Traumatismo Crneo Enceflico (TEC). Moderado a Grave (2013).

Descripcin y Epidemiologia del problema de salud.

La mayor causa de TEC son las cadas, sobre todo en edades extremas de la vida y los
accidentes de trnsito son la mayor causa de muerte por TEC.
En el 2010 las muertes evitables (traumatismo y envenenamientos) fueron la tercera causa de
muerte en hombres y sexta en mujeres en chile. Siendo el grupo de 20 a 39 aos el ms
afectado. De los accidentes reportados por la poblacin, el TEC representa el 6,7 de los eventos,
siendo las contusiones y fracturas las consecuencias ms frecuentes, esto se mantiene en todos
los grupos etarios excepto en los menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el primer
lugar.
Internacionalmente el TEC se clasifica en leves (Glasgow Coma Scale 14 o 15), moderados (GCS
9 a 13) y graves (GCS 3 a 8).TEC adultos GCS15, GCS13-14, GCS 9-12 y GCS menor a 8pts.
Objetivos:
Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) del TEC en chile.
Realizar un diagnstico oportuno del TEC
Mejorar la calidad del cuidado de pacientes con TEC.
Optimizar el manejo del TEC mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia
cientfica disponible, el consenso de los expertos y adecuadas al contexto nacional.
Reducir la variabilidad en la prctica clnica con respecto al manejo del TEC en chile.
MANEJO PRE-HOSPITALARIO DE ADULTOS CON TEC.
Manejo Inicial (atencin pre- hospitalaria y reanimacin inicial)
Se debe tener en cuenta que la mayora de estos pacientes se encuentra poli traumatizados, con
lesiones que pueden la va rea, la ventilacin y la circulacin, y tanto la hipotensin como la
hipoxemia agravan considerablemente el pronstico del TEC. Por lo tanto el manejo inicial de
todo TEC grave o moderado de estar orientado al ABCDE de reanimacin de cualquier paciente
poli traumatizado.
Manejo de la Va Area:
Medidas Generales
Administrar oxgeno a la mayor concentracin posible para una saturacin de oxigeno del 95%.
1.- mantener va rea permeable.
2.- no se recomienda el sudo de cnula orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativas a
la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobre extensin gstrica y bronco aspiracin.
INDICIONES PARA INTUBACION:
1.- Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS menor de 8 pts.
2.- La intubacin profilctica tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayor a 8 pts. en
caso de traslado prolongados de los pacientes y que pudieran presentar complicaciones en el
trayecto.
3.- Perdida de reflejos protectores de la va rea.
4.- Insuficiencia respiratoria en evolucin.
5.- Agitacin que precise sedacin que se asocie a riesgo de depresin respiratoria.
6.- Compromiso circulatorio.
PROCEDIMIENTO DE INTUBACION EN PACIENTES CON TEC.
1.- Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la
traccin del cuello por un ayudante (tcnica 4 manos) y evitar la hiperextensin.
2.- Frmacos indicados para disminuir el aumento de la PIC generado por la laringoscopia y la
intubacin:
- Lidocana

- Hipntico: etomidato (1 eleccin), midazolam (evitar en pctes hemodinamicamente

inestables)
- Opioide
- Bloqueo neuromuscular.
3.- siempre aplicar la maniobra de SELLICK, esto es compresin continua de la trquea sobre el
esfago para evitar bronco aspiracin.
Ventilacin:
La hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta significativamente la morbi-mortalidad.
Evaluar exponiendo completamente el trax del pcte (descarta lesiones con riesgo inmediato)
- Neumotrax a tensin abierto o cerrado
- Neumotrax Masivo.
- Trax Inestable.
Mantener saturacin de oxigeno mayor a 95% y normoventilacin (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg)
evitando tanto la hipoventilacion (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de la PIC)
como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del
FSC, especialmente en las primeras horas de la lesin cerebral).
Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografa.
Circulacin y Control de la Hemorragia.
El traumatismo craneoenceflico por s solo no es causa de hipotensin. La hipotensin aumenta
significativamente la morbi-mortalidad de un paciente.
Se debe considerar como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensin en un pcte
traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida que disminuye el volumen
circulante, se compromete la perfusin tisular especialmente si existe HIC, causando un
compromiso de conciencia progresivo. Pcte con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa
se debe sospechar de un shock neurognico de origen medular.
Manejo de la Circulacin:
1.- Retribucin de la Volemia:
- establecer 2 VVP con brnulas de grueso calibre (14-16Fr)
- preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios
lesionados.
- utilizar soluciones salinas isotnicas (SF 0,9%). No se recomienda Ringer lactato por su baja
osmolaridad, tambin estn contraindicadas soluciones glucosadas, salvo en hipoglicemias, ya
que favorecen la aparicin de edema cerebral y aumenta el dao por isquemia cerebral.
- la reanimacin debe mantenerse hasta tener cifras de presin: PAM no menor de 80
mmHg y caractersticas de pulso normales.
2.- Control de Hemorragia:
Las heridas de cuero cabelludo (scalps) son fuente importante de hemorragias. No se deben
trasladar pcte sin antes haber controlado la hemostasia de heridas que sangren activamente.
Dao Neurolgico:
Todos los pacientes deben ser evaluados con la Escala de Coma Glasgow con nfasis en la
respuesta motora.
Es importante que la evaluacin se realice despus que el pcte ha sido reanimado
adecuadamente es decir haber manejado el ABC. La aplicacin e interpretacin de la GCS
es esencialmente evolutiva.
La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas puede alterar la puntuacin de GCS, por lo
cual se debe dejar consignado la presencia de estas sustancia al momento de aplicar la escala.
Evaluacin Pupilar:
En ausencia de trauma ocular, la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una
midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir
secundaria a herniacin uncal, lo que es una urgencia neurolgica.
ATENCION INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIA.

