PREMATURO

NEONATOLOGIA Y NUTRICION
Docente : Luz Eliana Ortiz Roa

La nutricin
en las etapas iniciales de la vida
se reconoce no slo por su papel en
mejorar la sobrevida neonatal,
potenciar el crecimiento y desarrollo mental
durante la infancia,
tambin como un factor condicionante de la
salud del individuo a lo largo de su vida.

 Los recin nacidos de muy bajo peso al nacer,

es decir aquellos con peso al nacer inferior a
1500 gramos, presentan un mayor riesgo de
problemas en su crecimiento y alimentacin
durante el primer ao de vida.

 Es sabido que aquellos recin nacidos con

MBPN que evidencian pobre crecimiento
intrahospitalario tienen mayor prevalencia de
alteraciones del neurodesarrollo.
Obtener un crecimiento apropiado no es una
tarea fcil debido a las necesidades
especiales de los prematuros condicionadas
por:
la inmadurez del tracto gastrointestinal,
las dificultades en su adaptacin metablica y
de las complicaciones mdicas que los afectan

Requerimientos Nutricionales
Las recomendaciones con respecto al aporte de nutrientes
por va enteral y parenteral en los prematuros se han basado
en las necesidades de obtener crecimiento y desarrollo
ptimo buscando prevenir los daos asociados con
condiciones tanto de dficit como de exceso de nutrientes.
Las recomendaciones de aporte de nutrientes pueden ser
insuficientes para algunos, y excesivas para otros neonatos
basados en diferencias inherentes al grado de desarrollo
post-concepcional y a las condiciones patolgicas que los
afectan.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIN DE LOS RECIN NACIDOS PREMATUROS

Requerimientos nutricionales elevados :
Mayor necesidad de agua para cubrir perdidas insensibles.
Mayores necesidades energticas debido a elevado metabolismo basal, necesidades de
crecimiento, mayor estres
Mayoria de depsitos metabolicos de glucogeno, lipidos, minerales Ca-P y Zn ocurren en el
ltimo trimestre
Sistemas anti-oxidantes limitados, requiere mayor aporte de nutrientes protectores como
vitamina A y E.
Inmadurez Gastrointestinal
Inmadurez del esfinter gastroesofgico y presencia de reflujo
Capacidad gstrica reducida asociada a problemas de hipomotilidad intestinal dificulta
tolerancia alimenticia
Actividad de enzimas digestivas -lactasa, lipasas, acidos biliares- disminuidas, dificulta
absorcion de nutrientes
Inmadurez de la mucosa intestinal y sistemas protectores predisponen a ECN
Flora gastrointestinal anormal con predominio de bacterias patgenas.
Succin & Deglucin
Reflejo de succin dbil
Coordinacin de succin y deglucin desarrollado a las 32-34 semanas.
Necesidad de alimentar por sondas aumentando el riesgo de reflujo, contaminacin de la
leche, trauma.
Otras
Filtracin glomerular disminuida y capacidad de concentracin renal disminuida.

 Como los recin nacidos pertenecientes al grupo de

muy bajo peso al nacer (<1500 gr) y extremo bajo
peso al nacer (<1000 gr) no son homogneos en sus
necesidades de nutrientes los requerimientos se
presentan diferenciando las dos categoras.
se consideran
diferencias
en
Igualmente
necesidades nutricionales en diferentes etapas del
desarrollo como lo son el perodo de transicin,
desde el nacimiento hasta los 10 das de vida; y el
perodo de crecimiento, desde los 10 das hasta el
alta hospitalaria.

AGUA
En general, presentan una tendencia hacia balances lquidos
negativos debido a las elevadas prdidas evaporativas
resultantes de la inmadurez drmica, usualmente en un
escenario de patologas coexistentes y con una limitada
capacidad renal de concentrar orina.
El manejo hidroelectroltico en esta fase crtica debe
considerar la necesidad de suplir las amplias variaciones en
las prdidas insensibles y proveer suficiente agua libre para
permitir la excrecin de solutos a nivel renal.
La incapacidad de reemplazar las prdidas insensibles
excesivas puede resultar en deshidratacin, con
hipernatremia, hiperkalemia e hiperglicemia concomitantes.

