Fracturas Diafisarias del Hmero

Presente y Futuro

RAFAEL LPEZ ARVAL0

Unidad de Extremidad Superior y Microciruga
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica de Mlaga
Dr. Felipe J. Martn Jimnez

Congreso Nacional SECOT

Barcelona, Septiembre, 2009

Generalidades

1 %,Trauma directo y por fuerzas rotacionales

Evaluacin del paciente:

Lesiones asociadas a otros niveles
Examen general de la ES: hombro y codo

Evaluacin N radial prerreduccin: 6-17%

Pequeo % lesin vascular. Heridas. Lesiones abiertas

Estudios de imagen:
Rx en dos proyecciones: AP y TT con extensin a hombro y
codo
Rx en traccin

Problemas Anatmicos: Radial, Axilar y MC

Canal de torsin

Problemas Anatmicos: Septo intermuscular

Manguito y hmero distal

Problemas Anatmicos: Inserciones Musculares

26 a

8s

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Yeso colgante
Frula en U
Velpau
Yeso funcional

95% consolidacin,<20% antecurvatum, <30 varo, <40 rotacion, acortamiento <3 cm

Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG et al. (1977) Functional bracing of fractures of the shaft of humerus. JBJS Am; 59(5):596-601.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Indicaciones
ABSOLUTAS

Fracturas abiertas
Hombro o codo flotante
Dao vascular
Bilateralidad

RELATIVAS

Fx segmentarias
Fracaso tt conservador
Fx transversas
Obesidad
Fx Patolgicas

Traumtica

Lesin radial primaria

Mieloma Mltiple

Enf Neurolgicas

Lesin radial secundaria

Lesin plexo braquial

Implantes

Clavos elsticos
Clavos rgidos no bloqueados
Clavos rgidos bloqueados
Placa
Fijador externo

Accesos Quirrgicos
Clavos: 26 a
transdeltoideo
transtricipital
Placas:
anterior
lateral
medial
posterior
OMI

8s

Planning Preoperatorio

1.Caractersticas de la fractura
2.Eleccin de implante: tipo y tamao
3.Posicin del paciente
4.Acceso quirrgico
5.Reduccin directa o indirecta

RAFI Placa
Buenos resultados
Rigidez rara
De eleccin en pseudoartrosis
Casi todas las fracturas
Es la mejor opcin en fracturas yuxtaarticulares

Hasta hace 10 aos el patrn oro

era indiscutiblemente la placa

Dpto. de Anatoma y Medicina Legal

rea de Anatoma y Embriologa Humana

Bell et al., JBJS 67B 1985

Polytrauma
33/34 united
33/34 full mobility
Foster et al., JBJS 67A 1985
Polytrauma
27/27 united
Mobility full except
where soft tissue injury

Placas

Eleccin del Implante

Placa

Placa de 4,5 LC-DCP o LCP con 8 orificios mnimo

26 a
Placa especial: Philos
Hueso portico: Placa LCP y tornillos bicorticales

45a

8 sem

Acceso Quirrgico: Anterior

26 a

Anterior
26 a

Lateral
26 a

Interno
26 a

Lesiones vaculares
Afectacin partes blandas
Obesos
Pseudoartrosis

Posterior
Fx del 1/3 distal
26 a

Tcnicas de Reduccin
26 amenos traumtica posible
Directa: Lo

Oblicuas y espiroideas:

Pinzas

Transversas:

Placa

Indirecta:
Fijador Externo
Distractor

Trucos y consejos
Placas 26 a
6-8 corticales
Compresin interfragmentaria si es posible
Tornillo
Compresin axial con placa
No desperiostizar
Comprobar que el N. radial no est bajo la placa

Posicin
26 a

8s

Posicin
26 a

8s

Eleccin del Implante Clavo

Colocacin
y comprobacin radioscpica
26 a
Dimetro y longitud del clavo

Ventajas

Inconvenientes

Disminucin del sangrado

Difcil reconstruccin

Menor diseccin de p. blandas

Fractura alrededor de la punta

Fresado / aporte de autoinjerto

Canales estrechos

Permiten movilidad precoz

Problemas de hombro y codo

Radiacin

Acceso Quirrgico
26 a

8s

Acceso Quirrgico
26 a

8s

Clavos bloqueados
26 a

8s

Trucos y consejos
Clavos
Entrada del clavo: evitar troquiter
Monitorizar el progreso del clavo por radioscopia
Introduccin siempre manual sin martillo
Elaboracin minuciosa del punto de entrada del
clavo retrogrado: ojo canales <10 mm!
Intentar el doble encerrojado proximal y distal
Protusin ligera de la punta en la cabeza humeral

Qu necesitamos saber para valorar si existe

un procedimiento con mejores resultados?

Dpto. de Anatoma y Medicina Legal

rea de Anatoma y Embriologa Humana

I. Analizar estudios
retrospectivos comparativos
placas vs clavos

II. Analizar estudios

prospectivos
aleatorizados placas vs
clavos

Revisar meta-anlisis!

