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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI RIDO

DEPARTAMENTO DE CINCIAS ANIMAIS


MEDICINA VETERINARIA INTENSIVA DE PEQUENOS
ANIMAIS

IGOR VALDENIR ARRUDA

PNEUMOTRAX
REVISO LITERATURA

SO PAULO SP
2011

IGOR VALDENIR ARRUDA

PNEUMOTRAX
REVISO LITERATURA

Monografia apresentada a Universidade Federal


Rural do Semi Arido (UFERSA) como exigncia
final para obteno do ttulo de especializao
em Medicina Veterinria Intensiva de Pequenos
Animais.
Orientador: James Newton Bizetto Meira de
Andrade

SO PAULO SP
2011

IGOR VALDENIR ARRUDA

PNEUMOTRAX
REVISO LITERATURA

Monografia apresentada a Universidade Federal


Rural do Semi Arido (UFERSA) como exigncia
final para obteno do ttulo de especializao
em Medicina Veterinria Intensiva de Pequenos
Animais.

APROVADA EM 15/12/2012

BANCA EXAMINADORA

___________________________________
Profa M.Sc. Valeria Natascha Teixeira
Puc-Pr

___________________________________
Profa M.Sc. Andra Barros
Equalis

___________________________________
Prof M.Sc. Leandro Lima
UFPR

Dedico este trabalho aos meus pais, Valdir


Arruda e Edite Holub Arruda que sempre me
ensinaram a lutar pelos meus sonhos nunca
esquecendo a honestidade e simplicidade.

Amo vocs...

Agradeo...
A Deus, por me conceder sade para lutar pelos meus objetivos e ter sempre
iluminado os meus caminhos.
Aos meus pais, Valdir e Edite, por toda a dedicao.
Ao meu anjo, meu amor, minha esposa Marcella que sempre esta por perto para
me dar apoio, ombro amigo, carinho e muitos conselhos dados nas horas mais
precisadas.
Aos meus sogros, Carlos e Rosana que me acolheram em sua casa dando muito
carinho.
Aos Mdicos Veterinrios James e Rodrigo Rabelo pela amizade, incentivo e
por todo conhecimento repassado a mim.
A minha amiga e colega Juliana, pela amizade sincera e por ter sido uma
pessoa a qual eu pudesse contar em qualquer hora.
Aos colegas e amigos que tive o prazer de conhecer e de trocar grande
quantidade de conhecimentos.
A todos os professores e palestrantes que puderam repassar todos os seus
conhecimentos a todos os alunos. E a equalis por organizar o curso e nos promover
grande atualizao e aprimorar nossos conhecimentos.

Se puder salvar um corao em tormento,


No terei vivido em vo;
Se puder aliviar de uma vida o sofrimento,
Ou aplacar a dor de uma paixo,
Ou ajudar quase extinto passarinho a subir ao
Ninho e ao vento,
No terei vivido em vo.
Emily DickinsonTAL

RESUMO

O pneumotrax definido como o acmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral,


levando ao aumento da presso intratorcica, com colapso do tecido pulmonar, levando
a hipxia. Sua classificao feita de acordo com sua etiologia ou fisiopatologia. O
diagnstico deve ser feito com base na anamnese e sinais clnicos, alm de confirmao
atravs de toracocentese e imagens radiogrficas. O tratamento depende da etiologia,
volume e fluxo de ar dentro do espao pleural, tendo como objetivos a re-expanso
pulmonar para restabelecer o contato entre as pleuras parietal e visceral. A abordagem
do paciente com trauma torcico deve obedecer a ordem do ABC emergencial. Os casos
de pneumotrax traumtico tm prognstico bom a excelente, quando no associado a
outras alteraes sistmicas. O presente trabalho tem como objetivo demonstrar as
principais alteraes decorrentes do pneumotrax e suas opes de tratamento.

Palavras chaves: pneumotrax, toracocentese, colapso pulmonar

ABSTRACT

Pneumothorax is defined as the accumulation of free air between visceral and parietal
pleura, which increases intrathoracic pressure, causes lung collapse and hypoxia. It is
classified according to its etiology or pathophysiology. Pneumothorax diagnosis is
based in the anamnesis and clinical signs, in addition to confirmation through
thoracosentesis and radiographic imaging. The treatment depends on the etiology,
volume and air flow in the pleural space, and the objective of the treatment is
reexpansion of the lung to reestablish contact between the visceral and parietal pleura.
The approach on the patient with thoracic trauma must obey the emergency ABC.
Traumatic pneumothorax has good to excellent prognosis, when not associated to other
systemic modification. This works goal is to point out the principal changes resulting
from pneumothorax and its options of treatment.

