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Crescimento Intra-uterino

uterino Restrito

Prof. Luiz Antonio Thereza

Crescimento fetal
seqncia de divises e
multiplicaes celulares
para formao de rgos
e sistemas

Complicaes
Perinatais

CIUR = 2 principal causa de morbidade


e mortalidade perinatal

10 s
Embriognese

Hiperplasia

termo
3,5 cm
20 g

50 cm
3.000 g

Hiperplasia
Hipertrofia

Hipertrofia

Winick M, Pediatr Clin North Am, 1970

Informaes
Genticas

Crescimento de
tecidos e rgos

Influncias
Hormonais

Substrato
Nutritivo

Influncia gentica

37% sobre o peso do recmrecm-nascido:


20% gentipo materno
15% gentipo fetal
2% sexo fetal
Feto do sexo masculino 150150-200g > que o feminino

Substrato Nutritivo

GLICOSE

PRINCIPAL FONTE ENERGTICA


CONCENTRAO MATERNA
PERFUSO PLACENTRIA
DIFUSO FACILITADA

Substrato Nutritivo

PROTEINAS

OFERTA INADEQUADA
FASE DE HIPERPLASIA
DANOS IRREVERSVEIS

Substrato Nutritivo

CIDOS GRAXOS

FORMAO CELULAR CEREBRAL E VASCULAR


DESENVOLVIMENTO PLACENTRIO
SNTESE DE PROSTAGLANDINAS VASODILATADORAS

Substrato Nutritivo

CIDO FLICO

MALFORMAES FETAIS
RESTRIO DE CRESCIMENTO

Influncia Hormonal

INSULINA

PRINCIPAL INFLUENCIA
PRESENTE AO REDOR DE 12 SEMANAS
CAPTAO DE AMINOCIDOS/SNTESE DE PROTEINAS
DEPSITO DE GLICOGNIO E LIPDIOS

Influncia Hormonal

SOMATOMEDINAS

HORMNIO
LACTOGNIO
PLACENTRIO

IGF I E IGF II
(insulin(insulin-like
Growth factors)
HORMNIO DE
CRESCIMENTO

PRODUZIDOS POR FETO E PLACENTA


SEMELHANTE `A INSULINA

PEQUENAS CONCENTRAES NO PLASMA


SINERGISMO COM INSULINA

CRESCIMENTO PLACENTRIO

AO SOBRE CARBOHIDRATOS
NO AFETA CRESCIMENTO SOMTICO

Crescimento fetal adequado = entre o 10 e 90 percentil


Perodo de Crescimento Lento = do incio at 1515-16 semanas.
Velocidade de ganho de peso = 10 gramas/semana

Perodo de Crescimento Acelerado = da 17 at 2626-27 semana.


Velocidade de ganho de peso = 85 gramas/semana

Perodo de Crescimento Mximo = da 28 a 3636-37 semana.


Velocidade de ganho de peso = 200 gramas/semana

Perodo de Crescimento em Desacelerao = a partir de 37 semana.


Velocidade de ganho de peso = 70 gramas/semanaodo
gramas/semanaodo

Peso (g)

4400

97

4000
90
3600
50
3200
10
2800
2400

03

2000
1600
Ramos 1983

1200
800
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

42

IG (semanas)

Crescimento IntraIntra-uterino Restrito

Crescimento Intra-uterino
uterino Restrito

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO

DEFINIES
Yellp ( Finlndia 1920 ) - 1 referencia ao peso limite de 2500 g
McBurney ( EUA 1947 ) - crianas de termo com peso igual ou
menor de 2500 g
Gruenwald ( EUA 1963) - trabalhos sobre desnutrio fetal cor relacionando
peso do RN com idade gestacional
Lubchenco ( EUA 1963) - curva de crescimento fetal baseada no
peso de RN vivos em Denver
Battaglia e Lubdrena ( 1967 ) - definio de CIUR = peso do RN
abaixo do 10 percentil

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO

CONCEITO : recmrecm-nascido cujo peso se coloca abaixo


do percentil 10 para uma determinada idade gestacional .
Quando o peso se situa abaixo do percentil 3 ou menor
que 2 desviosdesvios-padres da mdia, consideraconsidera-se a presena
de crescimento retardado grave.
A construo da curva para cada tipo de populao, deve
obedecer a critrios tais como: sexo fetal, localizao
geogrfica, idade e paridade maternas, raa e altura dos
pais.

