LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Masingai RT 12, Tanjung

MRS

: 12-05-2015

RMK

: 1-15-07-49

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 13 April 2015
3.2.I KELUHAN UTAMA
Kaki bengkak dan muntah
3.2.II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan kaki bengkak,
muntah, nyeri kepala, dan nyeri perut. Sebelumnya pasien sempat dirawat di
Rumah Sakit Tanjung karena keluhan serupa dan kejang hingga 2 kali. kejang
pertama terjadi dirumah dan yang kedua di rumah sakit. Pasien mengatakan
muncul bengkak pada kaki disertai bintik merah serta perut bengkak dan basah
keluar cairan serta muncul luka di langit-langit mulut. Riwayat penyakit
dahulu disangkal. Riwayat penyakit keluarga ibu pasien menderita hipertensi.

3.2.III RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dahulu disangkal.
3.2.IV RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), Hipertensi (+) ibu pasien.

3. Pemeriksaan fisik
KU

: tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Normal

Berat badan

: 60kg

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 160/100 mmHg pada lengan kanan dengan tensimeter

GCS

: E4-V5-M6

pegas
Laju nadi

: 100 kali/menit, kuat angkat, teratur

Laju nafas

: 24 kali/menit

Suhu tubuh (aksiler)

: 36,60oC

Kepala dan leher

Kulit

: Kulit tampak melepuh pada bagian kulit abdomen.

Didapatkan kesan bekas bercak ruam malar pada
wajah pasien.

Kepala

: normosefali

Leher

: pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-). Ruam (+)

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),tidak ada

edema palpebra, refleks cahaya (+/+), visus normal.

Telinga

: nyeri tekan (-/-) serumen minimal (-/-)

Hidung

: sekret (-/-)

Mulut

: mukosa lembap, ulkus (+), sakit menelan (-)

Toraks
Paru

Ins

: dada datar, tarikan nafas simetris

Pal

: Fremitus vokal simetris

Per

: Suara perkusi sonor (+/+)

Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Ins

: Ictus cordis tidak terlihat

Pal

: tidak teraba thrill

Per

: batas jantung tidak dapat dievaluasi

Aus : S1 dan S2 tunggal, reguler, dan tidak terdengar suara

tambahan.
Abdomen
Inspeksi

: Cembung, sikatrik (-), venektasi (-), kaput medusa (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Shifting dullness (-)

Palpasi

: Turgor cepat kembali, nyeri tekan (+)

Eksremitas
Atas

: Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)

Bawah

: Akral hangat (+/+), edema (+/+), parese (-/-)

4. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 2.1 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-05-2015 pukul 07.25
WITA
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Gran%

Hasil

Referensi

Satuan

12,1
11,2
4,36
37,9
240
14,5

12,0-16,0
4.0-10.5
3,90-5,50
37,00 47,00
150-450
11,5 14,7

87,1
27,7
31,9

80,0-97,0
27,0-32,0
32,0-38,0

Fl
Pg
%

79,6

50,0-70,0

g/dL
ribu/uL
juta/uL
vol%
ribu/uL
%

Limfosit%
MID%
Gran#
Limfosit#
MID#
GLUKOSA DARAH
GDP
HATI
SGOT
SGPT
GINJAL
Ureum
Kreatinin

11,2
9,2
8,90
1,3
1

25,0-40,0
4.0-11.0
2,50-7,00
1,25-4,0

%
%
ribu/uL
ribu/uL

91

70-105

mg/dl

28
37

0 46
0 45

U/I
U/I

211
2,4

10 50
0,6 1,2

mg/dl
mg/dl

Tabel 2.2 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 26-05-2015 pukul 07.25

WITA
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Basofil%
Eusinofil%
Gran%
Limfosit %
Monosit%
Basofil#
Eusinofil#
Gran#
Limfosit#
Monosit#

