Guias Rehabilitacion ACT 2016

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Guas de Rehabilitacin Respiratoria en Nios

con Enfermedades Respiratorias Crnicas:
Actualizacin 2016.
Article July 2016
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12 authors, including:
Daniel Zenteno
Ivn Rodrguez-Nez
University of Concepcin
San Sebastian University
47 PUBLICATIONS 75 CITATIONS
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Gregory Villarroel
Darwin Gatica
Josefina Martinez Children's Hospital, Chile
Universidad Santo Tomas (Chile), Concepci
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Guas deGUAS
rehabilitacin
respiratoria
en nios con
enfermedades
CLNICAS
/ CLINICAL
GUIDELINES
respiratorias crnicas: actualizacin 2016
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
GUAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA EN NIOS

CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS:
ACTUALIZACIN 2016
PULMONARY REHABILITATION GUIDELINES IN CHILDREN WITH CHRONIC RESPIRATORY
DISEASES: 2016 UPDATE
Rodrigo Torres-Castro 1, Daniel Zenteno 2, Ivn Rodriguez-Nez 3,4, Gregory Villarroel 4,5,6, Cecilia Alvarez 7, Darwin Gatica 8,
Homero Puppo 1,9, Cristin Cspedes 10, Roberto Vera-Uribe 1,4, Matas Otto-Yez 11, Rodrigo Soto 12, Ivn Caviedes 12.
1. Kinesilogo, Departamento de Kinesiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
2. Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, Departamento de Pediatra, Universidad de Concepcin. Servicio de Pediatra,
Hospital Guillermo Grant Benavente.
3. Kinesilogo, Laboratorio de Biologa del Ejercicio, Escuela de Kinesiologa, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San
Sebastin, Concepcin. Chile.
4. Kinesilogo, Programa Nacional de Ventilacin Mecnica No Invasiva, Ministerio de Salud, Santiago, Chile.
5. Kinesilogo, Carrera de Kinesiologa, UDA Cs. De la Salud, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
6. Kinesilogo, Hospital Josefina Martnez, Santiago, Chile.
7. Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, Servicio de Pediatra y Laboratorio de Funcin Pulmonar,
Clnica Alemana de Santiago.
8. Kinesilogo, Escuela de Kinesiologa, Facultad de Salud, Universidad Santo Toms, Concepcin, Chile.
9. Kinesilogo. Hospital de Nios Exequiel Gonzlez Corts, Santiago, Chile
10. Kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago, Chile.
11. Kinesilogo,114
Escuela de Kinesiologa, Universidad Autnoma de Chile. Centro de Estudios Integrados en Neurorehabilitacin,
Clnica Los Coihues, Santiago, Chile.
12. Neumlogo Adultos, Servicio de Medicina Interna y Laboratorio de Funcin Pulmonar, Clnica Alemana de Santiago.
ABSTRACT

Pulmonary rehabilitation (PR) is an essential tool in the management of chronic respiratory diseases in childhood. PR improve
symptoms, physical performance, quality of life and social integration in children who have limitations in their daily activities. Health
professionals have a key role in identifying those children who are candidates for pulmonary rehabilitation programs, in the initial evaluation
and in the implementation of therapeutic strategies for training and education. This document is intended as a reference guide for all those
professionals who are dedicated to the care of children with chronic respiratory diseases.
Keywords: pulmonary rehabilitation, chronic pulmonary disease, physical training, quality of life
RESUMEN

La rehabilitacin respiratoria (RR) es un componente esencial en el manejo de las enfermedades respiratorias crnicas en la
infancia. La RR ha demostrado mejorar los sntomas, el rendimiento fsico , la calidad de vida y su participacin social en aquellos nios que
tienen limitaciones en el desarrollo de sus actividades de la vida diaria. Los profesionales de la salud tienen un rol fundamental en identificar
aquellos nios que son candidatos para los programas de rehabilitacin respiratoria, en la evaluacin inicial y en la implementacin de
estrategias teraputicas de entrenamiento y de educacin. Este documento pretende ser una gua de consulta para todos aquellos
profesionales que se dedican a la atencin de nios con enfermedades respiratorias crnicas.
Palabras clave: rehabilitacin respiratoria, enfermedades respiratorias crnicas, entrenamiento fsico, calidad de vida
Correspondencia:
Rodrigo Torres-Castro
Departamento de Kinesiologa
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Independencia 1027, Santiago, Chile.
Correo electrnico: klgorodrigotorres@gmail.com
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
114
Guas de rehabilitacin respiratoria en nios con enfermedades

Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
INTRODUCCIN
CRITERIOS DE SELECCIN Y LABORES DE EQUIPO

Las Guas de Rehabilitacin Respiratoria (RR)
publicadas en el ao 2008 en la revista Chilena de Neumologa
Peditrica (1), han sido la base para estrategias implementadas
en Chile y Latinoamrica, vindose reflejadas en un inters
creciente de distintos grupos de trabajo respiratorio enfocados
en nios con Enfermedades Respiratoria Crnicas (ERC). Los
avances en esta disciplina nos obligan a actualizar su contenido,
al igual que otras entidades cientficas, principalmente orientadas
a pacientes adultos (2-4).

La presente edicin complementa e incorpora nuevos
conceptos en RR, que incluyen herramientas de evaluacin
aplicables a poblacin peditrica chilena: el test de marcha de
6 minutos (TM6M) con valores de referencia estandarizados
(5) y la escala de evaluacin de esfuerzo percibido EPInfant
validada para nuestro medio (6). Adems, se incorpora el test de
lanzadera o Shuttle walking test y pruebas cardiopulmonares
que nos plantean nuevos desafos para incorporar en nuestra
prctica cotidiana y en la investigacin en el rea. Se desarrollan
en mayor profundidad estrategias de entrenamiento fsico
general y especfico de msculos respiratorios, entregando
orientaciones para su realizacin en distintos escenarios
clnicos. Finalmente se establecen recomendaciones prcticas
aplicables a los programas de RR.

La RR est destinada a pacientes con ERC cuya
sintomatologa sea persistente o recurrente pese a un manejo
teraputico adecuado y que presenten una limitacin evidente
en su actividad fsica diaria (3, 7, 9).

Las evaluaciones e intervenciones objetivas que se
describen en este texto, hacen necesario que los pacientes que
se incluyan en un programa de RR, posean una edad y condicin
de salud que permitan una colaboracin y/o adherencia
adecuada. Los nios o adolescentes con oxgeno-dependencia,
traqueotoma y/o ventilacin mecnica prolongada, podrn ser
incluidos con el soporte correspondiente y siguiendo similares
principios de otros pacientes. La Tabla 1 muestra los criterios de
inclusin y exclusin para estos programas.
Tabla 1. Criterios de inclusin y exclusin para programas de
rehabilitacin respiratoria peditrica.
Inclusin
Exclusin
Paciente con enfermedad

respiratoria crnica y:
Asociadas a colaboracin
y/o adherencia
Sntomas persistentes (pese a
Menores de 5 aos
tratamiento mdico adecuado).
Compromiso neurocognitivo
severo
Actividad fsica limitada en su
DEFINICIONES BSICAS
vida cotidiana

La rehabilitacin respiratoria es una intervencin
interdisciplinaria, basada en evidencia, que se realiza con
protocolos personalizados en pacientes con enfermedades
respiratorias crnicas y disminucin de las actividades de la
vida diaria. Su objetivo es reducir sntomas, optimizar el estado
funcional, aumentar la participacin social y reducir gastos en
salud (1, 2). A partir de esta definicin se deducen los 3 rasgos
principales de la RR (2):
-
Interdisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes
profesionales de la salud, capacitados y con funciones
complementarias.
-
Individualizada: Adaptada a cada paciente segn tipo
de enfermedad, evolucin y otras caractersticas.
-
Atencin fsica y social: Evaluacin y seguimiento
de aspectos fsicos generales y especficos, como aspectos de
insercin social y calidad de vida relacionada a la salud (CVRS).
Si bien gran parte de las investigaciones y consensos estn
orientados a pacientes adultos, tambin pueden emplearse
en pacientes peditricos con condiciones clnicas crnicas
como: Fibrosis Qustica (FQ), Bronquiolitis Obliterante postinfeccin viral (BOPI), enfermedades neuromusculares (ENM),
mielomeningocele, enfermedad pulmonar intersticial crnica,
enfermedades de la caja torcica, bronquiectasias, ciruga de
reduccin de volmenes pulmonares y como intervencin pre y
post trasplante pulmonar (3, 7, 8).
115
Falta de motivacin del

paciente y/o de la familia.
Condiciones mal controladas:
Patologa de base inestable
o complicaciones secundarias
severas
Patologa psiquitrica
ROL DE LOS PROFESIONALES

