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Introduccin
Tradicionalmente se viene considerando que, en las antes llamadas UVI o UCI y en la
actualidad UMI, deban ingresar los pacientes con procesos agudos, graves, y
potencialmente
recuperables.
As, en nuestro ordenamiento legal se define la Medicina Intensiva como la unidad
asistencial en la que un mdico especialista en Medicina intensiva es responsable de que se
preste la atencin sanitaria precisa, continua e inmediata, a pacientes con alteraciones
fisiopatolgicas que han alcanzado un nivel de severidad tal que representan una amenaza
actual o potencial para su vida y, al mismo tiempo, son susceptibles de recuperacin.
El paciente admitido en el nivel intensivo de asistencia precisa tratamiento activo, esto es,
las tareas y tcnicas de las cuales depende para conseguir y mantener su estabilizacin,
que
slo
pueden
ser
aplicadas
en
los
servicios
de
MI.
Ejemplo de ello es el enfermo con disfuncin de varios sistemas, tratado con ventilacin
mecnica, frmacos vasoactivos y tcnica contina de depuracin extrarenal.
Estos pacientes requieren de cuidados mdicos y de enfermera constantemente y
consumen una elevada cantidad de recursos.
Se advertir con facilidad que con estas ideas generales no es suficiente para establecer si
est
indicado
ingresar
a
un
paciente
concreto.
Adems existen otras razones que aconsejan elaborar criterios de ingreso en las Unidades
de Medicina Intensiva, tales como: explicitar nuestras posibilidades asistenciales a los
diversos servicios sanitarios, tener guas comunes y disminuir la variabilidad clnica, ayudar
a la toma de decisiones y optimizar los recursos.
En Espaa no se han publicado criterios de ingreso generales consensuados, pero s sobre
algunos grupos de pacientes como enfermos de EPOC agudizada o con infecciones graves ,.
Como podra esperarse, los criterios difieren entre distintos pases, p.e. entre el Reino Unido
y EE. UU.
Los criterios son categoras flexibles que no pueden suplantar al proceso juicioso de
toma de decisiones. Este no solo tiene en cuenta hechos clnicos (diagnstico, alteracin
funcional o paramtrica, edad, reserva fisiolgica) sino otros ms valorativos pero no menos
importantes, sobre todo si proceden del paciente (sus valores, calidad de vida subjetiva,
preferencias basadas en una correcta informacin, instrucciones previas), aunque tambin
del intensivista (pronstico considerando las comorbilidades, oportunidad, disponibilidad,
etc.).
A pesar de sus limitaciones, si un clnico advierte que alguno de los criterios est presente
en su paciente, son de gran valor como seales de alerta de que puede estar indicada una
interconsulta con el intensivista.
Mencin especial merece la consideracin de la edad. Aunque es inadecuado poner lmites
exclusivamente en base a la misma, el anciano que ha sufrido declive hasta ser dependiente
para todas o casi todas las actividades de la vida diaria est cerca de su final (muerte
previsible en menos de 6 meses), y no sera candidato a tratamientos de soporte vital.
Adems, es conveniente procurar adaptar las recomendaciones a la propia realidad sanitaria
de cada centro. Con tal finalidad en los ltimos meses hemos realizado una ronda de
conversaciones con los diferentes servicios asistenciales relacionados con la UMI. Como
resultado de lo expuesto, proponemos los siguientes:
CRITERIOS DE INGRESO
Estn basados (y modificados parcialmente) en los de American College of Critical Care,
Society of Critical Care Medicine7, que siguen diferentes categoras o modelos:
A) EL MODELO DE PRIORIDADES
Define los pacientes que pueden beneficiarse ms del ingreso en UMI (prioridad 1) frente a
los que no se van a beneficiar (prioridad 4):
Prioridad 1
Pacientes crticos e inestables; necesitan monitorizacin y tratamiento intensivo que no
puede ser proporcionado fuera de la UMI. Para los pacientes de este grupo generalmente no
hay lmites establecidos en el tratamiento que reciben. Ej.: disfuncin respiratoria aguda que
precisa soporte ventilatorio. Pacientes chocados o con hemodinmica inestable que precisan
monitorizacin invasora o frmacos vasoactivos.
