Tratamiento de Maloclusiones Segun El Estadio de Maduracion Carpal

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra
Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 www.ortodoncia.ws
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TRATAMIENTO DE MALOCLUSIONES SEGUN EL ESTADIO DE MADURACION CARPAL REVISIN BIBLIOGRFICA
Tedaldi, Jorge., Odontlogo, diplomado en ortodoncia interceptiva. UGMA
Caldern, Roselyn.. Odontlogo, diplomado en ortodoncia interceptiva. UGMA
Mayora, Lesbia.. Odontlogo, diplomado en ortodoncia interceptiva. UGMA
Quirs Oscar. Ortodoncista, Prof. Titular, Jefe de la Ctedra y coordinador del postgrado de Ortodoncia de la
Universidad Central de Venezuela.
Farias Margarita, Ortodoncista Jefe de la Ctedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho,
Rondn Sandra. Ortodoncista, Prof colaborador Ctedra de Ortodoncia UCV, Ctedra de Ortodoncia, UGMA.
Lerner Harry. Ortodoncista, Prof colaborador Ctedra de Ortodoncia UCV, Ctedra de Ortodoncia, UGMA, USM.
RESUMEN
W. Proffit en 1994 dijo: "No es posible modificar un crecimiento que no est producindose, y si se coloca
un aparato funcional a un paciente que no est creciendo, el resultado obtenido ser casi totalmente una
movilizacin dental."
El anlisis de maduracin esqueltica mediante la radiografa de mano y mueca ha demostrado ser una
herramienta de precisin en manos expertas. Dado que el crecimiento en general, y en el caso que nos
ocupa el crecimiento de cada uno de los huesos de la cara y el crneo, no sucede de manera
ininterrumpida y uniforme sino que cursa a travs de picos de crecimiento acelerado y fases de
desaceleracin o "plateau" desde el nacimiento hasta unos pocos aos despus del desarrollo sexual, al
odontlogo encargado de diagnosticar y tratar maloclusiones dentoesqueletales le es imprescindible
conocer las limitaciones que tienen los tratamientos ortopdicos maxilofaciales en pacientes con
variaciones en el potencial y tiempo de crecimiento, lo cual le lleva a la necesidad imperante de conocer
en qu momento, estadio o fase de crecimiento se encuentra cada paciente que atiende, as como conocer
cuales son los momentos, estadios o fases de crecimiento ideales para la aplicacin de cada una de las
terapias ortopdicas disponibles. El maxilar y la mandbula crecen en tiempos diferentes tanto en sentido
sagital como en sentido transversal o anchura y en altura. Las suturas que unen al maxilar superior con
los huesos adyacentes son susceptibles de ser "separadas" mediante terapias ortopdicas en ciertas fases
del crecimiento del nio, en otras fases se puede estimular el crecimiento a nivel condilar, etc. Se
presenta el Anlisis de Maduracin Carpal segn Grave&Brown y algunos tratamientos aplicables en cada
estadio.
Palabras clave: carpal, radiografa carpal, maduracin, maloclusin, estadio de maduracin, ortopedia,
ortodoncia, picos de crecimiento
ABSTRACT
W. Proffit in 1994 said: "It's not possible to modify a growth that isn't occurring, and if a functional
appliance is installed on a patient that isn't growing, the obtained result will be almost absolutely a dental
movement."
The Skeletal maturation analysis through hand and wrist x-rays had demonstrated to be a precision tool
on expert hands. On the fact that the general growth, and specifically the growth of each of the crane and
face bones, do not occur in a uniform manner but through steps of accelerated and restrain growing since
born until a few years after sexual development, the dentist that deals with diagnose and treatment of
dent-skeletal malocclusions needs to know the limitations of maxillofacial orthopedics treatments on
patients with variations on growing potential and growing timing, and needs to know the stage of growing
and maturation of each of the patients, and to know which are the ideal stages to apply each of the
available orthopedics therapies. The maxillar and the jaw grow at different ages or stages on anteriorposterior or transversal length and on height. Maxillar sutures can be "separated" by orthopedic therapies
on certain growing stages; on other stages condilar growth can be stimulated. The Grave & Brown Carpal
FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2007/tratamiento_maloclusiones.asp
Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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Maturation Analysis is presented and some treatments that can be applied on each stage.
INTRODUCCION
No todas las maloclusiones son estrictamente dentarias. En numerosas ocasiones nos encontramos con alteraciones de forma,
tamao y posicin de los maxilares, problemas stos que pudieran requerir tratamientos dirigidos a producir modificaciones
esquelticas.
Mediante revisin bibliogrfica, en el presente trabajo enumeramos diversos tratamientos de maloclusiones tomando como
referencia el grado de maduracin sea basado en el anlisis carpal, en vista de que ciertos cambios esquelticos pueden
lograrse durante determinadas fases de crecimiento del individuo, fases que pueden conocerse mediante el anlisis de la
radiografa de la mano.
Sabiendo que los trminos Ortodoncia y Ortopedia no hacen referencia al tipo de aparatologa a utilizar sino al tipo de cambio
esperado mediante el tratamiento, y en virtud del amplio uso de aparatologa ortopdica en pacientes esquelticamente
maduros, el presente trabajo pretende servir de ayuda a la hora de seleccionar el tratamiento adecuado a cada paciente,
dando a conocer las limitaciones de la ortopedia maxilar supeditada de manera estricta al potencial de crecimiento del
individuo.
JUSTIFICACION
En vista del creciente uso de aparatologa ortopdica en pacientes esquelticamente maduros, y sabiendo que la mayora de
las maloclusiones presentan alteraciones de origen dentoesqueletal, el presente trabajo de revisin bibliogrfica pretende
servir de gua para los profesionales encargados de diagnosticar, prevenir y tratar ese tipo de maloclusiones conociendo el
momento indicado para iniciar y/o culminar el tratamiento, dejando en evidencia las limitaciones que la ortopedia maxilar
tiene frente al potencial de crecimiento del paciente. Se presenta el anlisis de maduracin carpal como herramienta a la mano
del clnico la cual brinda la posibilidad de conocer en qu fase de crecimiento seo se encuentra un paciente en un momento
determinado y a lo largo del tratamiento.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO (1,2,3,4,5,6,7,8)
Los cambios que sufre el organismo en cuanto a volumen, forma y peso desde la fecundacin hasta la edad adulta, son el
resultado de dos fenmenos que van de la mano como lo son el crecimiento y el desarrollo, y que hacen que se d origen a un
proceso nico y de gran importancia para la evolucin del organismo de todo ser humano.
El proceso de crecimiento y desarrollo vara entre una persona y otra, cada individuo tiene su propio ritmo o tiempo de
crecimiento y de acuerdo a esto su crecimiento puede ser rpido, promedio o tardo; de all que sea de fundamental
importancia el conocimiento preciso sobre crecimiento y desarrollo de un nio para poder diagnosticar y planificar un
tratamiento de acuerdo a los cambios que experimentar en las diferentes fases.
Durante el tratamiento de maloclusiones es muy importante la evaluacin del crecimiento, ya que la mayora de los pacientes
que requieren tratamiento se encuentran en un perodo de crecimiento activo, y con estos tratamientos se puede modificar el
crecimiento facial, bien sea frenndolo, acelerndolo o redirigindolo hacia un vector normal.
ETAPAS DE CRECIMIENTO
Las etapas de un crecimiento normal pueden ser consideradas en: infancia, adolescencia y nubilidad o juventud. La etapa de
infancia comprende varios periodos: desde el nacimiento hasta los dos aos y medio, primera infancia, donde comienza la
erupcin dentaria temporal, y hay un importante aumento de talla y peso; desde los dos aos y medio hasta los siete aos
aproximadamente, segunda infancia, donde hay erupcin de los primeros molares permanentes, y el aumento de talla y peso
es menor que en la primera infancia, y por ultimo tercera infancia, comprendida de los siete aos hasta los once o trece aos
dependiendo el sexo, donde se encuentra una denticin mixta y hay una disminucin del crecimiento transversal y un aumento
del crecimiento longitudinal del esqueleto.
En la etapa de adolescencia tambin se aprecian periodos: el periodo prepuberal el cual tiene una duracin de dos aos
aproximadamente y se hace presente primero en las nias (11-13 aos) que en los nios (12-14 aos), donde hay cambios en
el organismo con un mayor crecimiento de las extremidades inferiores sin aumento considerable del peso, aprecindose una
desproporcin entre tronco y extremidades. En el perodo de pubertad comienzan a aparecer los caracteres sexuales.
Finalizando la adolescencia en el periodo post-puberal el individuo completa su transformacin y adquiere sus proporciones
definitivas, las mujeres de los quince a los dieciocho aos y los varones de los diecisis a los veinte aos aproximadamente.
Aqu ya se ha completado la erupcin dental y estamos en presencia de una denticin permanente. Esta etapa de la
adolescencia es de gran importancia ya que sucede un crecimiento importante de los maxilares que debe tenerse en cuenta a
la hora de realizar tratamientos ortodncicos u ortopdicos.