Palavras chaves: pneumothorax, thoracocentesis, lung collapse

FIGURAS

Quadro 1 - Classificao do pneumotrax.................................................................. 12


Figura 1 - Radiografia de um co com pneumotrax.................................................

18

Figura 2 - Tubo torcico adaptado a partir de sonda uretral de PVC.........................

22

Figura 3 Implantao do dreno torcico..................................................................

23

Figura 4: (A) Pneumotrax; (B) Aps toracocentese.................................................

23

SUMRIO

1. INTRODUO..................................................................................................... 11
2. REVISO DE LITERATURA............................................................................ 12
2. 1CLASSIFICAO, ETILOGIA E FISIOPATOLOGIA...............................

12

3. EPIDEMIOLOGIA..............................................................................................

15

4. SINAIS CLNICOS..............................................................................................

16

5. DIAGNSTICO...................................................................................................

17

5.1 EXAME RADIOGRFICO................................................................................

17

5.2 TORACOCENTESE............................................................................................

18

5.3 EXAMES LABORATORIAIS............................................................................. 19


6. TRATAMENTO...................................................................................................

20

6.1 TORACOCENTESE............................................................................................

21

6.2 TUBO TORCICO..............................................................................................

21

6.3 TORACOTOMIA................................................................................................. 24
6.4 TORACOSCOPIA................................................................................................ 24
7. PROGNSTICO..................................................................................................

25

8. DISCUSSO.........................................................................................................

26

9. CONSIDERAES FINAIS...............................................................................

29

REFERNCIAS........................................................................................................ 30

1 INTRODUO

O pneumotrax definido como o acmulo de ar entre as pleuras parietal e


visceral, levando ao aumento da presso intratorcica, com colapso do tecido pulmonar
ipsilateral, resultando em grave anormalidade da relao ventilao perfuso, reduo
da capacidade vital, do volume minuto e do retorno venoso, levando hipxia por
aumento do shunt pulmonar (HORLOCKER, 2002). Sua classificao feita de acordo
com sua etiologia ou fisiopatologia (KRANEK; CAYWOOD, 1987).
Dependendo de sua gravidade, associada com o volume de ar e com a perda da
presso negativa intrapleural, pode levar a dificuldade respiratria, hipoxemia severa,
diminuio do retorno venoso, alterao hemodinmica e bito (GOODNIGHT;
BUTLER, 2009).

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 CLASSIFICAO, ETILOGIA E FISIOPATOLOGIA

O pneumotrax pode ser classificado em aberto e fechado (ARON; ROBERTS,


1998), quando referente fisiopatologia, ou em traumtico, espontneo e iatrognico,
quando referente sua etiologia (RAISER, 1999). Sua classificao pode ser observada
no quadro 1.
Pneumotr
ax
Traumtico

Espontneo

Leso

Secundrio

penetrante torcica

rimrio
Etiolog

Infeco

ia desconhecida

Neoplasia

Iatr
ognico

Parasita
Doena pulmonar
obstrutiva crnica
Cistos pulmonares
Tromboembolismo
Quadro 1: Classificao do pneumotrax.
Fonte: Adaptado de Ellison (2009)

Quando h entrada de ar no espao pleural ocorre separao da pleura parietal


e visceral, resultando em colapso pulmonar e expanso do trax (ELLISON, 2009).
O pneumotrax aberto est relacionado a traumas penetrantes no trax e
corresponde ao acmulo progressivo de ar no espao pleural proveniente de uma
comunicao com o ambiente externo, o qual gera presso intrapleural positiva e
influxo de ar entre as pleuras quando o animal inspira (FOSSUM et al., 2002). Os
ferimentos torcicos grandes e abertos podem permitir a entrada significativa de ar no
espao pleural, colabando os pulmes e provocando reduo acentuada na ventilao. O
defeito permite rpido equilbrio entre as presses atmosfricas e intrapleural,