Insuficincia
placentria

Deficit nutritivo

Insuficincia
placentria

CIUR

Queda da pO2
Proteo de SNC
corao
suprasupra-renais

Centralizao da circulao fetal

Sofrimento fetal
compensado

Oligohidramnia

Fatres agravantes
queda maior da
pO2

Sofrimento fetal
descompensado

Isquemia renal
e pulmonar

Compresso do
cordo

BITO

Mecnio

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO

INCIDNCIA

varivel de acordo com populao estudada, presena de


fatores de risco e o tipo de curvacurva-padro utilizada e critrios
para clculo da idade gestacional.
30%
30% dos RN com peso inferior a 2500g
2500g
Hobbins JC 3 a 7% - 1996

Gruenwald, Scott, Usher, Lugo e Cassady e Galbraith


4 a 7% de todos os RN vivos
Falckner 1981:
1981: em condies scioscio-econmicas precrias
80%
80% dos RN so de baixo peso

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO
INTRA
RESTRITO

Hipxia intra-uterina

Anxia perinatal

Aspirao de mecnio

Reduo de glicognio
heptico e miocrdico

Hipoglicemia

Prematuridade

Hipocalcemia

Hipxia

Perda excessiva
de calor

Hipotermia

Escassez de tecido
subcutneo

Hipxia crnica

Policitemia

Insuficincia cardaca
trombose cerebral

Hiperviscosidade
sangunea

Reduo de gliconeognese heptica

Elevao da eritropoitina
fetal

Insuficincia
respiratria

Crescimento IntraIntra-uterino Restrito

Desenvolvimento Neuropsicomotor

Agresso do tecido
cerebral antes de 34 semana

Adaptao
Irritao
Concentrao

Agresso do tecido
cerebral antes de 26 semana

Aprendizado
Fala
Escrita

Daves JA, Dobbing J, Scientific Foundations of Pediatrics

Crescimento IntraIntra-uterino Restrito

Repercusses na vida adulta:


Hipertenso arterial
Insulinorresistncia
Elevao de triglicrides
Reduo de nveis de HDL

Fall CHD et all, British Med Journal - 1995

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

MORTALIDADE

RN de termo:
15001500-2000 g X percentil 10 a 50

5 a 30 vezes

Inferior a 1500 g X percentil 10 a 50

70 vezes

Williams RL e cols Obstet Gynecol - 1995

CLASSIFICAO ( Lin e Evans l984


l984 )
FATORES ETIOLGICOS

cc hiperplsico

cc hipertrfico

CIUR
Tipo I

CIUR
Tipo II

CIUR
Intermedirio

16

24

32

40

I.G (semanas)

Tipo I ou Simtrico ( Fator etiolgico atua na fase de hiperplasia )


- 1010-20%
20% dos casos
- alteraes genticas, malformaes congnitas e infeces intrauterinas
Tipo Intermedirio ( Fator etiolgico atua no 2 trimestre comprometendo
tanto a fase hiperplsica quanto a hipertrfica)
- 5 -10%
10% dos casos
- desnutrio materna grave, uso de drogas, fumo e consumo de lcool
Tipo II ou Assimtrico ( Fator etiolgico atua na fase de hipertrofia)
hipertrofia)
1 - Doenas maternas : doenas cardiocardio-pulmonares,nefropatias,
DHEG, HAC, anemias doenas autoimunes e diabetes.
Doenas uteroplacentrias: placenta prvia e insero velamentosa.
30 - 35%
35%
2 - Fatores etiolgicos desconhecidos - 40%
40% dos casos

FATORES ETIOLGICOS - Tipo I ou Simtrico


Causas Genticas e Malformaes Congnitas (10(10-20% dos casos)

L
L
L
L
L
L

L
L
L
L

Cromossomopatias
Fenilcetonria
Sndrome de Edwards (trissomia do 18)
18)
Sndrome de Down ( trissomia do 21 )
Sndrome de Patau ( trissomia do 13 )
Sndrome de Turner ( 45,X
45,X )
Malformaes congnitas
Mosaicismos
S. Cardiovascular
S. Nervoso
S. GnitoGnito-urinrio
Outras anomalias genticas
S. Digestivo
Acondroplasias
S. Musculoesqueltico
Condrodistrofias
Osteogenese imperfeita
Defeitos do tubo neural

FATORES ETIOLGICOS - Tipo I ou Simtrico


Infeces Congnitas (5% dos casos)

Virais
Rubola
Citomegalovirus
Herpes
HIV
Influenza
Varicela Zoster
Hepatite
Poliomielite

Protozorios
Toxoplasmose
Malria
Doena de Chagas

Bacterianas
Sfilis
Tuberculose

FATORES ETIOLGICOS - Tipo Intermedirio

Fatores Maternos ( 5 a 10
10%
% dos casos )

