UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

PR-REITORIA DE AES AFIRMATIVAS E ASSISTNCIA ESTUDANTIL

COORDENAO DOS PROGRAMAS DE ASSISTNCIA AO ESTUDANTE
Anexo 2

FORMULRIO SOCIOECONMICO
I IDENTIFICAO
Nome:

Gnero:

Nome Social:
RG

F
CPF

DATA DE NASCIMENTO

ESTADO CIVIL:
SOLTEIRO(A) CASADO(A) SEPARADO(A)/ DIVORCIADO(A)
VIVO(A)
UNIO ESTVEL
Curso
Semestre Matrcula SGC

Cidade/Estado
Zona Urbana
Nmero de Filhos:

Outros Dependentes:

Telefone

Celular

VOC FEZ OPO PELA RESERVA DE VAGAS DO SISTEMA DE COTAS DA UFBA?

Sim, Qual? ( )A ( )AM ( )B ( )BM ( )D
( )NO AMPLA CONCORRNCIA
RAA/COR/ETNIA:
( ) BRANCA
( ) PRETA
( ) PARDA
( )AMARELA

Zona Rural

( )INDGENA

ENDEREO COMPLETO:
CEP
Nome do Pai:
Profisso:

BAIRRO
CIDADE DE MORADIA ATUAL:

EMAILS
Vivo

Local de Trabalho:

Falecido

Escolaridade:

Assalariado
Proprietrio de peq. empresa
Aposentado
Pensionista
Dono de peq. propriedade rual:______Hectares
Servidor Pblico
Empregado de propriedade rural de outro
Desempregado
Sem registro na carteira/Mercado informal. Especfique:___________________________________________
Autnomo. Especfique:___________________________ Outro. Especifique:_______________________
Renda Mensal:_____________________
Endereo Completo do Pai:
Zona Urbana Zona Rural
Rua:_______________________________________________________________________________________
CEP
CIDADE
Telefone
Estado Civil do Pai:
Tipo de Residncia:
Situao do Imvel
S C D V O
Casa Stio
Prprio
Financiado:_______ Cedido
Apartamento
Alugado:__________
Nome da Me:
Viva
Falecida
Profisso:
Local de Trabalho:
Escolaridade:
Assalariada
Proprietria de peq. empresa
Aposentada
Pensionista
Dona de peq. propriedade rual:______Hectares
Servidora Pblico
Empregada de propriedade rural de outro
Desempregada
Sem registro na carteira/Mercado informal. Especfique:___________________________________________
Renda Mensal:_____________________
Endereo Completo do Pai:
Zona Urbana Zona Rural
Rua:_______________________________________________________________________________________
CEP
CIDADE
Telefone

Estado Civil do Pai:

S C D V O

Tipo de Residncia:
Casa Stio
Apartamento

Situao do Imvel
Prprio
Financiado:_______ Cedido
Alugado:__________

NOME DO CNJUGE OU COMPANHEIRO (A) DO CANDIDATO (A):

____________________________________________________________________________________

VIVO

FALECIDO

PROFISSO______________________________LOCAL DE TRABALHO____________________________RENDA MENSAL_________

ASSALARIADO(A) EMPREGADOR(A) APOSENTADO(A) AUTNOMO(A) DESEMPREGADO(A) PENSIONISTA

II DADOS SCIO-ECONMICOS E FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A)
ENSINO MDIO

PARTICULAR PBLICO

CURSO PR-VESTIBULAR

PBLICO-

PARTICULAR
FREQENTA OUTRO CURSO SUPERIOR?

PARTICULAR BOLSA

NENHUM

CONCLUIU ALGUM CURSO SUPERIOR?

NO SIM Qual?
___________________________________
ONDE?
________________________________________________

NO SIM, QUAL?
_______________________________________________________

Caso seja em universidade privada, estudante bolsista?

ONDE?

NO SIM, ESPECIFIQUE__________________________

_______________________________________________________

ORIGEM DOS RECURSOS FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A)

TRABALHO COM VNCULO EMPREGATCIO RENDA MENSAL_________________ FONTE PAGADORA_____________________

TRABALHO SEM VNCULIO EMPREGATCIO RENDA MENSAL_________________ FONTE PAGADORA_____________________
BOLSA
ESTGIO
MESADA
OUTROS, ESPECIFIQUE:_________________________________________
MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PELO (A) CANDIDATO (A) PARA CHEGAR A UNIVERSIDADE

A P/ DE CARONA/ DE BICICLETA
NIBUS
TRANSPORTE LOCADO (PREFEITURA E/ OU ESCOLAR)
EM MDIA, QUANTAS REFEIES DIRIAS VOC FAZ?
______________________________________________________
QUAL SUA SITUAO ATUAL DE MORADIA?