interferindo na funo mecnica normal do fole torcico, que normalmente fornece o


gradiente de presso necessrio a troca gasosa (FOSSUM, 2005).
J o pneumotrax fechado decorrente de trauma contuso, e o acmulo de ar
ocorre devido ao extravasamento a partir do parnquima pulmonar, da rvore brnquica,
da traquia ou do esfago lesionado (ORTON, 1998), sendo o tipo mais frequente da
doena (FOSSUM, 2005). subdividido ainda em simples e de tenso. No
pneumotrax simples ocorre acmulo de ar no progressivo na cavidade pleural,
decorrente de pequenas laceraes no parnquima e cpsula pulmonar (ARON e
ROBERTS, 1998).
No pneumotrax de tenso, tambm denominado hipertensivo, observa-se
acmulo progressivo de ar em virtude de leso extensa no pulmo, a qual cria vlvula
(flap de tecido do prprio parnquima pulmonar ou de fragmento de pele ou msculo)
de direo nica com fluxo de ar para o interior da cavidade pleural (RAISER, 1999). O
flap criado permite a entrada de ar durante a inspirao, mas bloqueia sua sada durante
a expirao, impedindo a formao da presso negativa intratorcica, aumentando a
presso intrapleural e evitando a expanso pulmonar (GOODNIGHT; BUTLER, 2009).
Constitui emergncia mdica na medida em que a elevao da presso ocasiona a
compresso dos vasos principais e diminuio do retorno venoso e do dbito cardaco,
levando ao desenvolvimento de insuficincia respiratria progressiva, sncope e morte
rpida (ANDRADE FILHO et al., 2006).
O pneumotrax traumtico a forma mais comum em ces (FOSSUM, 2002),
onde cerca de 47% dos animais, que sofrem trauma torcico, apresentam pneumotrax
(PIGATTO et al., 2008). uma complicao comum do trauma e frequentemente a
causa mais provvel de aumento do esforo respiratrio. Os pacientes humanos
descrevem uma sensao de respirao curta em que necessrio um maior esforo para
respirar, um sintoma definido como dispnia (RABELO; CROWE, 2005). Pode ocorrer
ainda devido a foras externas, como ferimentos por armas de fogo ou mordeduras,
secundrio laceraes ou decorrente de leso iatrognica (VASCONCELLOS, 2009).
No animal traumatizado, o pneumotrax ocorre quando a glote se mantm
fechada, assim, as presses do trax e abdome tornam-se iguais, causando alterao do
parnquima pulmonar, como pequenas laceraes, devido atuao de fora aguda
(RAISER, 1999). Fraturas de costelas podem lesionar o parnquima pulmonar
resultando em pneumotrax traumtico fechado (MARITATO et al., 2009).

A forma iatrognica pode ocorrer secundariamente ao traumatismo, decorrente


de leses causadas por toracocentese, deiscncia da sutura de toracotomia, fenestrao
de disco intervertebral torcico, manipulao da parede torcica, hrnia diafragmtica,
excessiva inflao do cuff de um tubo endotraqueal ou ventilao mecnica assistida
(MARITATO et al., 2009).
O pneumotrax espontneo definido como um pneumotrax fechado, onde a
origem do escape de ar do prprio parnquima pulmonar e ocorre na ausncia de
trauma. classificado em primrio, onde no h evidncia de doena pulmonar prexistente; ou secundrio, onde h anormalidade estrutural ou funcional pulmonar
reconhecida (ELLISON, 2009).
O pneumotrax espontneo primrio em ces pode dever-se a ruptura de
vesculas subpleurais; onde restante do tecido pulmonar pode parecer normal. O
pneumotrax espontneo secundrio mais comum em ces do que a forma primria,
nestes animais as vesculas subpleurais so associadas a enfisema difuso ou outras
leses pulmonares. Demontrou-se que o volume deslocado devido presso expansiva
dentro dos pulmes aumenta desproporcionalmente no pice medida que a altura da
vescula aumenta.
Devido diminuio da presso negativa intratorcica, ocorrer colapso
pulmonar, devido ao colabamento pulmonar, podendo causar perfuso anormal,
hipoxemia arterial, o que pode resultar em disfuno miocrdica (MARITATO et al.,
2009).
Ainda segundo Pigatto et al (2008), a perda da presso negativa intratorcica
diminui o retorno venoso, causando diminuio do dbito cardaco e insuficincia
respiratria progressiva. A hipxia local causa vasoconstrio dos vasos pulmonares,
que junto ao colabamento vascular, devido atelectasia, pode causar hipertenso
pulmonar e aumento do dbito cardaco direito (MARITATO et al., 2009).

