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Vacunas en situaciones especiales:

Pretrminos
Embarazo
Lactancia Materna
Inmunodeprimidos
Adopcin Internacional

Dr. R. Hernndez Rastrollo


Cceres-abril-2015

Supervivencia pretrminos
y RN de bajo peso
1000 g: 79,4 %
1500 g: 93,02 %
2500 g: 97,8 %

28 sem: 74,26 %
32 sem: 88,09 %
37 sem: 94,01 %

VACUNAS EN EL PRETRMINO
lInmunogenicidad
lEficacia
lSeguridad
lDurabilidad

Principales deficiencias
inmunitarias en el recin nacido
Inmunidad celular
Quimiotaxis
Citotoxicidad por NK
Funcin supresora
mayor que
estimuladora

Inmunidad humoral
IgM e IgA srica
IgA secretora
Todas las
fracciones del
complemento

Nacimiento
prematuro

50% a las
32 sem.

Niveles de inmunoglobulinas (mg/dL) basados en


la edad gestacional y edad cronolgica

Vacunas en el PRETRMINO
l En

ausencia de complicaciones mdicas


importantes derivadas de la prematuridad, la
magnitud de la respuesta inmune tiende a ser
directamente proporcional a la EDAD
GESTACIONAL y al PESO AL NACIMIENTO.
l El mejor determinante de la respuesta inmune
es la EVOLUCIN POSTNATAL.

Vacunas en el PRETRMINO
DIFTERIA

TTANOS

Kirmani KI et al. Seven-year Follow-up of Vaccine Response in Extremely Premature


Infants. Pediatrics 2002;109:498-504.

Vacunas en el PRETRMINO
POLIO
Se ha sealada baja
respuesta a VPI en
prematuros con
enfermedad
crnica,
especialmente al
serotipo 3, que se
prolonga en el tiemp
tras las diversas
dosis booster

Kirmani KI et al. Seven-year Follow-up of Vaccine Response in Extremely Premature


Infants. Pediatrics 2002;109:498-504.

Vacunas en el PRETRMINO
PERTUSIS

HAEMOPHILUS B

Kirmani KI et al. Seven-year Follow-up of Vaccine Response in Extremely Premature


Infants. Pediatrics 2002;109:498-504.

Vacunas en el PRETRMINO
l En

general, la respuesta inmune a la


vacuna administrada a la edad
cronolgica correspondiente, es
suficientemente protectora.
l NO DEBE DEMORARSE LA
VACUNACIN, si la situacin clnica es
estable.

Vacunas en el PRETRMINO
La peor respuesta se produce frente a:
l

Haemophilus influenzae b
l
l
l

La afinidad de los anticuerpos es buena.


Produce buena memoria inmunolgica.
La respuesta puede mejorar aadiendo una dosis ms (?).

Poliovirus tipo 3 (VPI)


l

Respuesta directamente proporcional a la EG.

Khalak R et al. Three-year follow-up of vaccine response in extremely preterm infants.


Pediatrics 1998;101:597-603
Kristensen K et al. Antibody response to Haemophilus influenzae type b capsular
polysaccharide conjugated to tetanous toxoid in preterm infants. Pediatr Infect Dis J
1996;15:525-9

Vacunas en el PRETRMINO
En los pretrminos con:
l
l

l
l
l

E.G.: 31 semanas y/o


PESO NACIMIENTO < 1.000 g

Mayor riesgo de respuesta inmune


disminuida.
Suele ser suficientemente protectora
despus de completar la serie primaria.
La respuesta a la dosis de recuerdo,
administrada a partir del ao, es muy buena.

Vacunas en el PRETRMINO
NEUMOCOCO CONJUGADA
l Ensayo clnico con 38.000 lactantes
l
l

l
l

Incluyendo:
1.756 BAJO PESO y 4.340 PREMATUROS

Respuesta inmune a los 7 serotipos equivalente a la


encontrada en los nacidos a trmino.
Ninguno de los vacunados tuvo infeccin invasiva
por neumococo (frente a 9 casos en el grupo
control)
Efectos adversos similares en los pretrminos y
nacidos a trmino.
Shinefield H et al. Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent
pneumococccal conjugate vaccine in low birth weight and preterm infants.
Pediatr Infect Dis J 2002;21:182-6.