TRANSPORTE PRPRIO (CARRO, MOTO, ETC)

OUTROS, ESPECIFIQUE
VOC POSSUI ALGUM TIPO DE DEFICINCIA?

NO

SIM, Qual?___________________________

COM O PAI, COM A ME OU AMBOS

COM CNJUGE
CASA DE FAMILIARES
PENSO/ PENSIONATO
MORADIA MANTIDA PELA FAMLIA
CASA DE AMIGOS
MORADIA PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICPIO DE ORIGEM
OUTRAS MORADIAS COLETIVAS (RELIGIOSAS, ALBERGUES PBLICOS, ABRIGOS)
OUTROS, ESPECIFIQUE:________________________________________________________________________________________
SEU MUNICPIO OFERECE ALGUM TIPO DE MORADIA ESTUDANTIL PARA ESTUDANTES DE GRADUAO EM SALVADOR?

NO

SIM, QUAL?___________________________________________________________________________________
III - DA FAMLIA

Quem o(a) principal mantenedor(a) de sua famlia (a pessoa que mais contribui com a renda para a subsistncia familiar)?

VOC MESMO(A)
PADRASTO

CNJUGE
MADRASTA

PAI
AV/ AV

ME
IRMO/ IRM
OUTRA PESSOA, ESPECIFIQUE:__________________________

QUANTAS PESSOAS, INCLUINDO VOC, VIVEM DA RENDA MENSAL DE SUA FAMLIA?_____________________________________

EXISTE ALGUM DA FAMLIA EM REGIME RECLUSO?

SIM

NO

CASO SUA FAMLIA SEJA ATENDIDA POR UM OU MAIS PROGRAMAS DE TRANSFERNCIA DE RENDA, ASSINALE ABAIXO:

BOLSA FAMLIA

BPC BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA OUTROS, ESPECIFIQUE_________________

POSSUI DIAGNSTICO DE DOENA NA FAMLIA:
NO
SIM, QUAL?___________________________________
ESTUDANTE
FAMILIAR, GRAU DE PARENTESCO?______________________________________________________

TEVE OU TEM PROBLEMA COM O USO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS:

NO SIM

ESTUDANTE FAMILIAR, GRAU DE PARENTESCO?______________________________________________________________

TEVE OU TEM ALGUM TRANSTORNO MENTAL (ex. depreso, crise de ansiedade, esquizofrenia, etc.):
NO SIM
ESTUDANTE FAMILIAR, GRAU DE PARENTESCO?______________________________________________________________
TEVE OU TEM ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO OU PSIQUITRICO: NO SIM
ESTUDANTE FAMILIAR, GRAU DE PARENTESCO?______________________________________________________________
Informe os bens de propriedade da famlia (imveis, veculos especificique ano e modelo, propriedades rurais especifique extenso em
hectares, etc)
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

IV - CONDIES DE MORADIA DA FAMLIA

SUA FAMLIA MORA NUM IMVEL:

PRPRIO

CEDIDO
FINANCIADO R$__________
ALUGADO R$ ___________
INFORME SOBRE A MORADIA DE SUA FAMLIA:
1) QUAL A DISTNCIA ENTRE A MORADIA DE SUA FAMLIA E SUA UNIVERSIDADE?

AT 10 KM 11 A 50 KM 51 A 100 KM 101 A 150 KM

201 A 250 KM 251 A 300 KM 301 A 500 KM ACIMA DE 500 KM
2) TEM ENERGIA ELTRICA?
SIM
NO
3) COMO OCORRE O ABASTECIMENTO DE GUA?

POO OU NASCENTE
EMPRESA DE TRATAMENTO E ABASTECIMENTO DE GUA
OUTROS, ESPECIFIQUE________________________________________________________________________________________
4) TEM SANITRIO?
SIM
NO
5) TEM ESGOTAMENTO SANITRIO (O ESGOTO DO DOMICLIO LIGADO REDE COLETORA E ESTAO DE TRATAMENTO DE
UMA EMPRESA ESGOTAMENTO)?

