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ndice
1. Introduccin pag
Antecedentes y Modelos
Objetivo y aplicabilidad 16
Teora General de los Sistemas
17
Prctica tica y diferencias culturales
Ejemplos clnicos
Diagnstico Familiar
2. Principios Gua
Primera entrevista
Foco en el sistema
Circularidad
Pautas e interacciones
Narrativas y lenguaje
Constructivismo
Construccionismo Social
Contexto cultural
Poder
Co-construccin de la terapia
Autoreflexividad
Fortalezas y soluciones
3. Cambio Teraputico
Modelos de cambio teraputico
Informacin general sobre las metas especficas
4. Intervenciones del Terapeuta
Preguntas lineales
Preguntas circulares
Devoluciones
Equipos reflexivos
Intervenciones dirigidas hacia los nios
5. El Contrato Teraputico
5.5
5.6
5.7
5.8
6. Sesiones Iniciales
6.1
6.2
6.3
6.4
7. Sesiones Intermedias
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
8. Sesiones Finales
8.1 Recopilar informacin y enfocar la discusin
8.2 Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias
8.3 Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la fa
milia.
8.4 Decisiones colaborativas de cierre
8.5 Revisin del proceso de terapia
Lista de chequeo: Sesiones Finales
9. Trabajo Indirecto
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
Figuras
Figura 1: Modelos de Cambio Teraputico
Tablas
Tabla 1: Percepciones tiles para Lograr el Cambio
1. Introduccin
1.1 Antecedentes
de la conducta sintomtico, es
decir, su agravamiento, y la posterior radica
lizacin en los intentos de solucin en el sentido de aplicar con mayor rigor y en m
ayores dosis aquellas soluciones que mostraron su ineficacia.
La meta teraputica fundamental es la de introducir alguna variacin en el esquema d
e solucin del problema que viene utilizando el paciente en relacin con su propio sn
toma, o los allegados en relacin con el sntoma del paciente. Esta meta viene defin
ida tanto por el paciente (o cliente) que seala cul es el cambio mnimo que supondra
estar en el camino de la solucin del problema, como por el terapeuta que ha de di
agnosticar cul es el tipo bsico de solucin intentada por el paciente. En este conte
xto la meta es cambiar el tipo de solucin intentada por la estrategia opuesta.
Las formas de introducir este cambio son de varios tipos:
El cambio mnimo: la filosofa de intervencin de la escuela de Palo Alto no acepta el
pretender cambiar dramticamente una situacin, confa ms bien en un cambio pequeo que
afecte a la secuencia de solucin del problema.
Utilizacin de las caractersticas del paciente, de sus valores es ideologa, incluso
su lenguaje, para vehiculizar en sus propias claves la intervencin.
Permanente bsqueda de una " posicin inferior". Es decir, se evita la confrontacin d
irecta con el paciente. De esta manera, la posicin "por debajo" favorece la manio
brabilidad del terapeuta y la posibilidad de atribuir fcilmente los mritos del xito
al cliente.
Aunque tratar de encontrar un denominador comn a la amplia variedad de intervenci
ones puede dar una imagen de simplicidad, stas pueden agruparse en dos:
A) REDEFINICIONES:
Cuando se colocan etiquetas a las conductas de los individuos ocurre que un tipo
de etiquetas provocan dificultades y otras son facilitadoras del cambio; el t
erapeuta utiliza las ltimas sin preocuparse de sin son verdad o mentira. As, una m
adre controladora puede ser redefinida como "preocupada"; un nio introvertido co
mo "observador" o a la hija sintomtico como la ms "sensible" de la familia ya que
gracias a sus sntomas permite que todos sigan unidos.
B) TAREAS:
Que pueden ser tanto "directas" como "paradjicas".
13.2. MODELO ESTRUCTURAL.
Los autores representativos de este modelo son MINUCHIN, MONTALVO y
FISHMAN. El objetivo teraputico es a reorganizacin de la estructura familia
r.
Dice Minuchin que no existe diferencia entre los problemas que tiene que a
frontar una familia "normal", y los de una familia presuntamente "anormal": sta lt
ima es aquella que enfrenta los requerimientos de cambio internos y externos con
una respuesta estereotipada. En una entrevista clnica esa rigidez se hace percep
tible en la estructura
familiar. Segn una frmula que ya se ha hecho clsica la
estructura es "el conjunto invisible de demandas de los miembros de una familia
" Por lo tanto, lo que se intenta observar es cmo una familia est organizada. Por
ejemplo: pasa todo el mundo de la madre?, es tratado el padre como un nio?, la hija
mayor est actuando como madre?, etc.
La familia es un sistema que opera a travs de pautas transaccionales. La rep
eticin de las transacciones generan pautas acerca de qu manera relacionarse, cundo
y con quin. La estructura familiar refleja en el presente de la entrevista, las p
autas de transaccin de la familia.
Minuchin, hace un especial hincapi en que la evaluacin (o diagnstico), ha de
realizarse desde la experiencia de unin del terapeuta con la familia.
no ms lo uno que lo otro y sin que una determinacin sea incompatible con la otra
ni entre en conflicto con ella.
La familia nuclear es un holn de la familia extensa, esta lo es de la comun
idad, y as. Cada todo contiene a la parte, y cada parte contiene tambin el liprogr
ama" que el todo impone. La parte y el todo se contienen recprocamente en un proc
eso continuado, actual, corriente, de comunicacin e interrelacin.
Segn Minuchin podramos considerar varios HOLONES: "holn individual",
"holn conyugal", "holn parental", "holn de los hermanos".
Los dos tipos de intervencin que segn Minuchin se deben dar en un proceso t
eraputico son:
A)
ACOMODACIN:
REESTRUCTURACIN:
ruir
euta
tara
e el
ensa fracasara, puede ensayarse otra que implicase a los allegados e institucion
es, y, en general, a lo conseguido socialmente por la manera en que el grupo ext
enso y la familia entienden el sntoma. Si an as la intervencin sigue fracasando, o
bien las hiptesis operativas son inservibles vindose abocados los terapeutas a des
arrollar nuevas hiptesis en los tres niveles mencionados o bien hay que asumir el
fracaso. Pero ya no hay niveles ms comprensivos desde los que entender el sntoma
.
2- CIRCULARIDAD:
Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para realizar preg
untas circulares. Se trata de indagar de qu modo ve un tercero una relacin didica.
Es decir, todo miembro de la familia ser invitado a decir cmo ve la relacin entre l
os otros dos miembros.
Al proponer preguntas de tipo circular, adems de obtener informaciones, se
alcanza simultneamente el objetivo de introducir en la familia "inputs", conexion
es entre distintos hechos, permitindole adquirir una nueva visin del problema.
Algunos ejemplos de preguntas circulares son:
(A la hija) Quin consigue calmar mejor a la abuela, tu padre o tu madre?
(A un hijo) A quin crees que le ha afectado ms el hecho de que tu hermana ya
no est en casa por haberse casado?
Si al chico se le internara en un colegio, tal como se ha solicitado, quin s
e sentira ms aliviado?; quin le echara ms en falta?
3- NEUTRALIDAD:
Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido
por ninguno y de no preferir evaluacin alguna. Cuanto mas asimila el terapeuta l
a epistemologa sistmica, ms interesado est en provocar realimentaciones y recoger in
formaciones, y menos en hacer juicios moralistas de cualquier clase. El hecho de
emitir un juicio cualquiera, sea de aprobacin o de desaprobacin, implica, implcita
e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes.
El equipo de Miln tambin pone especial cuidado en captar y neutralizar lo a
ntes posible cualquier tentativa de coalicin, seduccin o relacin privilegiada con n
osotros realizada por algn miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta slo pued
e ser efectivo en la medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente (
metanivel) del de la familia.
Un concepto importante desarrollado por el equipo de Miln es el de "JUEGO".
Es por eso que aquello que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego fami
liar".
Si trazramos una lnea imaginaria, en un extremo podra estar la "secuencia" y
en el otro el "mito familiar". El "Juego familiar" ocupara un lugar intermedio en
tre ambos, aunque ms prximo al mito.
La secuencia define una interaccin cara a cara, fcilmente observable, que se
repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a u
na hora. Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan, jus
tamente la repeticin est hablando de algn tipo de regla por la que se rigen. Los mi
tos son reglas sistematizadas. Los mitos son reglas en cuanto que se han sistema
tizado.