Vacunas en el PRETRMINO
NEUMOCOCO CONJUGADA
l

Ensayos clnicos realizados en prematuros con las vacunas


decavalente (VNC10v) y tridecavalente (VNC13v), han
confirmado igualmente:

l
l

Eficacia
Seguridad

Pauta de 4 dosis: 2,4,6 y 12 meses

Omeaca F, Merino JM Tejedor JC et al. Immunization of Preterm Infants


With 10-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatrics
2011;128:e290-8.

Vacunas en el PRETRMINO
HEPATITIS B
l Tasas de seroconversin ms bajas y ttulos
de Ac ms bajos en los nacidos con <2000 g
l La respuesta es buena a los 30 das,
independientemente de la E.G. y el PESO al
nacimiento, en los que estn clnicamente
estables.
l

Se encuentran concentraciones de HBsAc


protectoras a los 3 y 7 aos de edad despus de
una serie completa de vacunacin.
Lau YL. J Pediatr 1992;121:962-5
Belloni C et al. Acta Paediatr 1998;87:336-8
Golebiowska M et al. Eur J Pediatr 1999;158:293-7.

Vacunas en el PRETRMINO
VACUNA HEPATITIS B, < 2000 g
l Madre portadora (HbsAg+)

Vacuna y gammaglobulina antihepatitis B


Primeras 12 horas de vida
Completar con 3 dosis ms (1,2 y 6 meses)

Seguimiento clnico y serolgico.

l
l

Saari TN et al Pediatrics 2003;112:193-8.

Vacunas en el PRETRMINO
VACUNA HEPATITIS B, < 2000 g
l Madre NO portadora (HbsAg-)
l

Vacuna a los 30 das de vida o al alta si es


anterior a este momento.

Completar con 2 dosis ms (1, 6 meses)

Saari TN et al Pediatrics 2003;112:193-8.

Vacunas en el PRETRMINO
VACUNA HEPATITIS B, < 2000 g
l Madre con estado de portador
desconocido
l
l

Vacuna en las primeras 12 horas de vida.


Pedir serologa a la madre
l

Poner gammaglobulina si resulta positiva o si


no tenemos resultado en 12 horas.

Completar con 3 dosis ms (1,2 y 6 meses)

Seguimiento clnico y serolgico.


Saari TN et al Pediatrics 2003;112:193-8.

Vacunas en el PRETRMINO
GRIPE
l

Pretrminos con enfermedad pulmonar


crnica:
l
l

Vacunas entre sept-oct si han cumplido 6 meses.


Vacunas padres, hermanos, convivientes

Revacunar todos los inviernos si han tenido


patologa respiratoria, neurolgica, cardaca
o desnutricin
Bernaola Iturbe E, Sierrasesmaga L. Vacunas en situaciones especiales.
Vacunas en el recin nacido prematuro. Ped Rur Ext 2004;34 (325):433-8.

Vacunas en el PRETRMINO

Vacunas en el PRETRMINO
VACUNAS COMBINADAS
l

Los pretrminos con 32 semanas, presentaron


una respuesta significativamente disminuida a
componente Hib de una VACUNA COMBINADA
DTaP-Hib
Buena respuesta en un estudio con 93 pretrminos
(EG 24-36 sem) con una vacuna HEXAVALENTE
(DTPa+IPV+Hib+VHB).
Valoracin cuidadosa de futuras vacunas
combinadas
Slak MH et al. Immune response of premature infants to meningococcal serogroup C
and combined diphteria-tetanus toxoids-acellular pertussis-Haemophilus influenzae
type b conjugate vaccine. J Infect Dis 2001;184:1617-20
Omeaca et al. Comunicacin al WSPD. Chile, 2002.

Vacunas en el PRETRMINO

Vacunas en el PRETRMINO
Inflamacin: 2,3%

Enrojecimiento: 15%

Seguridad?

T > 38C: 18%

BUENA
l
l

> 39C: 3,3%


> 40C: 0,8%

No se aprecia un incremento significativo de los


efectos adversos.
La relativa inmadurez del sistema inmune puede
amortiguar algunas formas de reactogenicidad y ser
protectora.
Ms convulsiones febriles?
DAngio CT et al. Pediatrics 1995;96:18-22
Khalak R et al. Pediatrics 1998;101;597-603.
Schloesser RL et al. Pediatrics 1999;103(5):e60.

