Diabetes

Diabetes mellitus:
cmo se manifiesta,
cmo evoluciona y cmo se complica
Con frecuencia, los sntomas de la diabetes se
desencadenan por alguna condicin precipitante, como el estrs, alguna alteracin emocional o afectiva, una infeccin bacteriana o
viral, un traumatismo o el dolor, entre otros.
Miguel ngel Guilln Gonzlez

odos hemos odo hablar acerca de la

diabetes, y definitivamente conocemos a alguien que la tiene o somos
nosotros quienes la padecemos, pero
qu sabemos de ella? Veamos.

nucin en la respuesta del cuerpo a la misma y todas aquellas

condiciones que aumentan la produccin o que disminuyen la
utilizacin corporal de la glucosa. En todo caso, la hiperglucemia surge como consecuencia de determinada deficiencia en
los mecanismos que hacen posible, o que regulan la utilizacin
de la glucosa en el organismo.

QU ES LA DIABETES MELLITUS?
La diabetes mellitus es un conjunto de alteraciones crnicas de la salud, caracterizadas
por cierta elevacin del nivel de un azcar, la
glucosa, en la sangre (condicin conocida
como hiperglucemia). Estas alteraciones, con el
tiempo, producen lesiones caractersticas en
los ojos, los riones, las arterias y los nervios,
y se trata de lesiones que llegan a incapacitar al
paciente y a provocarle finalmente la muerte.
Las causas de la hiperglucemia son o bien la
ausencia, o bien la deficiente produccin de
la hormona insulina, a lo que se une la dismi-

54 ciencia

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CUNTOS TIPOS DE DIABETES HAY?

La diabetes mellitus no es una entidad clnica homognea,
sino que agrupa varios trastornos, entre los que destacan, por su
frecuencia e importancia, la llamada diabetes tipo 1, conocida
anteriormente como diabetes juvenil; la diabetes tipo 2, antes
llamada del adulto; la diabetes gestacional, que se observa en
las mujeres embarazadas, y otros tipos de diabetes secundarias,
en las que se conoce cul es el defecto en la utilizacin de insulina, como la diabetes tipo adulto que se presenta en jvenes;
otra es la que padecen quienes tuvieron pancreatitis, y otra ms
que se observa en personas que consumen o que producen
dosis elevadas de cortisona o sus derivados.

Evolucin clnica

CMO SE MANIFIESTA LA DIABETES?

Muchos de nosotros hemos odo alguna vez al mdico o a alguna persona con conocimientos de medicina decir que en la
diabetes, los pacientes experimentan poliuria,
polidipsia y polifagia y que por esta razn se la
conoce como la enfermedad de las tres pes.
Quiz tambin sabemos o hemos observado
que los pacientes diabticos adelgazan, se deshidratan y frecuentemente se quejan de visin
borrosa. Ms an, sabemos que algunos de
estos pacientes llegan a caer en un estado
de coma que les puede provocar la muerte, y
que todos ellos, con el correr de los aos, van
a tener algunas complicaciones que los pueden
Utilizacin
limitar o hacer morir. Veamos qu son estos
de grasa
sntomas y cmo se producen.
Cuerpos
Los sntomas de la diabetes mellitus, en
cetnicos
todos sus tipos, dependen de los niveles de
glucosa en la sangre (Figura 1). Cuando las clulas del cuerpo no utilizan la glucosa, aumenta el nmero de molculas de este azcar en los
vasos sanguneos. Esto provoca, a causa del fenmeno de la smosis (el paso de agua de un
compartimiento, en el que hay menos concentracin de sustancias disueltas, a otro en el
que hay mayor concentracin), que agua proveniente de los espacios circundantes (los que
se hallan entre los capilares sanguneos y las
clulas) entre en la sangre. Por desgracia, la
salida de agua de los espacios circundantes
provoca, a su vez, una salida compensatoria de
parte de ese lquido, pero ahora del que est
en el interior de las clulas de los tejidos cercanos; y esa compensacin causa en ltima instancia deshidratacin celular.
Como consecuencia del incremento en el volumen dentro
de los vasos sanguneos, provocado por los movimientos de
agua sealados, la presin arterial aumenta y fuerza a los riones, encargados de producir la orina, a filtrar ms agua y ms
glucosa. Normalmente, el rin reabsorbe la glucosa que logra
filtrarse de la sangre a la orina. Pero cuando la concentracin
de glucosa en la sangre aumenta, llega a rebasarse la capacidad del rin para reabsorber hacia la sangre la glucosa que se
filtra. Esta glucosa residual dentro de los tbulos renales hace