Para el funcionamiento ptimo de un programa de
RR, se debe contar con un equipo interdisciplinario capacitado
de mdicos pediatras-neumlogos, kinesilogos, enfermeras,
nutrilogos, psiquiatras, psiclogos, fonoaudilogos, terapeutas
ocupacionales y asistentes sociales (4, 8, 10). Su incorporacin
y funciones pueden ser adaptadas a las distintas realidades
locales. Algunos roles especficos de ellos son:
Mdico pediatra y pediatra - neumlogo

Lidera y coordina el equipo interdisciplinario, autoriza
o indica el ingreso al programa de RR, solicita evaluaciones o
exmenes, diagnostica y trata inicialmente las reagudizaciones
y/o complicaciones que surjan durante el desarrollo del

programa. Accin coordinada con su mdico tratante para

el control de la morbilidad aguda, deriva en forma oportuna
a subespecialistas, participa activamente en la educacin al
paciente y la familia en la adquisicin de hbitos saludables,
en la prevencin de enfermedades infecto-contagiosas y en
los efectos de la contaminacin intra y extra domiciliarias que
puedan incidir en la ptima evolucin del nio, promueve la
formacin y entrenamiento del equipo, fomenta la investigacin.
Kinesilogo
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
Psiclogo

Evala inicialmente, aspectos psicolgicos, tanto del
nio como sus padres y/o cuidadores, que puedan influir en
la adherencia al programa de RR, participa activamente en el
refuerzo positivo para una conducta cooperadora, colabora en
cuadros de depresin, angustia y ansiedad, generados por la
propia enfermedad crnica y por un programa de RR que posee
un carcter de permanente.
EVALUACIN

Realiza distintas pruebas de funcin respiratoria,
test mximos y submximos, realiza y supervisa planes de
acondicionamiento fsico general y especfico respiratorio,
colabora en la educacin de pacientes y/o familiares sobre
distintas tcnicas especficas del programa de RR, que podrn
ser realizadas en domicilio por ellos, por ejemplo entrenamiento
respiratorio con vlvula umbral y entrenamiento fsico general,
aplica tcnicas de higiene bronquial en forma peridica,
aumentando su nfasis en exacerbaciones, colabora en la
enseanza a la familia y al paciente del ptimo funcionamiento
del equipamiento de oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilacin
mecnica, participa activamente en la educacin al paciente y la
familia en la adquisicin de hbitos y estilos de vida saludables
y reforzando la necesidad de adherencia a los protocolos de
tratamiento.
Enfermera

Colabora en la supervisin y cumplimiento de
indicaciones, coordina aspectos de educacin y autocuidado,
evala la CVRS con instrumentos especficos, colabora en la
enseanza a la familia y al paciente del ptimo funcionamiento
del equipamiento de oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilacin
mecnica.
Nutrilogo

Realiza evaluacin nutricional clnica (ndices
antropomtricos y estimacin de composicin corporal) y controla
peridicamente a los pacientes, indicando variaciones en su
alimentacin y/o suplementos, considerando el mayor gasto
energtico que implica un programa de RR, complementa, en lo
posible, con exmenes de laboratorio (por ejemplo, calorimetra
indirecta e impedanciometra).
Fonoaudilogo

Evala y maneja trastornos de la masticacin,
deglucin y la capacidad de comunicacin, especialmente
relevante en pacientes con enfermedad neuromuscular,
alteraciones morfolgicas de la va area y/o traqueostomizados.
Asistente Social

Evala aspectos del funcionamiento social, facilita el
acceso a la red asistencial: Servicio Nacional de la Discapacidad,
tribunal de menores, pensiones, entre otros, facilita la integracin
social, educacional y laboral.

Previo al inicio de un programa de RR es imprescindible
una evaluacin general y especfica, tanto de pruebas de campo
como de laboratorio para as planificar protocolos diferenciados
para cada paciente. Se debe evaluar la tolerancia al ejercicio
y/o de la capacidad de ejercicio, de la musculatura general y
respiratoria.
EVALUACIN FSICA GENERAL
Pruebas de campo

La evaluacin de la capacidad fsica y tolerancia al
ejercicio en nios con ERC aporta informacin fundamental para
la toma de decisiones en la prctica clnica. El gold standard
es la prueba de ejercicio cardiopulmonar, la cual permite
una evaluacin global de la respuesta sistmica al ejercicio.
Sin embargo, su empleo rutinario es limitado debido a los
requerimientos tecnolgicos, necesidad de personal calificado
y equipamiento de alto costo. Por lo tanto, las pruebas de
campo constituyen una alternativa sencilla y econmica para
la evaluacin de la tolerancia del ejercicio. Estas pruebas han
mostrado altos niveles de validez y confiabilidad en pacientes
con ERC, lo que permite su recomendacin en nuestro medio
(11).

Entre las pruebas ms utilizadas en poblacin infantil
se encuentran: el test de marcha de seis minutos (TM6M) y el
test de lanzadera, en sus modalidades incremental, modificada y
de resistencia (12-14).
Equipamiento (15-17)
Pasillo expedito de 30 metros para el TM6M y 10 metros para
el test de lanzadera.
Al menos una silla posicionada en el trayecto del pasillo.
Marcadores visibles instalados en el suelo a distancias
establecidas a lo largo del pasillo (cada 3 metros en TM6M).
Escala de percepcin de esfuerzo para poblacin infantil
EPinfant (6).
Oxmetro de pulso, manmetro de presin arterial (opcional).
Acceso a fuente de oxgeno.
Telfono en caso de emergencia.
Documentos de registro, cronmetro, cinta mtrica, conos
reflectantes.
Herramientas especficas para cada una de las pruebas
(estmulos estandarizados para TM6M, grabacin de audio para
test de lanzadera).
116

Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
Preparacin del paciente (15-17)
Interpretacin

El paciente debe utilizar ropa y calzado adecuados
para caminar, adems de su ayuda tcnica. Aquellos pacientes
oxigeno-dependientes deben realizar la prueba portando su
sistema de suministro de oxgeno, el cual debe ser proporcionado
en la concentracin indicada por su mdico tratante. No debe
realizar ejercicio vigoroso al menos 2 horas antes de la prueba
y tampoco debe suspender medicamentos. El nio debe estar en
reposo al menos 15 minutos antes de comenzar la prueba de
ejercicio.

La principal variable de medida del TM6M es la
distancia recorrida y se debe registrar como valor absoluto
en metros y como porcentaje de los valores predictivos para
poblacin infantil chilena publicados por Gatica y cols (5).
Recomendamos el TM6M como evaluacin de primera lnea en
programas de RR al ser una prueba vlida y confiable adems de
contar con datos de normalidad en nuestro medio.
Parmetros bsicos a evaluar

Prueba desarrollada inicialmente por Singh y cols
(12) en pacientes adultos y luego validada en nios con ERC
(18, 19). Existen tres modalidades para desarrollar esta prueba:
incremental (ISWT), incremental modificado (MSWT) y de
resistencia (ESWT).

Las variables deben ser registradas al inicio y al final
de la prueba. Adicionalmente, debe existir al menos un registro
posterior al test (1, 3 y/o 5 minutos). Los parmetros que
deben ser registrados son: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia
respiratoria (FR), saturacin de oxigeno (SpO2), percepcin de
esfuerzo (6).
Test de marcha de seis minutos (TM6M)

El TM6M es una prueba submxima que evala la
capacidad fsica a travs de la medicin de la distancia mxima
que el sujeto recorre durante 6 minutos.
Procedimiento

La prueba se lleva a cabo recorriendo ida y vuelta, una
distancia longitudinal de 30 m en un pasillo demarcado cada 3
m, el cual se encuentra delimitado por conos a una distancia de
29 m entre s, dejando 0,5 m en cada extremo (Figura 1). Se
debe instruir al paciente a caminar lo ms rpido posible a lo
largo del pasillo, pero sin correr, girando alrededor de los conos.
Puede disminuir la velocidad, detenerse o sentarse en una silla
dispuesta en el trayecto, pero debe continuar tan pronto como
sea posible. En cada pausa no se debe detener el cronometraje.
Estimular a cada un minuto utilizando las frases planteadas en
el protocolo estandarizado de la ATS (15).
Test de lanzadera o Shuttle Walking Test
Procedimiento ISWT y MSWT

El sujeto debe recorrer ida y vuelta un tramo de 10 m
de longitud delimitado por conos a una distancia de 9 m entre
s, dejando 0,5 m en cada extremo para que el paciente pueda
girar (Figura 2). Esta prueba es dirigida por estmulos sonoros
los cuales indican el momento en que se incrementa la velocidad
(tres seales acsticas) y el cambio de sentido en el extremo del
circuito (una seal acstica)