Hasil

Referensi

10.8
13.9
3,75
231.7
214

12,0-16,0
4.0-10.5
3,90-5,50
37,00 47,00
150-450

84,4
28,8
34.1

80,0-97,0
27,0-32,0
32,0-38,0

0,0
0.1
92.2
5.0
2.7
0,00
0,01
12.85
0,7
0,65

0.0-1.0
1.0-3.0
50,0-70,0
25,0-40,0
3.0-9.0
<1
<3
2,50-7,00
1,25-4,0
0.30-1.00

Satuan
g/dL
ribu/uL
juta/uL
vol%
ribu/uL
Fl
Pg
%
%
%
%
%
%
ribu/ul
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

GINJAL
Pemeriksaan

Hasil

Ureum

212

Nilai
Rujukan
10 hingga
50

Satuan
mg/dl

Creatine

0.6 hingga
1.2

mg/dl

Tabel 2.3 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 27-05-2015 pukul 07.25

WITA
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Basofil%
Eusinofil%
Gran%
Limfosit %
Monosit%
Basofil#
Eusinofil#
Gran#
Limfosit#
Monosit#

Hasil

Referensi

9.8
16.7
3,33
28.0
159

12,0-16,0
4.0-10.5
3,90-5,50
37,00 47,00
150-450

84,2
29,4
35.0

80,0-97,0
27,0-32,0
32,0-38,0

0,0
0.0
90.8
5.3
3.9
0,00
0,00
15,14
0,9
0,65

0.0-1.0
1.0-3.0
50,0-70,0
25,0-40,0
3.0-9.0
<1
<3
2,50-7,00
1,25-4,0
0.30-1.00

Satuan
g/dL
ribu/uL
juta/uL
vol%
ribu/uL
Fl
Pg
%
%
%
%
%
%
ribu/ul
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

Tabel 2.4 Hasil pemeriksaan laboratorium urinalisa tanggal 15-05-2015

pukul 11.16 WITA
URINALISA
Pemeriksaan
warnakekeruhan
keton
proteinalbumin
Glukosa
Bilirubin
Darah samar
Nitrit
Urobilinogen

Hasil
Kuningkeruh
Negative

Nilai
Rujukan
Kuningjernih
Negative

4+
Negative
Negative
2+
Negative
0.2

Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
0.1-1.0

Leukosit

Trace

Negative

URINALISA (SEDIMEN)
Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Selinder
Bakteri
Kristal
Epithel
Lain-lain

Hasil
4 hingga 8
Banyak
Negative
1+
Negative
1+
Negative

Nilai
Rujukan
0 hingga 3
0 hingga 2
Negative
Negative
Negative
1+
Negative

5. Daftar masalah
Berdasarkan data-data di atas didapatkan beberapa daftar masalah:
- Kaki bengkak
- Kejang
- Perut bengkak keluar cairan
6. Rencana awal
1. BAB darah segar
a.Assessment

Vomitus + abdominal pain +

nefritis lupus e.c sistemik lupus erimatosus

b.Planning
:
1. Diagnostik
Laboratorium:

darah

rutin,

urinalisa, ANA test

2. Terapi

: IVFD RL 20 tetes per menit

Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Inj. Metoklopramid 3x1 ampul
Inj. Scopamine 3x1 ampul
PO. Amlodipin 1x10 mg
3. Monitoring : KU, tanda vital dan GCS
4. Edukasi
: Tirah baring, disiplin minum obat
7.

Resume Medis
Seorang pasien wanita usia 26 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 12 Mei
2015 dengan keluhan kaki bengkak(+), nyeri perut (+), muntah (+), riwayat
kejang hingga 2 kali. perut bengkak dan basah keluar cairan serta muncul luka

di langit-langit mulut. Riwayat penyakit dahulu disangkal. Riwayat penyakit

keluarga: ibu pasien menderita hipertensi.
8.

Diagnosis Kerja
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka
dapat ditegakkan diagnosis penyakit pasien ini adalah nefritis lupus e.c sistemik
lupus erimatosus

9.