Resistencia

Produccin

Insulina

Captacin

Utilizacin

Produccin
Glucosa

Hiperglucemia

Hambre
Polifagia
Sed
Polidipsia

Osmolaridad

Orina

Filtrado renal

Poliuria
Caloras

Prdida de agua,
glucosa y sales

Peso
Deshidratacin
de los tejidos

Cansancio

Alteraciones del
sistema nervioso

Visin
borrosa

Coma

Figura 1. Fisiopatologa de las manifestaciones clnicas de la diabetes mellitus. Obsrvese cmo la hiperglucemia, provocada por trastornos en la accin de la
insulina por las alteraciones en la captacin, la utilizacin o la produccin de la glucosa, es responsable
de los sntomas que se observan en los pacientes diabticos. Las diferencias entre los diabticos tipo 1 y
tipo 2 son cuantitativas, ms que cualitativas.

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Diabetes

En la diabetes, los pacientes

experimentan poliuria,
polidipsia y polifagia

que el agua de los espacios que estn fuera de los tbulos fluya
hacia su interior y finalmente se elimine junto con la glucosa,
provocando en la persona afectada aumento en el nmero y en
el volumen de sus micciones (la famosa poliuria), as como la
presencia de glucosa en su orina (glucosuria).
La prdida de agua provocada por la hiperglucemia estimula el llamado centro de la sed en el cerebro, haciendo que la persona aumente la cantidad de agua que bebe y la frecuencia con
la que lo hace (condicin llamada polidipsia). No obstante, el
paciente sigue deshidratado, pues las prdidas de lquidos sobrepasan las cantidades que consume. Por otro lado, la deficiente utilizacin de la glucosa en algunas regiones del cerebro,
como el llamado ncleo ventromediano del hipotlamo, despierta el apetito del paciente, que se ve impelido a incrementar
la cantidad y la frecuencia de sus comidas (polifagia, la tercera
de las tres pes).
A pesar de la mayor ingestin de alimentos, el paciente experimenta prdida de peso como consecuencia de la prdida de
glucosa por la orina (que puede equivaler a la cantidad de 500
a 1500 caloras o ms por da) y al uso de sus grasas corporales
como fuente alterna de energa.
Adems, esta prdida de caloras, sumada a los cambios en
la concentracin de sales (electrlitos) en el cuerpo, provoca
estado de cansancio y fatiga. Finalmente, la deshidratacin
de los tejidos, y particularmente del cristalino, la lente del ojo,
hace que el paciente experimente visin borrosa a la distancia
y mejore su visin cercana.
Cuando la hiperglucemia es muy elevada, como ocurre con
mayor frecuencia en la diabetes tipo 1, la deshidratacin,
la prdida de electrlitos y la aparicin en la sangre de ciertas
sustancias cidas llamadas cuerpos cetnicos, derivadas de la utilizacin preferencial de la grasa corporal como fuente de energa, alteran las funciones del sistema nervioso, y llegan a producir somnolencia, estupor y coma, lo que se considera una
complicacin aguda de la enfermedad (Figura 1).