El mito se percibe como pensamiento, como el estilo dela familia de percib
ir la realidad y percibiese y en este sentido funcionan como filtro.
El mito contiene las reglas de mayor grado de abstraccin que dirigen el fun
cionamiento familiar, por lo tanto, cualquier tipo de secuencia de rango inferio
r queda subsumida dentro de ella. Las conductas, las rutinas familiares, tienen
dar celos a su cnyuge, o mostrarse insubordinado con l slo porque los dems se muestr
an obsequiosos.
Cuando el terapeuta decide interactuar con un miembro de la familia de una
forma totalmente opuesta a la que lo hace la organizacin familiar, el objetivo d
e tal comportamiento es doble: por un lado, observar las retroacciones de los di
stintos miembros ante tal comportamiento suyo; por otro, desalojar a ese miembro
de una posicin que perpeta el juego
disfuncional.
Un ejemplo de lo dicho, sera tratar con respeto y consideracin a un padre qu
e ocupa una posicin de persona incapaz en el juego de esa familia.
El juego no se toma como el fiel reflejo de lo que est sucediendo en la fam
ilia, se trata de una hiptesis, algo a no confundir con la realidad. Su valor, en
definitiva depende de que sea capaz de generar ms informacin y/o una intervencin q
ue produzca un cambio. Concebir el
problema familiar en trminos de juego, n
o es algo dictado por la necesidad de conocer qu sucede, sino por encontrar una f
orma operativo de disear el cambio.
El sntoma es una configuracin de relaciones y de reglas que se reiteran sin
una meta-regla que defina cmo han de cambiarse. El cambio se produce cuando se ha
lla dicha meta-regla: la terapia pone las condiciones para que surja. El cambio,
para que sea teraputico, supone hallar una meta-regla, que vare la naturaleza del
familiar. Naturalmente, se instaura otro juego menos perjudicial o enteramente
benfico.
Por ltimo, cabe decir que los 'Juegos" no se dan nicamente en las familias p
atolgicas. Si el juego es un modo de representar una organizacin interactiva que e
voluciona con el tiempo, "no jugar es imposible". Todo grupo con historia, y por
consiguiente tambin la
familia, "no" puede "no" organizar su propia interaccin
.
En relacin con el problema del origen de la patologa Mara Selvini, al defini
r el juego de las familias esquizofrnicas, se adhieren a la afirmacin de Bowen de
que son necesarias tres generaciones para producir un esquizofrnico.
Las tcnicas de intervencin que emplea el equipo de Miln han ido evolucionando
a travs de su propia investigacin, las ms destacables son:
A.
B.
C.
D.
PRESCRIPCIN PARADJICA.
CONNOTACIN POSITIVA.
RITUALES.
PRESCRIPCIN INVARIABLE.
Los terapeutas que contribuyeron para la creacin de este Manual reconocen haber s
ido influenciados histricamente por los modelos sistmicos de Terapia Familiar de l
a Escuela de Miln, y actualmente describen su prctica como influenciada por los mo
delos Post-Miln y Narrativo.
1.2 Objetivos y aplicabilidad
El Manual est diseado principalmente como una herramienta de investigacin, que perm
ita realizar estudios en los cuales pueda ser evaluada la efectividad de la Tera
pia Familiar Sistmica. Por lo tanto, pretende entregar un marco de referencia y
guas para la implementacin de este tipo de terapia, de manera que los terapeutas p
uedan tener una versin unificada de sta (dejando siempre espacio y flexibilidad pa
ra la expresin de la propia creatividad y estilo de los mismos).
Con este propsito, el Manual debera ser usado en conjunto con el Protocolo de Adhe
rencia adjunto. ste est diseado para medir el grado en que los terapeutas logran se
Sistema X: 9 x 1 + 7 = 16
Sistema Y: 9 + 1 x 7 = 70
Aqu observamos que el sistema "X" y el sistema "Y" tienen igual origen y, a
dems, estn compuestos por iguales elementos y en el mismo orden. Sin embargo, el r
esultado final es diferente: (16) y (70).
De qu depende el resultado en cada uno de los casos anteriores? No depende n
i del origen ni de los componentes del sistema (nmeros) sino de lo que "hacemos c
on los nmeros"; es decir, de las operaciones o reglas (sumar o multiplicar).
Pues bien, este ejemplo nos sirve como analoga para entender el concepto de
equifinalidad. El funcionamiento de una familia como un todo, no depende tanto
de saber qu ocurri tiempo atrs, ni de la personalidad individual de los miembros de
la familia, sino de las reglas internas del sistema familiar, en el momento en
que lo estamos observando.
D) Proteccin y crecimiento.
En los sistemas existiran dos fuerzas que partiran de la aplicacin de las ide
as de Cannon:
a) la fuerza homeosttica, que hara que el sistema continuase como estaba
anteriormente.
b) La fuerza morfogentica, contraria a la anterior, que sera la causante de
los cambios del sistema.
Estas dos fuerzas permitiran que el sistema se mantuviese estable y se adap
tase a situaciones nuevas gracias a los mecanismos de feed-back.
E) Equipotencialidad.
Este principio lleva implcita la idea que pueden obtenerse distintos estado
s partiendo de una misma situacin inicial. Esto implica la imposibilidad de hacer
predicciones deterministas en el desarrollo de las familias, porque un mismo in
icio podr llevar a fines distintos. El pasado no sirve y el futuro es impredecibl
e. En las familias ocurrira lo mismo que en el tejido cerebral "se permitira" a la
s partes restantes asumir funciones de las partes extinguidas". Tras el fallecim
iento del padre, el hijo mayor adoptara las funciones parentales.
CAUSALIDAD LINEAL Y CIRCULAR.
INTERACCIN LINEAL: Relacin matemtica; las variables aumentan o disminuyen en
una cantidad constante.
CAUSALIDAD CIRCULAR: en las relaciones todo es principio y es fin. Este co
ncepto supone un cambio epistemolgico por el cual, todos los elementos influyen s
obre los dems y a su vez son influidos por estos.
Una cadena en la que el hecho "a" afecta al hecho "b", y "b" afecta luego
a "c" y "c" a su vez trae consigo a "d", etc., tendra las propiedades de un siste
ma lineal determinista.
Sin embargo, si "d" lleva nuevamente a "a", el sistema es circular y funci
ona de modo totalmente distinto. Se denomina, pues, retroalimentacin a este inter
cambio circular de informacin.
CIRCULARIDAD Y RETROACCIN: Cada miembro adopta un comportamiento que
i
nfluencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto.
2.3 RETROALIMENTACIN: POSITIVA Y NEGATIVA.
Durante los aos treinta, Wiener trabaja con mdicos e ingenieros y analiza lo
s paralelismos entre los sistemas elctricos y los seres vivos.
Como resultado de dichas investigaciones, comienzan a tener importancia lo
s conceptos de retroalimentacin, estudindose con ms detenimiento aquellos sistemas
que los incorporaban.
Estos conceptos de retroalimentacin, por los cuales se introduca informacin a
las mquinas, llevaron a la aparicin de la ciberntica como teora de la adaptacin dist
inta a la mecanicista. La circularidad y los procesos de feed-back pasaban a ser
los elementos comunes de todo sistema, y Wiener los denomin "fenmenos locales ant
ientrpicos".
de energa de "a" a "b"; una medusa que pica una mano humana puede participar en
un feed-back loop de "a" a "b" y de "b" (la mano picada) de regreso a "a" (en fo
rma de circulo). En el primer modelo el efecto de "a" sobre "b" no se reincorpor
a al sistema (a+b); en el segundo, el mensaje parte del afectado "b" (produccin)
y se reincorpora al sistema (a+b) como feed-back (energa recibida). La teora de lo
s sistemas generales considera que las transacciones son circulares y crean espi
rales de intercambio progresivamente ms complejos.
LA RETROALIMENTACIN PUEDE SER POSITIVA O NEGATIVA.
RETROACCIN (FEED-BACK) POSITIVO: crecimiento de las divergencias - "bola
de nieve"... dejada a ella misma conduce a la destruccin del sistema.
RETROACCIN NEGATIVA: (termostato) conduce a un comportamiento adaptativo
o teniendo una finalidad, un fin.
