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Nuevos tiempos, nueva patologa?


La clnica posmoderna de la depresin
Dr. Carlos A. Soria

Duloxetina:
Integrando la mente y el cuerpo
Dr. Hctor J. Dueas Tentori

1602_GAD
ARG_V3

Resumen elaborado por el Staff Mdico de Europa Press a partir de su presencia en el Simposio
PRODUCCION EDITORIAL:
EUROPA PRESS

www.europapress.cl
Diseo Editorial: Florencia Bezzi

Dr. Carlos A. Soria


Director del Instituto de Neurociencias y Presidente
de la Asociacin Argentina de Psicofarmacologa

Nuevos tiempos, nueva patologa?


La clnica posmoderna de la depresin

La depresin es una enfermedad crnica recidivante que


representa un problema importante de salud pblica. En
los ltimos aos ha crecido la prevalencia y la morbilidad
de la depresin, y se registraron cambios en la presentacin clnica. Pero a la vez se ha visto una buena respuesta teraputica a distintos frmacos, lo cual ha generado
cambios en el manejo y en la expectativa de los distintos
cuadros depresivos.
Hasta hace poco tiempo el objetivo teraputico era la remisin del cuadro depresivo. En la actualidad, gracias a
las mejoras en la respuesta teraputica, se puede aspirar a la recuperacin del paciente. Mientras el trastorno
bipolar permanece con la misma prevalencia, la depresin tiende a aumentar. Si extrapolamos los datos hacia
el futuro, para el 2020 la depresin ser la segunda causa de incapacidad en el mundo, slo superada por las enfermedades cardiovasculares.
El morbus melancolicus o modo depresivo exhibe una extraordinaria plasticidad clnica ante las contingencias
histricas y socio-culturales. Esto hace que se generen
cambios en la clnica psiquitrica. A lo largo de los aos
el cuadro depresivo se ha vuelto ms sobrio y ha ido perdiendo espectacularidad y vehemencia. Por otro lado, se
percibe un aumento de la expresin somtica y de las formas crnicas.

Cambios en la clnica psiquitrica


1-Desdramatizacin: Disminucin de la expresividad psicopatolgica de las enfermedades psiquitricas.
2-Hipocondrizacin: Incremento significativo en la traduccin somtica de los trastornos (somatizacin).
3-Encronizacin: En formas afectivas menores (estados
crnicos de ansiedad y depresin).
Cambios en la clnica de los estados depresivos
1-Incremento sostenido de su morbilidad.
2-Creciente dilucin de la sintomatologa depresiva (depresin enmascarada)
3-Entramado y solapamiento de formas menores con rasgos de personalidad (depresiones caracteriales, personalidad depresiva).
4-Persistencia en el tiempo de formas encronizadas, de
limitada expresin clnica y difcil deslinde del self habitual (distimias).
5-Expresin de neuroticismo en formas mixtas de ansie-

dad y depresin (trastorno mixto ansioso-depresivo,


trastorno de ansiedad generalizada).
6- Atenuacin en la severidad de las formas depresivas
mayores: mayor conciencia pblica sobre el trastorno,
disponibilidad de medios de asistencia e incremento
notable en la seguridad y eficacia de los mismos.
7-Modelaje de la historia natural de las enfermedades
bajo la influencia de las modernas teraputicas.
La depresin est caracterizada por la tristeza patolgica
acompaada, en mayor o menor grado, por sntomas psiquitricos como ansiedad, o sntomas somticos como
sensacin de mareo o cefalea.
En trminos epidemiolgicos, prevalecen las presentaciones subclnicas de la enfermedad. Gran parte de los
pacientes muestran descenso del tono vital, de la alegra de vivir; y particularmente lo refieren como prdida
de la energa. Concomitantemente se presentan otros
sntomas difusos como por ejemplo, poca concentracin.
Luego estn las formas enmascaradas de la depresin; el
cuerpo aparece como elemento central, mucho despus
se expresan los sntomas psiquitricos. (Cuadro 1)