TEC en el adulto.
TEC es definido como un intercambio de brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico
Y/o funcional del contenido craneano. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el
compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica, la alteracin del examen neurolgico y/o
evidencia imagenologica de lesin.
Se distingue de la contusin de crneo que corresponde a un impacto mecnico sobre la
bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano y que puede asociarse a
dolor local.
Escenario 1: Paciente con GCS = 15 pts
Pctes con presencia de factores de riesgo deben ser evaluados mediante un TAC.
Pctes sin factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser evaluados por 2 a 4 horas desde
ocurrido el trauma. Deben ser evaluados mediante radiografa de crneo (antero-lateral-posterior
y towne) y si no existen signos de alarmas pueden ser dados de alta con indicacin de reposos y
observacin en domicilio.
Pctes con factores de riesgo de lesin intracraneana o que presenten signos de alarma se debe
realizar TAC y de ser anormal este derivar a evaluacin neurolgica con especialista.
Pctes con TAC normal y que evolucionen bien sin signos de alarmas pueden ser dados de altas
despus de 4-6 hrs desde ocurrido el trauma con indicacin de reposo y observacin en
domicilio.
FACTORES DE RIESGO.
Antecedentes del Accidente
Antecedentes del paciente

Elementos de la anamnesis

Hallazgos del
neurolgico

examen

Estudio Radiolgico

fsico

-mecanismos de alta energa

-muerte de unos de los accidentados
-sospecha de lesin penetrante de craneo
Edad mayor 65 aos
Epilepsia
Tto anticoagulantes oral o ciagulopatia previa
Antecedentes de enfermedad Neuroquirurgica previa
Alcoholismo crnico
Abuso de drogas
Paciente son apoyo social.
Segunda consulta
Prdida de conciencia mayor a 5 minutos
Cefalea intensiva y progresiva
Vmitos explosivos
Presencia de convulsiones
Anamnesia pre o postraumtica (lacuna)
Presencia de dficit neurolgico
Presencia de otorragia
Presencia de otorragia o rinorraquia
Signos de fractura de base de crneo( ojos de mapache
signos de Battle)
Presencia de fractura de crneo

Factores de Riesgo:
- Deterioro progresivo de conciencia y/o disminucin de GCS mayor 2 minutos
- Signos de focalidad neurolgica
- Cefalea progresiva
- Vmitos explosivos recurrentes
- Agitacin psicomotora
- Convulsiones
TAC Anormal
- Desviacin de lnea media

- Hemorragia subaracnoidea
- Compresin de cisternas peritroncales
- Lesiones parenquimatosas y/o colecciones hemorrgicas
- Borramiento de surcos
- Neumoencefalo
- Fracturas.
Escenario 2: pcte con GCS: 13-14 pts.
Pctes con GCS con 13 -14 pts, deben ser evaluados mediante TAC y sometidos durante al menos
4-6 horas a observacin estricta de sus parmetros clnicos.
Escenario 3: Pcte con GCS 9-12.
Pctes con GCS 9-12 se les debe realizar un TAC cuando ingresan a un servicio de urgencia.
Pacientes con este puntaje deben ser internados en Unidad de Pacientes Crticos y mantener en
observacin y ser re-evaluados mediante TAC si hay deterioro.
Escenario 4: pcte con GCS menor de 8 pts.
Se les debe realzar un TAC y adems se debe realizar una evaluacin Neuroquirurgica urgente.
MANEJO MEDICO QUIRURGICO DEL TEC GRAVE.
Medidas Generales
1.- Posicin de la Cabeza: mantener en 30 grados de inclinacin en paciente
hemodinamicamente estable, en lnea media, evitando la rotacin y la flexo- extensin del
cuello (esto mejora el retorno venoso a travs de las yugulares)
Evaluar el uso correcto del collar cervical y la fijacin adecuada del tubo endotraqueal evitando
la excesiva compresin del cuello.
2.- Garantizar euvolemia y evitar Hipotensin: garantizar una euvolemia con aporte de
solucin salina al 0,9% y/o componentes hemticos segn necesidad, en caso de hipotensin se
podran utilizar drogas vasoactivas, en caso necesario de frmaco utilizar NORADRENALINA. La
dopamina como la adrenalina no es aconsejables como eleccin porque aumentan de forma
simultnea el flujo sanguneo cerebral (FSC) y el consumo de oxgeno. Se debe garantizar una
PAM igual o mayor a 80 mmHG
3.- Optimizar aporte de oxigeno cerebral: mantener niveles de hemoglobina igual o mayor a
10gr/dl.
Mantener niveles de saturacin de oxigeno igual o mayor a 95%
Mantener normocapnia, evitar valores de PaCO 2 < 35 mmHg
4.- Analgesia / sedacin: la agitacin motora como el dolor pueden generar HIC, por eso deben
ser tratadas en la etapa inicial del TEC.
En pctes hemodinamicamente estables, loa opiceos son analgsicos potentes y seguros de
utilizar, otra alternativa son los AINEs. SE SUGIERE NO USAR METAMIZOL EN BOLO POR EL
RIESGO DE HIPOTENSION.
Para la sedacin de estos pctes se puede considerar el uso de benzodiacepinas, propofol y
tiopental. La sedacin dificulta evaluacin neurolgica, por lo que deben ser monitoreo
multimodal.
El uso combinado de opiceos e hipnticos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto
deseado y disminuye reacciones adversas. Una adecuada analgesia y sedacin es recomendable
en pctes con GCS igual o menor 8pts para evitar estmulos que generen HIC.
5.- Control de la Glicemia: la hiperglicemia aumenta el dao neuronal en condiciones de
isquemia. Evitar glicemias mayores 180 mg/dl. El control estricto de glicemia con manejo
agresivo con insulina para mantener valores de 80 y 110mg/dl, aumenta riesgo de hipoglicemia
asociado a mayor mortalidad en pctes crtico. (No se recomienda en pctes con TEC GRAVE).
6.- Control de Natremia: la natremia incrementa contenido de agua cerebral y PIC. Mantener
natremia de 140- 155 mEq/L
7.- Control de Hipertermia: la hipertermia es un factor de dao secundario en el TEC, que
empeora y aumenta la estada.
Mantener T central bajo 38 en forma estricta.