En ambos casos, existe una uncin de transferencia por medio de la cual la e
nerga recibida se convierte en resultado, el que a su vez, se reintroduce en el s
istema como. Informacin acerca del resultado.
En el caso de retroalimentacin negativa, el sistema utiliza esta informacin
para activar sus mecanismos homeostticos y para disminuir la desviacin de la produ
ccin del sistema y mantener de este modo su "estado estable".
En el caso de retroalimentacin positiva, la informacin se utiliza para activ
ar los mecanismos de crecimiento (morfognicos) que conducen a un desajuste de la
homeostasis y a un movimiento hacia el cambio. Es decir, la retroalimentacin posi
tiva sirve para aumentar la desviacin de la produccin.
Por tanto, cuando un sistema utiliza la retroalimentacin negativa, el siste
ma se autocorrige y vuelve al estado inicial. (No cambia). Cuando un sistema uti
liza la retroalimentacin positiva, el sistema pasa a otro estado (cambia)
Los sistemas interpersonales (grupos de desconocidos, parejas matrimoniale
s, familias, relaciones teraputicas o incluso internacionales, etc.) pueden enten
derse como circuitos de
retroalimentacin, ya que la conducta de cada persona
afecta la de cada una de las otras y es, a su vez, afectada por stas.
La entrada a tal sistema puede amplificarse y transformarse as en un cambio
o bien verse contrarrestada para mantener la estabilidad, segn que los mecanismo
s de retroalimentacin sean positivos o negativos. Los estudios sobre familias que
incluyen a un miembro con sntomas dejan muy pocas dudas acerca de que la existe
ncia del paciente es esencial para la
estabilidad del sistema familiar, y
ese sistema reaccionara rpida y eficazmente frente a cualquier intento, interno o
externo, de alterar su organizacin. Evidentemente, se trata de un tipo indeseabl
e de estabilidad.
Los sistemas con retroalimentacin no slo se distinguen por un grado
cuan
titativamente ms alto de complejidad, sino que tambin son cualitativamente distint
os de todo lo que pueda incluirse en el campo de la mecnica clsica. Su estudio exi
ge nuevos marcos conceptuales; su lgica y su epistemologa son discontinuas con res
pecto a ciertos
principios tradicionales del anlisis cientfico, tal como el d
e "aislar" una sola variable.
COMPORTAMIENTOS:
GLOBALIDAD: Interrelaciones entre los elementos.
SINERGIA: El todo es superior a la suma de las partes. Las manifestaciones
de afecto en la familia provocan otros comportamientos de afecto.
CIRCULARIDAD Y RETROACCIN: Cada miembro adopta un comportamiento que
influencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto.
HOMEOSTASIS Y MORFOGNESIS FAMILIAR.
La "homeostasis" es el estado interno relativamente constante de un sistem
a que se mantiene mediante la autorregulacin (retroalimentacin negativa)
Se deben explorar los puntos de stress, pero el terapeuta debe tener conc
iencia del nivel de stress que la familia puede tolerar. Cuando los miembros de
la familia se sienten demasiado incmodos el terapeuta debe dar un paso atrs, utili
zando a menudo operaciones de sostn, hasta el punto en el que la familia se sient
a nuevamente cmoda.
Finalmente, todas las operaciones teraputicas deben efectuarse teniendo una
clara conciencia del hecho de que la primera regla de la estrategia teraputica e
s la de que la familia parta con el deseo de volver en la sesin siguiente.
D) Cuarta etapa:
La familia junto con el terapeuta ligan los objetivos.
Al final de la primera entrevista es importante obtener de la familia una
formulacin suficientemente clara de los cambios que quieren alcanzar mediante la
terapia:
El problema a ser resuelto por el terapeuta debe ser uno que la familia de
see solucionar, pero planteado en forma tal que lo haga resoluble. Haley comenta
, claramente, que ninguna categora de diagnstico tradicional es un problema resolu
ble. As, por ejemplo, si una familia define como problema la "angustia" de uno de
sus miembros, el problema ser el modo en
que se manifieste esa angustia y la
reaccin de la persona angustiada. El mismo autor pone otro ejemplo: Una "fobia e
scolar" no es un problema que podamos resolver, pero s es un problema operacional
izable el del nio que no quiere ir al colegio.
Una de las razones por la que debe especificarse claramente el problema es
que as podremos saber si se ha conseguido el objetivo; si este es confuso, tambin
lo ser la evaluacin de los resultados. Si al trmino de la primera entrevista se ti
ene una idea lo
suficientemente clara del problema, se pueden fijar otros ele
mentos del contrato teraputico como son la duracin, frecuencia y nmero de sesiones.
Con respecto a la duracin de la terapia, ms que hablar de un tiempo en meses
, es aconsejable fijar un nmero concreto de sesiones. Como orientacin podemos situ
ar 5 sesiones para casos poco graves, y entre 10 y 12 para los ms graves, cronifi
cados y en los que la familia "ha derrotado" a muchos terapeutas anteriores. As m
ismo, se les dice que si el problema se resuelve antes de finalizar el nmero acor
dado de entrevistas, no ser necesario realizar las que faltan. No obstante, si al
llegar a la ltima sesin acordada no se ha conseguido el objetivo propuesto se har
una valoracin conjunta con la familia para decidir la
conveniencia de continua
r con alguna sesin ms.
En la PRIMERA ENTREVISTA con la familia, la actitud del terapeuta consiste
en llevar a cabo una exploracin en trminos sistmicos: el foco -no se pone slo en el
sntoma sino tambin en el contexto.
La tcnica del diagnstico familiar se ordena a lo largo tres niveles que se e
ntremezclan:
1) Elaboracin del genograma
2) Exploracin de reas concretas
3) Observacin de las interacciones
La elaboracin del genograma.
La confeccin del "genograma" juega un papel esencial en el diagnstico.
No profundizaremos en este apartado ya que lo vimos extensamente en el tem
a 8.
Exploracin de reas concretas.
Pasaremos a detallar algunas informaciones concretas que son necesarias ir
obteniendo a lo largo de la primera entrevista y en las sucesivas.
Observa quin habla primero? Quin habla ms? Quin se calla? Quin quita la pala
uin? Cul es el grado de claridad de los mensajes? Cmo se desarrollan las secuencias?
ules son las pautas repetitivas? Es compartida la centralizacin, por parte de todos
los miembros, en el paciente identificado? Existen incongruencias entre lo digit
al y lo
analgico? La familia es capaz de metacomunicar? De permanecer en el t
ema? Qu alianzas y coaliciones se manifiestan? Se detectan descalificaciones? Dobles
vnculos? Quin es el favorito? Y el rechazado? y el "malo"? y el frgil? Cul es la
dad de los contactos fsicos? Cules son las configuraciones posturales, gestos, tono
s de voz, etc.).
Al mismo tiempo, el terapeuta estar atento a su propia manera de reaccionar
y de dejarse impregnar por l clima emocional de la sesin.
Poco a poco, se dibujan en la mente del terapeuta las constelaciones trans
accionales tpicas de la familia; esto le permite elaborar hiptesis sobre el sistem
a familiar. Los elementos conceptuales que tiene que manejar los resumimos en lo
s siguientes puntos:
1- Incongruencias entre lo digital y lo analgico
2- Discrepancia en la puntuacin de secuencias
3- Relaciones simtricas y/o complementarias
4- Familia aglutinada o desligada
5- Reglas familiares
6- Mito familiar
7- Etapa del ciclo vital
8- Doble-vnculo
9- Lealtad familiar
10- Registro de mritos
11- Parentalizacin
12- Alianzas, Coaliciones, Triangulacin
La hiptesis a elaborar, en funcin del enfoque terico del terapeuta, podr basar
se:
te del sistema familiar, a la vez que contemple las dificultades por las que ste
atraviesa actualmente. Al sistema familiar que entra en un sistema teraputico de
bera considerrsele como un sistema que posee abundantes fortalezas y recursos para
enfrentar las situaciones difciles. Es importante que el terapeuta reconozca que
existe un multiverso de posibilidades disponibles para cada familia en el proce
so de cambio, y que la misma familia estar en la mejor posicin para generar soluci
ones que les acomoden. Para facilitar este proceso, el terapeuta debe prestar at
encin a las fortalezas y soluciones que se encuentran en las historias que el sis
tema familiar trae a terapia.