Follow Up
2.5 Tabel follow up pasien 19-23 Mei 2015

SOAP

Keterangan

19-05-2015
Subjective

KU lemas, pusing, nafsu makan menurun, bengkak seluruh tubuh

Objective

Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi : 78 /menit SaO2 : 98%

Frek. Nafas

: 20 x/menit

Suhu : 37,1oC

Edema anasarka (+)

Assesment

SLE
Nephritis lupus
Acute renal failure

Planning

- IVFD NS 20 tpm
-

Inj. Lasix 1-1-0

Inj. Metylprednisolone 2x1/2

amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

PO
-

captopril 3x12,5mg
simvastatin 20mg 0-0-1
aminefron 3x1
alupurinol 1x30mg

20-05-2015
Subjective

Pusing (+), mual (+), muntah (+), bengkak seluruh tubuh (+),
kedua kaki terasa ngilu, perut sakit jika ditekan dan terasa mual

dan mau muntah

Objective

Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi : 80 /menit SaO2 : 98%

Frek. Nafas

: 20 x/menit

Suhu : 36,9oC

Serositis (+)
edema anasarka
dislipidemia
proteinuria masif
severe hipoalbumin
Assesment

SLE
Sindroma nefrotik
Nefritis lupus dengan acute renal failure

Planning

- IVFD NaCl 20 tpm

-

Inj. methylprednisolone 2x1/2

amp

Inj. furosemid 1-1-0

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Metoclopramide 3x1 amp

PO. captopril 3x12,5mg

PO. Allopurinol 1x300mg

PO. Simvastatin 20 mg 0-0-1

PO. Aminefron 3x1 tab

21-05-2015
Subjective

Nafsu makan menurun, sariawan, perut terasa sakit, mobilitas

menurun, pusing, kaki terasa ngilu.

Objective

Tekanan darah : 140/90mmHg Nadi : 80 /menit SaO2 : 99%

Frek. Nafas

: 20 x/menit

Serositis (+)
edema anasarka
dislipidemia
proteinuria masif
severe hipoalbumin
Assesment

SLE
Nefritis lupus

Suhu : 37 oC

RF et cause nefritis lupus

Hipertensi stage II
Dislipidemia
Planning

- IVFD NaCl 20 tpm

-

Inj. methylprednisolone 2x1/2

amp

Inj. furosemid 1-1-0

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Metoclopramide 3x1 amp

Inf. Albumin 20% 100cc

PO. captopril 3x12,5mg

PO. Allopurinol 1x300mg

PO. Simvastatin 20 mg 0-0-1

PO. Aminefron 3x1 tab

PO. Cellcept 500mg 2x1

22-05-2015
Subjective

Perut terasa sakit, sesak nafas, terasa gatal pada luka perut, nafsu
makan menurun, lidah terasa sakit, pusing, mobilitas terbatas.

Objective

Tekanan darah : 140/100mmHg Nadi : 80 /menit SaO2 : 99%

Frek. Nafas

Assesment

: 20 x/menit

Suhu : 36,8 oC

RF et causa nefritis lupus

Hipertensi stage II
Dislipidemia
Hipoalbuminemia
Prutitus

Planning

- Venfloan
-

Inj. methylprednisolone
amp

2x1

Inj. furosemid 1-1-0

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Metoclopramide 3x1 amp

Inf. Albumin 20% 100cc

PO. captopril 3x12,5mg

PO. Allopurinol 1x300mg

PO. Simvastatin 20 mg 0-0-1

PO. Aminefron 3x1 tab

PO. Cellcept 500mg 2x1

PO. Cetirizine 1x1 tab

23-05-2015
Subjective

Perut terasa sakit, sesak nafas, terasa gatal pada luka perut, nafsu
makan menurun, lidah terasa sakit, pusing, mobilitas terbatas.

Objective

Tekanan darah : 150/100mmHg Nadi : 86 /menit SaO2 : 97%

Frek. Nafas

: 20 x/menit

Suhu : 37 oC.

ANA Test (+)

Assesment

RF et causa nefritis lupus

Hipertensi stage II
Dislipidemia
Hipoalbuminemia
Prutitus

Planning

- Venfloan
-

Inj. methylprednisolone
amp

2x1

Inj. furosemid 1-1-0

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Metoclopramide 3x1 amp

Inf. Albumin 20% 100cc

PO. captopril 3x12,5mg

PO. Allopurinol 1x300mg

PO. Simvastatin 20 mg 0-0-1

PO. Aminefron 3x1 tab

PO. Cellcept 500mg 2x1

PO. Cetirizine 2x1 tab