8.- Anticonvulsivantes: se recomienda uso de profilcticos durante 7 das para prevenir

convulsiones tempranas. Opciones: fenitoina, cido valproico, levetiracetam.
9.- Nutricin: se recomienda nutricin enteral precoz y evaluacin para gastrostoma segn
condicin clnica. Considerar nutricin parenteral total, en pctes en que no sea posible el uso de
la va enteral.
10.- Kinesioterapia: se recomienda iniciar precozmente kine motora y respiratoria.
INDICACIONES QUIRURGICAS DEL TEC.
1.- Hematoma Extradural: tienen indicacin de evacuacin quirrgica independiente del GCS,
si el volumen es > 30cm o es sintomtico. Tcnica quirrgica: Craneotoma. Monitoreo de PIC:
considerar en TEC grave <8 pts. con lesin intracraneana asociada.
2.- Hematoma Subdural Agudo (HSD): tiene indicacin de evacuacin quirrgica,
independiente del GCS si
a) espesor > 10 mm
b) desviacin de la lnea media > 5 mm en la TAC
Pctes con espesor de igual o menor 10mm, desviacin de la lnea media menor o igual 5mm en
TAC se considera indicacin Neuroquirurgica dependiendo de:
- Deterioro clnico
- Progresin de la lesin en las imgenes
- Aumento de la PIC.
Tcnica quirrgica: craneotoma y tambin craniectoma descomprensiva primaria. Siempre
monitoreo de la PIC.
3.- Lesiones focales supratentoriales: considerar evacuacin quirrgica en: lesiones
intraparenquimatosas con componente hiperdenso 25 cm de ubicacin cortico- sub corticales y
con efecto de masa imagenolgico concordante. En lesiones de ubicacin temporal en pctes
jvenes puede realizar ciruga en volmenes menores.
4.- Lesiones de la fosa posterior: tiene indicacin de evacuacin
quirrgica precoz:
hematoma Extradural, hematoma Subdural con efecto de masa, lesiones parenquimatosas > 3
cm = tcnica quirrgica craniectoma suboccipital
5.- Hundimiento de Craneo: tiene indicacin quirrgica absoluta, hundimiento expuesto y
hundimiento > 10 mm. Tiene indicacin quirrgica relativa consideraciones estticas (hueso
frontal) y hundimiento < 10 mm asociado a otras lesiones cerebrales.
6.- Herida Penetrante: realizar aseo quirrgico para sacar cuerpo extraos accesibles, restos
seos y si es posible cerrar la duramadre.
MONITOREO:
1.- Sistema Bsico: Oximetra de pulso. Capnografa, monitoreo electrocardiogrfico continuo,
FC, FR, T, monitoreo continuo de presin arterial, diuresis horaria.
Laboratorio bsico: electrolitos plasmticos, glicemias, hematocritos/ hemoglobina, plaquetas,
pruebas de coagulacin, gasometra arterial y venosa. Tipificacin de grupo y Rh.
2.- Neuromonitoreo Multimodal (monitoreo bsico de todo pcte con TEC grave):
monitoreo de PIC en pctes con TEC grave. Todo pcte con una PIC mayor a 20 mmHg requiere de
una evaluacin diagnostica o una intervencin teraputica.
Presin de Perfusin Cerebral (PPC): es una variable derivada de PPC = PAM-PIC. El umbral
sugerido es 60 mmHg, en todos los casos evitar PPC menor de 50 mmHg.
Saturacin Venosa Yugular de Oxigeno (SjO 2): entrega informacin del aporte y consumo de
oxigeno cerebral. Bajo costo y fcil de usar. Se debe evitar una cada sostenida SjO 2 < 55%.
Presin Tisular Cerebral de Oxigeno (PtiO2): entrega informacin local de oxigenacin cerebral.
Alto costo y menor disponibilidad.se debe evitar cada sostenida de < 15 mmHg en todo pcte.
Manejo de la HIC y la Oxigenacin Cerebral.
TEC en Pacientes Peditricos.

