Atelectasias: Pulmn enfermo arriba o

Pulmn enfermo abajo?

13/12/2007

Respecto de las atelectasias, siempre he escuchado la pregunta acerca de si el pulmn atelectasiado debe
ubicarse en posicin dependiente o independiente de la gravedad. Me parece que hay que refinar la pregunta,
Cundo se debe ocupar el cambio de posicin para favorecer la expansin pulmonar?
Vamos a ir por partes.
Recuerdo Fisiolgico:
Si nos referimos a las zonas de West podemos estar de acuerdo que en el sujeto adulto, el cambio de
posicin genera un cambio en la direccin del movimiento de los volmenes pulmonares. Es as como
obtenemos un mayor cambio de volumen hacia las bases en desmedro de los pices pulmonares, siempre y
cuando estemos hablando de ventilacin a volumen corriente. Por otra parte, los pices se comportan, como
sostiene Daniel Arellano, como unidades alveolares ms estables, cambiando muy poco su volumen en
inspiracin y en espiracin. Esta estabilidad alveolar mantiene al surfactante en niveles y distribuciones
alveolares adecuados.
La perfusin sigue manteniendo un comportamiento dependiente de la gravedad y siempre se ve favorecido el
pulmn en posicin dependiente o inferior. Si posicionamos un pulmn atelectasiado hacia la posicin
dependiente, afirma Daniel, lo que hacemos es aumentar la admisin venosa mixta, porque la sangre circula
por una zona de espacio muerto fisiolgico, contribuyendo al aumento de la hipoxia tisular. Si, por el contrario,
se posiciona el pulmn atelectasiado en posicin independiente se cumple con dos objetivos primordiales:
1. Optimizar la relacin Ventilacin/Perfusin:
Esto se logra porque pulmn que es ventilado adecuadamente ve facilitada su perfusin, participando del
intercambio gaseoso.
2. Favorecer la higiene bronquial y la estabilidad alveolar:
En posicin independiente, es posible desobstruir la va area de sus secreciones, favoreciendo la llegada de
aire hacia distal. Si se aplican ejercicios de higiene bronquial con facilitacin por gravedad, puede tratarse una
de las causas ms comunes de atelectasias, el taponamiento mucoso. Una vez removido el moco bronquial,
se aplican ejercicios de expansin pulmonar, logrando, en esa posicin, estabilizar nuevamente la zona
alveolar que estuvo atelectasiada, debido a que ese pulmn se encuentra favorecido para mantenerse abierto.
Paciente Peditrico:
Existe alguna evidencia que sugiere que el paciente peditrico, hasta los 18 aos, posee un patrn de
distribucin de la ventilacin inverso al del adulto, es decir, el pulmn en posicin independiente posee mayor
posibilidad de ventilacin que el pulmn dependiente. La perfusin, por su parte, se comporta igual que en los
sujetos adultos, se dirige, preferentemente hacia el pulmn dependiente.
En este caso, posicionar la atelectasia hacia la posicin superior o independiente tambin cumple con los
objetivos enunciados anteriormente. Con el pulmn sano hacia abajo, mantenemos una adecuada relacin
Ventilacin/Perfusin y podemos trabajar libremente con el pulmn enfermo en posicin independiente.
Dnde est la diferencia?

Entonces parece que no hubiera ninguna diferencia entre el paciente adulto y el paciente peditrico. La
diferencia creo yo, est dada una vez resuelta la atelectasia o una vez terminado el trabajo del kinesilogo
tendiente a resolverla. Entonces utilizamos la diferencia de distribucin de la ventilacin y el paciente adulto lo
posicionamos con el pulmn tratado hacia abajo y al peditrico hacia arriba, como cuidados Post-ResolucinAtelectasia (o post trabajo kinsico especfico para la atelectasia). Esto debido a que, al existir mayor cambio
de volumen del alvolo posicionado diferencialmente para el adulto y el peditrico, en dependiente e
independiente respectivamente, las fuerzas de traccin radial se transmiten por la va area, favoreciendo la
apertura de sta y la ventilacin distal.
Usted no cree en la ventilacin diferencial de adultos y nios? Sigue con dudas?
Para complicar las cosas, puedo afirmar que da lo mismo hacia dnde se posicione la atelectasia para su
resolucin. Estoy hablando en trminos simplistas pero de un gran efecto a la hora de comparar a quienes
tratan las atelectasias de los pacientes peditricos con el pulmn enfermo hacia posicin dependiente.
Hasta ahora me he referido al cambio de volumen pulmonar, a la estabilidad alveolar y a la resolucin de la
atelectasia tomando en cuenta una prerrogativa tcita: TODAS estas diferencias se pueden encontrar cuando
hablamos de ventilacin a VOLUMEN CORRIENTE.
El panorama cambia sustancialmente cuando hablamos de aumento de la ventilacin hacia la capacidad
pulmonar total, que es donde queremos trabajar y, quermoslo o no, nuestros pacientes aumentan su
ventilacin al ser sometidos al tratamiento.
Vamos a utilizar las zonas de West para explicarlo.
Si le pedimos a un paciente una espiracin forzada y luego solicitamos una inspiracin profunda, al medir los
volmenes pulmonares apicales y basales, nos encontramos con que el pulmn apical responde rpidamente
ante los cambios de presin intrapleural cambiando en una tasa mayor que el pulmn basal, el que cambia
muy pobremente(Fig. 1).

Al acercarnos a la zona de volumen corriente, o la zona media del bucle Presin/Volumen, entonces, el mayor
cambio de volumen se observa en la zona basal, debido a que la zona apical ya se encuentra con un volumen

mayor, por lo que se enlentece su flujo de entrada (Fig. 2).

Al avanzar hacia la capacidad pulmonar total, se enlentece la entrada de aire hacia la zona basal y se hace
casi igual que en la zona apical, observndose muy poca diferencia entre la ventilacin apical y la basal
(Fig.3).

Si el objetivo de la terapia, una vez permeabilizada la va area, es incrementar el volumen pulmonar, lo que
estamos tratando de hacer es llevar el pulmn lo ms cercano posible a la zona de capacidad pulmonar total.
Por lo tanto, si nuestro trabajo se realiza en la zona superior del bucle Presin/Volumen, no importa realmente
dnde se encuentre el pulmn con la atelectasia: ambos pulmones ventilan de manera similar.
Para finalizar:
Aparentemente, el factor primordial a la hora de decidir la posicin para trabajar el pulmn atelectasiado, tiene
que ver, como dice Daniel, con la optimizacin de la relacin Ventilacin/Perfusin, favoreciendo la
oxigenacin del paciente, ofrecindole pulmn sano que participe del intercambio. Con respecto a la
ventilacin, podra utilizarse cualquier posicin, siempre y cuando el paciente trabaje en la zona alta del bucle
Presin/Volumen y para esto, es ms conveniente trabajar con el pulmn enfermo situado en posicin
independiente o superior.