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En el periodo de nubilidad o juventud existe un crecimiento relativo donde el individuo alcanza su estatura y proporciones
definitivas, y en el cual el nico cambio dentario que pudiera acotarse se puede dar, es la erupcin de los terceros molares.(9)
PICOS DE CRECIMIENTO
Desde el nacimiento hasta la adultez se observan tres picos de crecimiento acelerado: el primero ocurre desde el nacimiento
hasta los tres aos de edad; el segundo pico de crecimiento es observado entre los 6 y 7 aos en nias y de 7 a 9 aos en
nios; el tercer pico de aceleracin es denominado circumpuberal, y como su nombre lo indica, ocurre cercano a la pubertad y
no concuerda con una edad cronolgica especfica. Este ltimo pico de crecimiento es el perodo de mxima aceleracin de
desarrollo seo, que coincide con la aparicin de las caractersticas sexuales secundaras y con excepcin de los primeros aos
de crecimiento, es el perodo ms evidente y efectivo en cuanto a crecimiento somtico se refiere. Entre estos perodos de
crecimiento acelerado, se encuentran las etapas de desaceleracin o plateau, en las cuales se produce un crecimiento
lento.(10)
CRECIMIENTO SEO
Los tejidos blandos crecen por una combinacin de hiperplasia e hipertrofia.
Estos procesos se desarrollan en todos los puntos del tejido, dando lugar a lo que se conoce como crecimiento intersticial, que
significa simplemente que afecta a todas las partes del tejido. El crecimiento intersticial tambin puede acompaarse de
secrecin de sustancia extracelular, pero sus caractersticas fundamentales son la hiperplasia, en primer lugar, y la hipertrofia,
en segundo lugar. Dentro del sistema esqueltico, el crecimiento intersticial es caracterstico de casi todos los tejidos blandos
y del cartlago no calcificado.
Por el contrario, cuando se produce la mineralizacin y se forma tejido duro, no es posible el crecimiento intersticial. Siguen
siendo posibles la hiperplasia, la hipertrofia y la secrecin de sustancia extracelular, pero en los tejidos mineralizados estos
procesos solo pueden darse en la superficie y no en el seno de la masa mineralizada. Se puede producir la adicin directa de
hueso neoformado a la superficie del hueso existente, gracias a la actividad de las clulas del periostio (la membrana de tejido
blando que recubre al hueso). Las nuevas clulas se forman en el periostio y la sustancia extracelular secretada all se
mineraliza y se convierte en nuevo tejido seo. Este proceso se denomina aposicin superficial o directa del hueso.(11)
La formacin de tejido seo siempre proviene de tejido conjuntivo y est compuesto por 2 elementos que son: clulas seas u
osteocitos, que pueden ser a su vez: formadoras de hueso (osteoblastos), o destructoras de hueso (osteoclastos), y sustancia
intercelular; mientras que la formacin de los huesos como rganos puede ser de origen endocondral o cartilaginoso y de
origen membranoso.
En el proceso de formacin del hueso endocondral, se forma un molde previo de tejido cartilaginoso que adopta una forma
similar a la que tendr el hueso final y que est recubierta de pericondrio, que es una capa de tejido conectivo denso que
envuelve al cartlago, excepto en la superficie de las articulaciones. En este grupo estn comprendidos todos los huesos largos
del esqueleto, y en el crneo, el etmoides, el cornete inferior y los que forman la base del crneo.
En el proceso de formacin del hueso membranoso, los osteoblastos recin diferenciados forman una matriz la cual se calcifica
para formar hueso, por lo tanto, este tipo de hueso se forma sin intervencin del cartlago; y entre estos se encuentran los
huesos de la bveda del crneo, de la parte superior de la cara, el hueso del tmpano y el ala media de la apfisis pterigoides
del esfenoides. La mandbula y la clavcula son huesos membranosos en los que el cartlago interviene luego de su osificacin.
A medida que se van aproximando los huesos va quedando un rea de tejido conjuntivo la cual va disminuyendo formando as
una sutura, en estas reas se producir un crecimiento sutural el cual se da por aposicin en las superficies de las suturas de
huesos contiguos produciendo as un ensanchamiento de la misma. (9,10)
CRECIMIENTO DEL CRNEO
Bveda Craneana
La bveda craneana se forma gracias a un proceso de osificacin intramembranosa que da origen a los huesos que la
conforman: frontal, temporal, parietal y occipital. sta en un inicio es de forma asimtrica por causa del parto, acomodndose
luego con el crecimiento de forma automtica, cambiando as en los primeros 2 aos de vida de una forma cuadrada a una
ms alargada. Existen muchas opiniones en cuanto al crecimiento de la bveda. Sicher opina que la expansin es debida
principalmente al crecimiento sutural, mientras que Scott y otros sugieren que se da por la presin que ejercen la expansin
del cerebro y los ojos con el crecimiento del cartlago sutural. Hay quienes consideran que el crneo aumenta de tamao por el
crecimiento del tejido neural que contiene y que a medida que el cerebro se expande los huesos de la bveda sufren una
reabsorcin interna cerca de los bordes de la sutura y una aposicin interna alejadas de estas. Luego, cuando el cerebro
detiene su ritmo de crecimiento, se produce aposicin interna y una an mayor aposicin externa. La bveda craneal crece
entonces gracias a la matriz funcional, el crecimiento sutural y el aplanamiento de los huesos.
Base del Crneo
La base del crneo se conforma principalmente por una lmina de cartlago, en la cual se encuentran centros de osificacin en
la sincondrosis esfenoetmoidal, interesfenoidal, esfenoocipital e intraoccipital, produciendo un crecimiento anteroposterior.

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sta se ha dividido en dos partes: anterior desde el punto Nasion hasta el centro de la Silla Turca, y posterior desde el centro
de la Silla Turca hasta el punto Basion, para de esta manera facilitar su estudio. El crecimiento de la porcin anterior de la
base del crneo se da por un proceso de crecimiento sutural combinado con la expansin de los lbulos frontales del cerebro,
a travs del proceso de remodelado seo que consiste en depsito ectocraneal y reabsorcin endocraneal, mientras que el
mecanismo de la porcin posterior se da por el crecimiento que tiene lugar en la sincondrosis esfenoocipital, desplazndose
dorsalmente la parte basilar del hueso occipital, aumentando la distancia entre la Silla Turca y el Basion. (9,10)
CRECIMIENTO DE LA CARA. CRECIMIENTO CRANEOFACIAL
Maxilar Superior
El desarrollo de los huesos de la cara est condicionado por la calcificacin y erupcin de los dientes y el desarrollo de los
msculos masticatorios. Sin olvidar que al momento del nacimiento el crneo es 7 veces mayor que la cara, luego
paulatinamente se va produciendo un equilibrio aumentando el volumen de la cara hasta llegar a tener una proporcin
ligeramente igual con el crneo. El crecimiento craneofacial y el maxilar estn ntimamente relacionados por lo que sera
apropiado hablar de un complejo naso-mxilo-facial.
Existen diferentes teoras que buscan explicar el crecimiento mxilofacial. Las ms importantes son:
Teora Sutural de Sicher: segn la cual el hueso es el principal factor determinante de su propio crecimiento atribuyendo
informacin gentica contenida en dichas estructuras, siendo los procesos de aposicin y reabsorcin elementos secundarios.
El complejo maxilar, segn esta teora, es empujado hacia abajo y hacia adelante por el desplazamiento que produce el
crecimiento de las suturas frontomaxilar, cigomaticomaxilar, cigomaticotemporal y pterigopalatina.
Teora del Cartlago Nasal de Scott: quien sostiene que el cartlago es el principal factor de crecimiento seo, y quien responde
de forma secundaria es el hueso y las suturas; por lo tanto, el crecimiento de la capsula nasal y el cartlago del tabique
empuja a los huesos faciales y mandbula hacia abajo y adelante.
Teora de las Matrices Funcionales de Moss: la cual sostiene que el principal elemento de crecimiento es el tejido blando que se
encuentra dentro del tejido esqueltico.(10)
En cuanto al crecimiento de otras regiones de la cara de manera sintetizada, tenemos:
Crecimiento del paladar: este desciende por reabsorcin y aposicin, crece hacia abajo y se localiza inferiormente por
reabsorcin peristica sobre el lado nasal y por aposicin peristica sobre el lado oral (Fig.1b).
Crecimiento de la regin nasal: las superficies de revestimiento de las paredes seas, el piso de cada fosa nasal (excepto la
parte mas superior), y el hueso nasal, son zonas reabsortivas, mientras que el lado bucal del paladar seo y el techo de la fosa
nasal son de aposicin (Fig.1b).
Crecimiento de las orbitas: ste es muy complejo ya que las orbitas estn formadas por muchos huesos distintos (maxilar,
etmoides, lagrimal, frontal, malar, alas mayores y menores del esfenoides), y estos presentan distintos ritmos de crecimiento
y desplazamiento por remodelacin; sin embargo, los procesos de remodelacin a nivel orbital son de aposicin en casi todo
su piso y techo, y conforme el lbulo frontal se expande hacia delante y abajo, el techo orbitario crece en sentido
anteroinferior por reabsorcin en el lado craneal y aposicin del orbitario.
Crecimiento de las cavidades neumticas: el seno maxilar, en un principio es hueso esponjoso que luego se reabsorbe
progresivamente con el crecimiento hasta formar una cavidad que ocupa la mayor parte del compartimiento supraorbitario.
Durante el crecimiento, las superficies internas son casi todas reabsortivas mientras que las paredes contiguas a las fosas
nasales son de aposicin. El seno frontal, surge con la migracin hacia delante de la lmina interna de la frente, por causa del
crecimiento del lbulo frontal, y al este detenerse, cesa el crecimiento de la lmina interna, entonces la lmina externa
contina migrando en direccin anterior separndose, resultando as el seno frontal.
Crecimiento de la regin malar: se da por aposicin en el lado posterior de la eminencia malar y reabsorcin en la
superficie anterior, pero el pmulo se reubica hacia adelante a medida que se agranda. En la medida que la regin malar crece
y se reubica en direccin posterior, la zona nasal contigua se expande en sentido anterior, de forma tal que se extiende y se
ampla de manera notable el contorno entre ambas regiones resultando una nariz cada vez ms protrusiva y una cara mas
profunda. (9,10)

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Figuras 1a, 1b, 1c

Crecimiento Naso-Mxilo-Facial
(Fuente: Compendio de Crecimiento y Desarrollo Craneofacial)(10)
Mandbula
Normalmente la mandbula crece menos desarrollada que el maxilar siendo considerada una concha que rodea a los grmenes
dentarios. El crecimiento mandibular es de tipo endocondral en los extremos (cndilos, Fig.2d) y ultra membranoso, y de
aposicin y reabsorcin selectiva en las superficies (Fig.2b).
Algunos autores sostienen que el crecimiento mandibular se da primordialmente por aposicin de cartlago siendo el principal
el cartlago hialino del cndilo. Segn esta teora el crecimiento del cartlago hialino del cndilo produce un movimiento de este
hacia arriba y atrs determinado por la angulacin condlea el cual es contrarrestado por la base craneana, relativamente fija,
transformndose en un movimiento hacia delante y hacia abajo del cuerpo mandibular.
Otros autores consideran que el crecimiento de la mandbula se rige por la teora de matriz funcional definida por Moss segn
la cual las distintas "unidades anatmicas" recubiertas por una cpsula peristica obligan al hueso que las contiene a
desarrollarse para permitir que dichas unidades puedan obtener un lugar anatmico y puedan ejercer sus funciones. Segn
esta teora, la matriz funcional es la responsable del desplazamiento hacia abajo y hacia adelante de la mandbula, y el
crecimiento en el cartlago del cndilo sera solamente compensatorio, en sentido inverso (hacia atrs y hacia arriba)
manteniendo la relacin entre la mandbula y el crneo a lo largo del periodo de crecimiento.
En la mandbula ocurren cambios remodelativos de aposicin y reabsorcin superficial (Fig.2b). En cuanto al cuerpo
mandibular, ste crece hacia atrs hacia una zona ya ocupada por la rama, es decir, la rama se reubica hacia atrs y su
porcin anterior se incorpora al cuerpo, hay una reabsorcin en el lado lingual, mientras que el resto del permetro del cuerpo
mandibular es de aposicin progresiva. En la cara anterior del cuerpo hay una reabsorcin peristica del lado vestibular de la
corteza sea labial, depsito sobre la superficie endstica de la corteza vestibular, reabsorcin en el rea endstica de la
corteza lingual y deposito en el lado lingual peristico de esta corteza. La rama mandibular es progresivamente recolocada en
una posicin ms posterior mediante procesos de reabsorcin en el borde anterior y aposicin en el borde posterior (Fig.2c).
La apfisis coronoides presenta reabsorcin en la superficie vestibular mientras que en la porcin ms inferior de la rama, por
debajo de esta apfisis se ve una superficie de aposicin en el lado vestibular ya que mira en sentido posterior, en la direccin
de crecimiento hacia atrs. La escotadura sigmoidea, crece hacia arriba por aposicin en el lado lingual y reabsorcin en el
lado vestibular. El cndilo, se une a la rama a travs del cuello, cuyo borde anterior es de depsito y forma parte de la
escotadura sigmoidea, el borde posterior, que se comunica con el borde posterior de la rama tambin es de depsito y crece
hacia atrs, mientras que los lados de reabsorcin son el lingual y vestibular del cuello.