Se define como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o
funcional del contenido craneal. Es una alteracin del contenido enceflico el compromiso de
conciencia, la amnesia postraumtica y/o sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin
se considera un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrnea
persistente y progresiva que puede o no estar acompaada de vomito. El equivalente de
inconsciencia ser considera la palidez.
Se distingue de la contusin de crneo que es un impacto mecnico sobre la bveda craneana
que no produce alteracin del contenido craneano y que puede presentar dolor local. Escala de
Glasgow leve (15-14-13 pts.), moderados (12-9 pts.) y graves (8-3 pts.)
Manejo inicial (Atencin Pre hospitalaria y Reanimacin) del paciente con TEC
moderado/ severo.
El manejo inicial de todo TEC est dirigido a lograr una adecuada reanimacin y estabilizacin,
seguido de la derivacin a un centro con manejo de atencin integral del trauma, incluyendo el
TEC. Esto no debe exceder 1 a 2 hrs. Evitar traslados innecesarios que favorecen aparicin de
lesiones secundarias.
El centro de atencin definitiva debe tener un neurocirujano peditrico o neurocirujano general
con capacitacin en trauma infantil. El TEC es una patologa de manejo primario de urgencia y
solo a veces requiere ciruga. La evaluacin Neuroquirurgica puede omitirse en GCS 15 pts
despus de la reanimacin y con tac normal.
Es importante en esta etapa recoger una completa historia clnica, para aclarar el grado inicial de
compromiso neurolgico (incluyendo eventual lesin medular) y en qu condiciones se realiz el
GCS, si hubo sedacin, estado de P/A o presencia de shock, FC, historia de convulsiones, cual fue
la indicacin de intubacin y si hay sospecha de drogas. Adems debe incluir:
- El mecanismo del Trauma (atropello, si sali expelido, cada de altura, maltrato infantil,
fallecidos)
- Signos de sospecha de lesin medular (respuesta motora sugerente, mecanismo de lesin)
- Presencia de signos precoces de shock
- GCS segn edad
- Pupilas (tamao simetra y reflejos)
MANEJO DE LA VIA AREA
La hipoxia aumenta morbi-mortalidad en paciente peditrico con TEC grave.
Es fundamental en TEC grave- moderado asegurar la permeabilidad y el control de la va rea.
Para ello se recomienda:
- Asegurar adecuada oxigenacin
- Evitar Hipoxemia (SpO2 <90%, paO2 < 60 mmHg) corregir agresivamente si se detecta
con oxgeno mxima concentracin.
- Mantener saturometria frecuente (continua)
- Asistir va rea (GCS <9)
- Apoyar la va rea con el mtodo ms adecuado: Escenario Extrahospitalario: no existe
evidencia que la intubacin prehospitalaria mejore el pronstico versus la ventilacin con
bolsa y mascarilla en peditricos.
- Escenario Intrahospitalario: en la intubacin (personal entrenado) se debe asegurar la
proteccin cervical y realizar una secuencia rpida y monitorizando PA, Sat O2, ETCO2.
Indicaciones de intubacin son:
- Pctes con GCS igual o < 8 pts
- Incapacidad de mantener la permeabilidad de la va area.
- Hipoxemia a pesar de aporte de oxgeno.
- Inestabilidad hemodinmica que no revierte con maniobras iniciales ( adecuada
reanimacin y control de sangramientos activos)
La intubacin debiera considerarse en pctes con GCS mayores a 8 pts que necesiten traslados >
1 hr cuyo riesgo de complicacin es alto en el traslado.
En pctes con TEC se sugiere utilizar la intubacin de secuencia rpida aplicando las reglas de las
7 P.

Preparacin: disponer equipo necesario para intubacin (SOAPME succin, oxigeno, va

area, TET, laringoscopio, hojas, estiletes, bolsa de ventilacin con mascarilla) frmacos,
monitorizacin cardiorrespiratoria, saturometria e capnografa, equipo dispuesto.
- Pre oxigenacin: oxigenacin al 100% por 3 -5 minutos.
- Pretratamiento: en pctes con TEC se recomienda Lidocana 1.0-1.5 mg/kg ev, Fentanyl 2- 3
mcg/kg ev, y Atropina 0.02 mg/kg (mnimo 0.1 mg mximo 0.5 mg) en nios < 10 aos o
pctes bradicardicos.
- Paralizantes y Sedantes: ideal de eleccin Rocuronio 1 mg/kg bolo ev. Evitar el uso de
Succinilcolina, si hay alternativa usar 2-3 mg/kg (usar con Atropina en < 10 aos o
bradicardia). Asociar 2dosis de sedantes como Fentanyl, Tiopental 2 mg/kg dosis bolo IV,
Midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pctes hemodinamicamente estables)
- Proteccin y Posicin: usar maniobra de SELLICK para disminuir riesgo de broncoaspiracion
(presin firme sobre el cartlago cricoides usando el pulgar y el dedo ndice o medio) y
posicionar va area evitando hiperextensin cervical por el riesgo de lesin de columna
cervical (tcnica 4 manos)
- Pasar el tubo endotraqueal
- Post entubacin: fijacin de TET, confirmar con auscultacin ideal ETCO2, mantener
monitorizacin cardiorrespiratoria, saturometria, uso de sedoanalgesia y relajantes si es
necesario.
Ventilacion:
Administrar oxgeno para mantener una saturacin de oxigeno > 90% y paO2 igual o mayor 60
mmHg. Controlar lesiones asociadas neumotrax a tensin, hemotrax, trax volante.
Control de la ventilacin debera ser por medicin de CO2 espirado continua asi se asegura la
normocapnea ( FR normal, CO2 espirado 35-40 mmHg ) eviatando hiperventilacin e hipoventilacion
inadvertida.
Debe evitarse la hiperventilacin y la hipocapnia secundaria (CO2 espirado < 35 mmHg) ya que puede
reducir el flujo cerebral.
Frecuencias Respiratorias por minuto manuales para normocapnea e hiperventilacin.