A QU SE DEBE Y CMO SURGE

LA DIABETES MELLITUS?
Las causas que originan la diabetes varan de acuerdo con su
tipo. La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad hereditaria,
que se caracteriza por cierta alteracin en la respuesta del sistema inmunitario, que se encarga de mantener nuestra identidad, eliminando todo lo extrao a nuestro organismo. Esta
condicin lo predispone a dar una respuesta anormal de autoin-

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Evolucin clnica

Clulas
(%)

Glucosa en ayunas
(mg/dl)

munidad en la que se forman anticuerpos que destruirn rpida o lentamente las clulas de los islotes de Langerhans en
el pncreas, a cuyo cargo corre la produccin de insulina de los
pacientes afectados. Cuando se ha perdido el 90% de dichas cLa deficiente utilizacin
lulas, se inician los sntomas, que la mayora de las veces son
tan aparatosos que frecuentemente el paciente es diagnosticade la glucosa despierta
do en estado de coma (Figura 2).
el apetito del paciente
Con frecuencia, el inicio de los sntomas de la enfermedad
es desencadenado por alguna condicin precipitante, como
el estrs, alguna alteracin emocional o afectiva, una infeccin bacClulas
teriana o viral, un traumatismo o
Glucosa
el dolor, entre otros. Resulta interesante que en estos pacientes, al de100
saparecer la condicin precipitanInstalacin clnica
te, no obstante que la produccin
75
de insulina es insuficiente y que el
250
nmero de clulas es escaso, hay
50
200
cierta mejora del estado metabli150
25
Luna de miel
co y de los sntomas, por un periodo
50
que vara de horas a meses, y al que
0
1
2 3 4
se le ha denominado luna de miel.
Sin embargo, posteriormente, los
1. Herencia
requerimientos de insulina aumen2. Antgenos: albmina bovina, Coxsackie, rubola,
tan y reaparecen los sntomas. Desparotiditis, etc.
3. Respuesta autoinmune: anticuerpos contra islotes,
de el inicio de los sntomas, la mainsulina, clulas , descarboxilasa glutmica
yora de los pacientes muestran ya
4. Se inicia la destruccin de las clulas
anticuerpos en contra de la enzima
descarboxilasa glutmica, presente en
las clulas productoras de insulina; en contra de los islotes en
su conjunto y en contra de la insulina misma (Figura 2).
Figura 2. Evolucin preclnica y clnica de la diabetes
La diabetes tipo 2 es tambin una enfermedad hereditaria,
mellitus tipo 1. Aqu se muestra la disminucin en el
nmero de clulas del pncreas en funcin de diverpero a diferencia de la diabetes tipo 1, los factores genticos son
sos factores que caracterizan a la enfermedad. Ntese
de mayor peso que los ambientales, y la tendencia familiar lleque a pesar de la carga gentica anormal del pacienga a ser del 60 al 90% (vase el artculo La gentica de la diate, el nmero de clulas y los niveles de glucosa
sangunea slo se alteran hasta que aparecen autoanbetes de Mara Teresa Tusi Luna en este mismo nmero de
ticuerpos. Obsrvese asimismo que la destruccin ceCiencia). Sin embargo, esta predisposicin por s sola no es sulular se detiene y los niveles de glucosa se normalizan
ficiente, pues se requieren otros factores que desencadenen la
durante la luna de miel. Los nmeros del 1 al 4 indican el momento en el que actan las distintas fases
enfermedad (vase tambin el artculo La diabetes y el mexide la diabetes. La escala a la derecha de la figura marcano: un reto para la salud pblica de Mauricio Hernndezca la concentracin de glucosa (110-125 mg/dl), que
vila y Gustavo Olaz Fernndez en este nmero de Ciencia).
aunque es an normal, ya indica posible alteracin en
el sujeto. Esta concentracin se considera el umbral
Los ms frecuentes son la edad, los embarazos continuos, la
para la diabetes, pues cuando la glucosa rebasa los
obesidad, la elevacin crnica de hormonas antagnicas a
126 mg/dl en el plasma sanguneo de un individuo se
la insulina, o el empleo de ciertos medicamentos. Estos factoestablece el diagnstico de esta enfermedad.
res de riesgo, por un periodo variable, que va de semanas a

