Fecha:

Folio

CUESTIONARIO DE AUTODIAGNOSTICO.
Objetivo:
El Cuestionario de Autodiagnstico en materia de proteccin civil debe ser presentado por las personas fsicas o morales que
deseen abrir una empresa o para aquellas empresas, industrias o establecimientos que estn operando, su finalidad es permitir al
interesado identificar si la empresa, industria o establecimiento en cuestin est o no obligada a realizar un Programa Interno de
Proteccin Civil.
Antes de llenar este cuestionario, LEA CUIDADOSAMENTE las instrucciones que se indican en cada seccin.
Seccin I
Datos Generales
1.1. Nombre Razn Social:
1.2 Registro Federal de Contribuyentes:
1.3.1 Domicilio:_
(Calle)

(Nmero exterior o interior)

(Colonia o fraccionamiento)

(C.P.)

(Entidad o localidad)

(Delegacin)

1.3.2 Telfono:
Fax:
1.4. Nombre del promovente, poseedor, responsable o representante legal de la empresa:
1.5. Giro o actividad
(Segn la clasificacin mexicana de actividades y productos del INEGI, CMAP)

Seccin II
Actividades sujetas a elaboracin del Programa Interno de Proteccin Civil
2.1 Marque con una cruz X dentro de la casilla correspondiente a la actividad que realice su empresa, industria o
establecimiento. Puede marcar ms de una casilla en su caso.

2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6
2.1.7
2.1.8
2.1.9
2.1.10
2.1.11
2.1.12
2.1.13
2.1.14
2.1.15
2.1.16
2.1.17
2.1.18
2.1.19
2.1.20
2.1.21
2.1.22

DESCRIPCION DE
ACTIVIDADES
Teatro
Cine
Bar
Discoteca
Restaurante
Biblioteca
Estadio
Centro deportivo
Escuela pblica
Escuela privada
Hospital
Sanatorio
Templo
Hospedaje
Gasolinera
Centro Comercial
Gimnasio
Juegos Elctricos
Juegos Electrnicos
Baos Pblicos
Panadera
Almacenamiento de
Productos perecederos y no
perecederos

CLASE
CMAP
941106
941202
931031
931020
931011
942101
949102
949101
S/C*
S/C*
923111
923111
S/C*
S/C*
626000
S/C*
949101
949104
949104
952003
311503
S/C*

2.1.23
2.1.24
2.1.25
2.1.26
2.1.27
2.1.28
2.1.29
2.1.30
2.1.31
2.1.32
2.1.33
2.1.34
2.1.35
2.1.36
2.1.37
2.1.38
2.1.39
2.1.40
2.1.41

DESCRIPCION DE
ACTIVIDADES
Distribucin de hidrocarburos
Laboratorios de procesos industriales
Estaciones para abasto, almacenaje o distribucin de gas
licuado de petrleo gasera)
Extraccin y/o beneficio de arena y grava (incluye la
produccin de balasto como producto principal)
Matanza de ganado y aves
Curtido y acabado de cuero
Fabricacin de llantas y cmaras
Elaboracin de cal
Elaboracin de yeso y sus productos
Fabricacin de ferroaleaciones
Fabricacin de laminados de acero
Fabricacin de armas de fuego y cartuchos
Fabricacin de acumuladores y pilas elctricas
Fabricacin de automviles y camiones
Fabricacin y reparacin de aeronaves
Plantas de tratamiento de aguas
Estaciones de transferencia, procesamiento y disposicin
final de residuos slidos.
Generacin y/o manejo de residuos industriales.
Estaciones para abasto de gas natural

CLASE
CMAP
S/C*
S/C*
S/C*
291001
311101
323001
355001
369112
369113
371002
371006
382208
383107
384110
384205
420000
S/C*
S/C*
S/C*

Si marc una o ms actividades significa que su empresa S est obligada a presentar Programa Interno de Proteccin Civil, entonces
favor de llenar la Seccin VI.
Nota: Las Casillas marcadas S/C*, no tienen un solo nmero en la Clasificacin Mexicana de Actividades y Productos, sino que
pueden ser consideradas en varios, por lo que se ha optado no hacer mencin a ninguno de ellos en especial.
Si no marc ninguna actividad del listado anterior, deber marcar la siguiente casilla con una cruz y contestar la Seccin III.
2.1.42

Ninguna de las actividades anteriores corresponde a las actividades que realiza la empresa

Seccin III
Poblacin
Marque con una cruz X en la casilla correspondiente si su empresa, industria o establecimiento se encuentra en alguno de los
siguientes supuestos.
3.1 La afluencia mxima dentro de su empresa, industria o establecimiento, incluyendo tanto poblacin
permanente (empleados, trabajadores, obreros, prestadores de servicios) como poblacin flotante (clientes,
alumnos, proveedores) es mayor a 50 personas, en algn momento?
3.2 La poblacin de personas limitadas fsicamente y/o discapacitadas representa un porcentaje igual o superior
al 50% de la poblacin total, entendida sta como la suma de la poblacin permanente y la flotante?

