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TTULO: ALTERAES DO VOLUME DO LQUIDO AMNITICO

RELATORES: MARCELO AQUINO, MAURCIO GRIJ

O lquido amnitico de fundamental importncia para o desenvolvimento fetal. Algumas


de suas funes principais so proteger o feto de traumatismos externos, impedir a
compresso do cordo umbilical e permitir o desenvolvimento dos sistemas
musculoesqueltico e respiratrio fetais.
O conhecimento dos mecanismos de regulao do volume do lquido amnitico permite um
adequado raciocnio clnico quando dos seus desvios de volume. O volume do lquido
amnitico reflete o balano entre sua produo e seu consumo, processo ainda no
totalmente compreendido. A partir do final do primeiro trimestre, o principal meio de
produo do lquido amnitico a diurese fetal e seu principal meio de consumo, a
deglutio fetal. Tanto a produo quanto o consumo do lquido amnitico aumentam com a
idade gestacional, ambos atingindo valores prximos a 1000 ml/d no final da gestao,
fazendo com que, um pequeno desequilbrio entre eles possa resultar em grandes alteraes
do seu volume, tanto para menos (oligoidrmnio) quanto para mais (polidrmnio).

OLIGOIDRMNIO
INTRODUO
Oligoidrmnio a diminuio do volume do lquido amnitico. Sua incidncia estimada
entre 1 e 5%.
ETIOLOGIA
O oligoidrmnio resultante da diminuio da produo do lquido amnitico ou da incapacidade do
saco amnitico de manter o seu contedo; no existem patologias que cursem com aumento do
consumo do lquido amnitico.
A diminuio da sua produo observada em casos de malformaes bilaterais do trato urinrio
fetal (como agenesia renal bilateral, rins policsticos, rim multicstico bilateral e obstruo uretral) e
na insuficincia placentria (pelo fenmeno da centralizao fetal, na qual a redistribuio da
circulao fetal prioriza rgos mais importantes em detrimento de outros, como os rins). A
incapacidade do saco amnitico de manter o seu contedo observada na rotura prematura das
membranas ovulares (RPMO), onde o lquido amnitico produzido perdido. Em parte dos casos,
sobretudo nos mais leves, no possvel determinar a etiologia do oligodrmnio, sendo o mesmo
considerado idioptico.

A maior ou menor frequncia de cada um desses achados varia com a idade gestacional. A
ocorrncia de oligoidrmnio no primeiro trimestre da gestao rara e, geralmente, de
etiologia indeterminada. No segundo trimestre, a principal causa de oligoidrmnio so as

malformaes do trato urinrio fetal, seguida pela RPMO, sendo a insuficincia placentria,
diagnstico de exceo. Por sua vez, quando diagnosticado no terceiro trimestre da
gestao, o oligoidrmnio tem como causas principais a RPMO e a insuficincia placentria,
embora muitas vezes sua etiologia no seja esclarecida.
DIAGNSTICO
O quadro clnico do oligoidrmnio relativamente pobre. Entretanto, ele pode ser suspeitado
quando a altura uterina for menor do que a esperada para a idade gestacional ou pela melhor
identificao das diversas partes fetais palpao uterina.
Seu diagnstico feito pela observao da diminuio do volume do lquido amnitico
ultrassonografia. At a 26 semana gestacional, sugerimos a utilizao do dimetro do maior bolso,
considerando oligoidrmnio se este for menor ou igual a 2,0 cm. Aps a 26 semana, utilizamos o
ndice do lquido amnitico (ILA), estando o oligoidrmnio presente se este for menor ou igual a 5,0
cm.
PROGNSTICO
Embora alguns casos de oligoidrmnio de causa indeterminada, principalmente aqueles de menor
intensidade, possam se resolver espontaneamente, o oligoidrmnio est associado a resultados
maternos e perinatais adversos, como deformaes fetais, compresso do cordo umbilical e bito
fetal.
CONDUTA
A determinao da etiologia do oligoidrmnio de fundamental importncia na definio, tanto da
conduta a ser adotada, quanto do prognstico fetal. Para tal fim, recomendamos a realizao de
exame ultrassonogrfico com avaliao da morfologia do trato urinrio fetal ( procura das
malformaes que representem possveis causas de oligoidrmnio) e avaliao da circulao fetal
(Doppler da artria umbilical). A possibilidade de rotura prematura das membranas ovulares dever
ser confirmada ou excluda pelo exame clnico e por mtodos complementares, de acordo com a
rotina do servio.
O melhor controle de algumas doenas maternas que cursem com insuficincia placentria pode, em
alguns casos, diminuir a intensidade do oligoidrmnio. No indicamos hidratao materna ou infuso
de lquido amnitico via amniocentese (amnioinfuso), por no terem estas, benefcios
comprovados.

