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Shinai Arriel Gregrio - Acupuntura Japonesa

Data:

_____/_____/______

Paciente:
Endereo

__________________
_________________________________________

CEP

Profisso:
Data de Nasc.:___/____/___ Hora: _______: ________ Local:
Altura:
Peso:
P. A.:
________x________Idade:
( ) Masculino ( ) Feminino
Estado Civil:
Filhos: ( ) No ( ) Sim: Qtde. _____ Idade: ______

@
1. Motivo consulta. Queixa Principal?

2. Quando comeou o problema?

2a. Como Evoluiu, o que sente?

3. Onde e como se localiza o problema?

3a. Qual incmodo, o que faz piorar?

4. Quais doenas j teve?

4b. Sofre alguma reao Alrgica?


( ) no ( ) sim:

5. Quais antecedentes familiares?

6.Fatores que agravam o(s) problema(s):


( ) frio
( ) calor ( ) secura ( ) fatores psicol.
( ) vento ( ) repouso ( ) movimento
( ) outros:

6a.Fatores que melhoram o(s) problema(s):


( ) frio
( ) calor
( ) fatores psicol.
( ) vento ( ) repouso ( ) movimento
( ) outros:

7. Faz uso de alguma medicao?


( ) Sim? Qual?
( ) No
8. Realizou algum tipo de tratamento?
( ) Sim? Qual?
( ) No
9. Como o Sono?

8a. Realizou alguma cirurgia?


( ) Sim? Qual?
( ) No
9a. Que horas acorda?

9b. Sonhos repetitivos?


( ) Sim? Qual?
( ) No

10. Aparelho respiratrio:


( ) Tosse
( ) Expectorao
( ) outros:

( ) Secreo
( ) Catarro

11. Aparelho Digestrio:


( ) Queimao Estomacal?
( ) Vmitos ou nsias?

10a. Problemas com a:


( ) pele? _______ ( ) Mucosa ________
( ) Plos _______ ( ) unhas? _________
( ) cabelos? ______ ( ) ossos? _________
( ) dentes? _______

( ) Hbitos de bebidas?
( ) Outros:

12. Sabor
Tipo de sabor que mais gosta:
Tipo de sabor que menos gosta:
13. Fezes:
Frequncia: ( ) diria? ( ) ________________________Diarria: ( ) Sim ( ) No
Constipao: ( ) Sim ( ) Gases: ( ) Sim ( ) No
Melena: ( ) Sim ( ) No
14. Aparelho Circulatrio:
Edemas? ( ) No ( ) Sim:
Reteno de Lquidos? ( ) No (

) Sim:

Varizes?
( ) No ( ) Sim
Dor nas pernas? ( ) No ( ) Sim

15. Aparelho Urogenital:


Volume? ( ) alto ( ) baixo ( ) Normal ( ) _________Ardor? ( ) No ( ) Sim:
Cor? ( ) Escura ( ) Clara ( ) Amarelada ( ) _______Hematria? ( ) No ( ) Sim:
( ) Outros:
Disria? ( ) No ( ) Sim:
16. Articulaes?
Dores? ( ) No (

) Sim:

17. Incmodo:
Boca? ( ) No
Cabea? ( ) No ( ) Sim:
Garganta? ( ) No ( ) Sim:
18. Transpirao:
( ) Excesso ( ) Insuficincia
Quando?

) Sim:

) Normal

Nariz?
( ) No ( ) Sim:
Ouvidos? ( ) No ( ) Sim:
Olhos? ( ) No ( ) Sim:

Onde transpira mais?

19. Relao Sexual?


( ) sim ( ) no ( ) Observaes:
20. Menstruao?
( ) Regular
( ) Irregular:

Quantos dias:
Fluxo:

21. Disposio:
( ) Dia
( ) Noite

21a. Dia
( ) Manh
( ) Tarde

frequncia
Clicas:
( ) No
( ) Sim:

Cogulos TPM:
( ) No ( ) No
( ) Sim: ( ) Sim:

21b. Noite

22. Como seu Gnio /Personalidade?


Quando obrigado a fazer algo / quando pego se surpresa / quando fica doente/ quando passam na sua frente
Quando lhe imposto uma idia / ao sair de sua rotina / quando tem de ficar quieto ou sozinho

23. Atividade Fsica:


( ) No
( ) Sim. Qual?
24. Como sua memria?

25. Algo que queira dizer?

Exame Pulsolgico
Esquerdo
( )Yin

Tratamento:

data: ____/____/_____.
VM:

Direito
( )Yang
(
(

) Superficial
) Profundo

(
(

) Nvel I
) Nvel III