3 EPIDEMIOLOGIA

O pneumotrax espontneo ocorre em animais sem doena prvia e sem


histrico de trauma antecedente e pode ser primrio ou secundrio, neste ltimo caso
quando h uma doena subjacente, como abscessos pulmonares, neoplasias, infeces
granulomatosas crnicas, parasitas pulmonares como Paragonimus ou pneumonia.
Geralmente ocorre em ces grandes e de trax profundo; contudo, tambm pode ocorrer
em ces de pequeno porte. Ces de todas as idades podem desenvolver pneumotrax
espontneo; porm, a maioria dos animais acometidos, possui idade mediana. Machos e
fmeas so igualmente acometidos (FOSSUM, 2004).
O pneumotrax traumtico mais comum em ces jovens, pois estes esto
mais propensos a sofrer acidentes com veculos, atropelamento, bem como a receber
outros traumatismos que podem resultar em leso pulmonar. Por razes semelhantes, os
machos podem ser mais comumente acometidos do que as fmeas. Embora o
pneumotrax traumtico ocorra em gatos, este menos comum quando comparado aos
ces (MONNET, 2003).
A maior prevalncia de pneumotrax bilateral, pois o ar facilmente
difundido atravs do fino mediastino (MARITATO et al., 2009).
O pneumotrax espontneo em seres humanos parece estar associado pessoas
fumantes, o que sugere que a doena pulmonar bsica poderia ser o resultado da
interferncia na funo normal da alfa1-antitripsina na eliminao da elastase. Acreditase que a alfa1-antitripsina seja inativada em pessoas que fumam, permitindo o aumento
da destruio do parnquima pulmonar induzido pela elastase (FOSSUM, 2004).

4 SINAIS CLNICOS

Quase todos os animais com diagnstico de pneumotrax apresentam padro


respiratrio restritivo compensatrio, de caracterstica rpida e superficial, porm a
hipoventilao mais significativa em pacientes apresentando grandes leses com
pneumotrax aberto (ROZANSKI; CHAN, 2005).
Se a hipoventilao causar hipoxemia, os animais podem estar cianticos, e os
rudos cardacos e pulmonares frequentemente esto abafados na regio dorsal
(FOSSUM, 2005). Fadiga da musculatura acessria, abertura exagerada de narinas,
relutncia para deitar, principalmente em decbito lateral, uso da musculatura
intercostal na inspirao, trax em forma de barril e aumento da ressonncia a percusso
torcica so sinais comumente observados em pacientes acometidos por esta doena
(RABELO; CROWE, 2005).
O paciente apresenta dispnia, taquipnia e ansiedade. Os sons respiratrios
esto diminudos e a ausculta cardaca abafada (RAISER, 1999). Outras alteraes
podem ocorrer, como cianose, taquicardia, hipotenso ou hipertenso. Pacientes
traumatizados podem apresentar ainda hemorragia cutnea, enfisema subcutneo, corpo
estranho penetrante, leso com efeito de suco, abertura na parede costal e fraturas de
costelas (GOODNIGHT; BUTLER, 2009).
Segundo Silva et al (2009) os sinais clnicos no caso de pneumotrax
hipertensivo so cianose, dispnia, distenso jugular, agitao e taquicardia.
Ocasionalmente pode-se observar tosse crnica e febre. Recorrncia da
dispnia em pacientes previamente tratados para pneumotrax sugere pneumotrax
espontneo (FOSSUM, 2006).
De acordo com Elisson (2009) na medida em que aumenta a quantidade de ar
livre no espao pleural, desenvolve-se hiperventilao. Ainda segundo o autor, o co
pode tolerar um pneumotrax macio de at duas vezes e meia seu volume residual
devido ao aumento da expanso torcica, no entanto, com a evoluo do pneumotrax,
estes mecanismos compensatrios falham, causando aumento de CO2 arterial e grave
acidose, podendo levar ao bito. Pacientes sem histrico de alterao pulmonar anterior
ao trauma, podem tolerar pneumotrax com at 50% de colapso pulmonar.

5 DIAGNSTICO

O diagnstico do pneumotrax deve ser feito com base na anamnese e sinais


clnicos, alm de confirmao atravs de toracocentese e imagens radiogrficas
(VASCONCELLOS, 2009). Em seres humanos, o mtodo diagnstico mais sensvel
para o diagnstico do pneumotrax a tomografia computadorizada, onde possvel a
deteco de volumes pequenos de ar no espao pleural, alguns inaccessveis puno
por agulha (COSTA, 2008).