 En general se recomienda iniciar con 70-80 ml/kg/da,

aumentando en 20 ml/kg/da de aporte total, ajustando
segn edad, peso, signos de hidratacin, diuresis, Na
plasmtico, manejo ambiental y condicin mrbida.
Recordar que en los recin nacidos de extremo bajo peso al
nacer los requerimientos pueden ser mayores.

Protocolos que promuevan aportes hdricos en el rango bajo

de la recomendacin en el prematuro son ms adecuados
por sus beneficios en disminuir el riesgo de morbilidades
como
ductus
arterioso
persistente,
enterocolitis
necrotizante, displasia broncopulmonar,
hemorragia
intraventricular y muerte.

AGUA
Edad

<1000 gr

1000-1500 gr

Parenteral Enteral Parenteral Enteral

Agua

mL/kg

Dia 1

90-120

90-120

70-90

70-90

1 a 7 dias

90-140

90-140

90-140

90-140

>10 das

140-180 160-220 120-160 135-190

ENERGIA
Edad
Energa
Cal/kg

Dia 1
1 a 7 dias
>10 das

ENERGIA
<1000 gr
1000-1500 gr
Parenteral Enteral Parenteral Enteral
40-50
75-85
90-100

50-60
105-115
130-150

40-50
60-70
90-100

50-60
75-90
110-130

Estas cifras se modifican en condiciones patolgicas, con

diferente actividad muscular y estrs trmico, con lo que
puede disminuir la energa disponible para crecimiento.
Por lo anterior se recomienda mantener un ambiente
eutrmico, evitar el estrs, promover el bienestar y
prevenir o tratar oportunamente las patologas lo que
permitir una ptima utilizacin energtica para el
crecimiento.

HIDRATOS DE CARBONO
Un 40 a 45% de las caloras son aportadas por la oxidacin
de los hidratos de carbono (10 - 16 g/kg/da).
La administracin de glucosa es crucial para la sobrevida
debido a que rganos como el cerebro, corazn, hgado y
rin son dependientes de la oxidacin de la glucosa
es conocido que el recin nacido pequeo para la edad
gestacional, y el de muy bajo peso de nacimiento (MBPN)
tienen una reserva limitada de glucgeno almacenado en el
hgado.

 El proveer al neonato con una carga de glucosa de 4-6 mg/kg/min.

inmediatamente despus del nacimiento, reduce el riesgo de
hipoglicemia, suple la energa suficiente para prevenir
catabolismo muscular exagerado.
Algunos pueden requerir cargas tan altas como 8-10 mg/kg/min
para mantener niveles adecuados de glucosa. La hiperglicemia
(glucosa > 180 mg/dl) se puede presentar en aquellas situaciones
en las cuales se exceda la tolerancia metablica, o, cuando el
neonato esta sometido a estrs (ej infeccin, ciruga).
El principal carbohidrato de la leche materna es la lactosa, otros
azcares complejos se encuentran en baja concentracin pero
cumplen funciones especficas.
El prematuro tiene menor actividad de lactasa que el recin
nacido de trmino por lo que las frmulas para prematuro han
reemplazado parte de la lactosa por polmeros de glucosa.

HIDRATOSDE CARBONO
Edad
Hidratos
de
Carbono
g/kg
Dia 1

<1000 gr
1000-1500 gr
Parenteral Enteral Parenteral Enteral

1 a 7 dias

8-15

8-15

5-12

5-12

>10 das

13-17

9-20

9,7-15

7-17

LPIDOS
Los lpidos son una eficiente fuente energtica, proveen
vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales

Los lpidos ayudan a reducir la carga de glucosa y la

produccin de CO2.
El depsito de grasa que ocurre durante el tercer trimestre
de vida intrauterino es considerado el estndar de referencia
para estimar los requerimientos de nutrientes en el neonato;
ste se ha calculado en 1-3 g/kg/da y representa un 75% de
la energa almacenada al final de la gestacin en el recin
nacido a trmino.