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Diabetes

A veces hay cierta mejora

del estado metablico
y de los sntomas
en el periodo llamado
luna de miel

1 o tipo 2, pero observada particularmente en la diabetes tipo

2 a consecuencia de su ms larga evolucin, es la de dar origen,
usualmente despus de aos, a complicaciones que incapacitan
al paciente y que frecuentemente lo llevan a la muerte. Aunque en principio estas alteraciones se pueden presentar en cualquier parte del organismo, las regiones y rganos ms frecuentemente afectados son la retina, el rin, las arterias y los
nervios, as como las extremidades inferiores, donde se produce el llamado pie diabtico (Cuadro 1). Tales complicaciones
tardas se presentan, en un alto porcentaje de los pacientes,
cuando la hiperglucemia se ha mantenido en forma constante
y sostenida por arriba de 200 mg/dl. Sin embargo, en estudios
llevados a cabo en poblaciones con alto riesgo para el desarrollo de la diabetes, los individuos con concentraciones constantes de glucosa de 126 mg/dl muestran ya complicaciones tardas
en el 2 a 3% de los casos. Ha sido observado, asimismo, en otros
estudios, que pacientes con concentraciones plasmticas de
glucosa de 120 a 130 mg/dl presentan, entre el 10 al 30% de los
casos, alteracin de la retina que les afecta la visin.

aos, originan hiperglucemias moderadas (aumentos de la concentracin de glucosa en la

sangre) que no llegan a producir sntomas.
Sin embargo, en un momento dado, la presencia de un factor precipitante como las infecciones, con mayor frecuencia, u otro tipo
de estrs, har que la hipergluce56
3
4
2
mia aumente, lo que producir
sntomas muy notorios acompaados en ocasiones de deshidrataGlucemia anormal
cin grave y coma. Posteriormente puede presentarse un periodo
Glucemia normal
variable de adaptacin, con disComplicaciones
minucin o desaparicin de los
agudas
7
1
sntomas, seguido de otro periodo
de hiperglucemia acompaado de
sntomas (Figura 3). Esta forma
1. Predisposicin gentica
2. Factores precipitantes (obesidad, inactividad, embarazo)
de presentacin ondulante (snto3. Glucosa normal en ayuno (110-125mg/dl); prueba de tolerancia
mas, mejora, sntomas y adaptaa la glucosa anormal
cin a los sntomas) hace que el
4. Factor desencadenante
5. Remisin
paciente no tome en serio la enfer6. Reinstalacin temprana
medad, y se presta a que los char7. Reinstalacin tarda
latanes, empleando sustancias que
no son tiles, curen aparentemente a los enfermos diabticos.

CULES SON LAS COMPLICACIONES

TARDAS DE LA DIABETES?
Una de las caractersticas ms peculiares de la
diabetes, independientemente de que sea tipo

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Complicaciones
crnicas

Figura 3. Evolucin preclnica y clnica de la diabetes

mellitus tipo 2. Obsrvese que en este tipo de pacientes existen componentes genticos y ambientales
(factores precipitantes y desencadenantes) que interactan entre s para desencadenar la diabetes. Obsrvese asimismo el carcter ondulante que sigue el
curso de la enfermedad.