El ISWT (12) consta de 12 niveles (1 minuto por
cada uno) con una velocidad inicial de 1,8 km/h y aumentos
progresivos de 0,61 km/h, hasta llegar a una velocidad final de
8,53 km/h. El nmero de lanzaderas o shuttles (distancia de un
cono a otro) va desde 3 en el primer nivel hasta 14 en el ltimo.
El MSWT (13) nace debido a la dificultad del protocolo original
de provocar una respuesta mxima en aquellos pacientes con
discapacidad mnima. Por esta razn fueron incorporados
3 niveles aumentando la velocidad y el nmero de shuttles
(Tabla 2).
Figura 1. Esquema grfico del recorrido del Test de Marcha

de 6 minutos
Figura 2. Esquema grfico de recorrido de Shuttle Walking Test

(incremental, incremental modificado, resistencia)
* Ver explicacin en el texto
* Ver explicacin en el texto
117

Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
Tabla 2. Comparacin de velocidad, nmero de shuttles y

distancia para cada nivel del test de lanzadera
Nivel
Velocidad (Km/h)
Nro. de shuttles
Distancia (m)
realizacin del ESWT deberamos utilizar el nivel 11, que indica

una velocidad de 4,65 km/h (Tabla 3). Una vez determinada la
velocidad de marcha se instruye al paciente a caminar a un
ritmo reducido durante las etapas iniciales de la prueba (90
segundos). Luego de este periodo de calentamiento y a travs
de una triple seal auditiva, comenzar el cronometraje de la
prueba por lo que deber aumentar la velocidad de marcha a la
establecida en el protocolo. Slo una indicacin verbal puede ser
utilizada para estimular al paciente: Es necesario aumentar la
velocidad para seguir el ritmo de la prueba (17). El ESWT tiene
una duracin mxima de 20 minutos y el paciente deber ser
instruido a detenerse solo cuando se sienta muy cansado.
ISWT
MSWT
ISWT
MSWT
ISWT
MSWT
1,8
1,8
30
30
2,41
2,41
70
70
3,03
3,03
120
120
3,63
3,63
180
180
4,25
4,25
250
250
4,86
4,86
330
330
5,47
5,47
420
420
Nivel
Velocidad (Km/h)
Tiempo/shuttle (s)
6,08
6,08
10
10
520
520
1,78
20,3
6,69
6,69
11
11
630
630
2,09
17,3
10
7,31
7,31
12
12
750
750
2,44
14,8
11
7,92
7,92
13
13
880
880
2,72
13,3
12
8,53
8,53
14
14
1020
1020
12
3,27
11
3,60
10
3,79
9,5
4,11
8,8
10
4,36
8,3
11
4,65
7,8
12
4,97
7,3
13
5,14
14
5,54
6,5
15
5,76
6,3
16
13
9,06
15
1170
14
9,67
16
1330
15
10,3
17
1500
ISWT: Incremental Shuttle Walking Test; MSWT: Modified

Shuttle Walking Test.
Interpretacin

En ambos protocolos el resultado corresponde a la
distancia recorrida y el nivel mximo completado. Estas pruebas
inducen un nivel de estrs fisiolgico comparable al de una
prueba de ejercicio cardiopulmonar estandarizada, mostrando
una fuerte correlacin entre la distancia recorrida y el consumo
pico de oxgeno (VO2peak) (20). Ha sido validado en pacientes
peditricos con FQ (18, 19) y utilizado en escolares nacidos
prematuramente con bajo peso al nacer (20). Sin embargo, no
existen datos referenciales en Chile en este grupo etario, lo que
representa cierta limitacin para su interpretacin.
Procedimiento ESWT

A diferencia de los protocolos anteriores, el ESWT no
es incremental y se realiza a una velocidad constante, la cual en
su protocolo original se estima utilizando el 85% del VO2peak
predictivo obtenido por una ecuacin de regresin que incorpora
como variable la distancia alcanzada en un ISWT previo (14). Sin
embargo, no existen datos referenciales en poblacin infantil.
Otro mtodo de estimacin es mediante el 85% de la velocidad
pico obtenida durante el ISWT (21). Por ejemplo, si el paciente
en un ISWT previo lleg a un nivel de 7, la velocidad alcanzada
es de 5,47 km/h, el 85% es de 4,64 km/h, por lo tanto, para la
Tabla 3. Velocidad de marcha y tiempo de cada shuttle

por cada nivel del test de lanzadera de resistencia
Interpretacin

La principal variable a medir es el tiempo, se debe
registrar adems la distancia recorrida. El ESWT fue diseado
para entregar informacin complementaria al ISWT. Es una
prueba con una velocidad constante determinada a partir del
ISWT y tiene la desventaja de consumir mayor tiempo para el
evaluador.
Criterios de finalizacin de la prueba

Los criterios son comunes a ISWT, MSWT y ESWT. La
prueba finaliza cuando el paciente indica que no es capaz de
118

continuar; el evaluador establece que el paciente no est en

condiciones de seguir o determina que es incapaz de mantener
la velocidad para alcanzar a llegar al cono correspondiente antes
de la seal acstica dos veces consecutivas (distancia mayor
a 0,5 m desde el cono al momento de la seal acstica). el
evaluador establece que el paciente no est en condiciones de
seguir o determina que es incapaz de mantener la velocidad
para alcanzar a llegar al cono correspondiente antes de la seal
acstica dos veces consecutivas (distancia mayor a 0,5 m desde
el cono al momento de la seal acstica).
Pruebas de laboratorio
Test de Ejercicio Cardiopulmonar en nios y adolescentes

Las pruebas de ejercicio realizan una evaluacin
funcional y dinmica del sistema cardiorrespiratorio permitiendo
detectar dficits funcionales precoces no detectables en pruebas
convencionales en reposo. A diferencia de otras pruebas, el test
de ejercicio cardiopulmonar (TECP) mide la carga de trabajo
aplicada durante el ejercicio y los procesos metablicos,
respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante ste,
permitiendo identificar los mecanismos involucrados en la
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
limitacin de la capacidad para realizar el ejercicio fsico (22,

23). En los ltimos aos el TECP ha adquirido mucha relevancia
en el manejo de pacientes con ERC. En nios con FQ, VO2peak
se relaciona con cambios estructurales pulmonares visibles en
tomografa axial computada, sobrevida, pronstico clnico y CVRS,
adems permite elaborar programas de acondicionamiento fsico
(24-26). Se recomienda realizarlo cada 1-2 aos. En nios con
Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP) se recomienda realizarlo
cada 6 a 12 meses para evaluar y monitorizar la tolerancia al
ejercicio, severidad de enfermedad, pronstico de mortalidad y
evaluar respuesta a tratamiento mdico (27, 28).

En la prctica clnica, el TECP se solicita frecuentemente
para evaluar signos o sntomas especficos que son inducidos
o agravados por ejercicio, evaluar o identificar respuestas
anormales al ejercicio en nios con enfermedades cardacas,
pulmonares u otros sistemas, evaluar eficacia de tratamiento
mdico o quirrgico especficos, evaluar capacidad funcional para
actividades recreacionales y deportivas, evaluar pronstico basal
y seguimiento seriado de mediciones, establecer datos basales
para la implementacin de rehabilitacin cardaca, respiratoria
o msculo esqueltica (29, 30). Las contraindicaciones al TECP
son similares en diferentes protocolos y se resumen en las guas
ERS Task Force y ATS/ACCP (Tabla 4) (29, 30).
Tabla 4. Contraindicaciones para test de ejercicio cardiopulmonar.

ABSOLUTAS
RELATIVAS
Enfermedad pulmonar:
Enfermedad obstructiva arterial pulmonar
Asma no controlada
Edema pulmonar
Hemoptisis masiva
Neumotrax
Enfermedad pulmonar:
Hipertensin arteria pulmonar significativa
Enfermedad cardiaca:
Enfermedad coronaria aguda o inestable
Disrritmias sintomticas o hemodinmicamente no controladas
Enfermedad inflamatoria cardiaca aguda o crnica
o enfermedades infecciosas
Estenosis Artica severa sintomtica
Insuficiencia cardiaca no controlada
Enfermedad cardiaca:
Estenosis coronaria izquierda
Enfermedad valvular estenosis moderada
Taquiarritimia o bradiarritimia
Bloqueo AV moderado-grave
Miocardiopata hipertrfica
Enfermedades vasculares:
Trombosis extremidades inferiores
Aneurisma disecante
Enfermedades vasculares:
Hipertensin arterial severa
>200 mmHg sistlica
>120 mmHg diastlica
Otras:
Enfermedad no cardiopulmonar aguda que puede afectar ejercicio:
infecciones, insuficiencia renal, tirotoxicosis, etc
Deficiencia mental que impida cooperacin
119
Otras:
Embarazo avanzado
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones ortopdicas que afecten el ejercicio


El protocolo utilizado para realizar el TECP depender
del propsito del examen y las caractersticas del paciente. El
TECP gold standard para evaluar capacidad de ejercicio aerbico
mximo, es el test de ejercicio incremental que mide consumo
mximo de oxgeno (VO2max) en bicicleta ergomtrica o tapiz
rodante (treadmill), tiene por objetivo llegar al ejercicio mximo
del sujeto en un periodo corto de 8-12 minutos.