 El depositar grasa subcutnea no solamente cumple una

funcin de reserva de energa, tambin protege al neonato
del estrs trmico y trauma mecnico actuando como un
aislante que en cierta forma reemplaza la proteccin del
ambiente intrauterino.
LIPIDOS
Edad
Grasas
g/kg

Dia 1
1 a 7 dias
>10 das

<1000 gr
1000-1500 gr
Parenteral Enteral Parenteral Enteral

1
1-3
3-4

1
1-3
6,2-8,4

1
1-3
3-4

1
1-3
5,3-7,2

PROTEINAS
Basados en datos obtenidos de muestras del cordn
umbilical referentes a la transferencia de aminocidos, se
recomienda un aporte de protenas de 1.5 a 2 g/kg/da
desde el primer da de vida con el fin de evitar catabolismo
proteico
lo anterior reducira el balance nitrogenado negativo y
permitira alcanzar un balance positivo mas rpidamente.

Durante el perodo de transicin los recin nacidos de MBPN

necesitan incrementar su aporte proteico hasta 3.5 g/kg/da.

Los neonatos nacidos prematuramente no solamente

requieren mayor aporte proteico comparado con los nacidos a
trmino, tambin requieren aminocidos que no son
indispensables en neonatos de trmino. Se ha documentado
ampliamente que
los neonatos de MBPN no tienen la
capacidad de cubrir sus necesidades de cistena, taurina,
tirosina, histidina y arginina; por lo tanto estos aminocidos
son considerados condicionalmente esenciales para este
grupo de edad.

Edad

Proteinas
g/kg

Dia 1
1 a 7 dias
>10 das

PROTEINA
<1000 gr
Parenteral Enteral

2
3,5
3,5-4

2
3,5
3,8-4,4

1000-1500 gr
Parenteral Enteral

2
3,5
3,2-3,8

2
3,5
3,4-4,2

 En trmino de composicin
proteica la ptima fuente
de nitrgeno la aporta la
leche materna, tanto sus
protenas
como
el
nitrgeno no proteico.
Las FL han adaptado la
composicin
proteica,
aumentando la proporcin
de
lactoalbmina
y
reduciendo la cantidad de
casena, y eventualmente
agregando
productos
nitrogenados
como
taurina, PERO

 Un bajo aporte de protenas puede

manifestarse en menor ganancia de peso y
especialmente menor crecimiento craneano.
Un aporte excesivo produce sobrecarga de
productos
nitrogenados,
azotemia,
hiperamonemia
y
desbalance
de
aminocidos
efecto
plasmticos
de
potencialmente deletreo.

MINERALES Y OLIGOELEMENTOS.
Sodio, Potasio y Cloro
El sodio corporal tiene relacin con la mantencin del volumen
extracelular y est estrechamente relacionado con el manejo de agua. En
el perodo de transicin los requerimientos de electrolitos varan en
relacin con el manejo del agua, la funcin renal, el estado cido base, la
magnitud del estado catablico.
Los RNMBPN tienen una alta fraccin excretada de Na, lo cual aumenta las
necesidades de sodio y requieren altos aportes para evitar el riesgo de
hiponatremia. Se recomienda aportar 2 - 4 meq/kg/da entre la 2 y 4
semana de vida, controlando el Na plasmtico.
La leche materna puede no cubrir esta recomendacin. Las frmulas para
prematuros tienen una mayor concentracin de sodio que las frmulas
para nios de trmino.
El aporte de Cloro no debe ser mayor de 6 meq/ Kg /da ya que producir
un dficit de base con acidosis.

Edad
Na
mmol/kg

K
mmol/kg

Cl
mmol/kg

Na / K / Cl
<1000 gr
Parenteral
Enteral

1000-1500 gr
Parenteral
Enteral

Dia 1
1 a 7 dias
>10 das

0-1
2-5
3-7

0-1
2-5
3-7

0-1
2-5
3-7

0-1
2-5
3-7

Dia 1
1 a 7 dias
>10 das

0
0-2
2-3

0
0-2
2-3

0
0-2
2-3

0
0-2
2-3

Dia 1
1 a 7 dias
>10 das

0-1
2-5
3-7

0-1
2-5
3-7

0-1
2-5
3-7

0-1
2-5
3-7

CALCIO / FSFORO
El contenido de calcio y fsforo de la leche materna es
adecuado para el RNT pero absolutamente insuficiente para
el prematuro de menos de 1500 g.
El depsito mineral seo es muy importante en el tercer
trimestre de gestacin, por lo que los requerimientos de Ca y
P en el prematuro son muy altos, aumentando el riesgo de
osteopenia.
El uso de frmulas para prematuros con mayor
concentracin de estos minerales y el suplementar la leche
materna con Ca y P ha demostrado ser eficaz en disminuir el
riesgo de problemas en la mineralizacin sea.