Evolucin clnica

La edad a la que se presenta la diabetes y su tiempo de evolucin son tambin importantes en la forma y en la severidad
de sus complicaciones tardas. De acuerdo con esto, ha sido observado que la retinopata est presente hasta en el 90% de los
casos con 15 aos de evolucin. Igualmente, cuando la enfermedad se establece antes de los 30 aos, la frecuencia es mucho
ms alta que cuando aparece posteriormente.
La lesin de rin tambin se encuentra relacionada con las
La forma de presentacin
concentraciones de glucosa. La probabilidad de tener esta comondulante hace
plicacin es cuatro veces ms grande cuando la concentracin
que el paciente no tome
de hemoglobina glucosilada (que se forma al reaccionar la gluen serio la enfermedad
cosa sangunea con la hemoglobina de los glbulos rojos) es
mayor de 9.6%. Las alteraciones de rin se elevan an ms
(nueve veces) cuando el porcentaje de hemoglobina glucosilada ha aumentado a 12.1%. El tiempo de evolucin de la diabetes es tambin importante, pues algunas alteraciones renales se
encuentran en el 20% de los casos con 15 aos de evolucin, y
en el 35% en los que tienen 34 aos de ser diabticos. La insuficiencia renal terminal alcanza 10% a los 25 aos de evolucin, pero sube al 20% despus de los 35 aos. La instalacin temprana de la diabetes favorece, como en el
CUADRO 1.
caso de la alteracin de la retina, las afecciones de riCOMPLICACIONES TARDAS
n, pues los pacientes de menos de 30 aos de edad
DE LA DIABETES MELLITUS
al inicio de la enfermedad tienen mayor frecuencia de
Sntomas
Complicaciones
padecerla.
y padecimientos
La hiperglucemia, por otro lado, es tambin responsable del desarrollo de la ateroesclerosis y de la apariRetinopata
Ceguera
cin de una de sus consecuencias ms temidas, los ataques cardiacos, conocidos en trminos mdicos como
Nefropata
Insuficiencia renal
infartos del miocardio. Esta complicacin es cuatro
veces ms frecuente en las mujeres y dos veces mayor
Infarto del miocardio
en los hombres diabticos, comparados con los indiviIsquemia cerebral
Ateroesclerosis
duos no diabticos de las mismas edades. Como en los
Trombosis cerebral
Gangrena seca
casos anteriores, los infartos del miocardio tienen tambin relacin con el tiempo de evolucin de la diabeCalambres
tes, pues ocurren en 8% de las mujeres con tres aos de
Neuropata
Incoordinacin motora
Sensitiva y motora
Insensibilidad trmica
padecer la enfermedad y en 40% de los casos despus
Autonmica
Pie diabtico
de 20 aos de evolucin. En los hombres esta compliImpotencia sexual
cacin es de 5% a los tres aos y alcanza el 60% a los
20 aos con la enfermedad. Esta afeccin cardiaca
Hipertensin arterial
Hemorragia cerebral
tambin se presenta a edades ms tempranas en el
paciente diabtico en comparacin con los no diabtilceras
Gangrena
cos, lo cual indica una vez ms la existencia de una rePie diabtico
Infeccin
lacin estrecha entre la hiperglucemia y los infartos del
Amputacin
miocardio.

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Diabetes

Las regiones y rganos ms

frecuentemente afectados
son la retina, el rin,
las arterias y los nervios

Finalmente, hay que sealar que otros factores que contribuyen a la presentacin de esta ltima complicacin son el tabaquismo, la hipertensin arterial y los niveles elevados de colesterol en la sangre. As, la causa ms frecuente de muerte del
paciente diabtico es la alteracin en las arterias, pues conduce al infarto del miocardio, a la trombosis cerebral, a la gangrena de los miembros inferiores o a otras afecciones graves.

CMO SE PRODUCEN LAS ALTERACIONES TARDAS

DE LA DIABETES?