El TECP debe ser realizado en un laboratorio de funcin
pulmonar o de cardiologa en una sala con tamao mnimo de
10 m2, temperatura ambiental entre 20 y 24 C y personal
entrenado en conocimientos bsicos sobre fisiologa del ejercicio
y en reanimacin cardiopulmonar (29-31). Se recomiendan
2 personas para realizar TECP en bicicleta ergomtrica y 3
personas para tapiz rodante. El tapiz rodante proporciona
incrementos progresivos de carga mediante la combinacin
de aumentos de velocidad y del incremento de su grado de
inclinacin. El VO2max obtenido con el tapiz rodante es entre
un 5 y un 10% ms alto que el logrado con un cicloergmetro.
El cicloergmetro aumenta la carga de trabajo aumentando la
resistencia para pedalear y cuantifica en forma exacta la carga
de trabajo (watts) permitiendo analizar la relacin entre consumo
de oxigeno (VO2) y carga de trabajo. En nios se debe contar
con cicloergmetros apropiados para la edad y estatura del
nio, mangos de presin adecuados, pieza bucal y mascarillas
peditricas. El tapiz rodante debe tener barandas a una altura
adecuada al frente y a los costados, y la bicicleta, asientos
ajustables para alcanzar los pedales manteniendo un ngulo
de flexin de la rodilla entre 10-15 con la pierna extendida y
menor a 90 en flexin. Se pueden usar tacos para aumentar
la altura de los pedales para nios ms pequeos. Para la
medicin de variables respiratorias y cardiovasculares durante el
esfuerzo se requiere: Equipo de calorimetra indirecta que mide
volumen y concentracin fraccional de Oxgeno (O2) y de Dixido
de Carbono (CO2) en aire espirado, neumotacgrafo para medir
actividad ventilatoria, equipo de electrocardiografa y de presin
arterial, espirmetro, oxmetro de pulso, carro de reanimacin
peditrico (incluido desfibrilador), cartilla con escala de disnea
para nios, cartilla de drogas para reanimacin cardiopulmonar,
oxgeno, bolsa de reanimacin manual, detector de flujo doppler
(opcional) y toma de muestra de sangre para lactato (opcional)
(23, 27, 29-31).

Los procedimientos de calibracin se deben realizar
en la maana y antes de cada prueba. Las instrucciones para
la preparacin del paciente son: llevar ropa cmoda y zapatos
adecuados para el ejercicio. El paciente debe ser informado
sobre las caractersticas de la prueba, los beneficios y riesgos,
las posibles alternativas y obtener el consentimiento informado
de los padres y asentimiento informado para nios mayores de
7 aos. Debemos animar a los pacientes para que hagan su
esfuerzo mximo, estandarizar el estmulo, animarlo a mantener
el ritmo en cada cambio de carga o si apreciamos que disminuye
el ritmo.

Existen varios protocolos de TECP de acuerdo a las
caractersticas del paciente y el propsito del examen; la mayora
tienen como objetivo lograr el VO2peak y el umbral ventilatorio
anaerbico (UVA) llegando al lmite de la tolerancia en 10 2
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
minutos. Los ms utilizados en pediatra son:

Protocolo Incremental Mximo

Se define como incrementos progresivos de
carga hasta llegar al lmite mximo de carga tolerada por el
individuo. Existen protocolos estandarizados para bicicletas
o tapiz rodante, sin embargo, un mximo rendimiento de la
prueba requiere protocolos individualizados que logren llegar
al esfuerzo mximo en 8 a 12 minutos. Existe el protocolo en
rampa con incremento de carga cada 1 minuto o continuo y
el multiestado con incrementos de carga cada 2 3 minutos
con periodo de pausa o equilibrio en cada estado. En todos los
protocolos incrementales se comienza con mediciones basales
en reposo por 3 minutos, luego un periodo de calentamiento de
3 minutos sin carga y despus de terminar el test un periodo de
recuperacin de 5 a 10 minutos (23, 26).

El protocolo incremental con bicicleta ergomtrica
ms utilizado es el protocolo de Godfrey, realiza incrementos
de carga de trabajo en forma continua (rampa) comenzando
con distintas cargas de trabajo de acuerdo a la estatura, 10
W (<120 cm), 15 W (120-150 cm), 20 W (> 150 cm), la carga
de trabajo es luego aumentada por 10-15-20 W cada minuto
(32). La velocidad de pedaleo se mantiene constante a 60 rpm.
Hay diversas modificaciones a este protocolo de acuerdo a la
capacidad funcional de los pacientes que pueden comenzar con
cargas de trabajo de 5 Watts (33). Tambin existen ecuaciones
para calcular incrementos en forma individualizada para cargas
de trabajo basal de acuerdo a sexo, edad, estatura y volumen
espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1) para nios
y adolescentes (34, 35). Para el protocolo de Godfrey original
se han validado coeficientes de variacin para carga de trabajo
mximo (Wmax) y VO2max de 6.1-6,9% en nios con FQ. (15).
Existen ecuaciones de referencia para valores normales en nios
sanos (34, 36).

El protocolo incremental en tapiz rodante ms utilizado
es el Protocolo de Bruce, que realiza incrementos de carga de
trabajo cada 3 minutos de acuerdo a la velocidad y gradiente de
inclinacin. Comienza con una inclinacin de 10 a 2,7 Km/h
y puede llegar a un mximo de 22 con velocidad de 9,6 Km/h
al cabo de 7 estados. En pacientes ms comprometidos, puede
comenzar con estado 0 con 0 inclinacin a 2,7 Km/h y estadio
con 5 inclinacin a 2,7 Km/h. Aunque menos preciso que
la bicicleta ergomtrica, el Wmax puede ser calculado usando el
grado de inclinacin, velocidad, tiempo del estado final, masa
corporal del paciente y coeficiente de gravedad estndar. Ya que
la tasa de trabajo en tapiz rodante depende de la masa corporal
no debieran usarse las barandas ya que disminuyen la carga de
trabajo. Existen ecuaciones de referencia para valores normales
en nios sanos entre 4-18 aos (37, 38).
Protocolo de Carga Constante

El sujeto efecta un ejercicio a carga constante que
suele alcanzar un VO2 estable (estado estacionario) y puede
prolongar la duracin del ejercicio. No se alcanza el VO2max
120

Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
(26). El test cardiopulmonar finaliza cuando el paciente

voluntariamente est exhausto y pide finalizar el test o cuando
se alcance el VO2max. Existen criterios o complicaciones que
obligan a suspender el test antes de alcanzar los objetivos de
la medicin (Tabla 5) (26). La informacin obtenida es analizada
y procesada en un computador que entregar las variables

fisiolgicas ms importantes del ejercicio y que permitirn su
interpretacin de acuerdo a valores normales de referencia
(Tabla 6) (26).
Tabla 5. Indicaciones para finalizar test de ejercicio antes de alcanzar el nivel mximo de consumo de oxgeno.
Desaturacin severa 80% asociado a sntomas y signos de hipoxemia severa
Falla en el sistema de monitorizacin electrocardiograma
Sntomas de dolor torcico, cefalea, tinitus o sncope, palidez sbita, sudoracin profusa
Hemoptisis
Depresin del segmento ST o elevacin segmento T 3 mm
Arritmia (sobre 25% latidos)
Aparicin en el electrocardiograma de cualquier grado de bloqueo auriculoventricular
Elevacin de presin arterial sistlica > 250mmHg y presin diastlica > 120 mmHg (> 30% del Percentil 99 segn sexo y edad )
Cada de la presin arterial diastlica > 20 mmHg
Confusin mental
Prdida de coordinacin
121

Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
Tabla 6. Variables de respuesta al ejercicio y valores normales.