Edad

Ca
mg/kg

P
mg/kg

Dia 1

Ca / P
<1000 gr
Parenteral Enteral

1000-1500 gr
Parenteral Enteral

20-60

33-100

20-60

33-100

1 a 7 dias

60

100

60

100

>10 das

60-80

100-220

60-80

100-220

20-60

20-60

45-60
45-60

60-140
60-140

45-60
45-60

60-140
60-140

Dia 1
1 a 7 dias
>10 das

HIERRO
Los prematuros tienen escasas reservas de fierro. En este
grupo se recomienda iniciar suplemento de fierro a las 2
semanas de edad.
La Va enteral es segura y en las dosis recomendadas no se
ha asociado a estrs oxidativo.
Se recomienda un aporte diario de 2 a 4 mg/kg/da
dependiendo del grado de prematurez. La leche humana no
cubre estas necesidades y requiere suplementacin.
y se debe
El aporte diario mximo es de 15 mg por da
mantener durante todo el primer ao de vida.
En prematuros recibiendo eritropoyetina se recomiendan
dosis de 6mg/kg/da.

ZINC
La leche humana es limitada en el aporte de Zn pero ste
tiene una excelente biodisponibilidad.
Ocasionalmente en el nio de bajo peso extremo con
lactancia exclusiva, puede observarse un dficit de Zinc en el
tercer o cuarto mes, manifestado por falta de crecimiento,
lesiones de piel periorificiales, eventualmente diarrea y
disminucin de las fosfatasas alcalinas.
El contenido de Zinc de estas leches es anormalmente bajo,
aunque las madres tienen niveles normales. Las frmulas
contienen adecuada cantidad de Zinc, pero la leche de vaca
no suplementada es insuficiente.

COBRE
La leche humana tiene 35 mcg/100 kcal, pero
es muy bien absorbido.
Las frmulas lcteas tienen un adecuado
contenido de Cu.
La leche de vaca sin modificar no contiene
adecuadas cantidades de cobre.

VITAMINAS
Vitamina D 400 UI al da permiten evitar el raquitismo
carencial. No es necesario aportar mayor cantidad a los nios
de muy bajo peso.
Vitamina A Se recomiendan 700 UI/da para el RNT y 1500
UI/ da para el pretrmino. Existe evidencia de que en el
prematuro extremo el aporte de 5000 UI tres veces a la
semana de Vit A IM, por 4 semanas, disminuye el riesgo de
Displasia Broncopulmohnar (DBP).

 Vitamina E El riesgo de anemia hemoltica por dficit de Vit E

no se presenta si la dieta contiene una relacin de vitamina E
/ AG polinsaturados mayor de 0,4 mg/g.
La leche materna y las frmulas lcteas cumplen esta
recomendacin.
Si el aporte de fierro es de 4mg/kg/dia, y/o se suplementa la
alimentacin con aceite, se debe suplementar con vitamina E,
en dosis de 10 a 15 UI da.
Las dosis farmacolgicas no han mostrado reales beneficios
en prevenir retinopata, DBP o Hemorragia Intracraneana por
lo que no se recomienda.

 Vitamina K. En el momento de nacer est indicado

administrar en forma profilctica 1 mg de vitamina K
intramuscular al RNT y 0.5 mg al de pretrmino.
La Vitamina K es producida habitualmente por la flora
intestinal en cantidades suficientes. Esta se puede alterar en
aquellos RN que estn recibiendo antibiticos de amplio
espectro, o que estn con alimentacin parenteral total. En
estos casos debe administrarse 1mg de vitamina K por
semana por va endovenosa.
Las vitaminas hidrosolubles de la leche materna pueden ser
insuficientes para los prematuros, se recomienda suplementar
con complejo B y vitamina C adems de la vitamina A y D.