Edad
Adultos
Nios
Lactantes

FR para
Normocapnia
10 x
20x
25x

FR
Hiperventilacin
20 x
30 x
35 x

Circulacin y Control de Sangramiento:

La hipotensin no tratada aumenta la morbi-mortalidad en el TEC
La P/A debe tomarse con manguito peditrico adecuado y con la mayor frecuencia posible.
Edad
0 -28 das
1-12 meses
1 ao -10 aos
Mayor 10 aos

Presin Arterial Sistlica

(PAS)
< 60 mmHg
<70 mmHg
<70 + (2 x edad en aos)
< 90 mmHg

En caso en que no se pueda obtener la medicin de P/A utilizar como parmetros sucedneos la
calidad de los pulsos perifricos y el tiempo de llene capilar. Considerando que la hipotensin
es un signo tardo en peditricos, debe buscarse precozmente signos de shock compensando y
corrigiendo rpido (llene capilar > 2 seg, taquicardia pulsos perifricos dbiles comparados con
los centrales, extremidades distales fras y plidas.

En lactantes el TEC puede ser causa de shock por lesiones intracraneana sangrantes. Frente a
heridas sangrantes (cuero cabelludo) realizar hemostasia eficaz, ya sea por comprensin, sutura
quirrgica. No trasladar antes de controlar hemorragias visibles.
Restitucin de la Volemia:
- Canalizar 2 venas perifricas cercanas al corazn y de calibre apropiado a la edad
- Si fracasan 3 veces o 90 segundos realizar osteoclisis en tuberosidad anterior de la tibia.
- La reanimacin se debe realizar con soluciones salinas isotnicas como SF 0,9%.
- Reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar signos precoces de shock y
PAS aceptables.
Evaluacin y Enfoque Neurolgico Inicial:
Se realiza con GCS y pupilas. En nios se recomienda utilizar la ECG, excepto en nios que no
han alcanzado la etapa verbal (versin para lactantes)
Escala GCS
Apertura de los Parpados
Espontanea
Respuestas
a
verbales
Respuesta al dolor
inexistente
Respuesta Verbal
orientada
con confusin
inadecuada
incomprensible
Inexistente
Respuesta motora
Obedece ordenes

rdenes

pts
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6

Localiza dolor
Reflejo flexor de retirada

5
4

Postura fija en flexin

Postura fija en extensin
inexistente

3
2
1

Escala GCS-P
Apertura de los Parpados
Espontanea
Respuestas rdenes verbales
Respuesta al dolor
inexistente
Respuesta Verbal
arrullos, balbuceos
por irritacin
Llanto por dolor
Gemidos de dolor
inexistente
Respuesta Motora
Movimientos
espontneos
normal
Retirada frente al contacto
Retirada frente al dolor
-

Flexin anmala
extensin anmala
Inexistente

pts
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

La evaluacin de GCS Y GCS-P debe realizarse:

- Tras la evaluacin de la va area, respiracin y circulacin es decir una vez que el pctes
ha sido reanimado correctamente. Se aplica antes de dar sedantes, anestsicos, o
despus de su metabolizacin. Si por situacin del pcte no se puede aplicar estas escalas
consignar bajo qu condiciones se aplic la escala. Es importante anotar las lesiones
faciales pueden falsear las respuestas verbal, ocular del pcte.
- Una cada en la ECG de mayor 2 pts debe considerarse TEC grave.
- las pupilas deben evaluarse desde un comienzo, inciden en el dg, tto y pronstico.
- Al realizar evaluacin pupilar se debe descartar traumatismo orbitario, su evaluacin
debe ser despus de las maniobras de reanimacin y estabilizacin. Los hallazgos en cada
pupilas se deben anotar separados:
- Pupilas dilatadas uni o bilateralmente.
- Pupilas fijas y dilatadas de manera uni o bilateral
- La asimetra es una diferencia > 1mm en el dimetro de ambas pupilas. La pupila fija es
una respuesta < 1mm frente a la luz.
Existen 2 situaciones de urgencia Neurolgica, se debe actuar en forma precoz y atencin inicial
de un pcte con TEC.
- Deterioro Neurolgico Agudo: cada GCS de igual o mayor de 2 pts en menos de 1 hr,
descartando causas extracraneales que lo expliquen ej: hipotensin, hipoxia, anemia
severa aguda, etc.
- Herniacin Cerebral: los signos son dilatacin y ausencia de reactividad pupilar, pupilas
asimtricas, postura extensora o ausencia de respuesta en la evaluacin motora.
En situaciones as se recomienda:

Hiperventilacin moderada (CO2 espirado entre 30 35 mmHg) por periodos breves y

cortar cuando desaparezca la signologia ominosa.
- Utilizar una solucin hiperosmolar en bolo ev rpido (solucin salina hipertnica al 3%, 5
cc/kg o Manitol 0.5 -1gr/kg ev).
El TAC es el examen de eleccin y debe realizarse una vez que el pcte se encuentre
debidamente reanimado. Si esta alterado permitir decidir si corresponde una conducta
quirrgica. Es importante destacar que un TAC cerebral inicial y precoz normal no excluye HTIC si
CGS < 9.
Sndromes de Herniacin Cerebral
Tipo
Herniacin
Uncal

de

Diencefalica
Mesencefalica
Bulbar

Pupilas

Motor

Respiracin

Dilatacin
pupilar
fija
ipsilateral a herniacin
Pupilas pequeas posicin
media, pero reactivas a la
luz
Pupilas fijas en posicin
media
Pupilas fijas y dilatadas

Hemiparesia
contralateral
Postura
de
decorticacin,
hipertona
Postura
de
descerebracin
Sin respuesta al dolor

Irregular
CheyneStokes
(episodios de apnea y
taquipnea)
Hiperventilacin
Irregular o gasping

Pacientes Peditricos con GCS = 15 pts.