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Por ser la mandbula el nico elemento mvil del complejo craneofacial, es ella quien debe adaptarse a diversas circunstancias,
y gracias a esta peculiaridad es que se pueden lograr mecanismos compensatorios para poder establecer adecuadas relaciones
anatmicas. (9,10)
Figuras 2a, 2b, 2c, 2d Crecimiento Mandibular

(Fuente: Compendio de Crecimiento y Desarrollo Craneofacial) (10)
Cronologa Del Aumento De Anchura, Longitud Y Altura de los Maxilares
El crecimiento del maxilar superior y de la mandbula se "completa" (es decir, disminuye hasta alcanzar el ritmo lento que
caracteriza a los adultos normales) siguiendo una secuencia definida en los tres planos del espacio. Primero se completa el
crecimiento en anchura, a continuacin el crecimiento en longitud y, por ltimo, el crecimiento en altura. El ensanchamiento
de ambos maxilares, incluidos ambos arcos dentales, tiende a completarse antes del estirn puberal y se ve escasa o
nulamente afectado por los cambios del crecimiento de la adolescencia. La anchura intercanina aumenta poco o nada luego de
la pubertad. Ambos maxilares siguen creciendo en longitud a lo largo del perodo puberal. En las chicas, el crecimiento
longitudinal de los maxilares casi ha cesado unos dos o tres aos despus de la menarquia. En los chicos, el crecimiento
longitudinal no suele disminuir hasta unos cuatro aos despus de haber alcanzado la madurez sexual. El crecimiento vertical
de los maxilares y de la cara se prolonga en ambos sexos ms que el crecimiento longitudinal. El incremento de la altura facial
y la erupcin concomitante de los dientes prosigue durante toda la vida. (11)
Articulacin Temporo-Mandibular
En cuanto al crecimiento de las articulaciones temporomandibulares, ste va a depender del crecimiento de 2 huesos que la
conforman: el temporal y la mandbula. La parte temporal de la articulacin tiene una osificacin intramembranosa que
comienza alrededor de la 10 semana al mismo tiempo que aparece el cartlago del cndilo de la mandbula. El crecimiento del
hueso temporal esta influido por estructuras anatmicas muy diversas: lbulo temporal del cerebro, anillo timpnico y el
conducto auditivo externo. Un aspecto interesante es que la cavidad glenoidea tiene una direccin vertical en el recin nacido
y luego cambia a horizontal con el crecimiento de la fosa cerebral media y el desarrollo del arco zigomtico.
TIEMPO O SECUENCIA DE CRECIMIENTO SEO CRANEOFACIAL
La bveda craneana es una de las primeras regiones del esqueleto craneofacial en alcanzar su tamao total dado que el
crecimiento del cerebro est mayormente completado a comienzos de la niez. Las suturas de la bveda quedan patentes an
por algn tiempo despus que el crecimiento est mayormente completado.

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El piso del crneo muestra reducida velocidad de remodelado al completarse el crecimiento del cerebro. Las sincondrosis
craneanas, sin embargo, tienen un ritmo diferente, y la fosa contina creciendo algo en longitud por un perodo extendido. Los
brotes pubescentes en el crecimiento endocondral de la base craneana son neutralizados por las complicadas articulaciones de
las estructuras de la base craneana con otros huesos.
El crecimiento del complejo nasomaxilar debe adaptarse al del basicrneo al que est unido y a la mandbula con la que
funciona en la masticacin, la diccin, expresin facial, respiracin, etc. Los mecanismos para su crecimiento dependen de las
suturas, el tabique nasal, las superficies peristicas y endsticas, y los procesos alveolares. Los estudios clsicos sobre
implantes de Bjrk y Skieller confirman que la altura maxilar aumenta debido al crecimiento sutural hacia los huesos frontal y
cigomtico y al crecimiento aposicional en el proceso alveolar y piso de las rbitas. El piso nasal desciende por reabsorcin
mientras se produce aposicin en el paladar duro. Las rbitas no aumentan de altura desde la niez y la adolescencia en el
mismo grado que la cavidad nasal, de modo que el descenso sutural del cuerpo maxilar es compensado en algo por aposicin
del piso de la rbita. El descenso del piso de la rbita desde los cuatro aos de edad en adelante es algo menos que la mitad
del descenso sutural del cuerpo maxilar.
El remodelado alveolar contribuye al significativo crecimiento vertical temprano, y a medida que crecen verticalmente, su
divergencia aumenta el ancho, sin embargo, el crecimiento en la sutura media es ms importante que el remodelado
aposicional en el desarrollo del ancho del maxilar. Los aumentos de crecimiento en la sutura media semejan la curva de
crecimiento general para la altura corporal, y el mximo crecimiento puberal en la sutura media coincide con la poca para el
mximo crecimiento en las suturas faciales.
Los aumentos en el proceso alveolar estn estrechamente relacionados con la erupcin de los dientes. Los aumentos en la
altura maxilar total coinciden muy bien con el crecimiento vertical en la mandbula. Hay algn ritmo general parejo del
crecimiento maxilar y mandibular total, porque ambos coinciden bastante con el crecimiento corporal general, aunque el
crecimiento sagital mandibular generalmente se retrasa hasta acelerarse el perodo pre-puberal. El ancho bipolar en la regin
del primer molar se correlaciona muy bien con el crecimiento vertical del maxilar, crecimiento en la sutura media palatina, y
crecimiento en altura. El arco dentario en el maxilar se desliza hacia delante en un promedio de 5mm hacia el final de la
adolescencia en la regin molar y 2.5mm en los incisivos acortndose el permetro del arco.12 El acortamiento del permetro
del arco dentario superior contina por lo menos hasta la terminacin del crecimiento en los cndilos mandibulares.
La mandbula crece a nivel condilar mediante un mecanismo de crecimiento endocondral, y sufre crecimiento
intramembranoso en el resto a travs de aposicin y reabsorcin selectivas. La rama de la mandbula aumenta en altura de
manera bien correlacionada con la longitud del cuerpo y la longitud mandibular total, y los perodos de crecimiento acelerado
coinciden aproximadamente con los aumentos en estatura. El crecimiento del proceso alveolar est controlado directamente
por la erupcin de los dientes, y se reabsorbe cuando los dientes son exfoliados o extrados. Los movimientos de crecimiento
mandibular, en general, son complementados por cambios correspondientes que ocurren en el maxilar superior. A medida que
el maxilar es desplazado hacia adelante y abajo, se produce un desplazamiento simultaneo de la mandbula en direcciones
equivalentes y extensin aproximada. Los brotes en las dimensiones mandibulares son comunes pero no universales y se ven
con mayor frecuencia en varones que en nias, aproximadamente 1 ao y medio ms temprano en stas. El brote ms
importante en el crecimiento mandibular es el relacionado con la pubertad; suele ocurrir un poco antes que el pico de
crecimiento acelerado de crecimiento estatural.
Con respecto a la articulacin temporomandibular, en el neonato sus superficies son casi planas, y comienza a diferenciarse la
cavidad glenoidea de la eminencia articular durante el desarrollo de la denticin primaria. Durante la niez, la fosa se
profundiza y el declive de la eminencia se hace ms empinado como consecuencia del depsito y reabsorcin diferencial,
mayormente depsito en la eminencia.(13)
PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO (2,3,4,5)
Las hormonas son ejecutantes del programa gentico y juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo fsico,
especialmente a travs de su accin sobre el tejido seo y cartilaginoso. El papel de las distintas hormonas sobre el
crecimiento es diferente segn se trate de crecimiento pre o postnatal. En el crecimiento prenatal influyen
preponderantemente: insulina, somatomedinas, lactgeno placentario y numerosos factores locales de crecimiento tisular. En
cambio, el crecimiento postnatal es regulado principalmente por: hormona de crecimiento, somatomedinas y hormonas
tiroideas, interviniendo adems la hormona paratiroidea y la vitamina D en el desarrollo esqueltico. Los esteroides sexuales
tienen especial importancia en el crecimiento puberal.
Somatotrofina corinica o lactgeno placentario (HPL)
Es secretada por la placenta materna, influyendo principalmente en su funcin nutritiva, de donde deriva su accin en el
crecimiento fetal. Adems, la placenta tendra un papel generador de factores de crecimiento.
Hormona de crecimiento (hGH)
Aparentemente no es esencial en el crecimiento fetal. Los monos hipofisectomizados, al igual que los recin nacidos humanos
con agenesia de hipfisis, tienen talla relativamente normal al nacer. En la etapa postnatal es la principal reguladora del
crecimiento somtico. Esta accin la ejerce indirectamente, a travs de la induccin de la sntesis de otra hormona, la IGF-1,
cuya accin principal es estimular la sntesis de DNA e inducir multiplicacin celular. En el esqueleto, la hGH aumenta la matriz