Recomendaciones y aportenutritivo de la lechede madre de prematuro y algunasformaslacteas para prematuros

Fortificantes para leche materna
+ leche materna de pretermino por 100ml
Nutrientes

Energa Kcal

Recomendacin
Kg/da

Leche materna
pretrmino por
100 mL
a la 4ta semana

Similac
Fortificante
(1
sobre/25 ml)

Efamil
fortificante
(1 sobre/25ml)

S26 / SMA

Formulas de prematuros por 100 ml

FM 85

Enfamil
prem
LIPIL

Similac
special
care

s26 prem
17,50%

Formulas de prematuros
seguimiento x 100 ml

Prenan 16,5%

NeoSure

EnfaCare
LIPIL

120 - 150

68

79

82

83

86

81

81

81

81

74

74

3,5 - 4

1,6

2,3

2,7

2,6

2,4

2,4

2,2

1,94

2,3

2,1

Lpidos g

4,5 - 6,8

3,9

4,1

4,1

3,9

4,1

4,5

4,4

3,9

4,1

3,9

Carbohidrat g

7,5 - 15

7,3

8,2

7,7

9,7

10,6

8,9

8,5

8,6

9,3

7,5

7,6

Calcio mg

120 - 230

21

138,1

111

111

72

134

146

79

77

78,1

88

Fsforo mg

80 - 140

13

77,7

63

58

47

67

73

40

52

46,1

49

Sodio mg

46 - 69

17

38,8

33

35

44

47

41

34

29

24,5

26

Potasio mg

78 - 120

49

117

78

76

61

80

114

84

85

105,6

78

Cloro mg

70 - 105

59

90,6

72

76

78

73

73

60

53

55,8

58

Magnesio mg

8,0 - 15

3,3

9,8

4,3

6,3

5,3

7,3

10

5,7

6,7

Hierro mg

2,0 - 3,0

0,1

0,46

1,5

0,1

0,1

1,5

0,37

0,81

1,3

1,4

1,3
950

Protenas g

Zinc ug
Cobre ug

Manganeso ug
Iodo ug

1000

373

1307

1083

503

373

1210

800

610

900

120 - 150

38

228

82

38

38

97

202

81

74

89,3

89

7,5

0,4

4,1

10,4

0,4

5,1

9,7

9,8

5,7

7,4

11,1
15,9

30 - 60

18

18

18

18

18

20

16

9,8

11,2

Vitam A UI *

700 - 1500

48

983

998

948

48

1014

548

297

245

342,2

333

Vitam D UI *

160 - 400

119

158

308

195

121

60

81

52,1

59,2

Vitam C mg

10,0 - 24

4,5

35

16

44

4,5

16,2

30

10,8

13

11,2

11,8

Vitam E UI

9,0 - 12

0,4

4,2

0,4

5,1

3,2

1,8

1,62

2,7

2,96

Vit B1 ug

120

8,7

247

160

235

8,7

162,3

200

118

50

163,7

148

Vit B2 ug

250 - 380

27

453

247

277

27

244

500

200

110

111,6

148

Vit B6 ug

150

220

120

256

122

200

72

61

74,4

74

Vit B12 ug

0,3

0,02

0,67

0,2

0,32

0,02

0,2

0,4

0,3

0,17

0,3

0,2

Niacina mg

3,6 - 4,8

0,2

3,6

3,2

3,7

0,2

3246

4,0

0,8

0,8

50

3,3

31

3,3

3,3

3,3

32,5

30

48

49

18,6

3,0 - 6

0,5

25,7

3,2

0,5

30

2,3

1,7

6,7

0,8 - 1,7

0,2

1,63

0,9

1,1

0,2

974

1,5

0,4

0,35

A. Folato mg

Biotina ug
Ac. Pantot. mg

1,48
19,8

4,4
0,62

Recomendaciones de nutrientes para prematuro y aporte nutritivo que proporciona la leche materna de trmino y algunas formas lacteas para recien nacido de
termino
Formulas Modificadas para el RNT (por 100 ml)
Leche de vaca no modificada

Nutrientes

Recomendacin
mg./ Kg./da

Leche materna
por 100 mL.
(madura)

Enfamil

Similac Advance

s26

NAN 1

Nidal 10%
Azcar 5%

67
1,5
3,4

Leche 7,5%
fortificada
con azcar 5%
y aceite 1,5%
70
2
3,5

Energa Kcal
Protenas g
Lpidos g
Carbohidrat
g
Calcio mg
Fsforo
Sodio mg
Potasio mg
Cloro mg
Magnesio
Hierro mg
Zinc ug
Cobre ug
Manganeso
ug
Iodo ug
Vitam A UI *
Vitam D UI
***
Vitam C mg
Vitam E UI
Vitam B1 ug
Vitam B2 ug
Vitam B6 ug
B12 ug
Niacina ug
Folato mg
Biotina ug
Ac Pantotn
mg