3. Cambio Teraputico
3.1 MODELOS DE CAMBIO TERAPUTICO
En el trabajo sistmico, distintos modelos de cambio han sido descritos. Al usar e
ste Manual, los terapeutas deberan considerar el modelo de cambio esquematizado e
n la Figura 1.
FIGURA 1. MODELO DEL CAMBIO TERAPUTICO
Los terapeutas trabajan con las familias para entender las pautas de comportamie
nto, las creencias o historias que han desarrollado, y el contexto ms amplio en e
l que estas viven. A travs del proceso de comprensin de estas pautas de comportami
ento y de las creencias o historias, los terapeutas podran introducir informacin n
ovedosa o diferente en el sistema, utilizando para este fin estrategias activas.
La informacin afectar el desarrollo estas pautas de comportamiento, las creencias
e historias y la influencia que stas tienen en la familia. De esta manera, el te
rapeuta ayuda a la familia a desarrollar nuevas percepciones o acciones que pued
e utilizar para enfrentar las dificultades por las que estn atravesando. En la Ta
bla 1 se presentan percepciones que por lo general son tiles para que las familia
s logren el cambio. Una vez que ste comienza a ocurrir, los terapeutas deberan des
tacar el proceso de cambio, permitindoles as desarrollar nuevos cambios y un enten
dimiento de cmo el mismo fue posible. Esto le permitir a la familia desarrollar su
s propios recursos para enfrentar satisfactoriamente posibles futuras dificultad
es.
Ser importante para los terapeutas considerar el modelo de cambio con el que trab
ajan, y tomar en cuenta qu aspectos de ste privilegian actualmente. En otras palab
ras, Cul es su objetivo durante el proceso de terapia?
TABLA 1. PERCEPCIONES QUE SON DE AYUDA PARA LOGRAR EL CAMBIO
Percepcin Inicial de las Dificultades Percepcin a Desarrollar de las Dificultad
es
Localizadas en el individuo
Incontrolables / Inmodificables
Intrnsecas
Culpables
Negativas
Lineales
Parciales
Surgen del sistema
Temporales
Accidentales
Responsables
Bien intencionadas, pero equivocadas
Circulares
Neutrales
Desarrollar el vnculo.
Recopilar informacin y enfocar la discusin.
Identificar y explorar las creencias.
Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias.
Retomar las metas y objetivos de la terapia
4.3 DEVOLUCIONES
La realizacin de devoluciones tiene tres funciones principales:
Puedo ver que esto le molesta mucho, y sigue siendo un tema de conflicto para Ud
. Quin cree Ud. que sera la primera persona en acercarse a consolarla cuando se sie
nte as?
Ud. ha estado hablando bastante sobre la confianza, y sobre cmo algunas veces dur
ante su infancia y en la adultez le ha sido difcil desarrollarla. Cunta confianza c
ree que hay en este momento en la relacin entre Ud. y Alejandro?
4.4 EQUIPOS REFLEXIVOS
Tienen como objetivo la introduccin de las ideas del equipo teraputico en la terap
ia, de una manera reflexiva. Hay muchos modelos distintos para realizarlos, y po
r lo general se adaptan a las necesidades y deseos de la familia. A continuacin,
se describe un modelo general para introducir e implementar estos equipos.
1.
Los equipos reflexivos pueden ser introducidos durante la sesin de terapi
a o al final de la misma.
2.
El formato del equipo reflexivo debera ser negociado con la familia.
3.
El equipo reflexivo podr consistir de algunos o todos los miembros del eq
uipo teraputico, teniendo siempre en cuenta el nmero de miembros que lo conforman
y los deseos de la familia.
4.
Se le debera ofrecer a la familia una gama de formatos, incluyendo:
Son respetuosos con la familia, el terapeuta y los otros miembros del equipo.
n estado pensando Jaime y Mara en lograr ponerse de acuerdo como padres para pode
r entregarles a Pedrito y Rosita lmites claros de lo que pueden y no pueden hacer
en esta familia, sin querer afectar demasiado su propia libertad.
ER2: Yo estaba pensando en cmo este proceso de ponerse de acuerdo como padres se
ve afectado por el hecho de que Jaime tuvo a su cargo por muchos aos la tarea de
tomar decisiones y criar a sus hijos. Se siente como un alivio el compartir estas
tareas con Mara, o la negociacin que ello implica lo hace ms difcil?
ER3: Supongo que eso depende de las ideas que tiene la familia sobre el comparti
r los roles y tareas. Es decir, estaba pensando si ellos ven el rol de madrastra
como algo diferente al de una madre en su familia.
ER1: S, a veces los roles pueden ser bastante diferentes, teniendo cada uno sus v
entajas y desventajas. A veces un padrastro puede entregar una nueva perspectiva
sobre las cosas, dar un paso atrs y ver las cosas de una manera distinta, tal co
mo frecuentemente Mara siente que lo ha hecho. Un padre puede disfrutar de una re
lacin de entendimiento especial, pues ha estado cercano al nio durante ms tiempo. P
odra ser que estas diferencias se puedan usar para complementarse mutuamente.
ER3: Yo estaba pensando que estos asuntos pueden estar influenciados por temas d
e gnero, porque Mara deca que ella y Rosita haban desarrollado una relacin ms cercana
en parte porque ambas son mujeres, y haban distintas expectativas de las cosas q
ue Mara podra hacer como madrastra.
ER2: Siento que estas cosas necesitan de un tiempo para poder negociarlas, y est
aba pensando si es este perodo de negociacin el perodo por el cual ellos estn pasand
o, pues puede demorarse un poco ms cuando los hijos son adolescentes y tienen sus
propias ideas de cmo deberan ser las cosas.
ER1: Me estaba preguntando qu ideas tendr la familia acerca de cmo llevar esta nego
ciacin un paso ms all, y si es algo que ellos estiman que vale la pena. Es algo que
a ellos les gustara discutir aqu, con nosotros, o ellos sienten que la negociacin e
volucionar por si misma?
TER: Quizs lo podemos dejar hasta aqu, y yo desarrollar sus ideas con la familia.
4.5 INTERVENCIONES DIRIGIDAS HACIA LOS NIOS
Es importante para los terapeutas tener en mente las necesidades de los nios en l
a sesin de terapia. Necesariamente, las intervenciones debern estar formuladas de
manera que calcen con el desarrollo de stos, tanto a nivel cognitivo como emocion
al.
Las preguntas debern ser adaptadas, de manera que los nios puedan entender el sig
ificado de las mismas y el tipo de respuesta que se necesita. Esto puede requeri
r del terapeuta la entrega de ejemplos concretos o el uso de los nombres de las
personas a las cuales se refiere. Esto es particularmente importante al formular
preguntas circulares que requieran de la persona el ponerse en el lugar de otro
. (Ver Seccin 4.2)
Los nios suelen utilizar distintos canales para comunicarse, por lo que es import
ante que los terapeutas no utilicen nicamente canales verbales en su interaccin co
n ellos. Los dibujos, juegos y tteres pueden ser tiles para permitir a los nios com
unicar sus ideas, y los terapeutas deberan sentirse cmodos al utilizar estos mtodos
.
5. EL CONTRATO TERAPUTICO
5.1 ACORDANDO LAS SESIONES
Al preparar la sesin inicial de terapia, los terapeutas deberan empezar por discut
ir con el equipo teraputico la informacin enviada por el derivante. Al momento de
decidir a quien citar para la primera sesin, se debera prestar atencin a los siguie
ntes factores:
Ser til acordar una reunin profesional o con las redes previo al inicio de la t
a?
Los terapeutas deberan escribir primero una carta a la familia, utilizando la pla
ntilla provista.
Una semana antes de la sesin inicial de terapia, el terapeuta debera realizar una
llamada telefnica para discutir los trminos de la terapia con la familia. Dado que
lo ms probable es que hable nicamente con un miembro de sta en el contacto, le deb
er pedir a esta persona que le transmita el mensaje al resto de los miembros de l
a familia. Los temas que se deberan tratar en la llamada telefnica son:
Asistencia (quien asistir, como llegar al lugar de la terapia y las posibles difi
cultades acerca de la asistencia).
El inters del terapeuta por escuchar las ideas de todos los miembros de la famili
a.
Confidencialidad.