5.1 EXAME RADIOGRFICO

Quando o paciente traumatizado encaminhado com dificuldade respiratria


grave, testes diagnsticos como radiografias, podem ser impossveis de serem obtidas,
ou podem promover a descompensao do paciente estvel (RABELO; CROWE,
2005). As radiografias torcicas devem ser proteladas at a realizao da toracocentese
dos animais dispnicos (FOSSUM, 2005) e devem ser realizadas somente se o animal
no apresentar dificuldade respiratria. Quando o posicionamento promover
desconforto respiratrio (estresse de posicionamento) deve-se suspender imediatamente
o procedimento (RABELO; CROWE, 2005).
O pneumotrax facilmente diagnosticado atravs de exame radiogrfico,
onde poder ser observado aumento da largura do espao preenchido por ar na cavidade
pleural (JOHNSON; WISNER, 2007). A projeo radiogrfica torcica mais sensvel
em decbito lateral com um feixe horizontal. Em uma radiografia torcica em decbito
lateral, os pulmes colapsam afastando-se da parede torcica, e o corao geralmente
parece estar elevado em relao ao esterno. Poder ser observado aumento no espao
pleural, colabamento parcial dos pulmes e afastamento de suas bordas da parede costal
(KRANEK; CAYWOOD, 1987), como demonstrado na figura 1. Os lobos pulmonares
parcialmente colapsados ou atelectsicos parecem radiopacos quando comparados com
o espao pleural repleto de ar. Como os pulmes colapsam o padro vascular no se
estender a parede torcica e isso pode ser particularmente perceptvel no trax caudal
em uma projeo ventro-dorsal (FOSSUM, 2005).

Segundo Thrall (2010) as alteraes radiogrficas resultantes do pneumotrax


dependem do volume de ar no espao pleural e da posio do paciente em relao ao
feixe de raios X. Os achados radiogrficos indicativos de pneumotrax so: retrao da
superfcie pleural do pulmo, afastando-se da superfcie pleural da parede torcica,
formando espao radiotransparente entre pulmo e parede torcica; limites pulmonares
no se estendem por toda a parede torcica; maior radiopacidade pulmonar; e aparncia
de deslocamento dorsal do corao na projeo lateral.
De acordo com Fossum (2006) as imagens radiogrficas devem tambm ser
avaliadas quanto presena de doena pulmonar subjacente ou evidncia de trauma.
Lima, et al (2008) relatam que, em traumas, pode ser observado tambm: fraturas de
costelas,

enfisema

subcutneo,

pneumomediastino,

contuses

pulmonares

e,

ocasionalmente, ruptura de traquia ou de brnquio principal.

Fonte: PIGATTO et al (2008)

5.2 TORACOCENTESE

As radiografias torcicas em geral identificam adequadamente a presena de ar


pleural livre; contudo, se o diagnstico for duvidoso, a toracocentese diagnstica deve
permitir a retirada do ar (RABELO; CROWE, 2005). Ramsey (2000) cita a
toracocentese como teste diagnstico de escolha e indica sua realizao como medida
teraputica antes de outros testes diagnsticos em pacientes com significativa dispnia.

5.3 EXAMES LABORATORIAIS

A presso venosa central (PVC), presso de retorno do sangue ao lado direito


do corao, um importante parmetro a ser aferido em numerosas situaes clnicas,
cirrgicas e experimentais (AGUIAR, et al; 2004). Os valores normais da PVC em ces
e gatos variam entre 2 e 10 cm H2O (RAISER, 2005). No caso de pneumotrax, efuso
pleural e hrnia diafragmtica, os valores da PVC encontram-se elevados em funo da
presso intrapleural aumentada, a qual comprime as veias cavas impedindo o retorno
venoso adequado (RAISER, 2005).
Em pacientes traumatizados pode ser encontrado aumento da creatinocinase
(CK) e alanina aminotransferase (ALT), aumento da densidade urinria, hematria e
hemoglobinria (GOODNIGHT; BUTLER, 2009).
Ramsey (2000) relata ainda que o paciente, na gasometria sangunea, pode
apresentar hipoxemia, hipocapnia ou hipercapnia, alcalose respiratria e acidose
metablica ou respiratria.

