VU 17

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL

Secretara de Gobierno
Delegacin

Expedicin de certificado de residencia

FOLIO
Mxico, D.F. a___________________de_________________________20 ___________
Bajo protesta de decir verdad, si los informes o declaraciones proporcionados por el particular resultan falsos, se aplicarn las sanciones administrativas
correspondientes, sin perjuicio de las penas en que incurran aquellos que se conduzcan con falsedad de acuerdo con los ordenamientos legales aplicables. La
actuacin Administrativa de la autoridad y la de los interesados se sujetar al principio de buena fe.
Pa
ra
ser
lle
na
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r la
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tor
ida

Informacin al interesado sobre el tratamiento de sus datos personales

Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales _____(Nombre del Sistema de Datos Personales)_______
el cual tiene su fundamento en ______(Fundamento legal que faculta al ente pblico para recabar los datos personales)________, y cuya finalidad es
______(Describir la finalidad del Sistema)_____y podrn ser transmitidos a ________(Destinatario y finalidad de la transmisin)_____________, adems de otras
transmisiones previstas en la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal.
Con excepcin del telfono y correo electrnico particulares, los dems datos son obligatorios y sin ellos no podr acceder al servicio o completar el trmite
_____(Indicar el trmite o servicio de que se trate)__________________________
Asimismo, se le informa que sus datos no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso salvo excepciones previstas en la ley.
El responsable del Sistema de Datos Personales es _______(Nombre del responsable del Sistema)_______, y la direccin donde podr ejercer los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es _________(Indicar el domicilio de la Oficina de Informacin Pblica
correspondiente)________
El titular de los datos podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica y Proteccin de Datos Personales del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre
los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal al telfono 56 36 46 36; correo electrnico:

datospersonales@infodf.org.mx o en la pgina www.infodf.org.mx.

DATOS DEL INTERESADO

Nombre, Denominacin Razn Social ____________________________________________________________________________________________

Domicilio para or y recibir notificaciones: Calle ______________________________________________No. ___________________________________
Colonia ________________________ Delegacin _________________________________________ C.P. _____________________________________
Giro o giros __________________________________________________________________________________________________________________
Personas autorizadas para or y recibir notificaciones en trminos de la Ley de Procedimiento Administrativo del Distrito Federal.- Artculo 42
____________________________________________________________________________________________________________________________
NICAMENTE PERSONAS MORALES

Escritura constitutiva No. ______________________________ Notario No. ________________________-Entidad federativa _______________________

Datos del representante legal
Nombre ____________________________________________________________________ Poder notarial No. _________________________________
Notario No. ___________________________ Entidad Federativa ______________________________________ R.F.C. ___________________________
Domicilio Calle ___________________________________________________________________________________No. ________________________
Colonia ________________________ Delegacin _____________________________________________________- C.P. _________________________
CAUSA O MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA LA CERTIFICACIN DE RESIDENCIA

FUNDAMENTO JURDICO

1.
2.
3.
4.
5.

-Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Distrito Federal.-Artculo 39 fraccin IX

-Ley de Procedimiento Administrativo del Distrito Federal.-Artculo 44
-Cdigo Fiscal del Distrito Federal.-Artculo 248 fraccin XII
-Cdigo Civil para el Distrito Federal.-Artculos 29,30 y 31
-Reglamento Interior de la Administracin Pblica del Distrito Federal.-Artculo 124 fraccin VII
REQUISITOS

1.
2.
3.
4.

Solicitud debidamente requisitada

Identificacin oficial vigente
Documentos en los que conste el domicilio del interesado, y en su defecto, adicionalmente la manifestacin por escrito del titular
del inmueble de que el solicitante reside en el domicilio sealado, o cualquier otras prueba que lo acredite
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VIGENCIA

Indefinida

Interesado o Representante Legal

Firma
Recibi

Nombre

Cargo

Sello de recepcin