Prioridad 2
Precisan monitorizacin intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas.
Generalmente no hay lmites teraputicos para estos pacientes. Ejemplo: pacientes con
patologas crnicas que desarrollan una enfermedad mdica o quirrgica grave.
Prioridad 3
Se trata de pacientes inestables y crticos pero que tienen pocas posibilidades de
recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda. Pueden recibir trto. intensivo
para aliviar su enfermedad aguda, pero tambin establecerse lmites teraputicos, como por
ejemplo no intubar y/o no intentar Reanimacin Cardiopulmonar. Ej.: pacientes con
metstasis que se complican con infeccin, taponamiento cardiaco u obstruccin de la va
area.
Prioridad 4
B) MODELO DE DIAGNSTICO
Segn condiciones especficas que indican su ingreso
Sistema circulatorio
Parada cardiaca.
Choque cardiognico.
Emergencias hipertensivas.
Sistema respiratorio
Hemoptisis masiva.
Trastornos neurolgicos
Estado epilptico.
*
Ingresan
en
el
+ Se envan al Servicio de Neurociruga.
Servicio
de
Neurologa
Intoxicaciones
Inestabilidad hemodinmica.
Crisis convulsivas.
Trastornos gastrointestinales
Pancreatitis grave.
Perforacin esofgica .
Endocrino
Quirrgicos
Miscelnea
Monitorizacin hemodinmica.
Accidentes medioambientales.
Valores de laboratorio
Na+ 170.
K+ 7
pH 7,7
Signos radiolgicos
Signos electrocardiogrficos
Coma.
Anuria.
Obstruccin de la va area.
Cianosis.
Taponamiento cardiaco.
Esofaguectoma
Duodenopancreatectoma
Hepatectoma parcial
Reseccin feocromocitoma
Ciruga torcica
Ciruga vascular
ORL
Cistectoma radical
Bibliografa
1. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee:Consensus statements on the
triage of Critical Ill patients. JAMA 1994;271:1200-1203.
2. Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying
concepts and principles. Critical Care Clinics 1994; 10:1-18.
3. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of indications for intensive care unit
admission - Clinical Efficacy Projects- American college of Chest Physicians. Chest
1993;104: 1806-1811.
4. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short-stay carotid endarterectomy is safe and costeffective. Am J Surgery 1995;169: 512-515.
5. NIH Concensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA 1983;2506: 798-804.
6. Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations fpr
intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16: 807-808.
7. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk predictions to identify
candidates for intermediate care units - Implications for intensive care utilization and
cost. Chest 1995; 108: 490-499.
8. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage considerations for patients with acute
gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med
1995; 23: 1048-1054.
9. Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the clinical course in intentional drug
overdose: Implications for the use of the intensive care units. Arch Intern Med 1987;
147: 133-137.
10. Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients requiring medical ICU admission
following bone marrow transplantation. Chest 1993;104: 527-531.
11. Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive care for bone marrow
transplant patients with respiratory failure. Crit Care Med 1989;17: 4-6.
12. Bone RC: Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994; 271:
1200-1203.
13. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine. "Guidelines for intensive care unit admission,discharge and triage. Crit Care
Med 1999;27: 633-638.
14. Accreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook
Terrace, IL.Continuum of Care 1996;155-160.
Cantidad de
personas
Respiracin
normal
6 L/min
Sujetos saludables
6-7 L/min
>400
Enfermedad
cardaca
15 (~+mn~4) L/min
22
Enfermedad
cardaca
16 (~+mn~2) L/min
11
Enfermedad
12 (~+mn~3) L/min
132
cardaca
Enfermedad
cardaca
15 (~+mn~4) L/min
55
Enfermedad
cardaca
13 (~+mn~4) L/min
15