F01

Formular retiprire documente i alte solicitri

1 Date de identificare
Numr contract

Tip contract

Nume i prenume
Persoan Asigurat
Numele Contractantului
Asigurrii
2 Retiprire documente
V rugm bifai documentele care urmeaz a fi retiprite/retrimise
Poli
Situaia contului (statement)
Scrisoare informare plat (payment reminder)
Cupoane
Condiii contractuale

tip contract
tip asigurare suplimentar

Motivul retipririi/retrimiterii este

3 Transformarea contractului n contract liber de plata primelor
V rugm bifai dac dorii transformarea contractului n contract liber de plata primelor
4 Alte solicitri

Data semnrii formularului

Semntura (i tampila)
Contractantului Asigurrii

Agenia

Semntura Persoanei
Asigurate

Semntura Agentului de
Asigurare/Reprezentant
Broker

NN Asigurri de Via S.A.

Str. Costache Negri nr. 1-5,
Sector 5, 050552 Bucureti, Romnia

T +40 21 9464
T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81

www.nn.ro
asigurari@nn.ro
pensii@nn.ro

nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488; Societate autorizat de
Autoritatea de Supraveghere Financiar, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris i vrsat la 11.01.2016: 113.991.626 lei