5.2 EL EQUIPO
El equipo con el cual Ud. trabaje debera cumplir con los siguientes lineamientos:
Incluir por lo menos dos terapeutas familiares acreditados (ante la Comisin Nacio
nal de Acreditacin de Psiclogos Clnicos).
Los miembros del equipo deberan haber ledo e incorporado los principios gua en s
reflexiones.
El equipo debera tener, por lo menos, un mtodo para observar al terapeuta: espejo
de visin unidireccional, observacin dentro de la sala de terapia, etc.
brn "hecho cosas" para resolver el problema: ponerle un profesor particular, camb
iarle de colegio, castigarle severamente, prometerle regalos, disminuirle las ac
tividades extraescolares para que tenga ms tiempo de estudio, etc. A estos "inten
tos de solucin" de los padres es a lo "que llamamos "cambios-l". Nada de esto con
sigue resolver la situacin. Tal vez, el terapeuta, despus de entrevistar a la fami
lia se ha dado cuenta que el bajo rendimiento del chico, aparece poco despus de q
ue la abuela paterna ha ido a vivir a casa del matrimonio. Explorando la estruct
ura familiar se observa que las relaciones entre sus miembros son las siguientes
:
La relacin del padre con su hijo es conflictiva, mientras que la madre con
su hijo mantiene una relacin fusionada y conflictiva. As mismo, el matrimonio mant
iene una relacin distante. Por otro lado, la abuela mantiene con su hijo una rela
cin de fusin, y con su nuera de distanciamiento. Hay que pensar que esta estructur
a se mantiene mientras el chico es el paciente identificado ya que el sistema se
"centra en l". Si no hubiera un paciente identificado las relaciones seran del si
guiente modo:
El hijo con sus sntomas (paciente identificado) hace que estas relaciones n
o emerjan. El cambio-2 pasa por modificar las relaciones sin necesidad de que un
miembro tenga que desarrollar un sntoma.
9.2. EL FENMENO " mas de lo mismo".
El fenmeno "ms de lo mismo" es un tpico ejemplo de Cambio-1. Consiste en apli
car reiteradamente el mismo intento de solucin, a pesar de no obtener los resulta
dos deseables, en vez de cuestionarse la conducta que uno aplica para la solucin
del problema, el individuo parte de la premisa mental de que esa conducta es la
correcta, y la justificacin que se da al
hecho de no obtener el resultado des
eable es que "no la aplica con la suficiente intensidad".
Multitud de casos ejemplifican este tipo de fenmeno. As, cuando una esposa e
xige que su marido sea ms comunicativo con ella y no lo consigue, en vez de aband
onar esa conducta de exigencia, lo que hace es incrementarla en intensidad, supo
niendo que mientras "ms insista" ms cerca estar de conseguirlo. Lo que ocurre es qu
e mientras "ms" le presiona ella "mas" se cierra l, apareciendo un segundo problem
a, el que ahora su marido no slo es poco comunicativo sino que se muestra desprec
iativo y rechazante. Es la "solucin aplicada" lo que crea el problema.
Pongamos otro ejemplo.
Unos padres consideran que la relacin entre ellos y su hijo adolescente deb
era ser "fluida y armoniosa". S observan que el hijo va a la suya y se muestra alg
o arisco/a - cosa normal en la adolescencia - considerarn que tiene un problema p
sicolgico, al punto de pretender que se abra con ellos. Mientras ms se cierra el c
hico y se muestra agresivo por esa intromisin en su intimidad, ms ellos considerarn
que tiene un problema psicolgico y ms presionarn para buscar tratamiento.
ESTO NOS LLEVA A ESTABLECER UN CLARA DIFERENCIA ENTRE LO QUE SON
"dificultades y problemas". Por DIFICULTADES nos referiremos a un estado d
e cosas indeseables que, o bien puede resolverse mediante algn acto de sentido co
mn y para el cual no se precisan capacidades especiales para resolver problemas,
o bien, con mayor frecuencia, a una situacin de la vida, indeseable pero por lo
general bastante corriente, y con respecto a
la cual no existe solucin conocida y que hay que saber sencillamente conlle
var, al menos durante cierto tiempo.
Cuando hablamos de PROBLEMAS nos referimos a callejones sin salida, situac
iones al parecer insolubles, crisis, etc., "creados y mantenidos" al enfocar mal
las dificultades.
9.3. TEORA DE LOS TIPOS LGICOS: las paradojas.
La paradoja se puede definir como una contradiccin que resulta de una deduc
cin correcta a partir de premisas congruentes. Es, por tanto, un razonamiento que
Considerar las dificultades que podran presentarse para establecer un buen vnculo
y como solucionarlas.
Realizar una lluvia de ideas con temas, hiptesis y sugerencias que puedan ser re
antes para la familia.
Genogramas
Los genogramas son un medio para conceptualizar visualmente, en trminos de los mi
embros y sus relaciones, a la familia y el sistema ms amplio. Deberan incluir la s
iguiente informacin:
Cualquier informacin que falte en la hoja de derivacin, debera ser anotada y solici
tada a la familia en la sesin inicial.
Ejemplo de Genograma
nsa.
a.
sidere
POST-SESIN
Ideas para las prximas sesiones, y temas tratados previamente a los que se necesi
te volver. Por ejemplo, reas no exploradas, hechos por confirmar, etc.
Retroalimentacin hacia el terapeuta, por parte del equipo, respecto de sus observ
aciones.
Reflexiones del terapeuta sobre los temas trados a la mano por el equipo durante
la sesin.
Revisin de la informacin importante. Por ejemplo, eventos del ciclo vital, elemen
os del genograma, etc.
5.6 CORRESPONDENCIA
La correspondencia debera ser usada a lo largo de la terapia, para mantener conta
cto con el sistema familiar y la red extensa.
Durante este contacto, lo escrito por el equipo teraputico debera tener siempre co
mo base los principios guas descritos en la Seccin 2. Es particularmente relevante
el tema de comunicarse con todo el sistema, y no patologizar a los individuos.
Se deber prestar atencin al lenguaje utilizado, de manera que sea fcilmente entendi
ble y que refleje las contribuciones de la familia al proceso teraputico.
5.7 FICHA DE CASO
Todos los registros escritos debern ser respetuosos, legibles, con fecha, firmado
s y sin abreviaciones. Cualquier alteracin o correccin que se realice deber ser mar
cada claramente, y firmada por quien la realice.
Las fichas de caso deberan incluir:
Genograma.
Registro de asistencia.
Notas de sesin.
Notas sobre los contactos realizados desde o hacia el centro donde se realice la
terapia.
Asistentes a la terapia.
Principales temas abordados en la sesin, incluyendo las palabras clave del lengua
je utilizado por la familia.
6. SESIONES INICIALES
Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesin del proceso tera
putico. Si se estima que se ha logrado un buen vnculo con la familia y que todas l
as metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesin, el
terapeuta podr proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias
. Ver seccin 7. Si este no es el caso, se deber continuar en la segunda sesin con e
l foco puesto en lograr las metas propuestas para las sesiones iniciales.
Metas para las Sesiones Iniciales
1.
2.
3.
4.
Presentacin
El terapeuta debera presentarse como miembro de un equipo, y explicar el rol y el
contexto en el que se enmarca su trabajo (tanto del equipo como del centro en e
l que se realice la terapia).
Trabajo en Equipo
El terapeuta debera explicar que forma parte de un equipo, y que la funcin del mis
mo es generar ideas y ayudar al terapeuta a lograr un mayor entendimiento de la
familia o sistema. El terapeuta debera explicitar cuntos miembros lo conforman, y
el currculum de cada uno de ellos. Se debera explicar tambin el uso del apoyo tecno
lgico, como los citfonos, el espejo de visin unidireccional, etc.
Video
El terapeuta debera explicarle a la familia que por lo general las sesiones son g
rabadas en video, pero que las cmaras AN NO estn encendidas. El propsito de la graba
cin (investigacin, revisin y supervisin) debe ser explicitado claramente, as como tam
bin el lugar donde se guardarn las grabaciones y quienes tendrn acceso a ellas.
Se debe ofrecer a la familia la posibilidad de decidir si autoriza o no la graba
cin de la sesin, y la hoja de permiso para grabar debe ser entregada al final de l
a sesin, dndole a la familia la oportunidad de decidir si quiere que el video de e
sa sesin sea borrado.