Vacunas en el PRETRMINO
SEGURIDAD
l DTwP en < 31 semanas EG
l

APNEAS: 5 30%

72 horas siguientes a la vacuna


Pico: 12 24 horas
Probablemente componente pertusis (entero)
Por ahora no se ha confirmado este efecto con la vacuna
acelular.
Hospitalizar durante 72 h tras vacunacin ?

l
l
l

Botham SJ et al. Incidente of apnoea and bradycardia in preterm infants


following DTPw and Hib immunization: a prospective study. J Paediatr Child
Health 1997;33:418-21
Sanchez PJ et al. Apnoea after immunization of preterm infants. J Pediatr
1997;130:746-51.

Efectos adversos de vacunas en


pretrminos de < 35 semanas
PCR
> 1,6 mg/dL

Oxgeno*

Ventilacin**

DTPa (n=41)

10 (24%)

6 (15%)

3 (7%)

PVC7 (n=26)

14 (54%)

2 (8%)

1 (4%)

Hib (n=27)

19 (70%)

3 (11%)

0 (0%)

IPV (n=30)

0 (0%)

1 (3%)

0 (0%)

VHB (n= 44)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Mltiple (n=71)

60 (85%)

14 (20%)

9 (13%)

Total (n=239)

103 (43%)

26 (11%)

13 (5%)

Vacuna

*Iniciar oxigenoterapia o precisar subir la FiO2


** Iniciar o incrementar el soporte respiratorio con presin +
Pourcyrous M, Korones SB, Arheart KL, Bada HS. Primary Immunization of Premature Infants
with Gestational Age < 35 Weeks: Cardiorespiratory Complications and C-Reactive Protein
Responses Associated with Administration og Single and Multiple Separate Vaccines
Simultaneously.

J Ped 2007;151;167-72.

Vacunas en el PRETRMINO
ROTAVIRUS
l
l
l
l

Son eficaces en prematuros.


La seguridad e inmunogenicidad
parece similar a los RN a trmino.
No se deben administrar mientras el
nio est ingresado.
No hay experiencia en prematuros con
patologa intestinal grave previa.
Omeaca F, Gonzlez J. Vacunacin en nios prematuros. Manual de vacunas
de la AEP 2012, pg. 159.

Vacunas en el PRETRMINO
ROTAVIRUS
l

Vacuna monovalente; n = 1.009 pretrminos


INMUNOGENICIDAD
Edad
gestacional

Seroconversin

GMC
IgA antirotavirus

Grupo 1

27-30 sem

75,9%

110,2 U/mL

Grupo 2

31-36 sem

88,19%

234,8 U/mL

Placebo

27-36 sem

16,0%

< 20

Omeaca F, Sarlangue J, Szenborn L et al. Safety, Reactogenicity and Immunogenicity of the


Human Rotavirus Vaccine in Preterm European Infants: A Randomized Phase IIIb Study.
Pediatr Infect Dis J 2012;31:487-493.

Vacunas en el PRETRMINO
ROTAVIRUS
SEGURIDAD
Grupo 1
27 30 sem

Grupo 2
31 36 sem

Placebo

Algn sntoma

25,9%

36,5%

46,9%

Sntomas graves*

1,5%

2,1%

6,5%

Sntoma relacionado
con la vacuna

6,7%

9,0%

13,3%

*Grave: fiebre > 39,5C; > 6 deposiciones diarreicas por da; > 3 vmitos por da
Omeaca F, Sarlangue J, Szenborn L et al. Safety, Reactogenicity and Immunogenicity of
the Human Rotavirus Vaccine in Preterm European Infants: A Randomized Phase IIIb Study.
Pediatr Infect Dis J 2012;31:487-493.

Lugar de administracin vacunas


Hasta los 6 meses .

Cara anterolateral del muslo


Utilizar agujas 25G de 16 mm

VACUNAS Y EMBARAZO

l Proteger

a la mujer.
lProteger al RN en
los primeros meses
cocooning

VACUNACIN Y EMBARAZO
l

Es preferible plantearse el problema de la


vacunacin antes del embarazo.
l

Vacunacin de la mujer en edad frtil

Las vacunas con virus vivos estn


contraindicadas durante el embarazo.
l

Sarampin, Rubola, Parotiditis, Varicela...