El delirio de culpa se basa en la actitud de ser para


otro. El delirio de ruina, sobre ser para algo, y el delirio hipocondraco, sobre ser para s. Los contenidos
hipocondracos son el tema predilecto de los egocntricos y de los sujetos con escasa diferenciacin espiritual. En estos cuadros delirantes el religioso cree abandonar a dios, el avaro cree perder su dinero y el hipocondraco narcisista se siente despojado de su salud
corporal. La eleccin de la fbula deliroide aparece
condicionada por la manera de vivir personalmente los
valores esenciales.
Cuando la existencia se vive en profundidad, aparece el
delirio de culpa; cuando se vive ms como existencia corporal, prevalecen las elaboraciones hipocondracas. Al
hablar de una civilizacin del bienestar como caracterstica de nuestra poca, es necesario especificar que el
bienestar que se busca es el corporal.
Prcticamente han desaparecido de la clnica los delirios
religiosos, pero los relacionados a la enfermedad crecen
cada da ms. De estas presentaciones, hoy, se ve un aumento de la forma de miedo a la enfermedad. Esto, en
cierto modo, es debido a que el egocentrismo y la patologa narcisista son parte constituyente de nuestro modo
de vivir en la actualidad.

Sndrome depresivo

Nmero de casos

Depresiones
subclnicas

Las angustias primordiales que se activan en el delirio


son la preocupacin por la salud del alma y el temor al
pecado (culpa), la preocupacin por la subsistencia material y miedo a la indigencia (temor a la ruina), y la preocupacin por la salud del cuerpo (temor a la enfermedad).

Depresiones menores
o enmascaradas

Episodio depresivo
mayor

Grado de depresin
psicopatologa

Cuadro 1

Otra presentacin es el delirio expresivo. Segn Lpez


Ibor, para que en una depresin aparezca el delirio, el
acento debe desplazarse de la tristeza a la angustia. La
tristeza es, en s, delirantemente improductiva. No as la
angustia, que revela la estructura fundamental del ser.

El padecer psquico se ha transmutado en sufrimiento


corporal. El depresivo posmoderno ya no se siente triste,
se siente enfermo, o inadecuado en su adaptacin. Y en
la clnica se comprueba que los sntomas referidos por el
paciente son ms que los signos.
Con respecto a la hiptesis catecolaminrgica, ha quedado bastante claro que una nica anormalidad bioqumica no es capaz de explicar ninguna de las enfermedades psiquitricas graves. En casi todos los casos se
trata de una desregulacin cuantitativa de mecanismos
homeostticos cerebrales mltiplos. Si bien modifican-

do a las monoaminas (inhibicin de la recaptacin o de


la degradacin) se logra buena eficacia y una tolerabilidad media, existen graves problemas de seguridad. La
dosis equivalente a una semana de tratamiento no especfico podra provocar la muerte. Por otro lado, con
inhibidores especficos se ha logrado buena seguridad
y tolerabilidad, pero no se han alcanzado grandes beneficios en relacin a la eficacia.
Reiteradamente, la investigacin ha sealado a las disfunciones en los sistemas de la serotonina (5-HT) y de la
noradrenalina (NA) como el sustrato biolgico de los sntomas cardinales de la depresin. Distintos estudios sugieren que para obtener una mxima eficacia se requieren frmacos que incidan de manera simultnea sobre
las vas noradrenrgica y serotoninrgica. La sinergia estas vas es claramente lo que permite un mayor ndice de
remisin de los cuadros depresivos.

(MADRS) menores a 10. Con clomipramina se trabaja el


concepto de respuesta, con reboxetina se incorpora el
concepto de calidad de vida. Con frmacos duales como
venlafaxina y se ve un mayor ndice de remisin del cuadro
depresivo. Finalmente con duloxetina se aborda el concepto de recuperacin.
Los frmacos duales muestran mayor remisin que los que
tienen un mecanismo de accin selectivo nico. Pero en la
remisin pueden persistir sntomas residuales, que se presentan como sntomas dolorosos, fatiga y prdida de
energa. Esto lleva a fijar nuevos objetivos teraputicos.
Los nuevos objetivos teraputicos apuntan a la recuperacin. Este es el caso en el que la remisin va acompaada de un funcionamiento social pleno. Este objetivo es el
gold standard del tratamiento antidepresivo actual.
Conclusiones

Las vas 5-HT y NA presentan la condicin de una enorme distribucin topogrfica y una gran densidad de inervacin. Cada neurona serotoninrgica del rafe aporta
500.000 ramificaciones a la corteza cerebral. Segn datos
de variados estudios, para obtener eficacia en el tratamiento de la depresin se requieren frmacos que incidan de manera simultnea sobre las vas adrenrgica y
serotoninrgica.
En el ao 92, Maseratti estudi que las vas descendentes
NA y 5-HT estaban involucradas en el manejo del dolor. Esto llev a una rejerarquizacin de estas vas y a evaluar la
fisiopatologa de los sntomas dolorosos en la depresin.
La remisin es la presencia mnima o ausencia de sntomas, sin amplio alcance en los criterios diagnsticos
DSM-IVTR. Est definida por valores de la escala de Hamilton (HAM) menores a 7 y en la escala de Montgomery