Desnutrio materna
Fumo
Alcool
Cafena
Radiaes Ionizantes
Drogas ( herona, metadona,metotrexate, difenilhidantoina,
dicumarnicos e tetraciclinas )

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO


Tipo Intermedirio

Desnutrio Materna :
Desnutrio grave no 1 trimestre
leses irreversveis
Desnutrio no 3 trimestre
reduo significativa do peso
Stein e Susser
reduo significativa de peso se ingesta calrica materna
menor que 1500 cal/diria

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO


Tipo Intermedirio
Simpson (1957)
1957)

1 descrio de reduo de peso fetal em


mes tabagistas

Scott e cols

responsabiliza o fumo como a 2 causa


mais importante de CIUR

(1981 )

Barnwell e Sastry ( 1980 ) - nicotina aumenta a resistncia vascular


uterina , diminui fluxo uteroplacentrio.
O monxido de carbono causa hipxia tissular
favorecendo a formao de carboxihemoglobina
Naeye (1978
(1978 )

estudo de placentas: endarterite, hiperplasia


do citotrofoblasto e necrose de decdua

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO


Tipo Intermedirio

Ouellette e cols ( 1977 ) - alcoolismo pode causar malformaes


de face, membros e cardacas alm de
importante fator etiolgico de CIUR

lcool

circulao

acetoaldedo

teroplacentria

crescimento
fetal

FATORES ETIOLGICOS - Tipo II ou Assimtrico

DOENAS MATERNAS E DISFUNES PLACENTRIAS

( 30 a 35
35%
% dos casos )

Pneumopatias
Cardiopatias
Anemias
Hipertenso Arterial
Diabetes
Doenas Autoimunes
Fatores placentrios
Gestao Gemelar

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO


Tipo II ou Assimtrico

Doenas Maternas;
Pneumopatias
CIUR quando a PO2 for baixa, sobretudo no 3 trimestre quando
a demanda metablica fetal maior
Cardiopatias
CIUR principalmente nas reumticas e cianticas ( Barnes,
Kaltreider e Kohl )

Anemias
Hemoglobinopatias, principalmente a anemia falciforme por alterao
da viscosidade sangunea ou pela diminuio da oxigenao fetal

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO


Tipo II ou Assimtrico

Doenas Maternas:
Hipertenso Arterial
principal causa de CIUR ( Zuspan 1984)
1984)
incidncia varivel de acordo com o servio . ( Lin 1980 - 21,
21,6% )
Diabetes
diabetes de longa durao ( classes D,E,F e R) , comprometimento
vascular placentrio e diminuio da transferncia de aminocidos
para o feto
Doenas AutoAuto-imunes
O lupus eritematoso sistmico a principal entidade deste gr upo.
Imunocomplexos na membrana basal do trofoblasto, vasculite
placentria.
Berrett,1981
Berrett,1981 - 30%
30% deRN pequenos para idade gestacional em mes
lpicas

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO


Tipo II ou Assimtrico

Fatores Placentrios
 Incidncia de 16% de CIUR na placenta prvia ( Varma 1983 ) .
 Reduo da funo placentria em vir tude implantao deficiente,
alm da perda sangunea .

Gestao Gemelar
 Incidncia de CIUR 5 vezes maior que na gestao nica
 ( MuellerMueller-Heubach 1984).
 Crescimento fetal inversamente proporcional ao nmero de fetos.
 Reduo de crescimento fetal a partir do incio do 3 trimestre.
 Nas gestaes monozigticas , presena de CIUR mais graves.

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO

Diagnstico Clnico
1 - Anamnese
2 - Ganho ponderal materno
3 - Mensurao da altura uterina

Falhas

( at 50%
50% - Battaglia e Lubchenco )

 erro de D.U.M
 obesidade
 volume do lquido amnitico
 tamanho fetal

Ganho Ponderal Materno

11.
11.000 g

1 Trimestre = 1.000 a 2.000 g

20%
20% PESO INICIAL

2 e 3 trimestres = 400g /semana

Altura Uterina
Altura Uterina

45
40
90 P
35

50 P

30

10 P

25

14% de falsofalso-negativo
10% de falsofalso-positivo

Alt. Uterina < 10%


10% P

20

80%
80% CIUR
15

20

25

30

35

40

IG (semanas)

Adaptado de Belizan,J; Villar,J; Nardin,JC - Am Obst. Gynecol.1978


Gynecol.1978

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO


Diagnstico - Exames Complementares
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l

Comprimento cabeacabea-ndega - CCN


Dimetro biparietal - DBP
Circunferncia ceflica - CC
Circunferncia abdominal - CA
Relao CC/CA
Comprimiento do femur - CF
Relao CF/CA
Comprimento corpreo
Peso fetal
Estudo da placenta
Volume do lquido amnitico