Considerar:
Riesgos para el feto.
l Riesgos para la madre de infeccin por enfermedad
prevenible.
l

VACUNAS DE VIRUS VIVOS


l Norma

general: NO ADMINISTRAR
l Fiebre amarilla: administrar si viaje
inevitable a zona de riesgo
l Evidencias acumuladas de ausencia de
riesgo para:
l Rubola
l Varicela

VIRUS INACTIVADOS o ANTGENOS


l Gripe
l Hepatitis

A (riesgo mayor en embarazo)


l Hepatitis B
l Ag polisacridos, conjugadas o no (Hib,
meningo, neumococo): no problemas
l Indicadas

en caso de riesgo alto o madre


con enfermedad de base

VACUNACIN EN 3 TRIMESTRE
l

OBJETIVO: proteger al lactante en los


primeros meses
l
l
l
l

Tos ferina
Haemophilus influenzae b
Neumococo
Gripe

Proteger frente a infecciones que ocurren


principalmente en el periodo neonatal:
l

S. agalactiae, CMV, VRS


POCAS EVIDENCIAS, NO HAY PAUTAS
ESTABLECIDAS

VACUNAS INDICADAS
l Gripe

inactivada: recomendada en
cualquier momento del embarazo, si
coincide con temporada gripal.
l Td o dTpa

Louie JK et al. N Eng J Med 2010;362:27-35

Zaman K et al. N Eng J Med 2008;359:1555-64

9.000 casos de tos ferina en el ao 2.010


Mayora en < 6 meses
10 muertes; todas en < 2 meses

Vacunacin en la gestante para proteger al lactante pequeo:


Estrategia segura y eficaz:
Tdpa: (2 - 3 trimestre)
Influenza: cualquier trimestre
Meningo A conjugada: slo en regiones endmicas
Estrategia segura pero con dudosa eficacia:
Neumococo y Hib:
Disminuye respuesta vacunal en el lactante hasta un 17%
Estn protegidos por efecto rebao
En estudio:
Estreptococo grupo B (agalactiae)
Es segura y bien tolerada

Vacuna dTpa, entre las semanas 27 y 36 de gestacin


Embarazadas correctamente vacunas frente a ttanosdifteria:
- Una dosis de dTpa.
- Se recomienda su administracin en cada gestacin,
independientemente del intervalo transcurrido entre la
gestacin previa.
Embarazadas no vacunas con anterioridad o con estado de
vacunacin desconocido o incompleto frente a ttanos-difteria:
- Se inicia o completa la pauta con vacuna Td.
- Sustituir una dosis Td por dTpa, entre las semanas 27 a 36.

Indicacin de vacunas durante el embarazo

Tdpa

VACUNAS Y LACTANCIA MATERNA


l
l
l

l
l

La lactancia materna NO AFECTA A LA SEGURIDAD de


las vacunas administradas en la madre o en el nio.
No afecta negativamente a la eficacia de la vacunacin
ni constituye contraindicacin.
Se ha aislado en leche materna es el virus de la rubola,
pero no hay pruebas de que resulte perjudicial para el
nio.
No se recomienda administrar vacuna frente a varicela
durante la lactancia.
Datos limitados indican que la lactancia materna puede
REFORZAR LA RESPUESTA a algunos antgenos
vacunales.
Kim-Farley R, Brink E, Orenstein W, Bart K. Vacination and breast feeding. JAMA
1982;248:2451-2
Pickering LK et al. Modulation of the immune system by human milk and infant formula
containing nucleotides. Pediatrics 1998;101:242-9.

VACUNAS EN NIOS
INMUNODEFICIENTES
Infeccin por IVH
Inmunodeficiencias Primarias
Otras situaciones de inmunodepresin

Vacunas en nios con infeccin VIH


n La principal fuente de contagio es

perinatal.
n La mayora de los hijos de madres
seropositivas NO ESTN INFECTADOS.
n Los que lo estn desarrollan la
inmunodeficiencia progresivamente,
pero son inmunocompetentes al
nacimiento.
n
n

La velocidad de progresin es variable


La seguridad y efectividad de las vacunas
vara con la edad y el estado inmune en
ese momento.