La expresin clnica de los estados depresivos es moderada por las influencias histrico-sociales.
La clnica posmoderna de la depresin muestra un predominio de sntomas somticos, particularmente en
forma de dolor y fatiga.
La serotonina y la noradrenalina se encuentran plenamente involucradas en la fisiopatologa de la depresin.
Las drogas que modulan estas vas muestran mxima
eficacia y remisin.
La recuperacin, esto es, calidad de vida y extincin de
los sntomas residuales se presentan como los objetivos de la teraputica actual.

Dr. Hctor J. Dueas Tentori


Psiquiatra, especialista en Psicoterapia clnica. Miembro de la
Asociacin Mexicana de Tanatologa y Profesor en la Facultad de
Medicina de la UNAM, Mxico

Duloxetina:
Integrando la mente y el cuerpo

El trastorno de depresin mayor (TDM) abarca sntomas


emocionales y somticos. Existe gran cantidad de manifestaciones emocionales tales como: nimo deprimido,
disminucin del inters en casi todas las actividades, agitacin o retardo psicomotor, sentimientos de culpa o minusvala, disminucin de la concentracin, pensamientos
de muerte o ideas suicidas. Dentro de los sntomas somticos, los cuales tienen gran importancia, se destacan: fatiga o prdida de energa, insomnio, disminucin o aumento del apetito, disminucin importante del peso corporal y molestias fsicas con dolor.
En el espectro de los sntomas hay caractersticas y trastornos asociados. Los pacientes con TDM con frecuencia
presentan sollozos y llanto, irritabilidad, rumiacin obsesiva, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva sobre su salud y molestias dolorosas (dolores de cabeza, musculares,
abdominales, etc.). Entre los individuos que acuden al consultorio del mdico general, los pacientes con TDM tienen
ms enfermedades y presentan ms dolor, as como disminucin de las actividades fsicas y sociales. (Cuadro 1)
El objetivo final en el tratamiento de la depresin es la remisin. El adecuado funcionamiento social slo ocurre
con la remisin, definida por la escala de Hamilton de 17
items, con un puntaje menor o igual a 7 (HAM-D17 7).
Segn estudios clnicos, esta instancia slo se alcanza
en el 25% y 35% de los pacientes. Conformarse solamen-

te con la respuesta puede tener consecuencias negativas tales como: incremento de las comorbilidades mdicas y psiquitricas, mayor carga funcional en general, incremento del costo social y econmico, y aumento de la
posibilidad de recadas. (Cuadro 2)

La depresin duele: emocional y fsicamente

DSM-IV-TR
Sntomas emocionales

Sntomas fsicos

Tristeza
Prdida de inters
Ansiedad
Desconcierto
Estrs
Culpa
Tendencia suicida

Poca energa
Alteraciones del sueo
Dolores y molestias vagas
Cefaleas
Cambios en el apetito
Alteraciones gastrointestinales
Cambios psicomotores

APA. DSM-IV-TR (Revisin); 2000: 349-352.

Cuadro 1

Muchos de los sntomas residuales son fsicos. Segn


un estudio de Paykel, entre los pacientes con sntomas
residuales, ms del 90% fueron sntomas fsicos leves a
moderados. Segn un estudio de Greco, en el que se midi el efecto del tratamiento con ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina) en pacientes
deprimidos, se observ que los sntomas fsicos tenan
una menor respuesta al tratamiento. Y dentro de los sn-

tomas somticos, los que menos mejoraron fueron los


sntomas dolorosos.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Sntomas residuales (n=19)


76% recada/
recurrencia si
no se alcanza
la remisin

Sin sntomas residuales (n=41) 25% recada/

La presencia de sntomas fsicos dolorosos tuvo un impacto significativamente negativo sobre la calidad de vida, segn se evidenci por las calificaciones en la escala QLDS,
en comparacin con los pacientes sin sntomas fsicos.

recurrencia si
no se alcanza
la remisin

Eficacia de duloxetina
1

9 10 11 12 13 14 15

Meses entre respuesta/remisin y recada


p<0.001 entre grupos de tratamiento (n=60)

Cuadro 2

Greco T, et al. J Ge Intern Med. 2004; 19(8) : 813-818.