SIM

NO

EM CASO NEGATIVO, INFORME PARA ONDE DIRECIONADO O ESGOTO:

FOSSA

RIO/ LAGO/ MAR

VALA
OUTROS, ESPECIFIQUE_________________________________
6) TEM COLETA DE LIXO?
SIM
NO
EM CASO NEGATIVO, INFORME COMO DESCARTADO O LIXO:

QUEIMADO

ENTERRADO JOGADO EM TERRENO BALDIO OUTROS, ESPECIFIQUE:________________________

7) H DORMITRIOS UTILIZADOS POR MAIS DE DOIS MORADORES?
SIM
NO
V - DESPESAS DO CANDIDATO E DA FAMLIA
DESPESA
GUA
ENERGIA ELTRICA
TEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
INTERNET
ALUGUEL/FINANCIAMENTO
IPTU
CONDOMNIO

VALOR MENSAL
CANDIDATO
FAMLIA

MDICOS/CONVNIOS/DENTISTAS
REMDIOS DE USO CONTNUO
TRANSPORTE
ALIMENTAO
OUTROS, ESPECIFIQUE:____________________________________________
TOTAL:

VI - SOLICITAO DE BENEFCIO
ASSINAL AT TRS ALTERNATIVAS REFERENTE AO EDITAL EM VIGOR, POR ORDEM DE PRIORIDADE (1, 2 e 3):
(

)SERVIO DE RESIDNCIA UNIVERSITRIA - SRU

)AUXLIO A PESSOA COM NECESSIDADES EDUCATIVAS ESPECIAIS

)AUXLIO MORADIA

)SERVIO DE ALIMENTAO

)AUXLIO TRANSPORTE

J FOI CONTEMPLADO COM OUTRO AUXLIO? ESPECIFIQUE:__________________________________________________________

JUSTIFIQUE OS MOTIVOS QUE O LEVARAM A OPTAR PELO (S) AUXLIO (S), PROGRAMA OU SERVIO ACIMA:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
FAMILIARES CADASTRADOS NA PROAE
NOME

CURSO

TIPO DE AUXLIO

VII TERMO DE RESPONSABILIDADE

ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS DECLARAES PRESTADAS NESTE FORMULRIO E PELO TEOR
DOS DOCUMENTOS POR MIM APRESENTADOS. DECLARO, AINDA, QUE ESTOU CIENTE DE QUE CONSTATADA QUALQUER
IRREGULARIDADE, SER ANULADO O DIREITO AO(S) BENEFCIO(S), BEM COMO, TEREI MEU CASO ENCAMINHADO
PROCURADORIA JURDICA DA UNIVERSIDADE, PARA QUE SEJAM TOMADAS AS MEDIDAS RELATIVAS AO PENAL CABVEL

SALVADOR, ___/___/___.

___________________________________________________________

ASSINATURA DO ESTUDANTE

VIII PARA USO DA COORDENADORIA DOS PROGRAMAS DE ASSISTNCIA AO ESTUDANTE

PARECER: ______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
DATA: ____/____/____

_________________________________________________
ASSISTENTE SOCIAL ASSINATURA E CRESS

IX - COMPOSIO FAMILIAR
NOME COMPLETO

IDADE

PARENTESC
O

ESTADO
CIVIL

TRABALHA?

TEM CARTEIRA DE
TRABALHO E PREV.
ASSINADA?

RENDA
MENSAL
R$

ESCOLARIDADE
PESSOA COM
DEFICINCIA?

estudante?

Nvel
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM

( )SIM

( )No

( )SIM

( )NO

( )NO

( )SIM,

( )NO

Qual?___________

( )FUNDAMENTAL
( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ____________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM
( )NO

( )SIM
( )NO

( )No
( )SIM,

( )SIM
( )NO

Qual?___________

( )FUNDAMENTAL
( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ____________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM
( )NO

( )SIM
( )NO

( )No
( )SIM,

( )SIM
( )NO

Qual?___________

( )FUNDAMENTAL
( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ____________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM
( )NO

( )SIM
( )NO

( )No
( )SIM,

( )SIM
( )NO

Qual?___________

( )FUNDAMENTAL
( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ____________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM

( )SIM

( )No

( )SIM

( )NO

( )NO

( )SIM,

( )NO

Qual?___________

( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ____________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM

( )SIM

( )No

( )SIM

( )NO

( )NO

( )SIM,

( )NO

Qual?___________

( )FUNDAMENTAL
( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ____________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM

( )SIM

( )No

( )SIM

( )NO

( )NO

( )SIM,

( )NO

Qual?___________

( )FUNDAMENTAL

( )FUNDAMENTAL
( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ____________

Qual
semestre/
ano?