Vacunas en nios con infeccin VIH

n Est alterada la efectividad

de las inmunizaciones?
n Las vacunas con grmenes
vivos suponen un riesgo
significativamente mayor?
n Afecta la vacunacin a la
progresin de la
enfermedad?

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Difteria-Ttanos-Pertusis
n 40 100% alcanzan niveles protectores de

anticuerpos de Difteria y Ttanos.


n Los ttulos de anticuerpos son ms bajos que
en los controles.
n Correlacin

con el recuento de CD4

n La respuesta a Pertusis tambin parece

disminuida (menos evidencias)


n No hay evidencia clara de incremento de la
tasa de fracaso vacunal.
Moss WJ, Halsey NA. Bull of the WHO. 2003;81:61-7O
De Martino M et al. Vaccine. 1997;5:1235-8

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Hepatitis B
n 25 50 % desarrollan anticuerpos protectores.
n Responden mejor los lactantes ms pequeos.
n

Correlacin con recuento CD4 menos consistente.

n Dosis ms altas o dosis extra no han mejorado los

resultados en nios.
n Los anticuerpos desaparecen ms rpidamente que
en nios no infectados.
n
n

Slo el 42% de los nios que respondieron a la


primovacunacin conservan los Ac a los 18 meses.
Pierden la proteccin?
Moss WJ, Halsey NA. Bull of the WHO. 2003;81:61-7O
Zuccotti GV et al. J Pediatr 1994;125:70-2

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Haemophilus Influenzae b conjugada


n 37 - 86 % desarrollan anticuerpos

protectores.
n Ttulos de Ac ms bajos y caen ms
rpidamente que en nios no infectados.
Respuesta rpida a booster
n Memoria inmunolgica conservada
n

n En general se considera que la proteccin

que produce es buena


n

No se encuentran fallos vacunales


Moss WJ, Halsey NA. Bull of the WHO. 2003;81:61-7O
Read JS et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:391-7

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Otras vacunas con Ag polisacridos


n No hay datos de respuesta a Meningococo C,

conjugada o no, pero no est contraindicada.


n La respuesta a Neumococo 23-valente es pobre.
n

Indicada > 2 aos (con dudas).

n La respuesta a Neumococo conjugada es mejor,

excepto en los que tienen un recuento de CD4 muy


bajo.
n

Indicada < 2 aos: Esquema 3 + 1.

n La respuesta es variable a diferentes serotipos.


Moss WJ, Halsey NA. Bull of the WHO. 2003;81:61-7O
King JC Pediatr Infect Dis J 1996;15:192-6.
Kroon FP et al. Vaccine 2000;18:524-30.

Cambio en la incidencia de enfermedad neumoccica


invasiva en nios menores de dos aos con y sin infeccin
por VIH.

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Vacuna Polio: OPV - IPV


n OPV CONTRAINDICADA EN NIOS INFECTADOS

Y EN PERSONAS DE SU ENTORNO
n
n

90 97 % responden a OPV despus de 3 dosis.


Se han descrito al menos dos casos de polio vacunal
en nios VIH+.

n BUENA RESPUESTA a IPV (88-100%, en 21 casos)


n La OMS recomienda mantener la vacunacin con

OPV en pases donde contina circulando el virus


salvaje.
n En nuestro medio debe emplearse la IPV, en todos
los casos.
Moss WJ, Halsey NA. Bull of the WHO. 2003;81:61-7O
Ryder RW et al. J Pediatr 1993;122:697-702.

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Vacuna Triple Vrica


n Administrar si CD4 > 15%
n 65-77% respuesta en asintomticos
n Primera dosis a los 12 meses
n 2

dosis a partir de las 4 semanas

n Prdida rpida de anticuerpos.


n No incremento de efectos adversos

Moss WJ, Halsey NA. Bull of the WHO. 2003;81:61-7O

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Vacuna Sarampin
n En casos de brotes o en zonas con

sarampin endmico:
La OMS propone 1 dosis a los 6-9 meses, y
dos dosis ms a partir del ao de vida.
n

Revacunacin peridica en zonas endmicas?