Pctes con GCS 15 pts son las consultas ms frecuentes en servicio de urgencia. Se recomienda
evitar TAC en menores de 2 aos por la radiacin nociva que emite al menos que sea necesario.
Sin historia de compromiso de conciencia.
El riesgo de fractura de craneo y dao intracraneano en este grupo es tan bajo como de 1:5000.
En nios muestran una incidencia de 0. Una buena historia y examen fsico debe realizarse. Se
recomienda la observacin en todo momento. TAC o RNM no se recomienda en estos casos por el
bajo riesgo de fractura de craneo y dao intracraneano. Si se solicita TAC debe ser con ventana
sea.
Con historia de compromiso de conciencia breve (1<min)
Son considerados en este grupo quienes presenten amnesia, cefalea o vmitos durante la
evaluacin inicial. Realizar buena historia y examen fsico. Siempre observar en consulta,
urgencias y domicilio. El TAC tiene mejor sensibilidad para detectar fracturas de craneo y
lesiones agudas precozmente, como hemorragia Subdural. Se recomienda la extensin de la
observacin hasta 12 horas.
Indicaciones de evaluacin por Neuropediatra
o Neurocirujano o en ausencia de especialista de TAC de encfalo:
Alto Riesgo
- GCS < 15 pts. a las dos hrs del evento.
- Sospecha de fractura deprimida o abierta de crneo
- Historia de cefalea que empeora
- Irritabilidad al examen.
Riesgo Medio
- Cualquier signo de fractura de base de craneo (hemotimpano, ojos de mapache, oto o
rinorraquia, signo de Battle)
- Hematoma de grandes dimensiones, fluctuantes de cuero cabelludo.
- Mecanismo riesgoso de injuria (ej.: accidente automovilstico), cada de ms de 90 cm o 5
peldaos, cada en bici sin casco.
Pcte menor de 2 aos.
El examen clnico en menores de 2 aos es menos confiable que en nios mayores. Por eso su
manejo es ms conservador que en nios mayores.

Se consideran 3 grupos de Riesgo.

Bajo Riesgo
- Mecanismo de baja energa ( cada de menos de 90 cm )
- Asintomtico 2 hrs despus del evento.
- Edad > 6 meses
El manejo sugerido es solo observacin.
Riesgo Medio
- Vmitos en 3-4 oportunidades
- Compromiso de conciencia > 30 seg
- Letargia o irritabilidad en la historia
- Cambio de conducta reportada por sus cuidadores
El manejo sugerido es observacin en urgencias 4 -6 hrs, considerar TAC de encfalo.
Alto Riesgo
- GCS < 15 pts
- Hallazgo neurolgicos focales
- Sospecha de fractura de craneo
- Irritabilidad
- Fontanela con tensin aumentada.
El manejo sugerido: hospitalizacin y TAC de encfalo.
Sospecha de Maltrato Infantil
Se sospecha en pctes con historia confusa o cambiante, evento no observado por quien consulta,
consulta tarda, hallazgo de lesiones en otras partes del cuerpo (brazos, piernas, genitales).
Presencia de apneas en la historia o convulsiones aumenta el riesgo de encontrar maltrato. En la
evaluacin el fondo de ojo es la herramienta ms importante para descartar hemorragias
retianianas u otros hallazgos sugerentes de injuria no accidental. Se puede considerar el uso de
imgenes de SNC (TAC o RNM), radiografas de huesos largos y evaluacin ginecolgica. Se
recomienda hospitalizar hasta descartar o confirmar el Dg.
Pctes Peditricos con GCS = 13 14
1.- Pcte mayor de 2 aos
- Glasgow = 14 u otros signos de compromiso de conciencia o signos de fractura basilar, tomar
TAC.
- Paciente > 2 aos que no cumple con lo anterior, pero presenta compromiso de conciencia,
vomitos, mecanismos severo de la injuria * o cefalea intensa, se debe observar o ir directo a TAC
segn:
- experiencia del medico
- hallazgos mltiples versus hallazgos aislados
- agravamiento de sntomas o signos despus de observar en emergencia si no cumple con lo 2
no hacer TAC.
Otros signos de alteracin mental
- Agitacin, somnolencia, preguntas reiterativas, latencia en las respuestas en la
comunicacin verbal.
* Mecanismo severo de la injuria:
Colisin de auto con eyeccin, muerte de persona, volcamiento, cada desde > 90 cm en <
2aos y > 1,5 > 2 aos, golpe en la cabeza de alto impacto.
Pctes Peditricos con GCS Moderado = 12 -9 pts.
Pcte se hospitaliza para observacin sin reanimacin y TAC normal.
- Se hospitaliza en sala comn si TAC es normal y si esta alterado el TAC en unidad
intermedio sin indicacin quirrgica.
- Monitorizacin seriada.
- CSV y GCS cada 3 -4 hrs
- Reposo en cama, posicin Fowler a 30 .

