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FICHA DE ATENDIMENTO EM QUIROPRAXIA

NOME:
ENDEREO:
TELEFONE:
ESTADO CIVIL:
PROFISSO

N
DATA NASCIMENTO
DATA DA AVALIAO
RELIGIO

DIAGNSTICO CLNICO:
ANAMNESE:
QUEIXA PRINCIPAL

INSPEO:
AUSCULTA E OLFAO
PALPAO

Obs:

HMA (INTERROGATRIO)

ESCALA ANALGICA DE DOR

MEDICAMENTOS

10

REGIES DO CORPO ONDE SE LOCALIZA A DOR

PATOLOGIAS (DESEQUILBRIO) ASSOCIADAS

DIAGNSTICO TERAPUTICO

OBJETIVOS

CONDUTAS

___________________, ____ de _________ de _______

____________________
Eu, _______________________________________________RG n __________________/________.
Autorizo e me submeto aos procedimentos teraputicos adotados em decorrncia ao quadro clnico ao
qual me encontro e s informaes por mim fornecidas nessa ficha de Anamnese, no podendo alegar
ignorncia desse fato.
Ribeiro Preto, ____ de _________ de ______:
________________________________
Assinatura do Cliente