VARIABLE
ECUACIONES PREDICTIVAS
VO2max ( l/m) bicicleta
VALORES NORMALES
F: 3,08806 x talla (m) -2,877

M:4,4955 x talla (m) -4,640
Ref. 34
> 82% terico
0,046 x talla (cm) -0,021 x edad - 0,62 x sexo

(M = 0,F=1) - 4,31
VO2max (ml/Kg/min) tapiz rodante
Ref. 27
M: 14,8-1,379 x tiempo (min )+ 0,451 x tiempo

(min) 2-0,012 x tiempo (min) 3
Ref. 43
F:2,38 x talla (cm ) - 238
Wmax
M:2,87 x talla (cm ) 291
Ref. 35
>82% terico
>93% terico
Nios bicicleta : 195 lpm

Nios tapiz rodante: 200 lpm
Frecuencia cardiaca mxima
Adultos bicicleta : F: 209-0,86 x edad
85% terico
M: 207-0,78 x edad
Adultos tapiz rodante: 211-0,64 x edad
Frecuencia respiratoria mxima
Ref. 38-40
Nios 12 aos: 75 resp/min

Adultos: 60 resp/min
Ref. 41-42
Nios bicicleta:> 1,03

Nios tapiz rodante :> 1,0
RER mximo
Adultos : > 1,05

VO2/W pendiente
F:9,3 ml/min/W (SD 1,0)

M: 9,9 ml/min/W (SD 0,9)
Nios: 27,7 x VEF1+8,8 x VEF1 terico
VMV
Adultos : VEF1 x 40
Reserva respiratoria
VE/VCO2 al ejercicio mximo
VE/VCO2 pendiente
Ref. 38,40
Ref. 44
Ref.45
Ref. 46
VMV terica VMV observada

F: 39,22 3,35
> 20-40%
Ref. 41,42
M: 35,29 1,72
F:0,08 x edad aos +25,2 (SEE 2,8)
Ref. 44
M: 0,12 x edad aos + 21,0 (SEE:2,5)
Umbral ventilatorio anaerbico
< Lmite superior normalidad
> 40% VO2 mximo
VO2: consumo mximo de oxgeno; W: carga de trabajo: RER: cuociente de trabajo respiratorio; VMV: ventilacin mxima voluntaria;
VE/VCO2: equivalente ventilatorio del dixido de carbono; M: Masculino; F: Femenino; VEF1: volumen espiratorio forzado al primer
segundo; max: mximo.
122


La primera interpretacin del examen es determinar si
el paciente alcanz el esfuerzo mximo de ejercicio. Existe una
relacin lineal entre la intensidad del esfuerzo realizado (medida
en watts) y el VO2 hasta alcanzar el VO2max evidenciado por una
meseta de VO2 a pesar de seguir aumentando la carga de trabajo.
En nios habitualmente no se logra evidenciar una meseta y se
asume un esfuerzo mximo con los siguientes criterios: VO2max
y/o Wmax de acuerdo a ecuaciones predictivas por sexo, edad,
talla; alcanzar una FC mxima o mayor a la FC mxima terica
, alcanzar o exceder la ventilacin mxima voluntaria (VMV) o
exceder un cuociente de intercambio respiratorio (RER) > 1.03
( bicicleta ergomtrica) o > 1.0 ( tapiz rodante) en nios y >
1.05 en adolescentes y adultos (39, 40).

Durante el metabolismo aerbico el equivalente
ventilatorio para CO2 (VE/VCO2) definido como la ventilacin
requerida para eliminar un litro de CO2 endgeno y que describe
la eficiencia ventilatoria permanece constante o disminuye
levemente hasta el inicio del metabolismo anaerbico en que
la VE/VCO2 aumenta para mantener el pH. Este parmetro se
ve alterado en pacientes con compromiso vascular pulmonar.
El umbral anaerbico se define como el nivel de VO2 en
que se inicia la acidosis metablica por aumento del cido
lctico, normalmente corresponde a un VO2 > 60-70% del
VO2 mximo terico. Se puede medir por mtodos indirectos
midiendo el intercambio gaseoso o las variables ventilatorias
lo que se denomina el umbral anaerbico ventilatorio (UAV),
que corresponde a cuando el Volumen minuto (VE) aumenta
proporcionalmente al VCO2 y desproporcionalmente al VO2 lo
que coincide con el punto de mantenimiento del equivalente
ventilatorio para CO2 (VE/VCO2) con aumento del equivalente
para el oxgeno (VE/VO2). Otro mtodo es medir el cambio de
pendiente en la curva entre VO2 y VCO2 la cual mantiene una
relacin lineal directa hasta que la VCO2 aumenta en relacin
al aumento en la produccin de lactato que es titulado con
bicarbonato para generar una segunda fuente de oxgeno.

Una variable importante asociada a indemnidad
cardiovascular es el pulso de oxigeno definido como la cantidad
de oxigeno removido por cada latido, equiparable al volumen
sistlico, su reduccin suele indicar disminucin del volumen de
eyeccin.
Luego se analiza si la respuesta al ejercicio es normal o anormal.
En general se considera una respuesta anormal al ejercicio si
presenta los siguientes variables: VO2max < 82% terico y/o
Wmax < 93% terico , pulso de oxgeno < 10-15 ml/02 latido,
umbral ventilatorio anaerbico < 40% del VO2max, Reserva
respiratoria (RR) < 20%, equivalente ventilatorio para CO2 ( VE/
VCO2) sobre el lmite superior de normalidad, relacin espacio
muerto/volumen corriente (VD/VT) 0,28 hasta los 40 aos y
0,30 en mayores, cada de SpO2 < 90% o cada de SpO2 >
4% (22, 26).

Las recomendaciones de ejercicio deben ser ajustadas
al TECP considerando la intensidad del nivel de ejercicio, la FC
mxima y la carga de trabajo, el objetivo es siempre ayudar a
los pacientes a lograr el nivel ms alto de capacidad aerbica
que su enfermedad permita y as mejorar su funcin pulmonar,
calidad de vida y sobrevida.
123
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
EVALUACIN ESPECFICA DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

Los nios con enfermedad respiratoria crnica pueden
presentar debilidad de la musculatura respiratoria. Es por lo
anterior que es importante realizar una valoracin objetiva de la
fuerza y resistencia del conjunto de la musculatura respiratoria.
La valoracin de la presin mxima en boca durante las
maniobras de Mller (msculos inspiratorios, PIM) o Valsalva
(msculos espiratorios, PEM), sumado a la evaluacin de presin
nasal de olfateo (sniff), permiten evaluar la fuerza mxima de
estos msculos como grupo. Los tres son mtodos no invasivos,
fciles de realizar y de bajo costo (41). Es importante siempre
disponer de mltiples pruebas de funcin de los msculos
respiratorios, tanto de fuerza como de resistencia, de tal modo
de aumentar la precisin el diagnstico y permitir la evaluacin
en una gama diversa de circunstancias clnicas.
Medicin de presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria (PEM)
mximas

Las maniobras de PIM y PEM consisten en medir la
presin que se genera en la boca tras un esfuerzo inspiratorio o
espiratorio mximo, voluntario o no, ante un circuito cerrado.
Las condiciones para la realizacin de la prueba deben ser las
siguientes (42, 43):
Personal entrenado
Lavado de manos
Ropa cmoda
Comida liviana hasta 2 horas previas al examen
Posicin: sentado, erecto, cabeza recta, pies apoyados, sin
cruzar las piernas, (si se utiliza una posicin diferente, sta debe
de registrarse).
Uso de pinza nasal.
Para la realizacin de ambas maniobras, se necesitan 2

operadores: uno principal (profesional de la salud con adecuada
experiencia) que entrega las instrucciones, efectuar la medicin
y que se encontrar sentado frente al nio. Otro secundario
que se pondr por detrs del paciente y tendr como funcin
comprimir las mejillas para evitar participacin de msculos
buccinadores y evitar fuga por las comisuras labiales.
Boca ajustada a una boquilla no deformable que est

conectada a una vlvula de 3 pasos que posee un orificio de 1
a 2 mm de dimetro que a su vez est unida a un manmetro
anaeroide o digital de medicin de presin negativa (o de
succin).
Para la PIM, se solicita al nio que respire dos a tres veces
de manera tranquila para luego solicitar una espiracin lenta y
sostenida que se acerque al volumen residual (VR).
Cuando se estime que el VR se alcanz, el operador

principal debe bloquear la rama inspiratoria de la vlvula de 3
pasos y solicitar, con una orden enrgica, que el nio realice una
inspiracin mxima y sostenida que dure al menos 1,5 segundos.
Para la medicin de la PEM se establecern las mismas

condiciones anteriores (con la misma conexin pero con un
manmetro anaeroide de presin positiva), con similares rdenes
iniciales de la PIM pero con la diferencia que luego de dos o tres

esfuerzos tranquilos a volumen corriente, el operador principal

deber bloquear la rama espiratoria de la vlvula de 3 pasos y
pedir un esfuerzo mximo hasta capacidad pulmonar total para
luego solicitar una espiracin enrgica, mxima y sostenida (por
al menos 1,5 segundos) hasta volumen residual. Entre cada
esfuerzo se realizar un descanso entre 30-60 segundos.
Para ambas pruebas se realizar un mximo de diez intentos
con un mnimo de dos maniobras repetibles con una diferencia
no mayor a 10%. Se elegir el esfuerzo de mayor valor.
La elaboracin del informe final de la prueba debe

considerar: nombre, diagnstico mdico de derivacin,
identificacin, fecha de nacimiento, talla, envergadura (cuando
la talla no se puede medir adecuadamente, especialmente en
deformaciones vertebrales), peso, gnero, fecha de realizacin
de la prueba, posicin en que se realiz el examen (en algunos
sujetos necesariamente se tendr que realizar recostado), grado
de colaboracin, marca y modelo de equipo utilizado, tipo de
boquilla utilizada (con boquillas rgidas se obtienen mayores
valores que con aquellas de menor rigidez, tipo buceo, que son
tiles cuando hay mal cierre bucal), nombre y firma de quien
realiz e interpret el examen, valores de referencia utilizados,
los valores esperados promedio y lmites inferiores de normalidad
a alcanzar. El valor final obtenido (PIM y PEM) se expresa en
centmetros de agua para el valor absoluto y en porcentaje con
respecto a los lmites inferiores de normalidad de los valores de
referencia esperados segn la edad y sexo determinados por
Szeinberg (44).

