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I.
DATOS GENERALES
Apellidos
Sexo
Edad
Fecha de nacimiento
DNI
Lugar de nacimiento
Domicilio
Telfono
Grado de instruccin
Centro educativo
Nombre de la madre
Edad de la madre
DNI
N de afiliacin
Fecha de afiliacin
Establecimiento de salud
: CCZC
: masculino
: 7 meses
: 12 de diciembre del 2009
: 7844631
: Lima
:G
: 4722113
::: MEGM
: 27 aos
: 78446321
: 012358
:: Centro Materno Infantil Daniel
Alcides Carrin
II.
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Perinatales que pueden afectar al nio:
1. Embarazo: Normal.
1. Patologa durante la gestacin: Pre Eclampsia.
2. Control Prenatal: Si.
3. N de CPN: 8 CPN.
4. N de Embarazo: 1
2. Parto: Parto Eutcico.
1. Complicaciones del parto: Ninguna.
2. Lugar de Parto: EESS
3. Atendida por: Profesional de Salud.
3. Nacimiento:
1. Edad Gestacional al nacer (semanas): 36 semanas.
2. Peso al nacer (gramos): 2 900 gramos.
3. Talla al nacer (centmetros): 45 centmetros.
4. Respiracin y llanto al nacer:
5. Reanimacin: No.
6. Patologa Neonatal: Ninguna
7. Hospitalizacin: S.
8. Causa de Hospitalizacin: SOBA
9. Tiempo de Hospitalizacin: 3 das.
Alimentacin:
1. Primeros 6 meses: Lactancia materna exclusiva.
2. Inicio de alimentacin: Complementaria a los 10 meses.
3. Suplementacin de Fierro (<2 aos): Si.
Antecedentes Patolgicos:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
SI NO NO SABE
TUBERCULOSIS
VIH SIDA
HEPATITIS
OBESIDAD
DESNUTRICIN
SOBA/ASMA
TRANSF. SANGUINEAS
INTERVEN. QX
ALERGIAS
HOSPITALIZACIONES
ACCIDENTES
VIOLENCIA
USO DE MEDICAMENTOS
CONSUMO DE DROGAS
TRANST PSICOLOGICOS
OTROS
Especificar la hospitalizacin: SOBA
III.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO SABE
Tuberculosis
VIH-SIDA
HEPATITIS
HTA
DIABETES
HIPERLIPIDEMIA
INFARTO
OBESIDAD
MADRE ADOLESCENTE
DROGAS
VIOLENCIA FAMILIAR
TRANST. PSICOLGICO
MALTRATO
OTROS
ESQUEMA DE VACUNACIN
Tuberculosis (BCG):
Completo
Antihepatitis (hvB):
Completo
Antipolio IPV:
Completo
Pentavalente:
Completo
Neumococo:
Completo)
Rotavirus:
Completo
Influenza:
Completo
Sarampin, Rubeola y paperas (spr):
Completo
Antiamarilica:
5
Completo
FECHA
PROBLEMAS AGUDOS
OBSERVACIN
28/10/15
Faringitis
Realizar seguimiento
V.
LISTA DE PROBLEMAS
VI.
CONSULTA
A. EXAMEN FSICO:
PA:
FUNCIONES
VITALES
T:
100/75
FC: 70 lpm
FR: 18 rpm
Peso:
Talla:
Percentil:
23.500 kg
120 cm
90
mmHg
37.2C
B. EXAMEN GENERAL
ECTOSCOPIA :
PIEL Y FANERAS:
TSCS
Sistema Linftico:
Piel:
No
palidez,
hidratada,
elstica.
C. EXAMEN REGIONAL
Normocfalo
CABEZA:
Simtricos,
Crneo.
ictericia
Ojos.
Pabellones
Odos
alteraciones.
Boca.
conjuntivas
sin
auriculares
presencia
simtricos,
de
sin
labiales.
Forma cilndrica, trquea central, movimientos
CUELLO
TORAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico de amplexacin conservada.
Palpacin: Amplexacin adecuada, vibraciones vocales pasan
en ambos hemitrax.
