cambiosenlavozreflejanimpedimento
enlacalidadvocal,tonoointensidad
l
lid d
l
i
id d

Tosdespusdedeglutir

Tosinmediatamenteodentrode1minuto
despusdelaingestadeliquido

Cambiosdevozdespus
dedeglutir

Alteracionesenlacalidadvocalenbasea
unaingestacalibradadelquido
Daniels,S.2006

14

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA

CONSECUENCIAS DISFAGIA
Aspiracin

Neumona

DeshidratacinyMalnutricin

Alteracincalidaddevida

15

Aspiracin
Cuandoelalimento,lquidoosalivaaentraalava

respiratoriasobrepasandoelniveldelascuerdas
respiratoria
sobrepasando el nivel de las cuerdas
vocalesverdaderas.

Aspiracin

Puedeproducirtos,atoroodificultadrespiratoria.

Enpacientesconprdidadesensibilidadelreflejodetosesta
ausente(aspiracinsilenciosa).

Lamayorcomplicacindelaaspiracineslaneumona,
correspondeaunainfeccincausadaporalgunabacteriao
alimento que ingresa a los pulmones.
alimentoqueingresaalospulmones.

Aunquehayunaaltaasociacin,notodoslospacientesque
aspirandesarrollanneumona.

16

NeumonaAspirativa
Laregindelpulmn

afectadaporlaneumona
afectada
por la neumona
aspirativadependerdela
posicindelpacienteal
momentodeaspirar.
Sepuedeafectarcualquier

segmentopulmonar.

NeumonaAspirativa:Factoresderiesgo

>65aos

ACV
tronco

Disfagia

Trastorno
dehabla

Alteracin
cognitiva

17

Malnutricin

Esunproblemafrecuenteenlospacientescondisfagia.
Puedealcanzarel60%delospacientesconACV.
Puede
alcanzar el 60% de los pacientes con ACV
16,3%almomentodelingreso
26,4%alasemana
35%alas2semanasdehospitalizacin

Bouziana,S.JournalofNutritionandMetabolism.2011

Malnutricin:Indicadores

Indicadoresclnicosde
Indicadores
clnicos de
malnutricin
Prdidadepeso
Bajaenndicedemasacorporal
Exmenesbioqumicosalterados
Letargo
g
Dificultadcognitiva

AdaptadodeTeaseeletal.,2010

18

Deshidratacin:Indicadores

Indicadoresclnicosde
Indicadores
clnicos de
deshidratacin
Confusin
Bocaseca
Disminucinturgenciapiel
Disminucineliminacindeorina

AdaptadodeTeaseeletal.,2010

Malnutricin:FactoresAsociados
Riesgo
Enfermedades
crnicas
Polifarmacia
Edad
DM

Noasociados
Localizacinde
lalesin
TipodeACV
Nivel
educacionaly
socioeconmico

Bouziana,S.JournalofNutritionandMetabolism.2011

19

Malnutricin

Bouziana,S.JournalofNutritionandMetabolism.2011

Malnutricin
Seasociaaunpobrepronstico
Aumentalatasadecomplicaciones
Aumenta la tasa de complicaciones
Menorrecuperacinfuncional
Aumentatiempodehospitalizacin
Disminuyelacalidaddevida

Bouziana,S.JournalofNutritionandMetabolism.2011

20

Mecanismosde
Recuperacin
PostACV

21

Recuperacinestimada

Kumar,S.etal.,JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases.2012

22

Lapresenciadeaspiracinenlaetapaagudapareceser
el predictor ms fuerte de disfagia prolongada.
elpredictormsfuertededisfagiaprolongada.
LaseveridaddelACVmedidaconNIHSS,esunpredictor
significativodelarecuperacin.
Ladisartriacomopredictordeseveridad,essolocuando
estaessevera.Probablementedebidoalamayor
debilidadoincoordinacindelamusculaturaorofacial.
LosACVbihemisfricosimpidenlarecuperacindela
L ACV bi h i f i
i id l
i d l
deglucin.

Kumar,S.etal.,JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases.2012

AN EXO 4

ESCALA D E EVALUACI N N EUROLGI CA

EN ACV AGUD O: N I H SS
INSTRUCIONES

1a

Nivel de Conciencia

DEFINICION

PUNTAJE

0 = alerta
1 = vigil con estmulo verbal o tctil
2 = vigil con estmulo doloroso
3 = no responde

1b

Preguntar mes y edad

0 = responde ambas preguntas

correctamente
1 = responde slo una correctamente (o no
puede responder por cualquier causa no
afsica)
2 = ninguna correctamente

1c

Ordenes

0 = realiza ambas tareas correctamente

- abrir y cerrar los ojos

1 = realiza slo una correctamente

- apretar y abrir mano no

2 = ninguna correctamente

partica
2

Mirada horizontal

Campos visuales

0 = normal
1 = cruza lnea media
2 = no cruza lnea media
0 = normales
1 = cuadrantopsia
2 = hemianopsia
3 = ceguera cortical

parlisis facial

0 = ausente
1 = slo simetra del surco nasogeniano
2 = no total (slo hemicara inferior)
3 = completa (hemicara superior e inferior)

5-6

Examen motor
ES (examinar por 10 segs.)

0 = normal
1 = prona

5a ESI=

EI (examinar por 5 segs.)

2 = vence gravedad

5b ESD=

3 = no vence gravedad
4 sin movimiento

6a EII=
6b EID=

amputacin = indeterminada (explicara)

7

Ataxia de extremidades de un

0 = ausente

hemicuerpo:
ES: ndice/nariz

1 = presente en una extremidad

2 = presente en dos extremidades

EI Taln
EI:
T l /rodilla
/ dill
8

Sensibilidad al dolor

Lenguaje

0 = normal
1 = prdida leve o moderada
2 = prdida severa o en coma
0 = normal
1 = afasia leve o moderada
2 = afasia severa
3 = mutista, afasia global
intubado = hacerlo escribir

10

Disartria

11

Extincin o inatencin

0 = ausente
1 = leve o moderada
2 = severa (no se entiende)
intubado = indeterminable
0 = sin trastorno
1= en una modalidad sensorial
2 = en ms de unaa modalidad sensorial

12

TOTAL

23

GUA CLNICA
Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto
(15 aos y ms)

GUA CLNICA
Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a
Rotura de Aneurismas Cerebrales

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N37

2007

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N42

2007

24