Confidencialidad
El uso confidencial de las cintas de video, as como de cualquier informacin que su
rja durante las sesiones deber ser explicitado. Adems, se debera demarcar los lmites
de la confidencialidad, especficamente en relacin con otros sistemas y a la prote
ccin de los menores de edad.
Estructura de la terapia
Se debera explicar que si la familia o el equipo deciden que se realizar una nueva
sesin, sta se llevar a cabo aproximadamente cada 4 semanas, en el mismo da, hora y
lugar. Asimismo, se debera explicar que la duracin de la terapia ser convenida conj
untamente entre la familia y el equipo, en concordancia con sus necesidades y de
seos.
Preguntas
Se debera dejar un tiempo para darle a la familia la oportunidad de hacer pregunt
as y conocer al equipo. Se debe confirmar la autorizacin para grabar en video, e
informar a la familia cuando se proceder a encender la cmara.
6.2 CONSTRUCCIN DEL VNCULO E INVOLUCRAMIENTO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
mantener uniendo mltiples preguntas lineales de manera circular entre los miembro
s de la familia.
7. SESIONES INTERMEDIAS
ar atencin a los tres aspectos del vnculo (facilitar un ambiente contenedor, escuc
har a todos y neutralidad) desde la sesin inicial, debera:
Ter: Y, De dnde cree Ud. que salen sus ideas y valores sobre cmo criar a los hijos?
De sus propios padres?
Pad: Bueno, en realidad no tanto. O sea, yo creo que estoy en desacuerdo con muc
has de sus ideas de cmo hacer las cosas. Me parece ms bien que me guo por la iglesi
a. Es all donde me he formado.
Ter: Y desde cundo empez Ud. a seguir las ideas de la iglesia?
Pad: Creo que alrededor de los 20 aos, pero me interes siempre. Jane (madrastra) h
a asistido desde pequea, y yo dira que su familia era ms cristiana que la ma, verdad?
Mad: Si, yo siempre he ido a la iglesia.
Ter: Cules son los valores de la iglesia que los han influenciado como padres?
Mad: Bueno, en realidad, el sentimiento de compartir. Creemos que es importante
que los dos nos interesemos en los nios, y mostrarles que nos importan. No solame
nte uno. Pero no s si siempre lo logramos.
Ter: (a los hijos adolescentes) Cuando ustedes dos sean padres, de dnde creen que
vendrn sus valores?
Hijo: De ninguno de los dos. Bueno creo que soy un poco como mi pap, quizs sera un p
oco como l.
Ter: (hacia el hijo) Y si t fueras padre, y estuvieras en la situacin en la que el
los estn ahora, Qu les aconsejaras?
La exploracin de las creencias familiares no debera ser usada solamente para obser
var la dificultad actual, sino para observar un rango ms amplio de actividades de
la familia. El terapeuta debera explorar las creencias en relacin a:
Los logros en todos los aspectos de las relaciones y vida familiares y del siste
ma extenso.
Ejemplo:
Qu podra ser considerado como un logro dentro de su familia?
Si los abuelos de Juan estuvieran aqu, Veran eso como un logro o te
ndran
una opinin distinta acerca de los logros?
El terapeuta est hablando con un nio de 10 aos (Max) durante el curso de una sesin.
Max ha estado describiendo el mal carcter que puede tener, especialmente en la es
cuela. Los miembros de la familia estn de acuerdo en que Max tiene un mal carcter.
El terapeuta est trabajando con miras a externalizar el mal carcter de Max, de ma
nera de que l y su familia puedan tener influencia sobre los temperamentos.
Ter: Podemos ponerle un nombre a este mal carcter?
Max: Bueno, es una especie de yo cuando estoy ms enojado. Supongo que Max Enojado.
Ter: Cuando Max Enojado anda cerca, Qu efecto tiene sobre tus amistades en la escuel
a?
Max: Bueno, cuando es peor, Max Enojado me puede poner muy pelen, y mis amigos se m
antienen alejados de m.
Ter: Entonces, cuando Max Enojado anda cerca, tus amigos se alejan. Qu pasa cuando Ma
x Enojado no est?
Max: Bueno, suelo jugar ftbol con mis compaeros.
Ejemplo:
Un padre est definindose a s mismo y su estilo de crianza como el problema en relacin
a los problemas de sus hijos adolescentes. El terapeuta trabaja hacia una redefi
nicin de las descripciones del comportamiento como menos problemtico, y ofreciendo
una visin positiva para la familia.
Padre: Bsicamente, creo que soy muy inconsistente. La respuesta que mis nios recib
irn de mi parte depende del nimo con el que est, o cuan ocupado estoy.
Ter: Estoy pensando en la inconsistencia, Para quin es un problema?
Padre: Bueno, creo que para ellos. No saben que esperar de mi la mayora del tiemp
o.
Ter: Eso deja a sus hijos sin saber en donde estn parados, o las deja en una posic
in en la que tienen que decidir por s mismos?
Padre: Bueno, ambas cosas. Nunca lo haba pensado de esa forma, pero siento que no
siempre pienso antes de reaccionar.
Ter: Cuntame Mara, Cules son algunas de las cosas tiles de que tu pap a veces no pien
e antes de reaccionar?
Logros
Soluciones
Excepciones
Otras fortalezas
El terapeuta debera estar a tento a recabar esta informacin a medida que la terapi
a progresa, utilizando preguntas circulares de manera no amenazante. Por lo gene
ral, las preguntas circulares que apuntan al ofrecimiento de distintas perspecti
vas, pueden ser tiles para este objetivo. Como es probable que la informacin sea o
bviada por parte de la familia, incluso aunque sea incorporada a la conversacin t
eraputica, puede ser til enfatizar esta informacin mediante afirmaciones del terape
Catalina: No ms computador.
Amplificar el cambio: Para maximizar el cambio o cambio potencial que est ocurrie
ndo en el transcurso de la terapia, ser importante para el terapeuta poner atencin
a lo que la familia dice respecto a sus progresos. Inicialmente estos aspectos
pueden ser mnimos, o presentados por la familia en una manera en la que se niega
la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debera enfocars
e en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como q
ue ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando el
nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido.
Ejemplo:
Un nio de 10 aos (Gabriel) est hablando sobre una oportunidad en que l y su madre es
tuvieron contentos con su comportamiento, en contraste con un contexto en el qu
e hay dificultades de relacin y comunicacin con su padre, as como problemas en la e
scuela. El terapeuta explora con mayor detalle el evento, con el fin de enfatiza
r los logros e implicancias de esta situacin para su relacin.
Gabriel: Bueno, el martes pasado tuvimos un paseo en la escuela, y fuimos al par
que de diversiones. Yo me sub al carrusel, y el profesor dijo que me haba portado
muy bien.
Ter: Parece que lo pasaste bien, Sabe tu pap de esto?
Gabriel: S, le cont lo que dijo el profesor.
Ter: Y, Cmo reaccion tu padre ante las buenas noticias?
Gabriel: Yo creo que se sinti contento
Ter: Cmo lo sabes? Cmo pudiste darte cuenta de que tu pap estaba contento?
Gabriel: El se vea feliz, y dijo que podamos ir al McDonalds en el camino a casa.
Ter: (hacia el padre) As que pudo mostrarle a Gabriel cun contento estaba, Cmo cree
que el respondi a eso?
Padre: En realidad yo estaba bastante sorprendido. Fuimos al McDonalds, pero el
no jug nada. Me cont lo que haba hecho en el da, y eso es algo nuevo en l.
Ter: Entonces, Ud. se percat de que pudieron hablar ms juntos, Qu hizo eso posible?
Padre: Bueno, no lo s en realidad.
Ter: Not Ud. que se senta un poco ms relajado?
Padre: Bueno, supongo que eso ayud, tuvimos un poco de tiempo juntos porque slo sa
limos los dos, y yo no estaba de mal humor, puesto que estaba realmente contento
de que que se hubiera portado bien ese da.
Ter: Qu les ayudara a encontrar otros momentos durante la semana en los que pudiera
n tener un poco ms de tiempo para los dos, sentirse relajados y poder conversar?
sacin de que las cosas estn muy cambiantes. Por lo general no aconsejo a familias
que han propuesto tan buenas ideas y soluciones por s mismas. Especialmente cuand
o la mayora de estas parecen obtener el resultado deseado. Qu ha estado pensando en
intentar ltimamente?