Determinao correta da idade gestacional :


perodo ideal = entre a 7 e 12
12 semana
(margem de erro aproximadamente de 3 a 4 dias
Determinao da relao CF/CA :
Importante na identificao do CIUR assimtrico
(normal at 23,
23,5 )
Medida do volume de lquido amnitico:
amnitico:
marcador crnico de sofrimento fetal
Avaliao da maturidade placentria:
placentria:
deve ser valorizada em conjunto com outros
parmetros

Volume de lquido amnitico


( Phelan et al. 1987 )

Polihidrmnio = > de 180 mm


Normohidrmnio = 8080-180 mm
Intermedirio = 5050-80 mm
Oligohidrmnio = < 50mm

Maturidade Placentria
( Grannum RA - 1979 )

Grau 0 = homognea
Grau I = calcificaes
Grau II = formao de septos
Grau III = formao de cotildones

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO


CONDUTA:

 Tratamento das doenas maternas


 Eliminao possvel de agentes etiolgicos ( fumo, lcool, drogas, etc)
 Reduo da atividade fsica materna
 Correo da dieta quando necessrio e possvel
 Avaliao e vigilncia do crescimento fetal ( altura uterina e US seriadas )
 Avaliao e vigilncia da vitalidade fetal ( mobilograma, car diotocografia,
perfil biofsico e dopplerfluxometria

 Avaliao de maturidade fetal ( US e exame do lquido amnitico)

CRESCIMENTO
INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO
Decbito lateral
esquerdo
fluxo sanguneo uterino (O2
(O2 e nutrientes)
catecolaminas circulantes
atividade uterina

Assali e cols - Lunell e cols

CRESCIMENTO
INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO

 Stein e cols/Rush e cols = Dieta Hiperproteica ????


 Klein e cols/ Lichty e cols = Dieta hipercalrica
 Meadows e cols = Zinco X CIUR
 Alimentao parenteral ou enteral = somente em situaes
extremas ( hiperemese grave, retocolite ulcerativa, pancreatite
aguda, doena de Crohn, esofagite hemorrgica e neoplasias
intestinais )

Cardiotocografia Anteparto
l Avaliao da funo respiratria da placenta
l Baixos ndices de falso negativo
l Altos ndices de falso positivo
l Alta sensibilidade
l Baixa especificidade

Parmetros de Avaliao
1. Nvel da freqncia cardaca
2. Variabilidade basal
3. Presena de Aceleraes transitrias
4. Presena de desaceleraes

CARDIOTOCOGRAFIA
Bat/min

180
160
140
120
100
80
60

mmHg

60
40
20
0

CARDIOTOCOGRAFIA
Bat/min

180
160
140
120
100
80
60

mmHg

60
40
20
0

CRESCIMENTO INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO

Perfil Biofsico
1. movimentos respiratrios

0- 2
2. movimentos corporais
0- 2
3. tono fetal
0- 2
4. cardiotocografia
0- 2
5. volume de lquido amnitico 0-2
Normal : 8-10
Suspeito : 6
Alterado : 4 ou menos

---------------------------

Media

B
A/B

Relao A/B ( Stuart et al 1980 )

A-B ndice de Resistncia ( Pourcelot 1974 )


A
A-B ndice Pulstil ( Gosling & King, 1975 )
Mdia

Dopplerfluxometria
Artria umbelical

= aumento da relao S/D,


distole zero , distole reversa

Artria uterina

= incisura protodiastlica

Artria cerebral

= aumento do fluxo com reduo


da relao S/D

Aorta descendente = distole zero

Predio de DHEG e CIUR

Incisura

Distole Zero
mais de 90%
90% de obstruo de
arterolas do sistema viloso tercirio

Thompson, Trudinger 1990

Art. Cer. Mdia Normal

Art. Cer. Mdia Anormal

CONDUTA INTRAPARTO:

Prioridade ao parto normal diante de malformaes

incompatveis com a vida


Butler e Alberman = risco de hipxia intraparto de
5 vezes mais no CIUR do que no grupo controle
Induo do parto de preferncia com monitorizao
cardaca e de pH fetal
Clampeamento precoce do cordo umbelical para
evitar maior elevao de hematcrito
Maior liberalidade na indicao de cesrea quando
concomitncia de intercorrncia clnica materna

CRESCIMENTO
INTRAINTRA-UTERINO RESTRITO
PROGNSTICO:

A longo prazo
dependente :

grau de asfixia neonatal


aspirao de lquido meconial
hipoglicemia
hiperviscosidade sangunea