120 - 150
3,5 - 4
4,5 - 6,8

70
0,9
2,9

67
1,5
3,8

67
1,5
3,7

67
1,5
3,6

7,5 - 15
120 - 230
80 - 140
46 - 69
78 - 120
70 - 105
8 - 15
2-3
1000
120 - 150

7,3
28
15
18
58
43
3
0,04
120
40

7
45
30
17
75
47
5,5
1,2
400
42

7,2
53
28
16
71
44
4
1,2
510
61

7,1
42
28
15
56
38
4,5
1,2
500
46,2

7,2
52
30
17
74
51
5,1
0,7
490
38

8
74
56
34,8
91
64,8
8,6
0,77
350
8,4

8,6
72
56
30
91
68
6,5
0,6
0,37
20

7,5
30 - 60
700 - 1500

0,6
11
220

10
210

3
4
203

9,9
5,9
200

4,8
10
198

81

4
3,7
185

160 - 400
10 - 24
6 - 12
120
250 - 360
150
0,3
3,6 - 4,8
50
3-6

3
4,0
0,3
21
35
93
26
150
0,1
0,6

40
7,5
1,2
50
120
45
0,26
800
5
1,9

41
6
2
68
101
41
0,17
710
10
3

39,6
5,5
1
66
99
41,6
0,13
495
4,95
1,45

39
5,3
0,8
39
90
50
0,14
490
6
1,4

1,5
5,3
0,24
22
97
0,36
50
3
1,68

30
6
0,6
30
50
30
0,12
370
4,5
1,2

0,8 - 1,7

180

380

304

208

290

190

290

70
2,0
2,6

Indicaciones de uso de leche materna en el prematuro

Extraccin manual o en bomba (extrae mayor volumen), desechado primer mL., con asepsia.
Vaciamiento frecuente, mnimo 5 veces al da.
Leche materna de su propia madre, fresca (menor de 6 horas), refrigerada (48 horas) o
congelada.
Leche materna donada, refrigerada o congelada, slo si es pasteurizada.
Usar leche en la secuencia de extraccin.
Con 100 mL/Kg/da fortificar con fortificantes en polvo, concentrar fortificacin despus del mes
de vida.
Homogenizar la mezcla previo a la administracin.
Con menos de 50 % del volumen con leche materna completar con frmula para prematuro y
fortificar slo si es clnicamente necesario (crecimiento lento, osteopenia del prematuro,
limitacin de aporte de volumen).
Contacto piel a piel y succin al pecho en cuanto sea posible.
En el menor de 27 semanas con madre CMV (+): congelada a -20 por 72 horas o pasteurizada
para inactivar el CMV. (CitoMegaloVirus)

Evaluacin nutricional del RNMBPN en etapa de crecimiento durante la

hospitalizacin
Parmetros nutricionales recomendados
Expectativas
Inicio protenas
Aporte de protenas 3.5-4 gr/kg/da

1er da en RNEBPN
5-7 das

Incremento de peso

mayor de 15 g/Kg/da *

Incremento de talla

1 cm / semana

Incremento de permetro craneano

1 cm / semana

Perdida de peso

10-15% del peso de nacimiento

Re-obtener Peso del Nacimiento

11-14 das

Alimentacin enteral exclusiva

18-22 das

Adquisicin succin nutritiva

Peso al alta
Prevalencia ECN

EGC** 32-34 sem

> p10 Curvas de crecimiento intrauterino

4-6%

* Formula para calcular ganancia de peso en 1 semanas= ((peso actual en gr - peso de hace 7dias
en gr ) /7dias)/peso al inicio en kg. Ejemplo: peso hace 7 dias es 1000 y peso actual es 1100. La
diferencia entre el peso actual y el anterior es 100 gr, al dividirlo por 7 dias la ganancia diaria es
14.3gr/dia , y al dividirlo por el peso de inicio (1kg), obtenemos la velocidad de crecimiento de
14.3gr/kg/dia.

**EGC edad gestacional corregida