Rgimen de ayuno 4-6 hrs. Si no hay vmitos realimentar

Hidratacin 2000 cc/m2 con fleboclisis de mantencin( glucosa y electrolitos con NA 70
mEq/Lt)
Proteccin gstrica con ranitidina ev (1mg/k/ dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5 mg
a 1 mg/k/dosis cada 12 hrs si rgimen de ayuno persiste por ms de 8 hrs.
Analgesia PCT ( 15-20 mg/k/dosis cada 4-6 hrs) o AINES ( ketoprofeno:2 mg/k/dosis cada 8
hrs IV; ibuprofeno 10 mg/k/dosis VO c/8 hrs)
Evaluacin por neurocirujano y/o realizar nuevo TAC si hay fractura con relacin vascular
en TAC de ingreso.

Aparicin de signos de alerta durante observacin:

Deterioro de conciencia 1 o ms pts GCS
Signos de focalidad neurolgica
Cefalea holocrnea
Aparicin de vmitos frecuente y explosivos
Agitacin psicomotora y cambio conductual
Convulsiones
Cualquier compromiso de conciencia cuanti o cualitativo
Sospecha de hematoma subgaleal o subperiostico
- Si la evaluacin es compatible con deterioro neurolgico enviar centro de trauma.
- Si evoluciona bien observar 24 hrs en el hospital.
- Si no hay neurocirujano pedir TAC con informe radiolgico.
- Todo pcte con TEC leve o moderado si cae 2 pts en GCS dentro de 1 hr pasar a TEC grave.
Peditricos con TEC grave GCS 8-3 o cada de 2 o ms pts.
1.- Manejo Neurointensivo
Monitorizacin mnima: PA contina mediante una lnea arterial, presin venosa central (PVC )
mediante una lnea venosa central, medicin continua de diuresis mediante catter urinario
permanente, medicin continua de CO2 espirado mediante Capnografa, medicin pupilar
seriada.
Medicin siempre de la PIC en consideracin que:
Alta incidencia de HTIC en nios con TEC grave.
Hay asociacin entre HTIC, malos resultados neurolgicos y muertes nios.
Hay asociacin entre protocolos de manejo teraputicos basados en la PIC como control
HTIC y buenos resultados.
Mejores resultados al reducir PIC.
La HTIC puede estar presente en fontanela y sutura abiertas.
TAC normal en nios con TEC grave no es predictivo PIC normal.
La monitorizacin de la PIC debiera ser determinada por la profundidad del coma.
El estndar de oro de medicin de PIC es el CATETER INTRAVENTRICULAR, tambin el Cateter
intraparenquimatoso es una excelente alternativa.
La medicin de oxigenacin cerebral mediante la presin parcial tisular de O2 cerebral (PtiO2)
valor igual o mayor mmHg.
La evaluacin neurolgica, el TAC cerebral de control 24 hrs posterior al ingreso UCI y como
seguimiento no estara indicado en ausencia de deterioro neurolgico o aumento de la PIC,
excepto en lesiones de fosa posterior, donde PIC no es un buen reflejo de HTIC).
MEDIDAS GENERALES:
Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin.
En TEC grave es fundamental asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin por PaO2> 60
mmHg, Sat O2 > 90% y PaCO2 normal (en primera instancia).
El uso de PEEP inadecuados puede causar sobre distincin o desrreclutamiento pulmonar,
provocando hipoxemia, aumento de la paCO2, vasodilatacin cerebral y aumento de la PIC.

PEEP en pctes con TEC grave se puede utilizar de manera segura para para reclutar unidades
alveolares siempre que cumpla condiciones: euvolemia (disminuye efectos de PEEP sobre PAM),
PEEP menor a la PIC, elevacin de cabeza 30-45 y monitorizacin estricta de los efectos PEEP
sobre reclutamiento/sobredistencion (monitorizacin de CO2 espirado, saturometria,
gasometra).
Posicin de la Cabeza.
- Mantenerla 30-45 de inclinacin, en lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin
del cuello ( mejoran retorno venoso atravez de la yugulares)
Aislamiento de ruidos y estmulos ambientales.
Adecuada sedacin / analgesia.
- La agitacin motora como el dolor son capaces de generar hipertensin endocraneana,
deben ser manejados inicialmente para evitar aumento PIC.
- Pcte hemodinamicamente inestables se puede utilizar Fentanyl (1-2 gammas/kg/ dosis o
infusin continua), Midazolam (0.1-0.3 mg/kg iv bolo o infusin continua.
- Tiopental dosis nica puede administrarse para control HTIC como sedante recordando su
hipotensin dosis 1-5 mg/kg ev.
- Etomidato puede considerarse para bajar PIC evaluar riesgo de supresin adrenal.
- En nios con TEC grave no se recomienda el uso continuo de Propofol para nada.
(sedacin, HTIC).
Mantener Normotermia.
- La hipertermia >38C potencia procesos patolgicos intracraneano y deteriorar outcome
neurolgico. Usar paracetamol o AINEs. No abrigar demasiado. Monitoreo continuo central
continuo de T.
Asegurar Normoglicemia:
- Hiperglicemia aumenta la morbilidad pues exacerbara la injuria secundaria por diversos
mecanismos. La hiperglicemia precoz persistente e posterior a 48 hrs se ha asociado a
mal pronstico. Evitar valores 180-200 mg/dl.
Manejo de Convulsiones:
- La droga de eleccin para las convulsiones es Fenitoina pero tambin se puede usar
Fenobarbital y levetiracetam.
- Fenitoina: dosis de carga deber ser lenta al menos 15 minutos por el riesgo de arritmias
15-20 mg/kg (mx. 1.5 g) IV, en casos de urgencia se puede pasar hasta 5 minutos.
- Mantencin: 2 mg /kg / dosis cada 12 hrs en prematuros; 3 mg/kg/dosis cada 12 hrs
durante la 1 semana. 3 mg/Kg/dosis cada 8 hrs despus de la 2 semana a los 4 aos
3mg/kg/dosis cada 12 hrs de los 5 aos a los 12 2mg/kg/dosis (mx. 100mg) cada 12 hrs
en > 12 aos.
Limitar procedimientos que aumenten la PIC
- Succin endotraqueal y voltear al pcte en la cama
- Maniobras de KTR no hay asociacin.
Presin de Perfusin Cerebral:
- La PPC es PAM PIC se determina de manera estndar siendo el punto 0 para la PIC a nivel
de trago y para la PA a nivel de AD con cabeza 30.
- PPC normal es de 40-50 mmHG en lactantes de menor y adolescentes es mayor. PPC < 40
mmHg se asocia a mayor mortalidad, independiente de la edad y una PPC > 70 mmHg.
- La euvolemia e hipotensin deben ser ubicadas y corregidas, para esto se usa fluidos o
drogas vasoactivas, se recomienda: Norepinefrina (0,05-1 /kg/min) asociada o no a un
inotropo segn condicin del pcte (Dobutamina, Epinefrina)
CIRUGIA:
HED Agudo: > 30 cm3 volumen medido al TAC cerebral
HSD Agudo: > 10 mm de grosor o desviacin de lnea media > 5 mm medido al TAC
HSD Agudo: <10 mm de grosor o desviacin de lnea media < 5 mm, pero GCS < 9, que
disminuya en igual o > 2 pts entre la injuria y el ingreso con pupilas dilatadas fijas o PIC > 20
mmHG