Moss WJ, Halsey NA. Bull of the WHO. 2003;81:61-7O

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Vacuna Varicela
n Indicada por la gravedad de la infeccin

producida por el virus Varicela-Zoster.


n Dos dosis, a partir de los 12 meses, con
intervalo mnimo de 3 meses entre ellas.
n Efectividad:

varicela 82%; zoster 100%

n Contraindicada si CD4 < 15%.

De Juan Martn F. Vacunaciones en el nio inmunodeprimido.


http://www.vacunasaep.org.

Vacunas en nios con infeccin VIH


n La vacunacin es, en general, segura y

beneficiosa en los nios infectados por VIH.


n Debemos intentar cumplimentar el calendario
vacunal antes de que el sistema inmune se
deteriore.
n La proteccin inducida por la vacuna est
disminuida (menor efectividad).
n Los beneficios que reportan la vacuna triple
vrica y varicela superan ampliamente los
riesgos:
n

Una neumona sarampionosa.

NIOS CON INFECCIN POR VIH

Efecto de la vacunacin en la progresin de


la enfermedad
n Se ha descrito un aumento de la carga viral en los

das siguientes a algunas inmunizaciones: ttanos,


influenza, hepatitis B, neumococo:
n
n

Activacin de los Linfocitos T CD4+


Aumento de la replicacin viral.

n NO SE HA OBSERVADO:
n
n
n

Elevacin persistente del RNA viral


Descenso del recuento de CD4
Progresin acelerada de la clnica
Moss WJ, Halsey NA. Bull of the WHO. 2003;81:61-7O
Tasker et al. Vaccine 1998;16:1039-42.
Cheeseman SH et al. N Eng J Med 1996;334:1272.

INMUNODEFICIENCIAS
PRIMARIAS

Inmunodeficiencias Primarias
Inmunodeficiencias humorales
Inmunodeficiencias celulares o

combinadas
Defectos de la funcin granuloctica
Deficiencias del complemento
MUY POCA EXPERIENCIA EN LA VACUNACIN DE ESTOS NIOS
LA MAYOR PARTE DE LAS RECOMENDACIONES SE BASAN EN
CONSIDERACIONES TERICAS

Infecciones por virus,


hongos, protozoos.
Infecciones ms
precoces.
Infecciones bacterianas
Trat Inmunoglobulinas
Mejor pronstico

Interfieren el
desarrollo
Trat ms complejos
Peor pronstico

Inmunodeficiencias humorales
Responden mal a todas las vacunas.
En principio no deben administrarse vacunas con

grmenes vivos: OPV, TRIPLE VRICA.


Pueden ser vacunados frente a varicela.
En los nios con dficit selectivo de IgA no se ha
demostrado que las vacunas con grmenes vivos
supongan un riesgo especial de complicaciones.
Deben recibir todas las vacunas, excepto OPV.
EN LOS TRATADOS CON INMUNOGLOBULINAS, SEPARAR LA
VACUNA LO MXIMO POSIBLE DE LA DOSIS DE CORRESPONDIENTE

Inmunodeficiencias celulares o
combinadas
Mala respuesta a todas las vacunas.
Contraindicadas todas las vacunas de
microorganismos vivos.

Defectos de la funcin granuloctica:


Pueden recibir todas las vacunas, incluso la de
microorganismos vivos.
No deben recibir BCG.

Deficiencias del Complemento:


No existe ninguna contraindicacin
Especialmente indicadas las vacunas contra
bacterias capsuladas: Hib, Neumococo,
Meningococo.

Hipogammaglobulinemia transitoria de la
infancia
No es una enfermedad
Responden a estmulos antignicos

IgG

Vacunacin segn calendario

mg/dL

1000

Sntesis propia

Transferencia
pasiva

500
0
0

meses

10

12

14

16

18

Trasplante de progenitores hemopoyticos


Debe revisarse el calendario vacunal, tanto del

donante como del receptor, en las 4 semanas previas


al trasplante.
El receptor adopta la inmunidad del donante, pero
esta inmunidad es de corta duracin e impredecible.
Se pueden administrar dosis de refuerzo de las
vacunas compuestas por: toxoides, grmenes
muertos y fragmentos subcelulares, al donante y a
receptor, 15-20 das antes del trasplante, con lo que
se favorece la recuperacin de anticuerpos
protectores.
Ni el donante ni el receptor deben recibir vacunas de
microorganismos vivos en las 4 semanas previas al
trasplante.