Las principales desventajas de estas mediciones
son: operador dependiente, variabilidad de los resultados
con relacin al volumen pulmonar, depende de la motivacin
y entrenamiento previo del paciente, el manejo de las fugas
alrededor de la boquilla, tiene curva de aprendizaje, evalan
globalmente musculatura inspiratoria sin discriminacin de cada
msculo participante, y puede ser influenciada por la accin de
musculatura facial. Se ha observado una amplia variabilidad
entre individuos y rango de valores, incluso en poblacin normal.
Existen algunas contraindicaciones para la medicin de la PIM
y PEM que incluyen neumotrax menos de 1 mes de evolucin,
parlisis facial que impida el buen sele bucal, ciruga ocular,
tica o abdominal reciente.
Evaluacin de la presin inspiratoria nasal de olfateo (Sniff
nasal inspiratory pressure, SNIP)

La medicin de la presin nasal en una maniobra
de olfateo mxima permite estimar la fuerza de los msculos
inspiratorios y representa una medida alternativa o un
complemento con algo ms de fiabilidad y menos variabilidad
que la medicin de la PIM (45). Olfatear (sniff) es una maniobra
natural y voluntaria que muchos pacientes declaran ms fcil
de realizar que los esfuerzos estticos exigidos durante la
evaluacin de la PIM. Al igual que la presin en boca, la SNIP es
una medida global de la fuerza muscular inspiratoria.
La prueba se realiza con el paciente sentado, en una posicin
cmoda con el cuello erguido. Se coloca una pieza nasal con
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
el sensor de presin en una narina (indistintamente derecha o

izquierda) quedando la contralateral sin oclusin. Entonces el
nio efecta 2-3 respiraciones tranquilas para luego solicitar,
manteniendo la boca cerrada y al final de una espiracin relajada
(a capacidad residual funcional, CRF), una inspiracin nasal
enrgica, a travs de la fosa contralateral que permanece abierta
y se debe alcanzar una meseta de 1,5 segundos. Se deben
realizar 10 esfuerzos. Mientras no existan valores nacionales,
recomendamos el uso de los valores de referencia de Stefanutti
y cols (46).

Las principales desventajas de la medicin de SNIP
son: operador dependiente, depende de la voluntad y motivacin
del paciente y existencia de obstruccin nasal anatmica o
funcional (rinitis, desviacin del tabique, plipos,) que puede
llevar a eventual colapso de la cavidad nasal y afectar la
transmisin de la presin desde el rinofarinx. Esto es difcil de
producir en condiciones de medicin a CRF, ya que a este nivel
no es posible alcanzar flujos inspiratorios superiores a 30 L/min
con presiones transnasales mayores a 10 cm H2O que deriven
en el colapso del pasaje nasal.
La evaluacin de la fuerza de los msculos inspiratorios
mediante la PIM y SNIP son complementarias y constituyen
las principales evaluaciones no invasivas utilizadas para
diagnosticar y cuantificar la gravedad de la debilidad de los
msculos respiratorios. Estos parmetros permitirn adems
evaluar el rendimiento del entrenamiento respiratorio.
Evaluacin de la resistencia de los msculos respiratorios

La resistencia de los msculos inspiratorios puede ser
evaluada a travs de la prueba de resistencia ventilatoria o la
prueba basada en la capacidad de estos msculos para generar
altos niveles de presin en forma sostenida en el tiempo.
Presin inspiratoria mxima sostenida (PIMS)

Es una prueba de carga incremental descrita por
Nickerson y Keens (47) y constituye la evaluacin que ha
demostrado ser ms reproducible y mejor tolerada. La prueba
consiste en que el nio respire a travs de un dispositivo externo
de tipo umbral, donde cada dos minutos se incrementa la
resistencia entre un 5 a 10% (de la PIM previamente obtenida)
hasta alcanzar la carga mxima que el sujeto es capaz de
sostener por dos minutos completos (carga inspiratoria mxima
sostenida, CIMS), y la mxima presin inspiratoria que es
capaz de desarrollar en ese lapso (presin inspiratoria mxima
sostenida, PIMS). Una vez obtenida el valor de la PIMS, sta se
debe relacionar con la PIM del nio. La literatura describe que un
ndice PIMS/PIM normal debe ser superior a 65% para considerar
que la musculatura respiratoria posee una adecuada resistencia.
Valores menores pueden determinar que el nio es candidato al
entrenamiento especfico de su musculatura respiratoria.
124

Tiempo lmite

Es una prueba de carga constante en que el nio
debe respirar el mayor tiempo posible contra una resistencia
constante y conocida que lo lleve a la fatiga (48). Se recomienda
la utilizacin de cargas altas (60%-80% de la PIM). El valor a
consignar como resultado es el tiempo total (en segundos) de
duracin de la prueba.
ENTRENAMIENTO DE MSCULOS RESPIRATORIOS

Est demostrado que el entrenamiento adecuado en los
msculos inspiratorios, aumenta su fuerza y resistencia pacientes
portadores de fibrosis qustica (49-51), bronquiolitis obliterante
post-infecciosa (52), enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (53), cifoescoliosis severa (54), mielomeningocele
(11) y enfermedad neuromuscular (55). La disfuncin de la
musculatura respiratoria repercute en la evolucin clnica, la
sensacin de disnea y la CVRS. Por ello se sugiere un protocolo
de entrenamiento de la musculatura respiratoria.
El sistema de entrenamiento muscular inspiratorio ms utilizado
actualmente es el entrenamiento con vlvula umbral que emplea
una vlvula de 2 cm de dimetro provista de un resorte que la
mantiene cerrada (56, 57). Para poder inspirar, el sujeto debe
generar una determinada presin por parte de sus msculos
inspiratorios, que puede vencer una carga preestablecida
(generalmente se recomienda un 30% de la PIM, intercalando
esfuerzos hasta 70% de la PIM), que permita abrir la vlvula y as
iniciar el flujo inspiratorio. Este sistema de entrenamiento tiene
la ventaja de que la carga determinada por la tensin del resorte
es independiente del flujo que el paciente emplee.

En nios, son relativamente escasos los estudios que
aplican entrenamiento especfico de los msculos inspiratorios.
Gozal y cols (58), en pacientes con enfermedad de Duchenne
y atrofia espinal tipo III, demostraron mejora en parmetros
de funcin muscular respiratoria despus de entrenamiento
especfico de los msculos ventilatorios de hasta 30% de la PIM
durante un ao; haciendo notar, que si se deja el entrenamiento,
se vuelve a valores basales en aproximadamente 3 meses
de concluido el programa. El estudio anterior, junto con el de
Topin (48), que aplic una carga de 30% de la PIM en sujetos
con distrofia muscular de Duchenne encontr una significativa
mejora en la resistencia muscular inspiratoria, demostrando que
este nivel de carga es efectivo y no provoca deterioro de la PIM
basal en este tipo de enfermos.

Para la aplicacin de la sobrecarga en el plan de
entrenamiento sugerimos utilizar vlvulas de umbral regulable
especficas para la inspiracin y para la espiracin. Este sistema
utiliza una vlvula provista de un resorte que la mantiene cerrada
y que a su vez permite determinar la carga de entrenamiento
en centmetros de agua. Este sistema mantiene constante
la carga de entrenamiento, independiente del flujo que el
paciente desarrolle. Sugerimos realizar entrenamiento muscular
respiratorio en nios con ENM y/o respiratorias crnicas con
valores de PIM o PEM inferiores a 60 cmH2O (53) y/o que se
125
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
encuentren bajo el lmite inferior de los valores de referencia

segn edad y sexo de Szeinberg (44). En pacientes con PIM
igual o menor de 30 cmH2O, sugerimos comenzar con cargas
de 20% de la PIM y en la medida que supere en evaluaciones
posteriores dicho valor, incrementar el nivel de carga a 30% de
la PIM correspondiente. En aquellos con PIM inicial mayor de 30
cmH2O, iniciar el entrenamiento con cargas del 30% de PIM y/o
PEM.