6 TRATAMENTO

A escolha do tratamento do pneumotrax depende de sua etiologia, volume e


fluxo de ar dentro do espao pleural (MONNET, 2003). Pacientes com instabilidade
costal devem primeiro ser tratados quanto condio cardiovascular e drenagem da
cavidade torcica (RAISER, 1999). O tratamento tem como objetivos a re-expanso
pulmonar para restabelecer o contato entre as pleuras parietal e visceral (ELLISON,
2009).
A abordagem do paciente com trauma torcico deve obedecer a ordem do ABC
emergencial (ar, boa respirao e circulao). O objetivo inicial o controle e
preveno da hipxia, hipercapnia e acidose, frequentemente vistas. (RABELO;
CROWE, 2005), consistindo inicialmente em aliviar a dispnia atravs de toracocentese
ou tubo torcico, dependendo do grau de acometimento do paciente (FOSSUM, 2007).
Quando o mdico veterinrio suspeitar de pneumotrax em um animal com
dificuldade respiratria, deve-se realizar a toracocentese de imediato, mesmo se a
imagem radiogrfica ainda no foi obtida. O procedimento dever ser realizado com o
paciente em uma posio o mais confortvel possvel. A conteno fsica firme deve ser
evitada. Oxignio suplementar pode ser fornecido com alta taxa de fluxo (10L/mim),
via tubo, mscara, colar elizabetano, sonda nasal, cateter, culos, cmara, intubao
orotraqueal, puno cricotireoideana ou traqueostomia (RABELO; CROWE, 2005).
Quando se tratar de pneumotrax aberto, pode ser colocado uma bandagem
quadrangular oclusiva estril, fixada em apenas trs pontos afim de fazer uma vlvula
unidirecional. No momento da expirao a bandagem tende a grudar sobre a ferida
impedindo a entrada de ar, j na inspirao o ar intratorcico empurra a bandagem e
facilmente expelido para o exterior (RABELO; CROWE, 2005).
Nos casos de extravasamento contnuo de ar na cavidade torcica, o paciente
deve ser reavaliado e indica-se a toracotomia para correo do problema (RABELO;
CROWE, 2005).
Casos com colapso pulmonar superior a 25% so considerados pneumotrax
moderado a grave e, frequentemente, necessitam de dreno torcico (PIGATTO et al,
2008).

6.1 TORACOCENTESE

Deve ser realizada bilateralmente no quinto espao intercostal na juno do


tero superior e mdio. Sugere-se colocar uma gota de soluo salina ou lidocana 1 a
2% no centro de uma agulha hipodrmica de calibre 18 depois que a agulha estiver
inserida na pele, quando a agulha transpassar a pleura o fluido ser sugado, indicando
um simples pneumotrax ou pleura normal, ou move-se para o exterior indicando um
pneumotrax hipertensivo. Deve-se certificar-se que a agulha realmente transpassou a
pleura e evitar a movimentao do bisel da agulha para evitar pequenas laceraes e
traumas na superfcie pulmonar, que poder causar extravasamento contnuo. A
drenagem realizada com auxlio de seringas de grande volume, agulhas, scalps ou
cateteres e torneira de trs vias (RABELO; CROWE, 2005).
A toracocentese deve ser realizada conforme necessidade para prevenir a
dispnia enquanto ocorre a cicatrizao da leso pulmonar, normalmente entre trs e
cinco dias (FOSSUM, 2006).
Quando a toracocentese falha, muito provavelmente o pneumotrax seja
causado por um contnuo escape de ar dentro da cavidade pleural, e deve-se levar em
considerao a colocao de um tubo torcico (BJORLING, 2008).

6.2 TUBO TORCICO

Rabelo e Crowe (2005) indicam a colocao de dreno torcico (figura 2)


quando ocorre produo maior que 10mL/kg de ar no espao pleural em um perodo de
12 horas. Ainda segundo Bjorling (2008) pode ser indicada a colocao de dois tubos
torcicos, um em cada lado torcico, dependendo do volume de ar acumulado.
Se for realizada mais de duas a drenagem do ar, sem a presena de sangue,
indicada a instalao de um mini tubo torcico, pois permite repetidas aspiraes com
mais facilidade e segurana. O mini tubo torcico pode ser improvisado com um tubo de
alimentao de PVC calibre 16 e com vrios orifcios feitos lateralmente. Pode ser
colocado com auxlio de uma agulha de calibre 14, que inserida dentro do espao
pleural no quinto espao intercostal, introduzido de 7 a 12 cm. A aspirao pode ser

repetida a cada hora, dependendo da condio e resposta do paciente (RABELO;


CROWE, 2005).
Em casos onde no houver melhora do paciente ou muito ar for aspirado,
indicada a colocao do tubo torcico. O tubo torcico dever ter, aproximadamente, o
mesmo dimetro do brnquio principal do paciente. Deve ser feita tricotomia e assepsia
rigorosa do local de insero do tubo torcico. A inciso de pele feita dois espaos
intercostais caudais aos de entrada do tubo no trax, formando assim um tnel
subcutneo, conforme ilustrada na figura 3. A aspirao deve ser realizada
continuamente, at que se alcance a melhora clnica do paciente e manuteno da
presso intratorcica negativa (RABELO; CROWE, 2005).
De acordo com Smith e Byers (2009) o tubo torcico deve ser protegido com
bandagem, que deve ser trocado diariamente. O paciente deve mudar de decbito a cada
duas a quatro horas e o tubo dever ser retirado aps 12 a 24 horas de restabelecida a
presso intratorcica negativa. Se o pneumotrax persistir por mais de 48 horas, deve-se
considerar abordagem cirrgica.