O prognstico fetal depende da causa do oligoidrmnio, bem como da idade gestacional de


seu incio. Embora raro, o oligoidrmnio quando ocorre no primeiro trimestre tem mau
prognstico e, geralmente, evolui para abortamento. Exames ultrassonogrficos seriados
permitem o acompanhamento da evoluo natural do processo (piora do oligoidrmnio,
bito fetal ou, raramente, resoluo).
No segundo trimestre da gestao, o prognstico e a conduta dependero da etiologia do
oligoidrmnio. Fetos com malformaes bilaterais do trato urinrio tm prognstico
reservado, uma vez que seus rins, ausentes ou no funcionantes, so incompatveis com a

vida extrauterina. Os casos de oligoidrmnio secundrios a insuficincia placentria devero


ter uma eventual causa materna investigada e tratada, embora, assim como aqueles casos
de oligoidrmnio secundrio a RPMO, frequentemente, evoluam para bito fetal ou
neonatal, seja pela prematuridade extrema, seja pela hipoplasia pulmonar decorrente do
oligoidrmnio.
Tambm a durao do oligoidrmnio um fator prognstico. Pacientes que apresentam
oligoidrmnio em uma idade gestacional mais precoce, mesmo quando idioptico, esto em
maior risco de resultados adversos que aqueles que o desenvolvem mais tardiamente.
Para a monitorao do bem-estar fetal, um teste de vitalidade fetal (cardiotocografia [CTG], perfil
biofsico fetal [PBF] ou dopplervelocimetria) deve ser realizado, inicialmente, a intervalos semanais.
Se os resultados forem normais, esse intervalo pode passar a ser de 2 semanas ou maior. Por sua vez,
se alterados, podem ser realizados 1 ou 2 vezes por semana ou, mesmo, diariamente.
A poca ideal do parto de um feto com oligoidrmnio vai depender de uma combinao de fatores,
incluindo a idade gestacional, a vitalidade fetal e a presena de outros achados, como patologias
maternas relacionadas insuficincia placentria. Caso a vitalidade fetal esteja comprometida, devese optar pela cesariana. Nos casos de oligoidrmnio idioptico, com vitalidade fetal preservada, um
parto normal pode ser tentado, entre 37 e 38 semnas.

POLIDRMNIO
INTRODUO
Polidrmnio o aumento do volume do lquido amnitico. Sua incidncia estimada em cerca de 1 a
2% das gestaes.
ETIOLOGIA
O polidrmnio resultante ou do aumento da produo do lquido amnitico ou da diminuio do
seu consumo. O aumento da sua produo observado, mais comumente, no diabetes mellitus
materno (por diurese osmtica), mas tambm em casos de anemia fetal, tumores fetoplacentrios
ou transfuso fetofetal (pelo aumento da produo de urina devido circulao hiperdinmica). Por
sua vez, a diminuio do consumo do lquido amnitico observada em casos de malformaes
fetais (como anencefalia, hrnia diafragmtica, malformao adenomatide cstica, atresia esofgica
e atresia duodenal) que impedem uma adequada deglutio do lquido amnitico ou sua absoro no
intestino delgado. Assim como ocorre no oligoidrmnio, tambm no polidrmnio, em parte dos
casos, principalmente nos mais leves, no possvel determinar sua causa, sendo o mesmo
considerado idioptico.
DIAGNSTICO
Embora o quadro clnico do polidrmnio no seja muito rico, ele pode ser suspeitado quando a altura
uterina for maior do que a esperada para a idade gestacional. Podem ocorrer, ainda, desconforto
abdominal, dispneia, edema suprapbico, pele lisa, brilhante e com estrias na regio do abdome,

dificuldade de palpao das diversas partes fetais e dificuldade de ausculta dos batimentos cardacos
fetais.
Seu diagnstico feito pela observao do aumento do volume do lquido amnitico
ultrassonografia. At a 26 semana gestacional, sugerimos a utilizao do dimetro do maior bolso,
considerando polidrmnio se este for maior ou igual a 8,0 cm. Aps a 26 semana, utilizamos o ndice
do lquido amnitico (ILA), estando o polidrmnio presente se este for maior ou igual a 24,0 cm.
PROGNSTICO
Muitos casos de polidrmnio idioptico, sobretudo os mais leves, resolvem-se espontaneamente.
Entretanto, o polidrmnio tem sido associado a um maior risco de resultados maternos e perinatais
adversos, como dificuldade respiratria materna, parto prematuro, apresentaes anmalas,
prolapso de cordo, rotura prematura das membranas ovulares, trabalho de parto prolongado,
atonia uterina ps-parto e descolamento prematuro da placenta aps rotura das membranas.
CONDUTA
Uma vez detectado o polidrmnio, devemos buscar determinar sua etiologia, cujo conhecimento vai
nortear a conduta obsttrica. Semelhante ao observado no oligoidrmnio, quanto mais acentuado
for o polidrmnio, maior a possibilidade dessa busca ser bem sucedida. Para isso, recomendamos o
rastreamento do diabetes mellitus gestacional (de acordo com a rotina do servio) e a realizao de
exame ultrassonogrfico com avaliao detalhada da morfologia fetal ( procura das malformaes
mais frequentemente associadas ao polidrmnio) e procura de sinais de anemia fetal (Doppler da
artria cerebral mdia).
Quando possvel, a correo da causa do polidrmnio (como no caso do diabetes mellitus materno ou
da anemia fetal) tende a diminuir sua intensidade. A amniodrenagem (remoo de lquido amnitico
via amniocentese) indicada apenas nos casos mais acentuados e sintomticos (com dispneia
materna progressiva e dor abdominal persistente, ou trabalho de parto prematuro) e visa diminuir o
desconforto e prolongar a gestao. Aps a amniodrenagem, sugerimos controle ecogrfico do
volume do lquido amnitico a cada 2 semanas. Como no estamos corrigindo sua causa, o
polidrmnio poder se refazer.
Com o objetivo de evitar complicaes, como prolapso de cordo, descolamento prematuro da
placenta, trabalho de parto prolongado e atonia uterina ps-parto, a equipe obsttrica deve
permanecer atenta, realizando assistncia adequada durante o parto e o puerprio.