Trasplante de progenitores hemopoyticos


Si el injerto prende, la produccin de clulas

hemticas se normaliza en 4-8 semanas.


La recuperacin de la funcin inmune es mucho ms
lenta:
Deficiencias humorales y celulares durante 1 2 aos.
Dficit de subclases IgG2- IgG4 hasta los 18 meses.
Recuperacin ms lenta en los pacientes que desarrollan un
Enfermedad de Injerto Contra Husped Crnica (EICHC)

La respuesta a la mayora de las vacunas va a ser

subptima, sobre todo a polisacridos no conjugados.


Las vacunas de virus vivos estarn contraindicadas
hasta los 12 24 meses del trasplante.
OPV contraindicada en paciente y convivientes.

Tratamiento inmunosupresor
Normales generales:
Puesta al da del calendario vacunal antes de
iniciar la inmunosupresin.
Contraindicacin de vacunas de virus vivos.
Vacunar de gripe y varicela a los convivientes.
Contraindicada OPV en paciente y
convivientes

Tratamiento inmunosupresor
Vacuna frente a Neumococo y Hib, incluso
durante el tratamiento inmunosupresor

Preferible 2-3 semanas antes.


Revacunar a los 3 meses de cesar el tratamiento.

Vacuna gripe:

Puede administrarse a las 3-4 semanas de finalizado el

tratamiento, siempre que tenga > 1.000 linfocitos/mm3.

Las vacunas de virus vivos pueden administrarse


a partir de los 3 meses de finalizar el
tratamiento.

Vacunas de virus vivos en nios sin


inmunodeficiencia que reciben corticoides

Dosis < 2 mg/Kg/da prednisona


No hay contraindicacin

Dosis > 2 mg/Kg/da prednisona


Durante menos de dos semanas:
Se pueden vacunar despus del tratamiento (7-10 das)
Durante ms de dos semanas: Trt supresor
Esperar al menos 3 meses tras la suspensin del tratamiento

Corticoides tpicos o inhalados:


No hay contraindicacin

Vacunas antineumoccicas en nios


inmunodeprimidos y asplnicos.
Inicio vacunacin

Pauta de vacunacin

< 1 ao

VNC13 : 3 dosis el primer ao


VNC13: 1 dosis el segundo ao
VNP23: 1 dosis el tercer ao
VNP23: 2 dosis 5 aos despus

1 a 5 aos

VNC13: 2 dosis, separadas 2 meses


VNP23: 1 dosis cuando > 2 aos
VNP23: 2 dosis 5 aos despus.

6-17 aos

VNC13: 1 dosis
VNP23: 1 dosis a los 2 meses
VNP23: 2 dosis 5 aos despus.

PROGRAMA DE VACUNACIONES

ADOPCIN
INTERNACIONAL

ADOPCIN INTERNACIONAL
Cada vez ms frecuente
Ms de 30.000 nios, desde 1.997.

Importancia epidemiolgica en la poblacin


receptora
Procedencia:
Asia: China
Centroamrica
Sudamrica
Europa del Este: Rusia, Ucrania

Cobertura vacunal en los principales pases de origen de


adopcin/inmigracin, 2000-2006.
China

Fed.Rusa

Ucrania

Marruecos

Colombia

Rumania

BCG.

84-86%

96-97%

96-99%

92-97%

86-96%

98-99%

DPT-3

85-87%

96-98%

96-99%

91-98%

74-91%

97-99%

Hib

-----

-----

----

0-10%

61-93%

-----

Polio-3

86-87%

97-98%

95-99%

91-98%

78-91%

97-99%

VHB-3

72-84%

0-97%

4-97%

43-96%

74-93%

98-99%

Saramp.

85-86%

97-99%

96-99%

93-97%

75-92%

97-98%

Fuente: O.M.S.

Cul es la cobertura real en los nios adoptados?


Nios con 3 dosis documentadas de DTP procedentes de China, Rusia
y otros pases del Este:
36 % (17 88%): ttulos a niveles protectores.