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sea e induce multiplicacin de los condrocitos en el cartlago de crecimiento. Participa en el metabolismo lipdico y glucdico,
estimulando la liplisis e hiperglucemia respectivamente. Regula adems el metabolismo clcico y el balance hdrico y
electroltico. La hGH circula unida a una protena transportadora especfica (GH-BP), que tiene una secuencia aminoacdica
similar a la porcin extramembranosa del receptor de hGH en los tejidos, por lo que adems de transportarla, regula su
accin. La hGH puede suprimirse con glucosa despus del mes de edad, y a pesar que su patrn de secrecin de pulsos
durante el sueo se inicia al tercer mes de vida postnatal, esta asociacin se hace constante despus de los 2 aos de edad.
Factores de crecimiento insulino smiles (IGFs) o somatomedinas
Son pptidos sintetizados bajo la influencia de hGH, principalmente en el hgado, aunque tambin se producen en el msculo y
rin. Circulan unidos a una familia de 6 protenas ligantes (IGFBPs). La protena transportadora ms importante del ltimo
trimestre del embarazo es la IGFBP-3, que se sintetiza tambin en el hgado bajo accin de la hGH. La produccin de IGF-1
disminuye con la desnutricin, especialmente la de tipo proteica, con el exceso de glucocorticoides, y con una serie de
enfermedades sistmicas, particularmente en la insuficiencia heptica.
An cuando la contribucin de las IGFs en el crecimiento fetal no est absolutamente definida, la concentracin de IGF-1 en el
cordn se correlaciona con el peso de nacimiento. Los pacientes con sndrome de Laron, que es un defecto en la generacin de
IGF-1, tienen talla baja desde el nacimiento. Por otra parte la IGF-1 est disminuida en modelos experimentales que inducen
retardo de crecimiento por disminucin de nutrientes. Existen evidencias que sugieren que en el feto, la sntesis de IGF es
independiente de hGH, no as de insulina, que sera su principal regulador. Antes de los 6 aos los niveles de insulina son
bajos pero suben marcadamente durante la pubertad, alcanzando valores similares a los del adulto. A diferencia de hGH, los
niveles plasmticos de IGF no varan durante el da.
Hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas son necesarias para la produccin de todas las formas de RNA y su presencia estimula la produccin de
ribosomas y la sntesis proteica. Tambin promueven la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias de la mayora de las clulas.
Estas hormonas son importantes para la maduracin normal del cerebro, y su ausencia causa retardo en la diferenciacin
celular y disminucin en el nmero de neuronas y clulas gliales. Aparentemente no influyen en el crecimiento estatural fetal,
como lo demuestra el hecho de que pacientes atireticos tengan talla de nacimiento normal. Sin embargo, son indispensables
en el crecimiento y desarrollo postnatal, actuando en los cartlagos de crecimiento a travs de su influencia en el metabolismo
y sntesis de mucopolisacridos y mediante la incorporacin de calcio en el frente de osificacin del cartlago. Adems, estas
hormonas influyen en la secrecin de la hGH por la hipfisis y potencian el efecto de IGF-1 en el crecimiento esqueltico. Por
otra parte, en ausencia de GH las hormonas tiroideas pueden producir algn grado de maduracin, pero no crecimiento seo.
Hormona paratiroidea, Vitamina D y calcitonina
La importancia de estas hormonas radica en el papel fundamental que tienen en la regulacin del metabolismo y desarrollo
seo, fundamental para el crecimiento longitudinal del hueso, y por lo tanto de la estatura.
El crecimiento seo depende, adems, de condiciones locales de los tejidos y de los fluidos corporales que actan como
sustratos. Otros factores que pueden interferir en este sentido son las alteraciones en la formacin de la matriz sea, por
anormalidades del metabolismo proteico.
Hormonas sexuales
Los estrgenos y la testosterona juegan un papel fundamental en la etapa puberal regulando el crecimiento longitudinal, el
cambio de las proporciones corporales y la distribucin grasa y desarrollo muscular caractersticas de esta edad. Son
responsables adems de la aparicin de caracteres sexuales secundarios y del cierre de los cartlagos de crecimiento. Durante
este perodo tienen una accin sinrgica con hGH, potenciando la accin de IGF-1 en el cartlago de crecimiento. Sin embargo,
en concentraciones elevadas, disminuyen los niveles de IGF-1 e inducen un cierre epifisiario rpido, situacin que se observa
en pacientes con pubertad precoz.
Insulina
Si bien en el nio y en el adulto esta hormona regula fundamentalmente el metabolismo de la glucosa, en la vida fetal tiene
una importante accin sobre el crecimiento, ya que de ella depende el crecimiento celular despus de las 30 semanas de
gestacin. Los recin nacidos con agenesia o hipoplasia del pncreas, que presentan insulinopenia, son pequeos para edad
gestacional, tanto en peso como en talla. Por el contrario, los nios con hiperinsulinismo (Sndrome de Wiedeman Beckwith,
hijos de madre diabtica) presentan macrosoma. En cultivo de clulas se ha demostrado que la insulina estimula el
crecimiento celular, promoviendo la sntesis de DNA y la mitosis celular, adems de aumentar la produccin de IGF-1.
En resumen, el papel de las hormonas es muy variable segn la etapa del crecimiento. Los mecanismos hormonales en el
crecimiento embrionario y fetal an no estn ntimamente dilucidados. En el feto, el crecimiento depende preponderantemente
de la funcin tero-placentaria, siendo el papel de las hormonas fundamentalmente limitado a su capacidad de modular el
aprovechamiento de los sustratos. Luego del nacimiento las diferentes hormonas que intervienen en el crecimiento seo sufren
variaciones de concentracin a medida que pasan los aos, cesando su actividad casi por completo luego de la pubertad.

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DESARROLLO DE LA DENTICIN
El desarrollo de la denticin es un proceso que esta ntimamente relacionado con el crecimiento de los maxilares. En
ortodoncia es fundamental el conocimiento de los procesos de calcificacin y erupcin de los dientes tanto temporales como
permanentes para as poder determinar las alteraciones que conducirn a la formacin de anomalas y poder de esa manera
tomar las medidas que impidan la agravacin de las mismas. (9,14)
Calcificacin dentaria
La calcificacin de los dientes temporales empieza entre los 4 y 6 meses de vida intrauterina. Al nacer, los incisivos centrales
tienen calcificada su corona en la mitad incisal y un poco menos los incisivos laterales, se observan las cspides de los caninos
y molares aunque todava con poca calcificacin, y ya ha comenzado la calcificacin de la corona del primer molar permanente
y se aprecian las criptas de los grmenes de los premolares, caninos e incisivos centrales superiores permanentes. (9)
Erupcin dentaria
La erupcin de los dientes comienza cuando ya se ha terminado la calcificacin de la corona e inmediatamente luego que
empieza a calcificarse la raz. Este proceso no es para nada preciso, ya que depende de distintos factores como la reabsorcin
de las races de los temporales, calcificacin de las races de los permanentes, proliferacin celular y aposicin sea alveolar.
Sin embargo, ha sido necesario establecer un promedio aproximado en cuanto a la erupcin para as saber cuando hay un
adelanto o retraso de la misma.
En la denticin temporaria el orden de erupcin es: incisivos centrales, incisivos laterales, primeros molares, caninos y
segundos molares, primero los inferiores que los superiores. Cabe decir que el intervalo entre la erupcin de un incisivo y otro
es de 1 mes. Con el resto de los dientes el intervalo es de 4 meses aproximadamente. La denticin temporaria suele estar
completa entre los 2 y los 3 aos de edad.
Tenemos entonces:
Incisivos centrales inferiores 6 o 7 meses.
Incisivos centrales superiores 8 meses.
Incisivos laterales superiores 9 meses.
Incisivos laterales inferiores 10 meses.
Primeros molares 14 meses.
Caninos 18 meses.
Segundos molares 22 o 24 meses. (Fig.3)
Figura 3
Secuencia de Erupcin Denticin Temporal
(Fuente: Compendio de Crecimiento y Desarrollo Craneofacial) (10)

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Figura 4
Tiempo de Erupcin Denticin Permanente segn Hurme
(Fuente: Ortodoncia en Denticin Mixta) (21)
Los dientes permanentes hacen su erupcin simultneamente con el proceso de resorcin de las races de los dientes
temporales. El primero que hace erupcin es el primer molar a los 6 aos de edad, luego los incisivos centrales a los 7 aos y
los laterales a los 8. El orden de erupcin de los caninos y premolares es diferente en el arco superior y en el inferior. En el
maxilar: primer premolar a los 9 aos, canino a los 10 aos, segundo premolar a los 11 aos. En la mandbula: canino a los 9
aos, primer premolar a los 10 aos, segundo premolar a los 11 aos. A los 12 aos hace erupcin el segundo molar
permanente completndose as la denticin permanente y faltando la erupcin de los terceros molares que no tiene precisin
en su erupcin. (9)
Consideraciones y caractersticas generales
En cuanto a los procesos alveolares, stos determinan su forma en la vida intrauterina y al nacer estn recubiertos por las
almohadillas gingivales, las encas son firmes pero no son lisos, presentan crestas y surcos. Los maxilares son relativamente
pequeos, el superior se encuentra por delante del inferior, y al cerrar contactan solo en su parte posterior.
En esta etapa encontramos ciertas caractersticas tanto de los maxilares como del rea orofacial, como por ejemplo
micrognatismo maxilar, retrognatismo mandibular, apiamiento incisal, diastemas intermolares, dientes natales, neonatales y
pre-erupcionados. (9,14)