Percusin: Sonoridad presente
Auscultacin: MV pasan bien en AHT. Presencia de roncantes
en HTD.
CARDIOVASCULAR
A la inspeccin: No se evidencia choque de punta, sin
alteraciones aparentes.
Palpacin: No se palpa choque de punta, sin otra alteracin
aparente.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad,
no soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: No circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: No matidez desplazable.
Palpacin: Blando depresible, no masas.
GENITOURINARIO:
I.
: 29/10/15
DATOS GENERALES
Apellidos
Sexo
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Domicilio/Referencia
DNI
Grupo Sanguneo
Factor Rh
Religin
Grado de Instruccin
Ocupacin
Estado Civil
Telfono Domicilio
: -------: Femenino
: 37 aos
: 19/07/1979
: Ica
:G
: 42234878
:O
:+
:Catlica
: Secundaria Completa
: Secretaria
: Soltera
: No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO No sabe
Tuberculosis
ITS
VIH SIDA
Hepatitis
HTA
DM
Sobrepeso
IAM
Dislipidemia
Enf. Renal
Glaucoma
Convulsiones
Depresin
Esquizofrenia
II.
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
SI NO No sabe
Cons. Tabaco
Cons. alcohol
Cons. drogas
Hospitalizaciones
Interv. Quirrgicas
Transfusiones
Cncer
Ca. de mama o crvix
Patologa prosttica
Discapacidad perm.
Riesgo ocupacional
Violencia familiar
Violencia poltica
OTROS: Migraa, EPI
ANTECEDENTES FAMILIARES
10
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO no sabe
Tuberculosis
ITS
VIH - SIDA
Hepatitis
HTA
DM
Sobrepeso
IAM
Depresin
Probl. Psiquitricos
Cncer
Otro. Fibrosis Pulmonar
III.
No refiere
SI NO
IGNORA
Reaccin alrgica a Medicamentos
Medicamentos de uso frecuente
IV.
SEXUALIDAD
Edad de Inicio de relaciones Sexuales : 21 aos
Nmero de hijos vivos : 1
Nmero de Parejas Sexuales en los ltimos 3 meses : 2
Relaciones Sexuales con Personas del mismo Sexo : No
11
V.
MUJER
Menarquia : 13 aos
Dismenorrea : No
Nmero de Embarazo : 1
Nmero de Parto: 1
Nmero de Prematuros: 0
Nmero de abortos : 0
Control Prenatal: 6
Complicaciones : Ninguna
Puerperio : 2 das
Observaciones : Ninguna
VI.
LISTA DE PROBLEMAS
FECHA
27/10/15
LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMAS AGUDOS
OBSERVACIN
Obesidad moderada
El IMC de la paciente es de 32
VII.
CONSULTA
EXAMEN FSICO:
12
PA: 120/80
FUNCIONE
mmHg
T: 37C
FC: 80 lpm
FR: 20 rpm
Talla: 1.51m
IMC: 32
S VITALES
Peso: 73kg
EXAMEN GENERAL
Paciente mujer de aproximadamente 37 aos,
ECTOSCOPIA :
PIEL Y FANERAS:
TSCS
MMII
Sistema Linftico:
No presenta adenopatas.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Normocfalo
Crneo.
Ojos.
Odos
Boca.
labiales.
Forma cilndrica, trquea central, movimientos
CUELLO
MAMAS
TORAX Y PULMONES
13
CARDIOVASCULAR
A la inspeccin: No se evidencia choque de punta, sin
alteraciones aparentes.
Palpacin: No se palpa choque de punta, sin otra alteracin
aparente.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad,
no soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: No circulacin colateral, abdomen batraciano
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: No matidez desplazable
Palpacin: No se palpan masas.
GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar: Negativo
Puntos renoureterales: Negativo
NEUROLGICO:
Lucido en tiempo, espacio y persona, no signos menngeos, no
signos de focalizacin., no signos extrapiramidales.
Reflejos: no patolgicos.
No rigidez de nuca, No signos de focalizacin
Refiere cefalea pulstil, recurrentes, unilaterales.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Movilidad muscular conservada
14
15