Osteosntesis con Placa

Autor

Ao

Pacientes

Pseudo

Infeccin

Parlisis

Fallo

Reggazonni

1995

103

Blachut

1993

52

Mayikoua

1992

35

Dabezies

1992

44

Nast-Kolb

1991

56

Kwasny

1990

62

Rommens

1989

78

10

Leutenegger

1989

17

Vandengriend

1986

34

Bell

1985

34

Foster

1985

27

Bezes

1983

130

Ruedi

1974

17

Naiman

1970

15

601

8 (1%)

6 (1%)

33 (5%)

5 (1%)

TOTAL

Clavos bloqueados
Resultado

Ward
(Orthop 1989)

Seidel
(Orthop 1989)

UHN
Anterogrado

Russell Taylor

Scheerlinck et al

J Trauma, 2002

Pacientes

8 casos/
5
consolidados

20 casos

22 casos

50 casos
30Fx/28politrau
Todos doble cerrojo

Pseudoartrosis

37%

0%

8%

10%

Infecciones

No
infecciones

No
infecciones

24% dolor
permanente

No
infecciones

Reoperaracion

50%

18%

16%

25%

METANALISIS

Clavo bloqueado vs Placa

Resultado
Pseudoartrosis
Retardo

Chapman
n=39 n=32

Bolano
n=14 n=14

PLACAS CLAVOS

PLACAS CLAVOS

McCormack
n=23 n=21
PLACAS CLAVOS

Total
n=76 n=67
PLACAS CLAVOS

10

Dolor Hombro

10

22

Reoperacin

21

Parlisis radial

0.03
0.01
0.01
0.07

M. Bhandari et al. Compression plating versus intramedullary nailing of humeral

shaft fractures. A meta-analysis. Acta Orthopaedica,77(2),279-84,2006.

Errores y Complicaciones
26 a

Fijacin inadecuada: distraccin/OS insuficiente

Mal manejo de partes blandas: desperiostizacin
Fractura supracondlea: Clavo retrogrado
Parlisis del nervio radial
al ingreso: neuroapraxia (95% recuperan)
al manipular: revisin ?
fx abiertas: revisin
Clavos anterogrados: cuidado con pernos proximales
Clavos retrogrados: calcificaciones

Errores y Complicaciones
26 a

OMI
26 a

1/3 PROXIMAL

1/3 MEDIO

1/3 DISTAL

N. riesgos
radial

en la
zona central?

N. musculocutaneo

N. radial

E.H - 65 aos - Mujer

Cada sobre el brazo

Mujer, 65 aos. Cada casual

Fx. diafisaria abierta C2.1
No otras fracturas
No patologa previa

E.H - 65 aos - Mujer

Fractura cuello quirrgico + Fractura diafisaria

E.H - 65 aos - Mujer

Reduccin indirecta con fijador monolateral en distraccin

E.H - 65 aos - Mujer

Trucos y consejos
OMI
Reduccin lo ms anatmica posible con dispositivo en
distraccin (FE con doble pin proximal y distal) sistema
modular.
Despegamiento parcial de la insercin distal del deltoides
Apertura atraumtica del braquial anterior
Localizar el msculocutneo en el abordaje distal

Trfico. 24 aos

L.G.F - 53 aos - Hombre

Accidente de automvil - 30.04.04
Fx. del hmero derecho B1.1
Tratamiento primitivo
Yeso colgante 3 semanas
Desplazamiento de la fractura y grandes molestias

Operacin: 19.05.04
LCP femoral MIPO

Consolidacin en 3 meses
Resultado excelente a los 6 y 12 meses

L.G.F - 53 aos - Hombre

L.G.F - 53 aos - Hombre

A las 2 semanas

L.G.F - 53 aos - Hombre

3 semanas

L.G.F - 53 aos - Hombre

Osteosntesis MIPO a las 3 semanas

L.G.F - 53 aos - Hombre

1m
0m
0 m

1 m

L.G.F - 53 aos - Hombre

2m

2m

L.G.F - 53 aos - Hombre

3m

L.G.F - 53 aos - Hombre

4 m

4m

4 m

L.G.F - 53 aos - Hombre

5 m

5m

6m

L.G.F - 53 aos - Hombre

L.G.F - 53 aos - Hombre

L.G.F - 53 year old - Male

12 m

OMI
Periodo:
Nmero Pacientes:

1-2003 a 1-2008
86

Pseudoartrosis

Parlisis radial

E-B

97%

Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is it

possible? A cadaveric study and preliminary report. Apivatthakakul T et al. Injury.
2005 Apr;36(4):530-8.

Minimally-invasive locking compression plate to treat complex humeral shaft

fracture. Yang T et al. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2007 Aug;21
(8):817-9.

Minimally invasive plating for complex humeral shaft fractures. Jiang R et al. Arch
Orthop Trauma Surg 2007 Sept;127(7):532-5.
Minimally invasive plating osteosynthesis (MIPO) of middle and distal third
humeral shaft fractures. Zhiquan A et al. J Orthop Trauma. 2007 Oct;21(9):628-33.

Is MIPO in humeral shaft fractures really safe? Postoperative ultrasonographic

evaluation. Livani B et al. Int Orthop. 2008.

Treatment of mid-distal humeral shaft fractures associated with radial nerve palsy
using minimally invasive plating osteosynthesis technique. An Z et al. Zhongguo
Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008 May;22(5):513-5.

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in

the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach. Ji F et al.
Int Orthop. 2009 Apr;33(2):543-7.

A comparative study on open reduction and plating osteosynthesis and minimal

invasive plating osteosynthesis in treating mid-distal humeral shaft fractures]. An Z
et al. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009 Jan;23(1):41-4.

Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures: minimally invasive

versus conventional open reduction technique. An Z et al. Int Orthop. 2009 Mar 20.

Danger zone for locking screw placement in minimally invasive plate osteosynthesis
(MIPO) of humeral shaft fractures: A cadaveric study. Apivatthakakul T et al. Injury.
2009 Sep 6. [Epub ahead of print].

Muchas Gracias