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Arcos dentarios
En estos se encuentran ciertos espaciamientos los cuales reciben el nombre de "espacios de crecimiento" que son espacios
normales entre los incisivos temporarios y permiten que los permanentes que los van a sustituir encuentren un rea suficiente
para su correcta ubicacin en el arco. Tambin estn los llamados "espacios primates" (llamados as por su semejanza con los
antropoides), que estn situados entre los incisivos laterales y los caninos superiores y entre los caninos y los primeros
molares inferiores. La importancia de estos espacios radica en que ellos van a permitir la migracin mesial temprana de los
dientes posteriores cuando hagan erupcin los primeros molares permanentes, facilitando la erupcin de estos en posicin
normal para su oclusin. Cabe aclarar que estos espacios no estn presentes en todos los nios, lo cual no quiere decir que en
aquellos en los que no lo estn sea considerado como anormal.
En cuanto a sus dimensiones, stas se consiguen: en el plano transversal, midiendo la distancia existente entre las puntas de
las cspides de los caninos primarios (distancia intercanina), y midiendo la distancia tomada entre las cspides
mesiovestibulares de los segundos molares primarios (distancia intermolar). En el plano sagital la ms comnmente utilizada
es la circunferencia o permetro de arco, se mide desde la cara distal del segundo molar primario pasando por todos los puntos
de contacto y bordes incisales hasta llegar a la cara distal del segundo molar primario del lado contrario. (9,14)
Oclusin en denticin temporal
En denticin temporal cada diente del arco superior debe ocluir en sentido mesiodistal, con el respectivo diente del arco
inferior y el que le sigue, a excepcin de los incisivos centrales inferiores que solo ocluyen con los centrales superiores, y los
segundos molares superiores que lo hacen con los segundos molares inferiores. (9,14)
La clasificacin de la oclusin en denticin primaria se realiza con los siguientes trminos:
Plano terminal recto: la superficie distal de los dientes superiores e inferiores esta nivelada, es decir, situada en el mismo
plano vertical.
Escaln mesial: la superficie distal de los molares inferiores es ms mesial que el superior.
Escaln distal: la superficie distal de los molares inferiores es ms distal que los superiores.
Figura 5
Clasificacin de la Oclusin en Denticin Temporal. De izquierda a derecha: Plano Terminal recto,
escaln mesial, escaln distal
(Fuente: El Desarrollo de la Denticin Humana) (14)
Oclusin en denticin mixta
En este periodo es normal conseguir una oclusin cspide con cspide de los segundos molares temporales. Al exfoliar los
molares temporales, el primer molar permanente migra hacia mesial obteniendo la relacin de oclusin normal definitiva.
La transicin de una relacin molar cspide con cspide a una de clase I es posible mediante dos mecanismos: el crecimiento
diferencial de los maxilares, ya que la mandbula es deficiente y el patrn de crecimiento a esa edad se caracteriza por un
mayor crecimiento anterior de la mandbula con relacin al maxilar; y, en segundo lugar, por un espacio libre mayor en el arco
mandibular, lo que resulta en una migracin mesial del molar mandibular, mayor que el maxilar. (9)
Oclusin en denticin permanente
La oclusin en denticin permanente es similar a la temporal, en trminos generales. En sentido mesiodistal cada diente del
arco superior debe ocluir con el respectivo del arco inferior y con el que le sigue, tambin con la excepcin del incisivo central
inferior que solo ocluye con su antagonista y del tercer molar inferior que ocluye con el superior. Los ltimos molares deben
ocluir en sus caras distales en un mismo plano. En sentido vertical, los dientes superiores deben cubrir un tercio incisal de los
inferiores. Los arcos dentarios permanentes no son planos, describen una curva abierta hacia arriba llamada curva de Spee.
En direccin vestbulolingual los dientes superiores sobrepasan por vestibular a los inferiores, por consiguiente, las cspides
linguales de los superiores deben ocluir en los surcos anteroposteriores que separan las cspides vestibulares de las linguales
de los inferiores. (9)

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INDICADORES DE MADURACION ESQUELTICA

El tratamiento acertado de las diferentes maloclusiones no solo depende de un buen diagnstico y la seleccin de la terapia a
instaurar sino tambin del momento en el que debe aplicarse. Con frecuencia nos encontramos con alteraciones de forma,
tamao y posicin de los maxilares, problemas stos que pudieran requerir tratamientos dirigidos a producir modificaciones
esquelticas.
Dado que los huesos de la cara, y en particular los maxilares, sufren cambios espontneos durante las diferentes fases de
crecimiento, antes de instaurar un tratamiento tendiente a corregir maloclusiones dento-esquelticas se hace necesario
conocer en qu fase de crecimiento se encuentra el paciente. Para esto nos valemos de mtodos para determinar el grado de
maduracin sea. Se han descrito diversos mtodos entre los que podemos mencionar los propuestos por Pyle y Hoerr (Pyle y
col., 1969); RWT (Roche y col., 1975), Vincent-Hugon (1962) y Nicoletti (1991), que utilizan la aparicin de los ncleos de
osificacin de la rodilla, tobillo y rodilla, y miembro superior respectivamente. En 1972 Lamparski presenta un mtodo para
determinar la edad esqueltica basado en las vrtebras cervicales.(15) El primer mtodo basado en la osificacin del carpo u
otro hueso de la mano fue el de Prior creado en 1907 y citado por Todd en 1937 al publicar el primer Atlas de edad sea para
su uso en la prctica clnica (Todd, 1937). Posteriormente, en 1959 fue publicado el Atlas de Greulich y Pyle el cual presenta
estndares de nios anglosajones con los cuales se compara la radiografa de mano y mueca izquierda en estudio.16 Roche y
colaboradores han publicado una serie de resultados en maduracin sea en nios y jvenes de la poblacin norteamericana.
En el ao 2003 fue publicado por la Fundacin Centro de Estudios Sobre Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin Venezolana
(FUNDACREDESA) el Atlas de Maduracin sea del Venezolano.
Los indicadores de maduracin visibles en una radiografa carpal, descritos por Prior, Todd, Greulich & Pyle y autores
posteriores, aparecen regularmente en un rden definido e irreversible, que seala el progreso de los centros de osificacin
hacia la madurez. La secuencia y variabilidad de aparicin de los centros de osificacin del carpo fue descrita por varios
autores (Greulich & Pyle, 1959; Gran, 1960; Johnston, 1965; Acheson, 1966). El anlisis radiogrfico de los huesos de la
mano y mueca es una herramienta muy til en manos del odontlogo encargado de interceptar maloclusiones
dentoesqueletales pues la valoracin de los indicadores de maduracin que este anlisis arroja permite conocer en qu fase de
crecimiento se encuentra el paciente. Moyers plantea una interrogante respecto al momento ideal para la aplicacin de
terapias tendientes a modificar el crecimiento craneofacial, diciendo: "No hay algunos perodos en los que esas
modificaciones se pueden lograr ms fcilmente?"(13) En efecto, el momento en el que se debe aplicar una u otra terapia
depender en muchos casos ms que de la edad cronolgica, de la fase o estadio de maduracin sea del paciente. Se ha
demostrado que existe una amplia variabilidad entre los procesos de crecimiento y desarrollo de los nios y sus edades
cronolgicas, tanto en poblaciones de una misma raza como de razas diferentes, siendo necesario por tanto emplear mtodos
para determinar con exactitud el grado de maduracin sea de cada paciente en particular en un momento determinado.
El anlisis carpal permite, mediante metodologas como la de Tanner, Bjork, Grave y Brown, determinar el momento en el que
se encuentra el paciente dentro del proceso de maduracin, ubicndolo en fases o estadios precisos en los cuales encontramos
caractersticas resaltantes que estn en estrecha relacin con la situacin hormonal reguladora del crecimiento, lo que
determinar la aceleracin o desaceleracin del mismo. As, mediante el anlisis carpal puede conocerse si el paciente se
encuentra lejos del momento de mximo crecimiento, durante el pico mismo, en desaceleracin o en una fase de crecimiento
mnimo o nulo. En ortodoncia, la estimacin del grado de maduracin del individuo constituye un auxiliar valioso en la
determinacin del potencial de crecimiento del paciente durante el tratamiento, siendo importante la determinacin del pico de
crecimiento puberal, la velocidad de crecimiento y la prediccin de cundo ocurrir dicho pico de crecimiento. (17)
En la prctica, la mueca y la mano son las zonas ms convenientes para valorar la maduracin sea, no slo porque all
existen centros de osificacin que suministran una gran informacin, sino tambin por encontrarse lejos de las gnadas y
necesitar menos irradiacin. (18)
TODD, en 1937, fue el primer autor que mencion el trmino "determinadores de la madurez", al referirse a los cambios
graduales que experimenta la placa de crecimiento del cartlago durante el proceso de fusin de la epfisis con la difisis y que
pueden determinarse estudiando placas radiogrficas. As entendido los "determinadores de madurez" seran "modificaciones
sucesivas en la densidad y forma del contorno de los huesos cortos y largos, antes y durante el periodo de osificacin". Aos
ms tarde, GREULICH y PYLE los denominaron "indicadores de madurez", concepto definido en los siguientes trminos: "...
aquellos caracteres de determinados huesos que son reconocidos en las radiografas y que por producirse de una manera
regular y en un orden definido, marcan su avance hacia la madurez".
El mtodo ms utilizado actualmente por su simplicidad y exactitud es el de Bjork modificado por Grave-Brown, el cual no
establece propiamente edades esquelticas, sino los perodos de crecimiento en el individuo. Segn este mtodo, encontramos
nueve estadios de maduracin esqueltica, presentando cada uno ciertas caractersticas que lo evidencian. Adems de evaluar
la aparicin radiogrfica de los huesos del carpo, se toma como indicadores la relacin existente entre la difisis del Radio,
Cbito y las falanges proximal, media y distal con sus respectivas epfisis. As, los huesos del carpo inician su calcificacin de
manera progresiva comenzando por el Hueso Grande y el Hueso Ganchoso (3 meses de edad aprox.), seguidos por el Hueso
Piramidal (2 aos y 6 meses de edad aprox.), el Hueso Semilunar (3 aos en la hembra, 3 aos y 6 meses en el varn
aprox.), el Trapecio (3 aos y 6 meses en la hembra, 4 aos en el varn aprox.), el Escafoides y el Trapezoide (4 aos y 6
meses en la hembra, 6 aos y medio en el varn aprox.). Posteriormente inicia su calcificacin el Hueso Pisciforme (3er
Estadio de Maduracin) y por ltimo el Hueso Sesamoideo (4to Estadio de Maduracin) (19)

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FASE I - Espera
Primer estadio de maduracin (Fig.8a)

La difisis de la falange proximal del dedo ndice (FP2), muestra la misma anchura que la epfisis. Este estadio
comienza aproximadamente 3 aos antes del brote de crecimiento puberal
Segundo estadio de maduracin (Fig.8b)

La difisis de la segunda falange del dedo medio (FM3) muestra la misma anchura que la epfisis.
FASE II - Aceleracin
Tercer estadio de maduracin (Fig.8c)

(Pisci) Osificacin visible del hueso pisiforme.
(H-1): Comienza a observarse delimitacin de la apfisis unciforme del ganchoso.
(R): Igual anchura entre la difisis y epfisis del Radio
Cuarto estadio de maduracin (Fig.8d)

(S): inicio de mineralizacin del hueso sesamoideo.
(H-2): Buena delimitacin de la apfisis unciforme del ganchoso.
Este estadio se alcanza poco antes o al inicio del brote de crecimiento puberal.
FASE III - Crecimiento Mximo
Quinto estadio de maduracin (Fig.8e)

(FM3 cap) La difisis rodea a modo de capuchn a la epfisis, a nivel de la segunda falange del dedo medio.
(FP1 cap) La difisis rodea a modo de capuchn a la epfisis, a nivel de la falange proximal del pulgar.
(R cap.) La difisis rodea a modo de capuchn a la epfisis del Radio.
Este estadio de osificacin coincide con el brote mximo de crecimiento puberal.
FASE IV - Decreciente
Sexto estadio de maduracin (Fig.8f)

(FD3 u) Fusin visible de la difisis y epfisis de la falange distal del dedo medio.
Al alcanzarse este estadio de maduracin, termina el brote de crecimiento puberal.
Sptimo estadio de maduracin (Fig.8g)

(FP3 u) Fusin visible de la difisis y epfisis de la falange proximal del dedo medio.
Octavo estadio de maduracin (Fig.8h)

(FM3 u) Fusin visible de la difisis y epfisis de la segunda falange del dedo medio.
FASE V - Fin del crecimiento
Noveno estadio de maduracin (Fig.8i)

(R u) Osificacin total de la difisis y epfisis del Radio.
Al llegar a este estadio, termina la osificacin de todos los huesos de la mano y, al mismo tiempo, el crecimiento
seo.19

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Figura 6
Huesos de la Mano y Mueca
(Fuente: Enciclopedia Libre Wikipedia)
Segn estos indicadores, el odontlogo puede conocer en qu fase del crecimiento se encuentra el paciente en un momento
determinado y as establecer el plan de tratamiento segn los requerimientos propios. Si un paciente requiere correcciones
esquelticas ortopdicas, se le instaura el tratamiento en el momento apropiado segn la fase o estadio de maduracin en la
que se encuentre.

