CNCER DE PENE

Epidemiologa
Representa del 10-20% de los canceres en hombres en pacientes q van de los 50-70aos
principalmente en Asia, Africa y Sudamerica.
Factores de riesgo
Se ha implicado en la fimosis, mal higiene y la irritacin crnica que permitan a
Corynebacterium smegmattis transformar el esmegma en esteroles carcingenos. La
circuncisin neonatal es un factor protector. Los virus del papiloma humano 16 y 18 se
asocian a mas de la mitad de los casos y hasta 90%de ls carcinomas in situ y verrucoso.
Patologa
Son lesiones premalignas de de los cuernos cutneos y la papulosis bowenoide. Las
lsiones de alto riesgo son la neoplasia intraepitelial peniana, la eritroplasia de Queyrat y
la enfermedad de Bowen, la balanitis xertica obliterante y la leucoplaquia.
el carcinoma de las escamosas(CCE) o epidermoide representa el 95% de los casos y casi
en la mitad de ellos, es superficial.
Variantes histolgicas:

Clsico
Basaloide
Verrucoso
Sarcomatoide
Adenoescamoso

Patrones de crecimiento:

Superficial
Nodular
Verrucoso

la diferenciacin se establece de acuerdo con Broders y Maiche.

El carcinoma verrucoso o condiloma gigante de Buschke-Lowenstein representa 5% de las
lesiones;incade localmente, tiene bordes bien definidos y se asocia a bajo potencial
metastsico, por lo q generalmete es controlado con la escisin local.
Los tumores mesenquimatosos (sarcoma de Kaposi, angiosarcoma,
hemangioendotelioma epitelioide) representan menos del 3% de casos. Son muy raros los
tumores metastsicos, la mayor parte se originan del tracto genitourinario (prstata,
vejiga y rin), carcinoma colorrectal y leucemias.

Patrn de diseminacin
La lesin inicial ocurre en el glande o prepucio y progresa hasta infiltrar la fascia de Buck,
la tnica albugnea y los cuerpos cavernosos.

La diseminacin linftica ocurre desde el prepucio hacia los ganglios inguinales

superficiales y profundos.
La diseminacin desde el glande, cuerpo y uretra ocurre a los ganglios inguinales
profundos e iliacos externos.

La diseminacin hematgena, afecta especialmene al pulmn, hgado y hueso. La muerte

sobreviene por el crecimiento local y ganglionar con colonizacin bacteriana que conduce
a sepsis y hemorragia

Diagnstico

Lesin primaria. Usualmente lesin no dolorosa, lo que retrasa la atencin mdica

hasta un ao y comprende de manera decreciente en porcentaje al glande,
prepucio, ambos, surcocoronal y cuerpo del pene.
La exploracin define el dimetro de la lesin, localizacin, nmero de lesiones,
morfologa (papilar, nodular,ulcerado, plano), color, lmites y relacin con otras
estructuras.
El estudio histolgico conforma el diagnstico y grado tumoral.
Ultrasonografa (USG): aconsejable en sospecha de invasin de los cuerpos
cavernosos
Imagen por resonancia magntica (IRM): se utiliza si la USG no es concluyente.
Los ganglios regionales son palpables al momento del diagnstico en 58% de los
casos; de ellos del 17-45% son metastsicos. La afeccin ganglionar bilateral se
debe a la gran cantidad de lifticos en el tejido subcutneo.

Los factores asociados a afeccin ganglionar son:

-

Profundidad de la invasin
Grado tumoral
Invasin vascular o linftica
Invasin a cuerpos cavernosos y patrn de crecimiento.

Marcadores moleculares que an estn en estudio: p-53 y el antgeno del carcinoma de

las clulas escamosas.
-

Cuando hay ganglios palpables se reporta:

Dimetro de los ganglios o masas
Localizacin unilateral o bilateral
Numero identificado en cada regin
Fijacin o movilidad
Relacin con otras estructuras
Presencia de edema en la pierna y/o escroto

En ausencia de ganglios palpables, no estn indicados los estudios de imagen o biopsia.