Estudio en nuestro pas sobre 557 nios, identifica la siguiente


cobertura vacunal:
Difteria: 53%

Sarampin: 62%

Ttanos: 54%

Rubola: 35%

Polio 1: 79%

Parotiditis: 28%

Polio 2: 87%
Polio 3: 82%

Algunos de estos nios pueden haber recibido


otras vacunas no habituales en nuestro medio:
Hepatitis A, Fiebre Amarilla, Anti-meningoccica A
+C, Encefalitis japonesa.
Estos antecedentes en general no afectan a las
pautas vacunales, salvo:
Meningo A+C: intervalo 4-8 sem. antes de Meningo C
conjugada
Fiebre Amarilla: intervalo 4-8 sem. antes de cualquier
otra vacuna.

ADOPCIN INTERNACIONAL
Estado de la inmunizacin
impredecible.
Debe ser revisado al poco tiempo de
la llegada del nio.
Certificado de vacunaciones:
Lo tiene?
Nos lo creemos?

Esquema vacunal adecuado?


Tipo de vacuna
Edad administracin
Nmero de dosis

ADOPCIN INTERNACIONAL
Potencia de la vacuna adecuada?
Produccin
Conservacin
Dosis del inculo
Tcnica de administracin

Respuesta adecuada?
Malnutricin
Carencias especficas
Hacinamiento
Otras enfermedades

VACUNAS EN ADOPCIN INTERNACIONAL


Dos Opciones:

A) ESTUDIO SEROLGICO
B) REVACUNACIN COMPLETA

VACUNAS EN ADOPCIN INTERNACIONAL


VACUNA DTP
Difteria: epidemias en pases del Este de
Europa, mala cobertura vacunal.

Riesgo incrementado de reaccin local a partir


de la 4 dosis
VACUNA REACCIN SEROLOGA
SEROLOGA:
Niveles protectores CONTINUAR CALENDARIO
Niveles Intermedios Memoria inmunolgica ? REVACUNAR

VACUNAS EN ADOPCIN INTERNACIONAL


VACUNA TRIPLE VRICA
Frecuentemente vacuna monovalente frente a
Sarampin
Algunos pases vacunan antes del ao
(orfanatos)
No problemas por revacunar
No se incrementan los efectos adversos
Tampoco afecta que hayan padecido la
enfermedad natural

VACUNAS EN ADOPCIN INTERNACIONAL


POLIO
Los vacunados con OPV (atenuada) suelen
tener una conversin subptima.
Revacunar con IPV

Sirve como booster de OPV


No se incrementa el riesgo de efectos
adversos

VACUNAS EN ADOPCIN INTERNACIONAL


Haemophilus Influenzae b, Menincococo C, Neumococo

No se administran de rutina en la
mayora de los pases de origen
de los nios.
Administrar segn edad e
indicaciones especficas.

VACUNAS EN ADOPCIN INTERNACIONAL


HEPATITIS B
Se han implantado polticas de vacunacin
sistemtica al nacimiento en muchos pases de
Amrica y Europa, pero no de Asia ni de frica.
Recomendacin general: HACER MARCADORES
Portador HBsAg Seguimiento
HBsAc + De la madre?, Vacunado?, Enfermedad
natural?
Actuar segn edad, nmero de dosis recogidas, historial

NADA VACUNAR

ADOPCIN INTERNACIONAL
ESTUDIOS SEROLGICOS
Serologa:

VIH
Hepatitis B y C
Sfilis (VDRL, RPR)
Toxoides Difteria y Ttanos
Sarampin, Rubola, Parotiditis
Polio 1, 2 y 3
Varicela
Parsitos intestinales

CALENCARIO ACELERADO
FINALIDAD: proporcionar la proteccin ptima en el menor tiempo
posible.
ESTABLECER UNA PAUTA INDIVIDUALIZADA PARA CADA
PACIENTE TENIENDO EN CUENTA:
Edad,
Antecedentes de vacunacin:
Informacin escrita creble
Edad mnima e intervalos respetados

Condicin de riesgo

EMPLEAR LOS INTERVALOS MNIMOS PARA RECUPERAR DOSIS


PERDIDAS
INCORPORAR AL CALENDARIO OFICIAL CUANDO SE ALCANCE EL
ESTADO DE INMUNIDAD ADECUADO PARA SU EDAD

Gracias