Figura 2: Tubo torcico adaptado a partir de sonda uretral de PVC.


Fonte: Arquivo pessoal (2011)

Figura 3: Implantao de dreno torcico. (A) Inciso de pele no 12 espao intercostal; (B)
tunelizao no espao subcutneo; (C) colocao do tubo torcico; (D) fixao do tubo torcico.
Fonte: RABELO e CROWE (2005)

Figura 4: (A) Pneumotrax; (B) Aps toracocentese.


Fonte: RABELO e CROWE (2005)

6.3 TORACOTOMIA

De acordo com Fossum (2007) a interveno cirrgica raramente necessria


em casos de pneumotrax traumticos, porm ela pode ser necessria para reparar outro
dano devido ao trauma.
Segundo Elisson (2009) a interveno cirrgica em casos de pneumotrax
espontneo consiste em toracotomia exploratria e parcial ou completa resseco do
tecido pulmonar lesionado. Ainda de acordo com Fossum (2006) a terapia no cirrgica
do pneumotrax espontneo normalmente resulta em efeito insatisfatrio.

Pleurodese mecnica dos pulmes pode reduzir a recorrncia do pneumotrax


em ces que so tratados cirurgicamente para pneumotrax espontneo. O acesso
intercostal permite realizao de lobectomia quando a leso pulmonar facilmente
detectada, como abscesso ou neoplasia, sendo restrita um hemitrax. A esternotomia
mediana permite visualizao de todos os lobos pulmonares e resseco parcial de
qualquer um destes lobos (FOSSUM, 2006).

6.4 TORACOSCOPIA

A toracoscopia, alm de mtodo diagnstico, pode ser utilizada para a


colocao do tubo torcico, por se tratar de um mtodo seguro, eficaz e praticamente
sem complicaes (MARITATO et al., 2009).

7 PROGNSTICO

Os casos de pneumotrax traumtico tm prognstico bom a excelente, quando


no associado a outras alteraes sistmicas (MARITATO et al., 2009).
H uma maior taxa de recorrncia em ces tratados clinicamente em
comparao queles tratados cirurgicamente. Ainda, conduta mdica agressiva e uma
rpida interveno cirrgica tem demonstrado os melhores resultados a longo termo em
casos de pneumotrax espontneo (ELLISON, 2009).
Casos que implicam negativamente quanto ao prognstico so: persistncia do
pneumotrax apesar do tratamento, necessidade de colocao do tubo torcico e manejo
da dor, persistncia de dificuldade respiratria e outros danos parede torcica
(GOODNIGHT; BUTLER, 2009).

8 DISCUSSO

Aron e Roberts (1998) classificam o pneumotrax em aberto e fechado, j


Raiser (1999) o classifica quando referente fisiopatologia, ou em traumtico,
espontneo e iatrognico, quando referente sua etiologia.
O pneumotrax aberto est relacionado a traumas penetrantes no trax e
corresponde ao acmulo progressivo de ar no espao pleural proveniente de uma
comunicao com o ambiente externo (FOSSUM et al., 2002). Fossum (2005) ainda
afirma que os ferimentos torcicos grandes e abertos podem permitir a entrada
significativa de ar no espao pleural, colabando os pulmes e provocando reduo
acentuada na ventilao.
J o pneumotrax fechado decorrente de trauma contuso, e o acmulo de ar
ocorre devido ao extravasamento a partir do parnquima pulmonar, da rvore brnquica,
da traquia ou do esfago lesionado (ORTON, 1998). Aron e Roberts (1998)
subdividem-no ainda em simples e de tenso.
Segundo Raiser (1999) no pneumotrax de tenso observa-se acmulo
progressivo de ar em virtude de leso extensa no pulmo, a qual cria vlvula de direo
nica com fluxo de ar para o interior da cavidade pleural. Goodnight e Butler (2009)
confirmam que o flap criado permite a entrada de ar durante a inspirao, mas bloqueia
sua sada durante a expirao, impedindo a formao da presso negativa intratorcica,
aumentando a presso intrapleural e evitando a expanso pulmonar.
De acordo com Fossum (2002) o pneumotrax traumtico a forma mais
comum em ces, dado confirmado tambm por Pigatto et al (2008), que diz que cerca de
47% dos animais, que sofrem trauma torcico, apresentam pneumotrax.
Devido diminuio da presso negativa intratorcica, ocorrer colapso
pulmonar, podendo causar perfuso anormal e hipoxemia arterial, o que pode resultar
em disfuno miocrdica (MARITATO et al., 2009). Tambm de acordo com Pigatto et
al (2008), a perda da presso negativa intratorcica diminui o retorno venoso, causando
diminuio do dbito cardaco e insuficincia respiratria progressiva.
Os principais sinais clnicos apresentados sero dispnia, taquipnia e
ansiedade (RAISER, 1999; RABELO; CROWE, 2005). Outras alteraes ainda podem
ocorrer, como cianose, taquicardia, hipotenso ou hipertenso (GOODNIGHT;
BUTLER, 2009). De acordo com Fossum (2005) os animais acometidos por