La duloxetina es un potente y balanceado inhibidor de la recaptacin de serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA). Es balanceado porque presenta prcticamente la misma afinidad por los transportadores de recaptacin de 5-HT y de
NA. A pesar de que se desconoce el mecanismo de la accin antidepresiva de duloxetina, se cree que est relacionado con la potenciacin de la actividad serotoninrgica y
noradrenrgica en el sistema nervioso central.
La desregulacin de 5-HT y NA en el cerebro est fuertemente asociada con la depresin. Ambos neurotransmisores tambin estn involucrados en la regulacin de la percepcin de la sensibilidad somtica a travs de vas descendentes en la mdula espinal. Los dominios funcionales de la 5-HT abarcan apetito, agresividad y sexo. En el caso de la NA, estn modulados aspectos como concentracin, inters y motivacin. A su
vez, ambas tienen un rol fundamental en depresin, ansiedad, malestar y dolor, prdida de energa y funcin
cognitiva. Por todo esto, el desbalance de serotonina y
noradrenalina puede explicar la presencia de sntomas
de depresin. En la depresin existe una actividad reducida de serotonina y noradrenalina en las vas descendentes.
Segn un estudio realizado sobre el TDM en Amrica Latina, sobre un total de 987 pacientes con depresin mayor, se vio que 717 individuos (72.6%) presentaban snto-

Segn estudios de registro para trastorno depresivo mayor, en los cuales se trataron 2.418 pacientes con duloxetina, se vio que con dosis de 60 mg una vez al da hubo
cambios significativos y tempranos en el puntaje de la escala HAM-D. (Cuadro 3)
Duloxetina 60 mg una vez al da: Separacin rpida de
placebo en la calificacin del HAM-D 17
Cambios promedio en la calificacin
total del HAM-D 17

Recadas (%)

La falla en alcanzar la remisin aumenta el riesgo de recada

mas somticos dolorosos. Hubo mayor prevalencia de


dolores musculares (82.3%), dolor de cuello (78.0%), cefaleas (77.6%), dolor lumbar (68.0%), dolor pectoral/cardaco (61.5%), dolores articulares (60.8%), dolores abdominales (48.5%).

0
0-

Semanas del estudio


3
5
7

-2 -4 -6 -8 -10 -12 -

*
*
*
*
Duloxetina 60 mg una vez al da (n=121)
Placebo (n=115)

Duloxetina vs. placebo (p<0.001) por MMRM


MMRM: Anlisis de Modelos de Medicacin Repetitivos Mixtos
Dedke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002; 63(4): 306-315

Cuadro 3

Con el tratamiento con duloxetina, 60 mg una vez al da,


tambin se comprob una diferencia rpida y significativa -a partir de la primera y segunda semanas- en el efecto antidepresivo y de la ansiedad asociada a la depresin.
A su vez, este esquema de tratamiento present mejoras
en los sntomas somticos dolorosos luego de las 9 semanas de tratamiento. En especial se verific un efecto rpido en la mejora del dolor de espalda en pacientes deprimidos. (Cuadro 4)
La tasa de remisin -segn HAM-D17 7- fue del 44% entre los pacientes tratados con duloxetina 60 mg una vez al

da, y del 16% en los pacientes que recibieron placebo.


Sobre la base de los datos del ensayo abierto de 52 semanas de duracin, realizado por Raskin et al., la tasa de
respuesta fue del 89.1% y la de remisin, del 81.8% con el
tratamiento con duloxetina.

Mejora en la EAV* Puntuacin desde la


lnea basal (% del promedio del cambio: efecto
principal del tratamiento agrupando todas
las visitas a lo largo de 9 semanas)

Duloxetina 60 mg una vez al da: Efectos en sntomas fsicos


dolorosos en pacientes deprimidos

Global Dolor de Dolor de Cefalea

Dolor

Dolor en

10 espalda hombro
diario
vigilia
0-10 -20 -30 **
**
-40 **
**
-50 **
-60 Duloxetina 60 mg una vez al da (n=120)
-100 Placebo (n=113)
**p<0.05
*EAV: Escala Anloga Visual

Nemeroff CB, et al. Psychopharmacol Bull. 2002; 38(4): 106-132.