SI

NO

SI

NO

Si marc cualquiera de los recuadros de esta Seccin de manera afirmativa, significa que su empresa S est obligada a presentar el
Programa Interno de Proteccin Civil, entonces favor de pasar a la Seccin VI
En caso contrario conteste la siguiente Seccin.
Seccin IV
Colindancias y niveles de construccin
El predio en donde se ubica la empresa, industria o establecimiento, colinda:
Al Norte:
(Especificar el nombre de la empresa, industria o establecimiento)
Actividad principal (especificar y describir)

Al Sur:
(Especificar el nombre de la empresa, industria o establecimiento)
Actividad principal (especificar y describir)

Al Oriente:
(Especificar el nombre de la empresa, industria o establecimiento)
Actividad principal (especificar y describir)

Al Poniente:
(Especificar el nombre de la empresa, industria o establecimiento)
Actividad principal (especificar y describir)

Marque dentro de la casilla correspondiente si su empresa, industria o establecimiento se encuentra en alguno de los siguientes
supuestos:
4.1. Colinda en cualquiera de los lados con alguna empresa, industria o establecimiento que realice alguna o algunas de las
actividades enlistadas en las preguntas 2.1.1 a 2.1.41 de la Seccin II de este cuestionario
4.2. El nmero de niveles de construccin superiores de su empresa, industria o establecimiento es mayor a cuatro niveles,
incluyendo el nivel de la calle.
4.3. El nmero de niveles de construccin inferiores de su empresa, industria o establecimiento es mayor a dos niveles,
excluyendo el nivel de la calle.
Si marc cualquiera de los recuadros de esta Seccin de manera afirmativa, significa que su empresa S est obligada a presentar el
Programa Interno de Proteccin Civil, entonces favor de llenar la Seccin VI
En caso de que todas las respuestas de esta Seccin sean negativas, conteste la siguiente Seccin.

Seccin V
Autocalificacin de riesgo
Marque con una cruz X en la casilla segn sea el caso para su empresa

, industria o establecimiento.
PREGUNTAS
5.1

5.4

Utiliza o Utilizar Calderas a una temperatura

Superior a 60 C?
Utiliza o Utilizar recipientes sujetos a presin
mayor a 4 kg/cm2?
Utiliza o Utilizar fuentes de radiacin
ionizantes?
Utiliza o Utilizar substancias explosivas?

5.5
5.6
5.7
5.8

Tiene o tendr procesos de alquilacin?

Tiene o tendr procesos de hidrlisis?
Tiene o tendr procesos de oxidacin?
Tiene o tendr procesos de polimerizacin?

5.9
5.10

Tiene o tendr procesos de sulfonacin?

Tiene o tendr procesos de aminacin por
amonio?
Tiene o tendr procesos de carbonilacin?

5.2
5.3

5.11

SI

NO

PREGUNTAS
5.12

o tendr procesos de deshidrogenacin?

5.13

Tiene o tendr procesos de esterificacin?

5.14

Tiene o tendr procesos de halogenacin?

5.15

Tiene o tendr procesos de fabricacin de

halgenos?
Tiene o tendr procesos de hidrogenacin?
Tiene o tendr procesos de desulfuracin?
Tiene o tendr procesos de nitracin?
Tiene o tendr procesos derivados de
fsforo?
Fabrica o fabricar plaguicidas?
Hace o har transformacin de gases
productores de energa (LP, GNL)?

5.16
5.17
5.18
5.19
5.20
5.21

SI

NO

En caso que una o ms preguntas sean afirmativas, significa que su empresa S est obligada a presentar Programa Interno de
proteccin Civil, entonces favor de llenar la Seccin VI.
En caso de que todas las respuestas de esta seccin sean negativas y en ninguna otra Seccin se le remiti a la Seccin VI, entonces
conteste la Seccin VII.
Seccin VI
Empresas Obligadas a elaborar y presentar un Programa Interno de Proteccin
Civil
Llene esta Seccin en caso de que se cumpla alguna de las siguientes condiciones:
Si en la Seccin II marc al menos una actividad del
listado.
Si en la Seccin III marc alguno de los recuadros.
Si en la Seccin IV marc alguno de los recuadros.
Si en la Seccin V marc al menos en una casilla de las
preguntas.

Bajo protesta de decir verdad, afirmo que los datos manifestados en este cuestionario son ciertos y, por lo tanto, de acuerdo a esta
evaluacin
s est obligada a presentar Programa Interno de Proteccin Civil,
debido a las condiciones actuales de riesgo que ste(a) presenta. Dicho programa se presentar dentro de los 120 das hbiles siguientes a la
presentacin de este Cuestionario de Auto Diagnstico.
Queda de mi conocimiento que la elaboracin del Programa Interno de Proteccin Civil se deber realizar conforme a los trminos
de
referencia para la elaboracin de un Programa Interno de Proteccin Civil emitidos por la Secretara de Gobierno y publicados en la Gaceta
Oficial del Distrito Federal.
(Nombre y Firma del promovente, poseedor, responsable o representante legal)

Seccin VII
Empresas Exentas de la realizacin de un Programa Interno de Proteccin
Civil
Llene esta Seccin en caso de que se cumpla alguna de las siguientes condiciones:
Si en la Seccin II NO marc al menos una actividad del
listado.
Si en la Seccin III NO marc alguno de los recuadros.
Si en la Seccin IV NO marc alguno de los
recuadros.
Si en la Seccin V NO marc al menos en una casilla de las
preguntas.

Bajo protesta de decir verdad, afirmo que los datos manifestados en este cuestionario son ciertos y, por lo tanto, de acuerdo a

esta evaluacin
debido a las condiciones actuales de riesgo que ste(a) presenta.

No est obligada a presentar Programa Interno de Proteccin Civil,

Si se realizan cambios futuros que impliquen un mayor riesgo de acuerdo a la normatividad vigente y, por ende, en la informacin
contenida en este Cuestionario de Autodiagnstico, informar oportunamente a la Direccin General de Proteccin Civil del Distrito Federal.
Es de mi conocimiento el hecho de que la citada Direccin tiene la facultad de verificar los requisitos a cumplir en materia de
Proteccin Civil mediante visitas de verificacin fsica de las instalaciones.
(Nombre y Firma del promovente, poseedor, responsable o representante legal)