La biopsia de ganglio de Cabaas no es recomendable por su elevado porcentaje de
falsos negativos.
Es recomendable la biopsia de ganglio centinela con azul de isosulfn por su
especificidad y sensibilidad.
Hasta 100% de los ganglios que crecen durante el seguimiento son metastsicos. Se
sugiere la evaluacin de los ganglios cuatro semanas despus del tratamiento del tumor
primario, previa administracin de antibiticos. El diagnstico se establece mediante la
biopsia por puncin o escisin. La tomografa axial computalizada (TAC) e IRM son tiles
en la estadificacin.
El diagnstico diferencial se hace con el chancro sifiltico, chancroide y condiloma
acuminado.

TRATAMIENTO
Tumor primario
Neoplasia intraepitelial de pene (NIP), tratada mediante laser (CO 2, Nd-YAG), crioterapia,
escisin local, microciruga de Mohs, terapia fotodinmica, 5-fluorouracilo (%-FU) en
crema, imiquimod al 5% tpico.
TA-1, G1-2. Si el paciente es susceptible de buen seguimiento, se practica la escisin
local ms ciruga reconstructiva, ciruga de Mohs, braquiterapia (BT), escisin con laser
Nd-YAG, crioterapia, terapia fotodinmica.
Se debe hacer una vigilancia con la finalidad de tratar recurrencia, la cual usualmente no
tiene impacto en la sobrevida.
En pacientes que no tendrn una vigilancia estrecha se recomienda la falectoma parcial.

T1, G3 y lesiones T2 o mayores. La penectoma parcial o total est indicada, pero se

puede recurrir a tratamiento conservador en algunos pacientes (afeccin de menos de la
mitad del glande y posibilidad de seguimiento adecuado).
Recada luego de tratamiento conservador. Se puede repetir el tratamiento si no
existe invasin de cuerpos cavernosos, pero si la hay, es mejor falectoma total.
RT o BT. Excelentes resultados en tumores menores de 4cm pero la estenosis del meato
y la necrosis del pie, son efectos colaterales comunes.
GANGLIOS REGIONALES
La linfadenectoma teraputica se practica en pacientes con ganglios metastsicos; sin
embargo, no est indicada la linfadenectoma profilctica rutinaria por su morbilidad (3050%)
GANGLIOS NO PALPABLES
Bajo riesgo (pTis, pTA, G1-2, pT1, G1). Casos sometidos a vigilancia ya que el riesgo
de metstasis ganglionar es menor a 16.5%. si el seguimiento correcto es incierto, se
indica linfadenectoma inguinal modificada.
Riesgo intermedio (T1, G2). Sin invasin vascular o linftica, patrn de crecimiento
superfical: se recomienda vigilancia.
Con invasin vascular o linftica, patrn de crecimiento infiltrante. Se
recomienda linfadenectoma modificada. La biopsia de ganglio centinela puede ser til
para identificar pacientes a linfadenectoma.
Alto riesgo (T2-T4 o G3). Se someten a linfadenectoma inguinofemoral (LDIF) modificada.
Alto riesgo de metstasis. El estudio transoperatorio positivo indica extensin a
linfadenectoma radical.
GANGLIOS PALPABLES.
La demostracin de metstasis es indicacin de linfadenectoma inguinal radical bilateral;
se practica cuando hay dos o ms ganglios inguinales positivos o un ganglio con
extensin extracapsular, ya que la incidencia de ganglios plvicos se eleva. La
probabilidad de invasin a ganglios plvicos con dos otres inguinales positivos, es alta y
se eleva cuando hay ms de 3 ganglios metastsicos. Cuando la ingle contralateral es
clnicamente negativa, e realiza LDIF, pero si es positiva se debe extender la diseccin.
Masas inguinales fijas, ulceradas o ganglios plvicos positivos demostrados por
TAC o IRM. Se ensaya quimioterapia de induccin y consolidacin quirrgica (LDIF
radical).