Madre: Bueno, no estoy segura. A veces siento que lo correcto es acercarme a los
nios de manera simptica, y otras veces los regao, aunque solo estn jugando.
Ter: Si Daniela (amiga de la madre) estuviera fijndose en cmo los est manejando, Dira
ella que Ud. est combinando esos dos enfoques o mas bien que se apega a uno solo
de ellos?
Madre: Bueno, creo que vera una mezcla de los dos. Es decir, trato de juzgar cada
situacin en su momento.
Ter: Entonces, Siente Ud. que va ganando ms confianza en sus juicios acerca de qu y
cundo es lo mejor para sus hijos?
Madre: Bueno, un poco. O sea, no me engaan, yo s cuando ellos estn jugando o estn re
almente enojados.
Ter: Entonces, Cundo decidi Ud. que iba a ser un poco ms flexible acerca de cmo manej
ar las situaciones que se presentan en la casa?
Introducir ideas del terapeuta o del equipo: Pueden incluir las ideas e hiptesis
del terapeuta acerca de la familia, un individuo, o las dificultades, con una va
riedad de fines. Entre ellos:
-
Normalizar dificultades
Movilizar a la familia hacia nuevas ideas
Conectar las ideas de la familia
Sugerir nuevas maneras de organizar la discusin
Ejemplo:
Una madre, su asistente social y el terapeuta estn en sesin. La madre empieza a co
ntar su experiencia como vctima de violencia de parte de su pareja cuando se cas p
or primera vez, cuando tena cerca de 20 aos. A medida que la madre va tomando una
actitud mas bien crtica con respecto a sus acciones en ese perodo, el terapeuta no
rmaliza sus reacciones ante la violencia, con el fin de intentar traer historias
menos crticas y reencuadrar las acciones de la madre en ese momento como compren
sibles en vez de dbiles.
Madre: Creo que debera haber sido ms fuerte, y no dejar que l me pisoteara. Mi mam m
e deca que simplemente me fuera, que lo dejara, y lo hice por un tiempo, lo inten
t, pero despus me puse dbil y dej que volviera, incluso sabiendo que en el fondo me
preguntaba Por qu lo estoy haciendo? Qu va a pasar con los nios? En realidad debera h
ber intentado ser ms fuerte.
Ter: Fue su madre la nica persona con la que Ud. comparti esto?
Madre: Bueno, intent conversar con una amiga, pero me sent un poco mal, porque a e
lla le haba pasado lo mismo y yo le dije que dejara a su pareja, y perd la pacienc
ia con ella. Y al final, termin siendo tan dbil como ella lo fue.
Ter: En mi experiencia de haber conversado con mujeres que han vivido situacione
s de violencia como la suya, por lo general me encuentro con que han sentido que
deberan haber dejado a sus parejas, pero es ms fcil decirlo que hacerlo cuando uno
vive da a da con miedo.
Madre: Eso era realmente, el miedo, eso me mantena dbil, y yo lo amaba.
Ter: Las mujeres me han dicho que mantienen la esperanza de que si ellas pudiera
n hacer las cosas un poquito mejor, si fueran un poco ms fuertes, sus parejas hab
ran cambiado, as que lo siguen intentando una y otra vez. Eso le ocurri a Ud.?
Madre: Si, lo acept de vuelta ms de una vez, muchas, pero luego pens que ya no ms, lo
nios no podan estar viendo esto y aquello.
Ter: Qu le dio la fortaleza para poder poner a los nios primero, y mantenerse en el
lo?
Padre: O sea, creo que todos estamos ms relajados ahora con respecto a Sofa. Ella
estuvo durante cuatro horas en su habitacin el fin de semana, y al final del da me
di cuenta de que no haba ido a vigilarla ni una sola vez, y me di cuenta de que
eso es porque estoy empezando a confiar en ella de nuevo. Es decir, no tuve que
ir a revisar cada 5 minutos si estaba bien o qu estaba haciendo.
Ter: Entonces, parece que sienten que la preocupacin que todos tenan acerca de que
Sofa se poda hacer dao de nuevo ha disminuido y, Sofa, t dices que ahora ests un poc
ms contenta en el colegio. Ahora que estos cambios estn ocurriendo, Has pensado en
algo que creas que sea til que discutamos aqu?
Sofa: No tengo ms que decir.
Ter: Manuel, Crees que haya algo que a Sofa le agradara que nosotros conversramos aq
u?
Manuel: Bueno, yo s que a ella no le gusta hablar de eso, y yo pienso que eso es
la mitad del problema, pero creo que talvez necesitamos pensar en cmo podemos ayu
dar a Sofa a manejar todo lo que ocurre en la escuela, todo el alboroto.
Ter: Sofa, Es esa una de las cosas de la que ms te cuesta hablar?
Sofa: Si.
Ter: Te sera de ayuda el que pensemos contigo y tu familia de qu manera podemos hac
er que sea ms fcil hablar de ello?
Sofa: No estoy segura, de todas maneras no hay nada que ellos puedan hacer.
Padre: Tu mam y yo pensamos que de todas maneras pudieras hablar un poquito, tend
ras alguien en quien apoyarte, y no te sentiras sola.
Ter: Sofa, Crees que tu mam y pap podran ser capaces de apoyarte?
Sofa: Supongo que s, una vez convers con mi mam y me sent mejor.
Ter: Sera eso algo que podramos intentar desarrollar aqu?
Sofa: Si, podramos intentarlo.
Lista de Chequeo: Sesiones Intermedias
Est trabajando con la familia en la generacin de nuevas soluciones para los tema
que traen a terapia?
Ha empezado a explorar las creencias e ideas de la familia sobre las interaccione
s y
relaciones que establecen?
Ha empezado a generarse algn cambio en las interacciones que la familia
est
e?
Ha debatido las creencias de la familia acerca de los problemas que presentan?
Ha trabajado con la familia en crear nuevas historias/explicaciones acerca de las
dificultades que estn experimentando?
Ha trabajado hacia el reencuadre de las dificultades o problemas que la familia e
st
experimentando?
Ha introducido distancia entre la familia y las dificultades que presentan o ha i
ntentado externalizar las dificultades?
Ha intentado amplificar los logros y cambios que la familia ha logrado?
Est trabajando con la familia hacia el aumento de la sensacin de experticia y
control que sienten tener sobre las dificultades?
Ha reconsiderado con la familia si estn logrando el cambio en la manera que
esperaban?
Le ha escrito al derivante para informarle del progreso de la terapia? (Ver anexo
IV)
8. SESIONES FINALES
Metas de las sesiones finales
1.
Recopilar informacin y enfocar la discusin.
2.
Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias.
3.
Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de l
a familia.
4.
Decisiones colaborativas de cierre.
5.
Revisin del proceso de terapia.
8.1 RECOPILAR INFORMACIN Y ENFOCAR LA DISCUSIN
La recopilacin de informacin, y el foco que se pone en la discusin de los temas que
la familia trae a terapia, an siguen siendo importantes hacia el final de la ter
apia, aunque el nfasis que se le da puede ser diferente.
Los temas o dificultades actuales: An habr mucha informacin sobre las dificultad
con que la familia est lidiando, y el foco se debera poner sobre los cambios que s
e han producido respecto de estas dificultades en el curso de la terapia.
Amplificar el cambio: Para lograr maximizar el cambio o cambio potencial que est
ocurriendo en el transcurso de la terapia, ser importante para el terapeuta poner
atencin a lo que la familia dice sobre los progresos. Inicialmente estos aspecto
s pueden ser mnimos, o presentados por la familia en una manera en la que se nieg
a la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debera enfoca
rse en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como
que ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando e
l nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido.
Confrontar las ideas y patrones existentes: Moverse junto a la familia hacia una
posicin en la que sean capaces de cuestionar activamente sus propias creencias,
percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas altern
ativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda para log
rar este objetivo.
Logros
Soluciones
Excepciones
Otras fortalezas
Siente la familia que terminar la terapia es lo apropiado? Sienten que han lograd
lo que se haban propuesto lograr?
Tiene entendimiento la familia sobre los temas con los que estn contentos?
Est contenta la familia con las nuevas maneras de interaccin que estn
lando?