Lesin Intraparenquimatosa: evidencia al TAC de efecto masa o aumento de PIC refractaria tto
mdico o deterioro neurolgico progresivo a causa de lesin.
Contusin temporal/frontal: volumen > 50 cm3 medido al TAC o GCS entre 6 o 8 pts y volumen >
20 cm3 y desviacin de la lnea media > 5mm/ comprensin cisterna.
Lesin Fosa Posterior: efecto de masa al TAC o deterioro neurolgico o deterioro atribuible a la
lesin.
SOLO ESTAS LESIONES REUIEREN CIRUGIA.
Drenaje de lquido cefalorraqudeo:
Se realiza con un catter intraventricular, esto disminuye de forma rpida y transitoria de la PIC.
Terapia hiperosmolar.
Esta terapia en la HTIC se basa en el arrastre osmtico de agua desde el intracelular al
intravascular cediendo el edema.
Se pueden usar la solucin salina hipertnica o el manitol.
En pediatra se recomienda utilizar NaCL 3% ya sea en bolos o en infusin continua en dosis de
0.1 a 1.0 ml/kg/hr con una osmolaridad igual o menor 360 mOsm/l
Nutricin.
TEC grave aumenta la tasa metablica por lo que el apoyo nutricional debiera comenzar antes
de las 72 recomendndose reemplazar un 130 a un 130% del gasto metablico en reposo segn
peso corporal. Alcanzar aporte calrico completo dentro de 7 das mejorara resultados.
Prevencin de hipotensin, hipoxia y la nutricin afectan directamente los resultados TEC.
Terapia 2 lnea:
Hiperventilacin: no est recomendada como medida de primera lnea. La hiperventilacin
profilctica <30 mmHg debe evitarse las primeras 48hrs
Hipertermia Moderada:
Segn estudio la hipotermia moderada (32-34C) con recalentamiento lento (<0,5C/h) en el tto
de HTIC si las medida de primera lnea no resultan.
Barbitricos:
Son efectivos en reducir la PIC no as en la mortalidad o mejora de pronstico. Los barbitricos
tienen importante efectos hemodinmicos (depresin miocrdica, disminucin de la resistencia
vascular) con el riesgo de disminuir la PPC.
Se considera el uso de estos en altas dosis en pctes con TEC grave hemodinamicamente
estables y desarrollen HTIC, refractarias a medidas mdicas y quirrgicas mximas.
Drenaje Lumbar Controlado:
Este lquido se encuentra en los ventrculos cerebrales es accesibles mediante un drenaje
ventricular externo (DVE) Y EL PRESENTE EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO Y EN LAS CISTERNAS
PUEDE SERLO A TRAVES DE UN DRENAJE PLEURAL.
Se ha demostrado una disminucin de la PIC con este drenaje cuando otras medida han fallado.
Considerar el drenaje lumbar controlado cuando HTIC es refractaria a otras medidas siempre y
cuando exista un DVE funcional, cisternas basales permeables y no exista evidencia de masa o
desviacin en las imgenes.
Craniectomia Descomprensiva:
Es una medida controvertida tanto en su indicacin, como en su temporalidad y tcnica
quirrgica.
Basados en estudios los pctes peditricos con TEC grave debiera considerarse la craniectoma
descomprensiva con duroplastia y colgajo oseo en aquellos nios que presenten deterioro

neurolgico, herniacin cerebral o desarrollo de HTIC refractaria a manejo medico en etapas

precoces de su tto.
Manejo del TEC grave
- Asegurar una Reanimacin precoz y optima
- Mantener una PIC < 20 mmHg
- Mantener una PPC > 40-50 mmHg ( segn edad)
- Mantener un acoplamiento adecuado entre el consumo de O2 cerebral y el Flujo sanguneo
cerebral
- Mantener la terapia por al menos 48 hrs si esta ha sido efectiva.