La elevacin de la glucosa sangunea, que caracteriza al estado

diabtico, es el factor ms importante detrs de cada uno de los
mecanismos a que se atribuyen las complicaciones tardas de la
diabetes (Figura 4). De esta manera, al aumentar en forma sostenida la concentracin de glucosa en
la sangre y otros lquidos corporales, se
Hiperglucemia
favorece un proceso a travs del cual la
glucosa se une espontneamente a las
protenas que estn en ellos y en los tejidos que baan (la llamada glucosilacin no enzimtica de las protenas).
Dicha glucosilacin altera la forma y
la funcin de las protenas que son gluGlucosilacin
Formacin
Acumulacin de
Factores de
de las protenas
de sorbitol
diacilglicerol
cosiladas, y es responsable de las alteracrecimiento
ciones que se observan tardamente en
el rin, en la retina, en los nervios y
en otros rganos de los diabticos. Por
ello, la medicin de la hemoglobina
Complicaciones tardas
glucosilada es un parmetro valioso,
pues permite inferir el grado de glucosilacin de otras protenas corporales y
predecir
la
aparicin
de
complicaciones tardas.
Figura 4. Causas de las complicaciones tardas
Por otro lado, como hemos indicado, el incremento del vode la diabetes.
lumen sanguneo provocado por el aumento de la glucosa sangunea (vase antes) contribuye en forma importante a que en
los diabticos aumente la presin sangunea. La frecuencia de
hipertensin arterial en los diabticos es dos veces mayor que
en la poblacin no diabtica. Factores adicionales, difciles de
explicar en trminos sencillos, pero que tambin estn determinados por la hiperglucemia tales como retencin de sodio
provocada por las alteraciones del rin anteriormente sealadas, as como activacin del sistema nervioso simptico, que al
contraer las arteriolas de pequeo calibre aumenta la resistencia al paso de la sangre tambin influyen en el origen de la

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Evolucin clnica

hipertensin arterial que se observa en los

Hiperglucemia
diabticos (Figura 5).
Aparte de la glucosilacin de las proOsmolaridad
tenas, el incremento de la concentracin
de glucosa en la sangre favorece que entre
mayor cantidad de glucosa en ciertos tejiVolumen
dos que no requieren insulina para su
extracelular
transporte. Ello favorece la formacin de
sustancias txicas en estos tejidos, como
Sodio total
el sorbitol (el alcohol de la glucosa) (FiPRESIN ARTERIAL
gura 4). Tales sustancias txicas alteran la
funcin de sus clulas, llegando incluso a
Actividad
s.
simptico
provocarles la muerte.
Finalmente, vale la pena sealar que
en el pie diabtico, uno de los trastorInsulina
nos ms temidos de la diabetes, se dan
cita una mezcla de complicaciones tarResistencia a la insulina
das como la neuropata, la ateroescle* Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
rosis y la inmunosupresin adquirida. La
neuropata sensitiva provoca falta de sensibilidad, que favorece la aparicin de
Figura 5. Fisiopatologa
en el paciente diabtico.
lceras inducidas por traumatismos y quemaduras, los cuales
no son percibidos inmediatamente por el paciente. Tales lceras, generalmente infectadas como resultado de la inmunodeficiencia que experimenta el diabtico, son
difciles de curar dada la deficiente circulacin que la
Neuropata
arterioesclerosis causa en las extremidades inferiores.
En consecuencia, dichas lesiones se perpetan, y proSensitiva
vocan, en etapas ms avanzadas, la aparicin de la
gangrena hmeda, que en muchos casos obliga a la
Traumatismo
amputacin del miembro afectado (Figura 6).

Nefropata

SRAA*

Resistencia
perifrica

Vasodilatacin
insulina

de la hipertensin arterial

Ulceracin

CONSIDERACIONES FINALES
Bajo el trmino de diabetes mellitus se agrupan afecciones que obedecen a distintas causas, pero que se
manifiestan de manera similar. En ellas vara la interaccin entre factores hereditarios y ambientales,
pero el aumento de la concentracin de glucosa en la
sangre (hiperglucemia) producido por el deficiente
papel regulador de la insulina es su rasgo distintivo y
la causa de sus sntomas agudos y de sus complicaciones tardas.
Figura 6

Motora
Incoordinacin

Trastornos
del equilibrio

Herida difcil
de curar

Infeccin

Necrosis

Gangrena hmeda

Amputacin

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Diabetes

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Miguel ngel Guilln Gonzlez es mdico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Realiz estudios de posgrado en el Instituto
Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. Aparte de su labor asistencial
ha realizado amplio trabajo docente como profesor de bioqumica y endocrinologa en los programas de pregrado y posgrado de diversas instituciones. Actualmente se desempea como jefe del Servicio de Endocrinologa
del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, y es socio titular de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.

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