Recomendamos un sistema tipo intervalo o en series,
de duracin progresiva (hasta que en una sesin se complete un
tiempo mximo de 20 minutos); y con un perodo de descanso
interseries no mayor a dos minutos. Sugerimos iniciar con 3
series de 3 minutos, con dos minutos de descanso entre
cada serie. Cuando el paciente logre tolerar adecuadamente
el esquema anterior, aumentar el tiempo de sobrecarga y el
nmero de series hasta finalmente lograr las 4 series de 5
minutos de entrenamiento. Se recomienda controlar presiones
mximas en boca, a la segunda semana y luego mensualmente,
durante las fases de mejora de presiones mximas en boca,
para aumentar gradualmente la carga y el tiempo de trabajo,
siempre en relacin al 30% de la PIM y/o PEM. Recomendamos
un periodo mnimo de entrenamiento de 10 semanas. Los
pacientes con ERC con presiones respiratorias mximas en boca
persistentemente disminuidas, deben mantener el entrenamiento
muscular respiratorio. En aquellos con resultados ptimos o
normalizacin de valores de estas presiones, recomendamos
evaluar peridicamente la PIM, PEM, PIMS y/o tiempo lmite;
para determinar un reinicio del entrenamiento. Cada paciente
debe contar con una pauta de entrenamiento diseada en forma
individual, donde se registrarn: la metodologa, exigencias
(das, cargas y tiempos) y factores que pudiesen haber afectado
el proceso de entrenamiento.
ENTRENAMIENTO FSICO GENERAL

En los nios y adolescentes con ERC se produce un
desacondicionamiento fsico general gatillado por el deterioro
funcional asociado al dao pulmonar. Se ha observado, en
pacientes con FQ un compromiso multisistmico caracterizado
por alteraciones en el estado nutricional, anomalas en la
respuesta hemodinmica, alteracin en la biologa muscular
esqueltica y limitacin ventilatoria durante el ejercicio trayendo
como consecuencia la disminucin del VO2max, atrofia de
musculatura perifrica y respiratoria (59). En esta misma lnea,
paciente con BOPI presentan cada en el rendimiento fsico
que se correlaciona con la disminucin en la funcin pulmonar
(60). De modo similar, se ha observado que los pacientes
con asma presentan menor rendimiento fsico por causa del
broncoespasmo inducido por ejercicio (61).

Por otra parte, las ENM son patologas que tambin
afectan el rendimiento fsico producto de la debilidad muscular
y la consecuente fatiga asociada. En los estadios avanzados de
estas enfermedades, los pacientes experimentan cadas en la
capacidad vital forzada precedidas por disminucin en la fuerza
muscular respiratoria conduciendo a una menor ventilacin

voluntaria mxima, lo que constituye una menor reserva

ventilatoria durante el ejercicio (62).

As, las alteraciones fisiopatolgicas de cada una
de estas enfermedades comprometen significativamente la
capacidad fsica y por consiguiente la CVRS de los pacientes
afectados, razn por la cual ejercicio fsico constituye una
estrategia efectiva para mitigar el deterioro funcional asociado
a la enfermedad respiratoria. En este mbito, se ha demostrado,
en pacientes con FQ, que el ejercicio fsico mejora el VO2peak,
aumenta la fuerza muscular de miembros inferiores, aumenta
el rendimiento anaerbico y tambin puede prevenir la cada
de la funcin pulmonar cuando los protocolos de ejercicio se
desarrollan a largo plazo (63); en adicin a esto, se ha descrito la
presencia de un efecto coadyuvante de la ejecucin de ejercicio
fsico a los protocolos de kinesioterapia respiratoria, gracias
a que a travs del aumento de la ventilacin inducida por el
ejercicio es posible aumentar la capacidad de expectoracin del
moco bronquial (59). Por otra parte, los pacientes asmticos
muestran mejoras significativas en el control de los sntomas,
hiperreactividad bronquial, funcin pulmonar, rendimiento fsico
y CVRS posterior a un programa de ejercicio fsico general (64).
En relacin a la enfermedad neuromuscular se ha descrito que
aquellos pacientes con desordenes musculares, tales como
distrofinopatas, enfermedades mitocondriales y enfermedades
metablicas, experimentan mejoras en las actividades de la vida
diaria, reduccin en la FC de trabajo e incremento en el VO2peak
durante la ejecucin de ejercicios moderados, sin incremento en
los niveles de creatina quinasa y con reduccin en los niveles
de lactato. Antecedentes que demuestran que la prctica de
ejercicio fsico regular es una estrategia segura para mantener
la capacidad funcional global y CVRS en estos pacientes (65-69).
Prescripcin
La dosificacin del entrenamiento debe ser realizada en funcin
de:
1. Tipo de actividad: bicicleta, trotadora, natacin, actividades
de campo.
2. Mtodo de entrenamiento: continuo o, de intervalos.
3. Intensidad de ejercicio

Esta puede ser dosificada mediante el VO2, la FC o la
carga de trabajo (CT) (70). Entre los parmetros ms utilizados
en el contexto clnico se encuentra la FC, a travs de la cual
es posible dosificar la carga de entrenamiento como porcentaje
de la FC de reserva (FCR) mediante la siguiente frmula: FC de
trabajo= [(FC mx-FC reposo) % de intensidad] +FC reposo.
La FC mx se calcula a partir de la frmula propuesta por Tanaka
y cols: FC mx= 208 (0,7edad). Esta frmula ha mostrado un
mejor rendimiento predictivo en poblacin infantil (71).
Por otra parte, la intensidad de ejercicio podra ser dosificada a
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
partir de un porcentaje de la carga mxima de trabajo de acuerdo

al tipo de actividad. As, para protocolos desarrollados en
bicicleta, la CT debe ser calculada como: CT=Velocidad mxima
alcanzada % de intensidad a la que se desea trabajar; y para
protocolos desarrollados en trotadora la CT ser dosificada de
acuerdo a la velocidad e inclinacin de la trotadora a la que se
desea entrenar, as el clculo deber ser realizado como sigue:
Velocidad de trabajo (o inclinacin de la trotadora)= Velocidad
mxima (o inclinacin mxima de la trotadora) % de intensidad
a la que se desea trabajar (70).

Las intensidades de entrenamiento recomendadas
para protocolos aerbicos oscilan entre el 50 80%. Por su
parte, los entrenamientos anaerbicos, los cuales incluyen a los
protocolos intervlicos de alta intensidad, deben ser realizados
con perodos cortos a intensidades por encima del 80% (61, 72).
4. Frecuencia y duracin del entrenamiento

La frecuencia de entrenamiento debe ser la adecuada
para lograr el fenmeno de adaptacin a la carga evitando riesgos
de sobrecarga fsica. Se ha demostrado que la realizacin de 2 a
7 sesiones de ejercicio por semana son adecuadas para mejorar
la capacidad funcional (61, 63). Por otro lado, dado que el
incremento del VO2 observado en relacin con el entrenamiento
es progresivo a lo largo del tiempo, alcanzndose una meseta a
la octava semana, la duracin de un programa de entrenamiento
no puede ser inferior a 8 o 9 semanas, sin que perodos ms
largos de entrenamiento supongan un beneficios sustancial (61,
72).

En relacin al diseo de los programas de
entrenamiento, estos deben ser centrados en las necesidades del
paciente y sus posibilidades de llevarlo a cabo. Es as como los
protocolos de ejercicio parcialmente supervisados y domiciliarios
son recomendados cuando las condiciones socios demogrficas
impiden que el paciente asista de manera regular al centro
de rehabilitacin. En los protocolos de ejercicio parcialmente
supervisados, las sesiones se llevan a cabo tanto en el centro
de rehabilitacin como en el domicilio del paciente, teniendo en
cuenta la necesidad de que al menos una sesin a la semana
debe ser llevada a cabo en el centro de rehabilitacin, con el
propsito de reforzar aspectos metodolgicos, por ejemplo, el
control de la FC por parte del paciente y/o su cuidador y estimular
la adherencia al programa. Por otra parte, en los protocolos
de ejercicio domiciliario, el paciente realiza la totalidad de
las sesiones de ejercicio en su domicilio, pudiendo solo ser
reevaluado en el centro de rehabilitacin una vez al mes. En esta
estrategia, es importante que el paciente realice ejercicios que
se encuentren incorporadas en sus actividades de la vida diaria
tal como: bicicleta, patinar, nadar, la prctica regular de algn
deporte, etc. Sugerimos una adecuada educacin a padres y
cuidadores de manera que el paciente mantenga una adherencia
al programa que le permita obtener los beneficios funcionales
asociados al ejercicio (26, 73).
126

EVALUACIN DE LA DISNEA Y PERCEPCIN DE ESFUERZO

La disnea y la percepcin de esfuerzo son trminos
que frecuentemente utilizamos en la evaluacin de nuestros
pacientes con ERC y que, pese a lo cotidiano de su utilizacin,
estamos an lejos de su real comprensin y estimacin debido,
principalmente, a la subjetividad inherente a estos trminos.
El trmino disnea ha sido utilizado para identificar aquella
sensacin respiratoria subjetiva de disconfort o incomodidad
que aqueja a un individuo independiente de la presencia o no
de enfermedad. Diferentes definiciones se han utilizado en la
literatura para referirse a la disnea tales como: sensacin de
falta de aire o hambre de aire, dificultad o trabajo para
respirar, sensacin de tirantes o compresin torcica, entre
otras.