Ha continuado amplificando los cambios, promoviendo la experticia, debatiendo
las pautas y presunciones existentes, reencuadrando las preocupaciones y
dificultades, y desarrollando nuevas historias y explicaciones acerca de las dif
icultades?
Ha discutido con la familia la finalizacin de la terapia? y Ha escuchado sus
deseos acerca de la finalizacin?
Ha revisado con la familia las metas propuestas en las sesiones iniciales e
intermedias de la terapia?
Ha considerado planes de contingencia para la familia cuando surjan futuras
dificultades?
Ha revisado con la familia lo que fue y no fue til sobre la terapia?
Ha discutido cmo retomar la terapia si fuese necesario?
Le ha escrito un resumen de cierre del terapia al derivante? (ver anexo V)
9. TRABAJO INDIRECTO
Existen muchas reas en el trabajo sistmico que, aunque no involucran directamente
la presencia de la familia, son esenciales para apoyar el trabajo en curso. A co
ntinuacin, se describen las guas para conducir este trabajo. (Se les recuerda a lo
s terapeutas que los principios descritos al inicio de este Manual tambin son apl
icables al trabajo indirecto desarrollado en esta seccin).
9.1 PROTECCIN DE LOS NIOS
Los terapeutas deberan atenerse a los procedimientos de proteccin de menores de ed
ad contemplados en las leyes locales. Cuando fuere posible, los procedimientos
deberan ser llevados a cabo utilizando los principios en cdigo de la niez y adolesc
encia. En ocasiones, puede ser necesario moverse del dominio de la terapia al do
minio de la proteccin, pero la manera en que esto se lleve a cabo debera mantener
un enfoque sistmico, y no excluir la posibilidad de volver al dominio de la tera
pia con posterioridad. En estos casos, se debera informar a la familia de que no
se est hablando con ellos desde un rol de terapeuta, debido a que se tiene serias
preocupaciones sobre la seguridad de un miembro de la familia.
Adems, se debera tener siempre en mente las necesidades del sistema, aunque priori
zando la necesidad de proteccin del nio, as como tambin el lenguaje y las narrativas
sobre el abuso y la proteccin, y la co-construccin de la relacin. Si es posible, s
in exponer al nio a un mayor riesgo, se debera discutir el tema de la proteccin con
la familia, y mantenerlos informados de cualquier medida que se quiera instaura
r para lograrla.
9.2 ACLARANDO EL MOTIVO DE CONSULTA CON EL DERIVANTE PRESENTE
En situaciones en que la derivacin es vaga, compleja, o que involucra a una red d
e profesionales, podra ser necesario aclarar la naturaleza y los lmites de la deri
vacin, ya sea por telfono o personalmente. Sera ideal que esto se llevara a cabo co
n el derivante y la familia en un encuentro pre-terapia, donde los mltiples punto
s de vista sobre la terapia, y su utilidad y lmites, puedan ser compartidos por t
odos los miembros del sistema. Sin embargo, en derivaciones donde existan tensio
nes en la relacin de derivacin, o existan temas legales, puede verse limitada la h
abilidad de la familia para comunicar sus ideas y deseos, por lo que deberan real
izarse contactos por separado antes de que la terapia comience.
9.3 IDENTIFICANDO LAS REDES Y ACLARACIN DE LAS RELACIONES
des
Adems, al identificar las redes y aclarar las relaciones, los lmites de la confide
ncialidad y los deseos de la familia al respecto, deberan ser discutidos y claram
ente establecidos a todos los miembros de la red.
9.4 MANEJO DE SITUACIONES DE RIESGO
A veces, en la terapia ser necesario considerar el riesgo que uno o ms miembros de
la familia poseen en relacin a su bienestar. Este puede tener relacin con varios
temas, por ejemplo, proteccin de menores, violencia intrafamiliar o intentos de s
uicidio. El terapeuta debera expresar su preocupacin en la conversacin con la famil
ia, para poder escuchar su punto de vista acerca de los riesgos. Es importante q
ue las preocupaciones del terapeuta y la familia sean identificadas de una maner
a en que permitan abrir la conversacin y establecer planes de contingencia para m
onitorear o prevenir riesgos.
Con relacin a la ideacin suicida, puede ser necesario que el terapeuta se mueva fu
era del dominio de la terapia y realice un asesoramiento de riesgo psiquitrico, o
que derive a la persona a alguien competente para realizarlo. De nuevo, este pr
oceso debera involucrar activamente a la familia, y el terapeuta les debera inform
ar que no est hablando desde un rol de terapeuta, ya que tiene serias preocupacio
nes acerca del riesgo de uno de sus miembros.
9.5 CORRESPONDENCIA
La correspondencia debera ser usada a lo largo de la terapia, para mantener conta
cto con el sistema familiar y la red extensa.
Durante este contacto, lo escrito por el equipo teraputico debera tener siempre co
mo base los principios guas descritos.
Es particularmente relevante comunicarse con todo el sistema, y no patologizar
a los individuos. Al mismo tiempo, se deber prestar atencin al lenguaje utilizado,
de manera que sea fcilmente entendible y que refleje las contribuciones de la fa
milia al proceso teraputico.
10. PRCTICAS PROHIBIDAS
Las prcticas descritas a continuacin no se deberan incluir en una sesin tpica de tera
pia. Sin embargo, puede ser que algunas veces sea necesario utilizarlas. Cuando
ese sea el caso, deberan ser utilizadas en un marco de trabajo sistmico. Esto es,
usando los principios guas descritos al principio de este Manual.
Los miembros del equipo deberan monitorear si se realiza cualquiera de estas inte
Nosotros trabajamos como equipo, con el fin de poder generar ms ideas que compart
ir con ustedes. El mismo est conformado por unas 5 personas, pero la persona que
hablar directamente con ustedes ser el Lic. Ismael Otero.
Les adjuntamos un mapa con la direccin del Centro, que est situado en la Facultad
de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile.
Por favor, hgannos saber cuanto antes si pueden asistir, llamando por telfono a nu
estra secretaria al nmero 6787806. Es importante que nos confirmen esta citacin, p
ues tenemos una lista de espera.
Atentamente,
Dr. Santiago Aazco
Equipo de Psicologa Sistmica CETSI
Departamento de Psicologa
ANEXO II: CARTA DE CONSENTIMIENTO DE USO DE VIDEO
Fecha de la derivacin.
Motivo de la derivacin.
Nombre de la familia y direccin.
Fecha de la cita.
Tipo de contacto propuesto.
Persona de contacto.
remos contactarnos.
Atentamente,
Dr. Santiago Aazco
Equipo de Psicologa Sistmica
Departamento de Psicologa,
ANEXO IV: CARTA POST-TRATAMIENTO AL DERIVANTE
Se debera enviar una carta al derivante una vez que el tratamiento haya terminado
, o cuando las metas iniciales de la terapia se hayan logrado. sta debera incluir:
Familia Prez
Familia Prez
Como recordar, nos deriv a la familia Gonzlez para terapia familiar en Marzo del 20
04, con el fin de ayudar al manejo de un duelo.
La familia asisti a 5 sesiones, y los vimos por ltima vez en Noviembre del 2004. L
a cita siguiente prevista, para Diciembre fue cancelada. Todos los miembros de l
a familia asistieron a las sesiones posteriores a la inicial, a la que asistiero
n nicamente el Sr. y la Sra. Gonzlez.
El Sr. y la Sra. Gonzlez nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hi
jos no estaban expresando tristeza en relacin a la muerte de su hermana Julia. No
s expresaron su preocupacin de que la prdida los estaba afectando en su rendimient
o y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el tema
juntos, como familia. Los nios estaban un poco reacios a hablar sobre el tema en
un principio, y expresaron su deseo de no molestar ms a sus padres hablando sobr
e el tema de la muerte de su hermana Julia.
En las 5 sesiones que tuvimos, trabajamos sobre el efecto que la muerte de Julia
ha tenido tanto en los padres como en los nios, y las historias que han desarrol
lado para explicarse lo que ocurri. Por pedido de la familia, invitamos tambin a l
a Directora de la escuela a la que asisten los nios, Sra. Rojas, para conversar s
obre las maneras en que los nios pueden expresar su pesar en el contexto de la es
cuela. Adems, trabajamos en formas de apoyar su desarrollo de la concentracin, en
momentos en que estn distrados o tristes en la escuela.
Intervenciones
Justificacin