Cuadro 4

Seguridad de duloxetina
Entre los eventos adversos observados con mayor frecuencia se encuentran: nuseas, boca seca, constipacin, disminucin del apetito, fatiga, somnolencia y
aumento de la sudoracin. La suspensin debido a
eventos adversos fue del 10% para pacientes tratados
con duloxetina y del 4% para los pacientes que recibieron placebo.
Segn un estudio de Detke et al, de los pacientes tratados con duloxetina 60 mg/da, alrededor del 30% experiment nuseas. La duracin media del sntoma fue de
seis das y en el 60% de los casos fue leve, moderada en
el 34%, y severa en el 6% de los pacientes. Cabe destacar
que luego de la primera semana de tratamiento. La incidencia de nuseas no fue significativa, registrndose una
baja tasa de suspensin por su causa.
Con respecto a la variacin de peso por el uso de duloxetina, en la semana 8 de tratamiento se evidenci una
disminucin promedio de peso de 0.5 kg, pero al cabo
de 6 meses de tratamiento con duloxetina 60 mg/da, la
diferencia en la variacin del peso no result estadsticamente significativa respecto del placebo.

En cuatro ensayos clnicos controlados con placebo,


la funcin sexual fue evaluada proactivamente mediante un cuestionario estructurado (Escala de experiencia sexual de Arizona ASEX). Los pacientes
tratados con duloxetina (40 mg/da-120 mg/da) experimentaron una mayor disfuncin sexual que los que
fueron tratados con placebo. En el anlisis por gnero
se encontr que la diferencia se present slo en
hombres, con una mayor dificultad para alcanzar el orgasmo en comparacin con los pacientes que recibieron placebo. Las mujeres no presentaron una diferencia en disfuncin sexual entre el grupo tratado con duloxetina versus el tratado con placebo, mediante la escala ASEX. Los eventos adversos reportados espontneamente con duloxetina versus placebo durante estudios clnicos controlados incluyeron: orgasmo anormal (3% versus 1%), reduccin de libido en hombres
(3% versus 1%), disfuncin erctil (4% versus 1%), retraso en eyaculacin (3% versus 1%).
Con relacin a los efectos cardiovasculares, en estudios
de seguridad a 52 semanas, la duloxetina en dosis entre
40 mg/da-120 mg/da no prolong el QTc. El promedio de
cambios observados en la frecuencia cardaca fue de
+1.4 lpm con duloxetina, y de -0.6 lpm con placebo. El promedio de cambios en la presin sistlica fue de +0.8 mm
Hg con duloxetina y de -1.4 mm Hg con placebo. Se debe
tomar la presin arterial de los pacientes al iniciar el tratamiento y rutinariamente durante la terapia.
Ningn paciente abandon el estudio clnico por retencin urinaria o retardo en la emisin de orina, no se requiri colocacin de sonda en caso alguno. La duloxetina
acta de manera central mediando la actividad de serotonina y noradrenalina, virtualmente sin afinidad perifrica por receptores colinrgicos en el tracto urinario bajo.
Con respecto a la farmacocintica, la duloxetina tiene
una vida media de 12 horas y su unin a protenas es mayor al 90%. Con dosis administradas una vez al da se observa que los efectos teraputicos persisten incluso despus de la aclaracin del frmaco. Aparentemente la
concentracin en cerebro podra diferir de los niveles
presentes en plasma. No se requiere ajustar dosis por
edad, sexo o tabaquismo.

Los eventos adversos por suspensin abrupta del tratamiento fueron mareos (aproximadamente 10%), nuseas,
cefalea, parestesias, vmitos, irritabilidad, pesadillas (todos menores al 10%). No hay casos reportados de sobredosis fatal. El vmito fue una secuela frecuente en los casos de sobredosis.

Slo el 25%-35% de los pacientes en ensayos clnicos


controlados alcanza la remisin.

Conclusiones

La duloxetina trata eficazmente los sntomas emocionales y fsicos de la depresin.

La depresin es una enfermedad con sntomas emocionales y fsicos.

La duloxetina es un potente y balanceado inhibidor de


la recaptacin de serotonina y noradrenalina, fundamentado en estudios preclnicos.

La duloxetina ha mostrado altas tasas de remisin.

Las opiniones vertidas en esta crnica pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio.

10

105 92 502 DUX 505-05

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