La American Thoracic Society por medio de su
Grupo de Trabajo de la Disnea define a este sntoma como: la
experiencia subjetiva de disconfort para respirar que consiste
en sensaciones cualitativamente distintas de variada intensidad
(74). Esta experiencia se deriva de las interacciones entre
factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales, y
que pueden inducir de manera secundaria sobre respuestas
fisiolgicas y del comportamiento del paciente.
Por otra parte, la percepcin de esfuerzo puede ser considerada
como una conjunto de sensaciones, tales como: agotamiento,
dolor y fatiga, que involucra a los msculos y a los sistemas
cardiovascular y respiratorio durante el ejercicio (75).

En adultos se han utilizado ampliamente instrumentos
para la medicin confiable de la disnea, como la Escala Visual
Anloga, escala de Likert y la Escala de Borg Modificada (76),
siendo esta ltima recomendada por la ATS para la valoracin de
la disnea durante el TM6M (15). Sin embargo, en pediatra ha
sido ms difcil la comprensin de estos instrumentos y por tanto
la evaluacin y medicin de este sntoma.
En nuestro pas, principalmente se ha utilizado la escala de Borg
Modificada y escalas visuales anlogas en la valoracin de la
disnea y tal como se describe en la literatura, han tenido la
dificultad de la comprensin por parte del paciente peditrico,
principalmente en nios preescolares.

En los ltimos aos, un grupo de investigadores
nacionales ha logrado desarrollar la escala de esfuerzo percibido
infantil (EPInfant) (Tabla 7 y Figura 3) que utiliza descriptores
numricos, verbales y pictogrficos para la medicin del
esfuerzo percibido en la poblacin peditrica. Esta escala ha sido
construida para cuantificar el nivel de esfuerzo corporal global
percibido en nios y adolescentes durante el ejercicio mostrando
un incremento significativo de la percepcin de esfuerzo a
medida que aumenta el nivel de intensidad de ejercicio y una
fuerte correlacin entre la percepcin de esfuerzo y la FC (6).

La EPInfant es un instrumento vlido para medir el
esfuerzo percibido en nios y adolescentes (8-15 aos de edad)
con distintos grados de madurez cognitiva durante la prueba del
escaln y posee un alto nivel de confiabilidad interobservador,
siendo la primera escala peditrica nacional de percepcin
de esfuerzo que ha iniciado la verificacin de su validez (6).
127
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
El desafo a futuro es continuar verificando su validez y

confiabilidad en otras modalidades de ejercicio (cicloergmetro,
de campo) y otras poblaciones peditricas (sanos, ERC u otras
enfermedades).
Tabla 7. Recomendaciones para la aplicacin de la escala
EPInfant
La escala debe ser inducida antes del inicio del ejercicio

fsico y debe ser explicada en trminos sencillos apropiados
a la edad cognitiva del sujeto.
Si el nio/a no sabe leer, se sugiere proporcionar

instrucciones dirigidas a la interpretacin del esfuerzo
percibido a travs de las ilustraciones de nios
haciendo ejercicio.
Para una adecuada medicin de la percepcin de esfuerzo,

el sujeto debe contestar la pregunta
Cun cansado te encuentras durante el ejercicio? .
Esta debe ir dirigida a evaluar la percepcin de esfuerzo
corporal global, que incluye fatiga de piernas y disnea.
Se debe mostrar el dibujo del inicio, del centro y del final

de la escala y explicar que cada uno significa que:
no ests cansado, que te encuentras cansado, pero
puedes continuar con el ejercicio y que te encuentras
muy cansado y no puedes continuar con el ejercicio,
respectivamente.
Se puede utilizar cualquiera de los nmeros, frases

y/o nios de la escala para que el individuo
evaluado diga cun cansado se siente.
No existiendo una respuesta correcta o incorrecta.

Figura 3. Escala de medicin de esfuerzo percibido infantil

(EPInfant)
Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
desde la etapa escolar, en aquellos casos que las caractersticas

cognitivas impidan que el nio conteste el cuestionario, se puede
adquirir la informacin de padres y/o cuidadores. Sugerimos el
empleo de la encuesta IRS al inicio del programa de RP, al tercer
mes y luego 2 veces al ao. La evaluacin de CVRS en cada
dimensin se asocia a los parmetros funcionales permitiendo
redirigir estrategias del equipo interdisciplinario en relacin al
programa de rehabilitacin, educacin a los nios y/o familia
y apoyo psicosocial que estimulen los beneficios de la RR
(78,79,81).
EVALUACIN FUNCIONAL SOCIAL

Implica la incorporacin a actividades de la vida
cotidiana, generalmente relatada por los mismos nios o sus
padres. Algunos aspectos se evalan en la encuesta de CVRS
de IRS. Sin embargo, recomendamos preguntar dirigidamente
sobre: ausentismo escolar, insercin normal o diferencial a
actividades fsicas, insercin en actividades sociales, percepcin
de su enfermedad. La periodicidad sera la misma sugerida para
la encuesta de calidad de vida.
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA
REFERENCIAS

Estos conceptos cada vez presentan mayor relevancia
en el momento de la evaluacin de la condicin de salud y su
medicin tiene como objetivo estandarizar las percepciones
subjetivas de los pacientes frente a su capacidad de
funcionamiento relacionndolas con la sensacin de bienestar
biopsicosocial.

Existe una amplia batera de herramientas para la
evaluacin de la CVRS, por lo tanto, la seleccin de alguna de
estas depender del contexto en que se desee aplicar (77).

Los cuestionarios pueden ser genricos o especficos.
Estos ltimos, tienen una poblacin objetivo ms acotada con una
caracterstica epidemiolgica, cmo lo es el presentar alguna
enfermedad crnica. Adems, pueden ser auto administrados
o guiados por personas entrenadas y en situaciones en que la
persona evaluada no est en condiciones de responder de forma
adecuada existen herramientas que se pueden aplicar a los
cuidadores (77).

En nios con ERC, los instrumentos para medir CVRS
estn dirigidos principalmente a asma o FQ (78, 79), aunque se
estn utilizando herramientas en otras patologas como la BOPI
(80).

En un programa de RR recomendamos utilizar el
cuestionario de insuficiencia respiratoria severa (IRS) que se
encuentra adaptado al espaol (81) creado originalmente para
adultos con limitacin crnica al flujo areo. Este instrumento
permite evaluar integralmente la CVRS general y diversas
dimensiones como los sntomas respiratorios, funcin fsica,
sntomas acompaantes y sueo, relaciones sociales, ansiedad,
bienestar psicosocial y funcin social. Se puede emplear en nios
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Guas de Rehabilitacin Respiratoria en Nios

San Sebastian University

Josefina Martinez Children's Hospital, Chile

Universidad Santo Tomas (Chile), Concepci

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Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131

GUAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA EN NIOS

Guas de rehabilitacin respiratoria en nios con enfermedades

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CRITERIOS DE SELECCIN Y LABORES DE EQUIPO

Paciente con enfermedad

Sntomas persistentes (pese a

tratamiento mdico adecuado).

Actividad fsica limitada en su

Falta de motivacin del

ROL DE LOS PROFESIONALES

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programa. Accin coordinada con su mdico tratante para

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Preparacin del paciente (15-17)

Parmetros bsicos a evaluar

Test de lanzadera o Shuttle Walking Test

Procedimiento ISWT y MSWT

Figura 1. Esquema grfico del recorrido del Test de Marcha

Figura 2. Esquema grfico de recorrido de Shuttle Walking Test

* Ver explicacin en el texto

* Ver explicacin en el texto

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Tabla 2. Comparacin de velocidad, nmero de shuttles y

realizacin del ESWT deberamos utilizar el nivel 11, que indica

ISWT: Incremental Shuttle Walking Test; MSWT: Modified

Tabla 3. Velocidad de marcha y tiempo de cada shuttle

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continuar; el evaluador establece que el paciente no est en

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limitacin de la capacidad para realizar el ejercicio fsico (22,

Tabla 4. Contraindicaciones para test de ejercicio cardiopulmonar.

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minutos. Los ms utilizados en pediatra son:

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(26). El test cardiopulmonar finaliza cuando el paciente

y procesada en un computador que entregar las variables

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Tabla 6. Variables de respuesta al ejercicio y valores normales.

VO2max ( l/m) bicicleta

F: 3,08806 x talla (m) -2,877

> 82% terico

0,046 x talla (cm) -0,021 x edad - 0,62 x sexo

M: 14,8-1,379 x tiempo (min )+ 0,451 x tiempo

F:2,38 x talla (cm ) - 238

M:2,87 x talla (cm ) 291

Nios bicicleta : 195 lpm

Adultos bicicleta : F: 209-0,86 x edad

Nios 12 aos: 75 resp/min

Nios bicicleta:> 1,03

Adultos : > 1,05