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Figura 7
Indicadores de Maduracin
Figura 8a
Primer Estadio de Maduracin
Figura 8b
Segundo Estadio de Maduracin
Figura 8c
Tercer Estadio de Maduracin

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Figura 8d
Cuarto Estadio de Maduracin
Figura 8e
Quinto Estadio de Maduracin
Figura 8f
Sexto Estadio de Maduracin
Figura 8h
Octavo Estadio de Maduracin
Figura 8g
Sptimo Estadio de Maduracin
Figura 8i
Noveno Estadio de Maduracin
(Fuente: Ortodoncia en Denticin Mixta21)

MALOCLUSIONES
Las maloclusiones han sido descritas comnmente como problemas manifiestos en 3 dimensiones: sagital o anteroposterior,
transversal y vertical; a nivel dentario, esqueltico, funcional o combinados.
Maloclusiones dentarias
La clasificacin de maloclusiones dentarias ms utilizada hoy en da es la de Angle ampliada por Anderson, segn se describe:
Clase I - Neutroclusin. Relacin normal entre los arcos, molares en clase I:
Cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior.
Tipo 1: Dientes superiores e inferiores apiados, o caninos en labioversin, infralabiover-sin o linguoversin.

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Tipo 2: Incisivos superiores protruidos y espaciados

Tipo 3: Uno o varios incisivos cruzados en relacin con los inferiores
Tipo 4: Mordida cruzada posterior (temporal o permanente), pero anteriores alineados.
Tipo 5: Hay prdida de espacio posterior por migracin mesial del 6, mayor de 3 mm. Protrusin bimaxilar (biprotrusin).
Puede o no haber malposiciones individuales de los dientes y correcta forma de los arcos, pero la esttica esta afectada.
Clase II - Distoclusin. Molares en clase II: Cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante
de la cspide mesiovestibular del primer molar inferior.
Divisin 1: Los incisivos superiores se encuentran en labioversin.
Divisin 2: Los incisivos centrales superiores se encuentran en posicin casi normal o ligera linguoversin y los laterales se
encuentran inclinados labial y mesialmente.
Clase III - Mesioclusin. Molares en clase III: Cuando la cspide del primer molar superior ocluye por detrs de la cspide
distovestibular del primer molar inferior.
Tipo 1: Al observar los arcos por separado, estos se ven de forma correcta pero la oclusin es a tope.
Tipo 2: Si los dientes superiores estn bien alineados, los incisivos inferiores apiados y en posicin lingual con respecto a los
superiores.
Tipo 3: Se presenta un arco mandibular muy desarrollado y un arco maxilar poco desarrollado, los dientes superiores a veces
apiados y en posicin lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada.(19)
Maloclusiones esquelticas
Esquelticamente se puede observar lo siguiente:
En el Plano Sagital:
Clase I
o
o
o
Clase II
o
o
o
Posicin normal de los maxilares con respecto a su base craneal.

Posicin de avance de ambos maxilares con respecto a su base craneal (Doble protrusin)
Posicin de retrusin de ambos maxilares con respecto a su base craneal (Doble retrusin)
Maxilar en buena posicin, mandbula retruida.

Maxilar protruido, mandbula en buena posicin.
Maxilar protruido, mandbula retruida.
Clase III
o
o
o
Maxilares en buena posicin, mandbula protruida.

Maxilar retruido, mandbula en buena posicin.
Maxilar retruido, mandbula protruida
En el Plano Vertical
Mordida abierta - Tercio facial inferior aumentado

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Mordida profunda - Tercio facial inferior disminuido
En el Plano Transversal
Maxilares colapsados
Maxilares anchos (9,13,19)
TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES SEGN EL TIEMPO INDICADO POR EL ANALISIS CARPAL

Es importante destacar la diferencia entre ortodoncia y ortopedia para facilitar la comprensin. stos trminos, con frecuencia
mal utilizados para tipificar el tipo de aparatologa a utilizar (fija o removible), hacen referencia al tipo de cambio que se desea
producir. As la Ortodoncia implica terapias destinadas a producir el movimiento de uno o ms dientes en sus bases seas,
mientras que la Ortopedia est destinada a producir cambios a nivel esqueltico, estimulando o redirigiendo el crecimiento de
las bases seas alteradas. Existe aparatologa fija, removible y/o terapias miofuncionales tanto para producir efectos
ortodncicos como ortopdicos.
Para realizar el tratamiento con aparatologa ortodncica y ortopdica debemos conocer el momento oportuno para iniciar el
tratamiento segn la indicacin del anlisis de maduracin (indicador biolgico de madurez esqueltica) para tratar problemas
en cualquiera de sus planos o dimensiones. Si aplicamos una terapia ortopdica luego de que el paciente ha culminado su
proceso de crecimiento, obviamente no lograremos resultados ortopdicos como tal (estimulacin o modificacin del patrn de
crecimiento seo); a su vez, si por ejemplo intentamos estimular el crecimiento sagital mandibular en la fase de espera
(Estadios 1 y 2 segn Grave-Brown) los resultados ortopdicos sers mnimos, pues el efecto ortopdico depende de manera
absoluta del potencial de crecimiento del individuo. No obstante, aparatologa ortopdica (funcional o no) utilizada en un
paciente esquelticamente maduro puede producir movimientos ortodncicos (movimientos dentarios dentro de sus bases
seas sin alterar tamao ni forma esqueletal) gracias a la capacidad remodelativa de los procesos alveolares, an cuando no
sean los aparatos ms indicados.
Dentro de las dimensiones clsicas de la ortodoncia tenemos:
Dimensin Sagital
Dimensin Transversal
Dimensin Vertical
Dimensin del Tiempo
El tiempo es una dimensin importante a la hora de trabajar la ortopedia maxilofacial, ya que hacerlo en el momento ideal nos
garantiza la eficiencia y efectividad del tratamiento. Si se conoce el momento del pico de crecimiento crneo-facial se puede
disminuir la duracin del tratamiento. De la misma manera, si se aplica una terapia ortopdica finalizando o luego de finalizado
el crecimiento craneofacial, no se conseguirn cambios esquelticos importantes.
Las malposiciones dentarias pueden corregirse virtualmente de manera independiente de la fase o estadio de crecimiento en
que se encuentre el paciente, a diferencia de los problemas esquelticos que s dependen del potencial de crecimiento.
Determinar el tiempo no nos dice cuanto va a crecer el complejo craneofacial pero s nos dice cuando ocurre el crecimiento
principal en un tiempo determinado.
Los nios con discrepancias maxilares suelen beneficiarse de la aplicacin de tcnicas para modificar el crecimiento. La clave
de la modificacin del crecimiento radica en iniciar el tratamiento cuando todava queda crecimiento suficiente.(11)
El nio siempre esta creciendo, en algn momento de la adolescencia ocurre el pico o brote de crecimiento y hay que
detectarlo con un indicador biolgico de madurez esqueltica.
Debemos conocer si el nio se encuentra antes del pico de crecimiento, en el pico o despus del pico, y saber en qu momento
o fase del crecimiento conviene aplicar las diferentes terapias o tratamientos tendientes a corregir las maloclusiones clase I,
clase II, clase III, problemas transversos, problemas verticales (dimensin vertical anteroinferior o posteroinferior alterada),
tendencias de crecimiento alteradas, etc.(20)
A continuacin se enumeran algunas maloclusiones y los posibles tratamientos (a manera enunciativa) indicando en cada caso
el estadio de maduracin carpal en el que deberan iniciarse, segn el siguiente formato presentado a manera de ejemplo:
[Estadios 3-6] indica que se debe iniciar el tratamiento entre los estadios 3 y 6.
[Estadios 1-3 o 4-5] indica que el tratamiento produce mejores resultados ortopdicos cuando se inicia dentro del
rango indicado en negritas (en este caso entre los estadios 1 y 3), pero tambin puede iniciarse dentro del segundo
rango indicado, con menores efectos ortopdicos (en este caso entre los estadios 4-5)

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[Estadios 3-5 -> 8] indica que el tratamiento debe iniciarse entre los estadios 3 y 5 y continuarse mnimo hasta el
estadio 8
[Estadios 3-5 -> 9+] indica que el tratamiento debe iniciarse entre los estadios 3 y 5 y prolongarse ms all del
estadio 9
Si se inicia el tratamiento antes o despus del rango indicado en cada caso, no se obtendr el efecto ortopdico deseado.
En los casos en los que el tratamiento sea estrictamente ortodncico o no dependa del estadio de maduracin sea, no se
indicar. No obstante, pudiera depender de otros factores como son: tipo de denticin (temporal-mixta-permanente), tiempo y
secuencia de erupcin, presencia de hbitos, etc.
En todos los casos es necesario que el clnico conozca de manera precisa el tipo de maloclusin, caractersticas cefalomtricas,
antecedentes familiares, presencia de hbitos o problemas miofuncionales, etc. (9,13,19,21,20)
TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE I.
En el tratamiento de las maloclusiones clase I se pueden utilizar diversas tcnicas, cada una con unos principios deferentes,
pero con objetivos similares.
El apiamiento y la malposicin de los dientes son los mas frecuentes en las maloclusiones clase I. El tratamiento del
apiamiento generalmente radica entre la expansin y la extraccin.
Vas para corregir las deficiencias de espacio.
Ahorrar espacio en el periodo de transicin antes de que se complete la erupcin de la denticin permanente
Recuperar el espacio perdido por la migracin o erupcin anmala de algunas piezas
Expansin transversa de las arcadas
Desgastar los dientes en su cara mesial o distal
Extraer piezas permanentes (Extraccin Seriada - Teraputica).(22)
A continuacin se nombran algunos dispositivos tiles para realizar movimientos ortodncicos con los que slo se consiguen
movimientos dentarios:
Arcos vestibulares
Resortes para movimientos vestibulares
Resortes para movimientos palatinos o linguales
Resortes para movimientos mesiales o distales
Reganadores de espacio
Cuando la maloclusin clase I esta acompaada de problemas verticales se recomienda:
El plano de mordida anterior para corregir mordida profunda anterior (Fig.9a)

El bloque intrusor de mordida para corregir la mordida abierta (Fig.9b)(19)

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Figura 9a
Plano de Mordida Anterior
(Fuente: Bases Biomecnicas y Aplicaciones Clnicas
en Ortodoncia Interceptiva)(19)
Figura 9b
Bloque Intrusor de Mordida
Cuando la maloclusin clase I esta acompaado de problemas transversales se recomienda:
Expansin ortodoncica - Expansin lenta.