pneumotrax podem estar cianticos, e os rudos cardacos e pulmonares


frequentemente esto abafados na regio dorsal, dado tambm observado por Raiser
(1999).
O diagnstico do pneumotrax em animais feito com base na anamnese e
sinais clnicos, alm de toracocentese e imagens radiogrficas (VASCONCELLOS,
2009). Costa (2008) relata tambm que, em humanos, o mtodo mais sensvel para o
diagnstico do pneumotrax a tomografia computadorizada. As radiografias torcicas
devem ser proteladas at a realizao da toracocentese dos animais dispnicos
(FOSSUM, 2005), conforme tambm sugere Rabelo e Crowe (2005).
Johnson e Wisner (2007), Vasconcellos (2009) e Thrall (2010) relatam como
sinais radiogrficos de pneumotrax o aumento da largura do espao preenchido por ar
na cavidade pleural, com colapso pulmonar, afastamento pulmonar da parede torcica, e
o corao geralmente parece estar elevado em relao ao esterno.
Fossum (2006) e Lima et al (2008) relatam ainda a importncia da avaliao
radiogrfica quanto a outras alteraes, como fraturas de costelas e enfisema
subcutneo.
Aguiar et al (2004) relata a importncia da mensurao da presso venosa
central (PVC), a qual Raiser (2005) relata haver aumento quando na presena do
pneumotrax.
Ramsey (2000) e Rabelo e Crowe (2005) citam a toracocentese como teste
diagnstico, alm de medida teraputica do pneumotrax.
A escolha do tratamento depende da etiologia, volume e fluxo de ar dentro do
espao pleural (MONNET, 2003), tendo como objetivos a re-expanso pulmonar para
restabelecer o contato entre as pleuras parietal e visceral (ELLISON, 2009). O paciente
deve receber abordagem de acordo com o ABC emergencial conforme relatam Rabelo e
Crowe (2005) e Fossum (2007).
A toracocentese deve ser realizada conforme necessidade para prevenir a
dispnia enquanto ocorre a cicatrizao da leso pulmonar, normalmente entre trs e
cinco dias (FOSSUM, 2006). Quando a toracocentese falha deve-se levar em
considerao a colocao de um tubo torcico (BJORLING, 2008).
Rabelo e Crowe (2005) indicam a colocao de dreno torcico quando ocorre
produo maior que 10mL/kg de ar no espao pleural em um perodo de 12 horas.
Ainda segundo Bjorling (2008) pode ser indicada a colocao de dois tubos torcicos,
um em cada lado torcico, dependendo do volume de ar acumulado.

De acordo com Smith e Byers (2009) se o pneumotrax persistir por mais de


48 horas, deve-se considerar abordagem cirrgica. Fossum (2007) relata que a
interveno cirrgica raramente necessria em casos de pneumotrax traumticos,
porm ela pode ser necessria para reparar outro dano devido ao trauma. Segundo
Elisson (2009) a interveno cirrgica consiste em toracotomia exploratria e parcial ou
completa resseco do tecido pulmonar lesionado
Casos de pneumotrax traumtico tm prognstico bom a excelente
(MARITATO et al., 2009). Ainda, conduta mdica agressiva e uma rpida interveno
cirrgica tem demonstrado os melhores resultados a longo termo em casos de
pneumotrax espontneo (ELLISON, 2009).

9. CONSIDERAES FINAIS

O pneumotrax bastante comum na clnica de pequenos animais,


independente de sua etiologia, devendo ser prontamente corrigido, pois pe em risco a
vida do paciente. Vrios so os graus do pneumotrax, causando dificuldade
respiratria, podendo levar hipoxemia grave, alterao hemodinmica e bito.
Seu diagnstico preferencial a toracocentese, alm de ser tambm uma
medida de tratamento. Com a evoluo positiva do quadro pode-se ento realizar outros
mtodos diagnsticos, como exames laboratoriais e exames radiogrficos.
O tratamento inicial feito com toracocentese, podendo haver necessidade de
colocao de tubo torcico e at toracotomia. importante que o paciente tenha
monitorao intensiva para deteco precoce de qualquer alterao no quadro e receba o
tratamento adequado.

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