Ganglios palpables durante el seguimiento

Hay dos conductas:

1. LDIF radical bilateral.

2. LDIF en el sitiode los ganglios positivos en el caso de de un largo intervalo
libre de enfermedad. El desarrollo de ganglios positivos en ambas reas inguinales
despus de vigilancia, aparece sincrnicamente o en un periodo corto en ambas
reas inguinales.
Los resultados de estudios fase II sugieren que la quimioterapia adyuvante puede
ser benfica en los pacientes.
En pacientes que presentan tumor primario y ganglios positivos, deben manejarse
simultneamente. Los pacientes con ganglios plvicos son sometidos a
quimioterapia de induccin y ciruga radical o paliativa o bien RT de acuerdo a la
respuesta.
Tratamiento de pacientes con enfermedad metastsica
Consiste en quimioterapia o paleativos (con base a la edad, edo. Funcional y
preferencia). La quimioterapia solo se recomienda en pacientes seleccionados que
requieran sobrevida prolongada o pacientes sintomticos con estado funcional
adecuado y cuidados paleativos.
Consideraciones quirrgicas
La circuncisin debe realizarse previamente al empleo de la braquiterapia. En el
caso de penectoma se requieren al menos 2cm de margen libre y 10mm
corroborado por patologa puede ser seguro, pero para tumores G3 el margen
debe ser de 1.5cm.
- Limites de linfadenectoma:
o Ligamento inguinal
o Musculos aductor y el sartorio
- Limites profundos:
o Arteria
o Vena femoral
La linfadenectoma implica modificada implica preservar la vena safena y reducir de 12cm la extensin de los lmites externo e inferior.
La preservacin de la safena, reduce el edema; se recomienda cubrir los vasos femorales
con un colgajo de musculo sartorio; finalmente la anticoagulacion antes y despus de
ciruga para evitar trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
La linfadenectoma plvica incluye la cadena linftica iliaca externa y la cadena ilioobturadora, con os siguientes lmites quirrgicos:
-

Proxiamal: bifurcacin de las iliacas

Lateral: nervio ilioinguinal
Media: nervio obturador

Quimioterapia
Se indica quimioterapia adyuvante cuando existen dos o ms ganglios positivos o hay
extensin extracapsular. Se recomiendan dos cursos de cisplatino y 5-FU o bien
vincristina, metrotexato y bleomicina una vez por semana por 12 semanas. La recada
posquimioterapia ocurre en la mitad de los pacientes con metstasis bilaterales y/o
plvicas.

Quimioterapia neoadyuvante o de induccin (3 o 4) cursos de cisplatino + 5-FU) se

indica cuando existen ganglios inguinales fijos. Permite ciruga en el 43% de los casos y
produce supervivencia de 23% a 5 aos.
Quimioterapia paliativa (cisplatino + 5-FU o cisplatino-bleomicina-metotrexato) no se
emplea de manera amplia por la probabilidad de muertes asociadas.
RADIOTERAPIA
Las respuestas a teleterapia y braquiterapia son del 56-70% y se asocian a falla local, aun
que la ciruga de rescate suele restaurar el control local. Las omplicaciones incluyen
estenosis uretrales y telangiectasias. Los cambios posteriores a RT incluyen necrosis.
La radioterapia profilctica a ganglios clnicamente negativos no se recomienda. La
raioterapia properatoria puede permitir la ciruga en individuos con ganglios fijos. La
radioterapia adyuvante se usa cuando se demuestra ganglios metastasicos y reduce la
recurrencia local
Pronostico
Sobrevida a 5 aos es de 5%. Los rangos oscilan entre 66% en pacientes con ganglios
negativos y 27% con ganglios positivos.Con ganglios negativos la supervivencia a 5 aos
es elevada, con ganglios positivos a menos de la mitad y ganglios plvicos mas baja.
Seguimiento
Recaidas ocurren en los primeros dos aos. Cuando se recurre a falectomia ocurre en bajo
porcentaje pero con tratamiento conservador se eleva. El seguimiento se hace con
examen fsico. La TAC y tele de torax se indica en pacientes N2o con un estado superior
y de acuerdo a sntomas del paciente.