Aparatos removibles:
Placas activas con diferentes tipos de tornillos expansores. (Fig.10a)
Aparatos fijos:
Quad-Helix (Fig.10b)
Miniexpander
Resorte de Coffin soldado a bandas
Figura 10a
Placa Superior con Expansor Bilateral
Figura 10b
Quad Helix
(Fuente: Ortodoncia en Denticin Mixta)(21)
Expansin ortopdica - Expansin Rpida Maxilar (ERM).

[Estadios 1-3 o 4-5]
Expansor tipo Hyrax (Fig.11a)
Expansor tipo Haas (Fig.11b)

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Figura 12a
Frankel I
(Fuente: http://uvirtual.sld.cu)
Figura 12b
SN1
Figura 12c
Posicionador Mandibular Quirs Crespo
(Fuente:propia)
Dentro de algunos aparatos funcionales destinados al tratamiento de las maloclusiones clase I tenemos:
Frankel I: Para las clase I de Angle donde existe un desbalance muscular asociado a la maloclusin
Simoes Network 1,2,3,4: Para maloclusin clase I
Posicionador Mandibular Quirs-Crespo: Para corregir altura facial posterior disminuida, tonificar msculos
masticatorios y orbiculares de los labios, producir expansin del arco maxilar y/o mandibular, etc.
Escudo antilabial, parachoque labial o lip bumper: para expandir el arco dentoalveolar inferior en longitud y ancho.
Bloque posterior de intrusin: Para tratamiento de las mordidas abiertas anteriores
Pistas Planas Neutras o para maloclusiones clase I (19,23,24)
El tiempo ideal para corregir la deficiencia transversal maxilar mediante expansin rpida es antes del estadio 5 (antes de la
pubertad o pico de crecimiento), preferiblemente entre los estadios 1 al 3, pero el estadio 4 tambin es bueno, Cuando se
expande el maxilar tempranamente antes del pico se logra un efecto dental y esqueltico mostrando cambios eficaces en toda
la sutura palatina media (intermaxilar) de lo contrario si se hace en un tiempo tardo posterior al estadio 5 solo se conseguir
un vuelco dental y no una expansin esqueltica porque ya no se abre mas la sutura. Se logra una compensacin dental y no
un efecto esqueltico. El estadio 5 es la ultima oportunidad para lograr una expansin ortopdica del maxilar superior
mediante la separacin rpida de la sutura media palatina. (25)
A nivel de la mandbula, la sutura media se suelda en los primeros meses de vida siendo imposible separarla mediante fuerzas
ortopdicas.

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La doble protrusin y la doble retrusin son otras formas no tan frecuentes de maloclusiones clase I que pudieran requerir
terapias ortopdicas cuando son diagnosticadas a tiempo, o correcciones quirrgicas luego de alcanzada la madurez
esqueltica. Si se desea estimular o frenar el crecimiento sagital de los maxilares debe tomarse en cuenta el pico
circumpuberal durante el cual el potencial de crecimiento se encuentra en su mayor expresin, especialmente a nivel
mandibular. Para estimular el crecimiento sagital de los maxilares en caso de doble retrusin: maxilar superior [Estadios 13], mandbula [Estadio 4'7]; para frenar el crecimiento sagital de ambos maxilares en caso de doble protrusin: [Estadio
3'8-9].(13)
TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE II
Las maloclusiones clase II se pueden presentar esquelticamente con prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular o
ambas. La subdivisin ms importante es protrusin maxilar y retrusin mandibular y es muy rara conseguirla.
La clase II por protrusin esqueltica maxilar es tratada con fuerzas ortopdicas extraorales con Face Bow (Arco Facial) para
controlar el crecimiento excesivo del maxilar superior, y se recomienda iniciar el tratamiento en el estadio 3 (comienza a
acelerarse el crecimiento), mantenindolo hasta el estadio 8 o 9 (fin del crecimiento) si es necesario. [Estadio 3->8-9]
La clase II ms comn se presenta con retrusin mandibular y deficiencia transversal del maxilar.
Figura 13
Face Bow - Traccin Alta
Por lo general se presentan problemas transversos y sagitales que deben tratarse por separado porque los momentos son
diferentes y usan aparatos ortopdicos diferentes. Se recomienda usar un aparato ortopdico para el problema transverso (ej.
Expansor Rpido) [Estadios 1-3] y otro para la retrusin mandibular (ej. Posicionador) [Estadio 4->7].
La dimensin transversal se encuentra generalmente alterada en clase II. Con frecuencia se observa discrepancia entre el
maxilar superior y el inferior por deficiencia del maxilar superior desde el punto de vista esqueltico y por lo tanto necesita un
aparato que realice expansin esqueltica como el expansor rpido ERM. Dentro de algunos expansores maxilares rpidos se
encuentran el Haas (26) (Fig.11a) y el Hyrax (27) (Fig.11b) [Estadios 1-3]. Algunas veces cuando existe una clase II leve,
una vez que se expande el maxilar superior la retrusin mandibular se corrige, la mandbula se posiciona adelante
espontneamente en clase I, pero los casos severos requieren una terapia ortopdica funcional. Se sugiere sobreexpandir el
maxilar superior.
La expansin rpida maxilar puede realizarse entre los [Estadios 1-3], e iniciar la correccin de la clase II mediante
ortopedia funcional en el [Estadio 4], momento en el que comienza el crecimiento acelerado de la mandbula; esta terapia de
avance mandibular deber mantenerse hasta que el cndilo haya crecido y est en contacto con la superficie articular. Se
recomienda sobrecorregir llevando la mandbula a casi clase III. (20)
Los aparatos funcionales estimulan el crecimiento suplementario de la mandbula, la reposicionan hacia adelante estimulando
el crecimiento condilar; cuando son usados en el estadio adecuado del paciente trabajan favorablemente y logran un
crecimiento mximo de longitud mandibular.
Para obtener una respuesta eficaz en el tratamiento se debe valorar el momento oportuno para hacer la conversin de clase II
a clase III [Estadio 4->7], y observar el ngulo gonaco (Co-Go-Me) que debe ser inferior a 128 para que sea un buen
respondedor de lo contrario no tendr un buen pronostico, porque la cantidad de crecimiento en estos casos no es buena. (20)
Dentro de algunos aparatos funcionales para el tratamiento de la clase II tenemos: [Estadio 4->7].

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Activador: Para maloclusin esqueltica clase II div1 por deficiencia mandibular
Bionator: Para maloclusin esqueltica clase II div 1 por deficiencia mandibular
Activador Abierto de Klammt: Para maloclusin esqueltica clase II div1 por deficiencia mandibular
Bloques Gemelos: Para clase II divisin 1 sin apiamiento
Frankel I: Para clase II div 1 de Angle, en las cuales existe un desbalance muscular asociado a la maloclusin
Frankel II: Indicado en las maloclusiones clase II div 1 y 2
Bimler tipo A: Para clase II div 1
Bimler tipo B: Para clase II div 2
Simoes Network 1y 4: Para Clase II
Aparato de Herbst: utilizado en las correcciones de las clase II
Posicionador Mandibular Quirs-Crespo: Para clase II div 2
Pistas Planas: Indirectas para el tratamiento de las maloclusiones clase II o distoclusiones y directas con resina
fotocurada como tratamiento interceptivo en dientes temporales. (19,23)
Figura 14a
Bionator
en Ortodoncia Interceptiva) (19)
Figura 14b
Bimler
en Ortodoncia Interceptiva) (19)

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Figura 14c
Aparato de Herbst
Figura 14d
Posicionador Mandibular Activo Quirs Crespo
(Fuente: propia)
El tiempo ideal para incrementar o estimular el crecimiento mandibular y corregir la clase II mediante aparatos funcionales es
el estadio 5 (o finales del 4) en el pico o brote de crecimiento puberal que concuerda con el crecimiento del maxilar inferior
hasta el estadio 7. Terminar el tratamiento despus del 7.
En el periodo del pico la mandbula crece ms en milmetros que antes o despus del mismo, por eso es importante
comprender cual es el momento del pico para trabajar en el, iniciando el tratamiento. (20)
En el estadio 9 el crecimiento mandibular ha terminado. Terapias ortopdicas funcionales aplicadas luego del estadio 9 no
producirn crecimiento mandibular, sin embargo puede lograrse avance mandibular posicional mediante aparatos como el
Posicionador Mandibular Quirs-Crespo (19), habituando o acostumbrando a la mandbula a ubicarse en una posicin
protrusiva, an cuando los cndilos no estn en contacto con la superficie articular.
Por todo lo antes mencionado se recomienda tratar esta maloclusin en dos fases o tiempos
En el primer tiempo la deficiencia transversal maxilar [Estadios 1-3]
En el segundo la retrusin mandibular [Estadio 4->7] (20)
TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE III
Es necesario realizar un buen diagnstico dentoesqueltico antes de instaurar un tratamiento para una maloclusin clase III,
pues estas maloclusiones pueden ser dentarias exclusivas (Maxilar superior e inferior en clase I, relacin molar y canina en
clase III), esquelticas exclusivas (Maxilar superior e inferior en clase III, relacin molar y canina en clase I), o
dentoesquelticas (Maxilares en clase III o con tendencia hacia clase III, relacin molar y canina en clase III) 11
El tratamiento temprano puede ser de gran utilidad cuando no se trata de casos severos, en los cuales podemos interferir ante
los primeros indicios de la maloclusin en un paciente con antecedentes familiares de clase III esqueletal. [Estadios 1-4>9+]
El uso de aparatologa sencilla es til en casos de problemas incipientes en denticin temporal o mixta temprana. Tales
aparatos son:
Plano inclinado: Para el tratamiento de la mordida cruzada anterior.
Paleta de madera (bajalengua o paleta de helado): Se usa cuando uno o dos dientes se encuentran en mordida
cruzada (ejercicios)
Pistas directas de resina fotocurada: Para escalones mesiales observados en la relacin molar
Placas acrlicas con arco de Eschler [Estadios 1-4->9+]: Utilizados como interceptores o como correctores de la
maloclusin, se le pueden agregar resortes o un tornillo expansor.

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Figura 15a
Mordida cruzada anterior
(Fuente: propia)
Figura 15b
Plano Inclinado (Fuente: propia)
Figura 15c
Arco de Eschler
Aparatos funcionales que tambin son recomendados en el tratamiento temprano de las clase III [Estadios 1-4>9+]:
Bimler de progenie o tipo C para el tratamiento de la mordida cruzada anterior donde no exista apiamiento
severo. Se construye en mordida constructiva a tope; estimula el crecimiento anterior del maxilar y la
protrusin dentaria superior.
Simoes Network 3, con indicaciones y efectos similares al Bimler tipo C, se utiliza cuando el origen del
problema es funcional.
Pistas Planas Indirectas para clase III o mesioclusiones. Estimula el crecimiento anterior del maxilar y
produce rotacin mandibular hacia abajo y atrs. Contraindicado en casos de altura facial anterior
aumentada.
Todos estos aparatos mencionados funcionan como aparatos interceptivos. (28,19,21)

Esquelticamente en la maloclusin clase III se pueden presentar problemas sagitales en el maxilar, en la mandbula o una
combinacin de ambos con deficiencia en el maxilar y exceso de crecimiento mandibular; tambin se puede observar
deficiencia transversal.
En esta maloclusin el componente gentico es muy fuerte en las relaciones familiares, los hermanos e hijos pueden presentar
el mismo problema.
Con el tratamiento se busca corregir o modificar el patrn de crecimiento; si no se trata, la maloclusin de clase III empeora
con el tiempo y no se autocorrige.

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El crecimiento de la mandbula en la clase III es diferente que en la clase I. Una mandbula crece normalmente en longitud 5 a
5.55 mm en el pico de crecimiento; en la clase III la cantidad de crecimiento en longitud es mayor: 8 a 8.5 mm
aproximadamente y el pico de crecimiento dura ms de un ao o ao y medio; la cantidad de crecimiento es diferente que en
la normoclusin y el brote de crecimiento ocurre ms tarde y dura ms tiempo, esto es importante para planificar, hacer el
tratamiento y al mandar al paciente al cirujano en los casos necesarios. Despus del estadio 9 en las clase III la mandbula
sigue creciendo, en especial en los hombres. Si la clase II se remite al cirujano para avance mandibular a los 18 o 19 aos de
edad, la clase III por prognatismo mandibular se debe remitir al cirujano a los 23 o 25 aos porque el crecimiento contina y
se mantiene despus de la pubertad en un determinado nivel. (20)
Cuando existe deficiencia transversal y sagital del maxilar superior el protocolo a seguir para convertir una maloclusin clase
III a clase I es el siguiente:
Expansin rpida maxilar (Haas Modificado, Fig.16a) [Estadios 1-3]
Correccin ortopdica con la mascara facial (Fig.16b) [Estadios 1-3]
Retencin con un aparato retractor mandibular removible [Estadio 4-6->9+]
Se recomienda usar en la primera parte del tratamiento un expansor maxilar rpido (RME, Fig.16a) [Estadios 1-3] con frula
acrlica oclusal del estilo Mcnamara, pero tambin se puede usar cualquier otro con bandas. Se debe activar el expansor rpido
maxilar una vez al da hasta que las cspides linguales de los molares superiores estn en contacto con las cspides
vestibulares de los molares inferiores y ocurra un exceso de expansin casi al borde de tijera. El expansor se usa activamente
durante 1 mes aproximadamente pero luego permanece en la cavidad oral hasta que se retire el arco facial por lo que se
mantiene en boca 1 ao y unos meses aproximadamente.
La segunda parte del tratamiento consiste en colocar una mascara facial para protraer el maxilar (Fig.16b) [Estadios 1-3]. El
ultimo da de la activacin del expansor maxilar se debe colocar la ortopedia correctiva con la mascara facial y dejar el
expansor en boca todo el tiempo que se use la mascara facial. Se recomienda sobrecorregir sagitalmente y conseguir un
overjet de 4 a 5 mm positivo y no detenerse en tope a tope.
El tratamiento precoz [Estadios 1-3] antes del pico de crecimiento es el ideal para obtener buenos resultados. Se sugiere
iniciar lo ms temprano posible entre los estadios 1 y 3 donde se logra una buena protraccin maxilar. El tiempo adecuado
tiene importancia en la regin anatmica que se quiere tratar usando el arco facial, en este caso sera la regin posterior del
maxilar, a nivel de las suturas palatino maxilar y pterigopalatina incitando el crecimiento sagital, se estimula la regin
posterior del maxilar cuando es halado por la mascara facial, se busca que crezca a ese nivel por respuesta de la sutura y el
maxilar se desplace hacia adelante. Cuando la clase III se trabaja tempranamente se tiene control de la mandbula, el arco
facial provoca la protraccin del maxilar superior y restringe el crecimiento de la mandbula, teniendo as accin sobre el
maxilar y sobre la mandbula.
Figura 16a
Expansor Rpido de Haas Modificado con Ganchos de Protraccin
(Fuente: Revista Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatra) (29)
Figura 16b
Mscara de Protraccin tipo Petit
(Fuente: Revista Latinoamericana de
Ortodoncia y Odontopediatra) (29)
Cuando la maloclusin clase III se trata tardamente (entre los estadios 4 y 7) no se puede hacer protraccin del maxilar en
forma significativa, solo se lograr protrusin dental.
Despus de la pubertad no tendremos ningn efecto esqueltico maxilar pero s sobre la dentadura y sobre la mandbula, aun

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as se recomienda corregir al paciente en este tiempo usando el arco facial. El arco facial de protraccin ejerce una fuerza de
reaccin sobre la mandbula gracias al apoyo sobre el mentn, al tiempo que ejerce una accin de protraccin en este tiempo
sobre la dentadura maxilar compensando en muchas ocasiones la deficiencia maxilar.
En el adulto todo se ha fundido, ya no hay suturas y solo se lograra fracturar los huesos.
En casi todos los casos de maloclusiones clase III se sugiere indicar arco facial aunque se pronostique que la correccin final
ser quirrgica porque de esta manera se reduce la discrepancia entre los maxilares limitando la maloclusin ayudando al
cirujano en su trabajo en el momento en que l intervenga. Los casos que van a ciruga con un overjet negativo de 12 mm son
menos estables a largo plazo que los que van con 3 mm de discrepancia. Los pacientes clase III son difciles de corregir por lo
tanto se recomienda:
Usar un buen protocolo de tratamiento
Antes del tratamiento hacer un anlisis de prediccin para saber qu pacientes no se van a poder corregir e irn a
ciruga
Realizar la expansin rpida seguida con el uso del arco facial [Estadios 1-3]
Sobrecorregir sagitalmente por lo menos hasta lograr 5 mm de sobremordida horizontal positiva (overjet)
Usar el arco facial aunque la prediccin sea negativa en todos los pacientes
En la tercera parte del tratamiento de las maloclusiones clase III se indica un aparato retractor mandibular removible. Cuando
se considera el momento oportuno para detener el tratamiento, despus de quitar el arco facial y el expansor rpido maxilar
se debe colocar por uno o dos aos un aparato de retencin. Entre los ms indicados estn el Bimler progenie o tipo C, SN3
con arco de Eschler, o una sencilla placa acrlica superior con expansor bilateral, retenedores de Adams y Arco de Eschler. Este
retenedor actuar como un tope que evita que la mandbula trate de adelantarse, acta como un aparato funcional para
posicionar la mandbula.
El Regulador de Funciones de Frankel III es til para corregir maloclusiones clase III caracterizadas por retrusin esqueletal
maxilar leve donde no hay prognatismo mandibular. [Estadios 1-3->8-9]
EXCESO DE DIMENSION VERTICAL
El exceso de dimensin vertical es llamado cara larga. Cuando la dimensin vertical anterior est aumentada y la dimensin
posterior esta disminuida junto con la maloclusin clase III es difcil de tratar, esta mordida abierta esqueltica generalmente
tiene que ir a ciruga.
El objetivo del protocolo de tratamiento en el caso de la mordida abierta es incrementar la altura de la rama mandibular y la
altura posterior de la cara de forma que la relacin entre la altura posterior y la anterior mejore; se estimula el crecimiento
vertical del cndilo en su cartlago para que la altura de la rama aumente y se produzca una rotacin anterior de la
mandbula.
En el tratamiento se usa el expansor maxilar rpido con una frula que impide que broten los molares, luego la mentonera con
traccin vertical para impedir el crecimiento vertical del mentn; esto es til en la rotacin anterior mandibular.
A la hora de considerar la oportunidad adecuada de iniciar el tratamiento con el expansor y la mentonera hay que tener en
cuenta que en este problema se busca incrementar la altura vertical de la rama de la mandbula y el momento oportuno de
comenzar el tratamiento es el estadio 5 en el brote de crecimiento [Estadio 5], porque el objetivo es el cartlago condilar y
ste responde mejor al tratamiento en este estadio comparado con cualquier otro momento del desarrollo, a diferencia de las
suturas del maxilar superior en las maloclusiones clase III que responden de forma precoz en los estadios 1 al 3. (20,19)
Dado que el tratamiento de modificacin del crecimiento cambia la expresin del crecimiento, pero tiene efectos escasos o
nulos sobre el patrn de crecimiento subyacente del individuo, el tratamiento deber continuar (al menos a nivel reducido)
hasta haberse completado prcticamente dicho crecimiento tras la adolescencia. (11)

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CONCLUSIONES
La oclusin normal no depende exclusivamente de las relaciones interdentales sino que est cntimamente relacionada con el
tamao, forma y posicin de los huesos de la cara y base del crneo, en especial los maxilares y el hueso temporal. Al inicio
del desarrollo de la denticin temporal se establece una oclusin transitoria que se ver afectada con el paso de los primeros
aos de la infancia y la pubertad por varios factores, entre los cuales quizs el ms determinante sea el crecimiento
esqueltico. Dicho crecimiento no ocurre de manera constante y a un mismo ritmo durante el paso del tiempo, ni de manera
simultnea en todas las estructuras seas, de all la importancia de conocer la forma, ritmo y tiempo de crecimiento de cada
hueso o centro de crecimiento del complejo craneofacial, y de disponer de indicadores de maduracin esqueltica confiables y
sencillos para poder valorar el potencial de crecimiento de cada paciente en cualquier momento de su infancia o adolescencia.
A su vez es determinante conocer las bondades y limitaciones de las diferentes opciones teraputicas ortopdicas en estrecha
relacin con el potencial de crecimiento del paciente.
Si el crecimiento slo se puede modificar mientras se est produciendo, el tratamiento mediante modificacin del crecimiento
ser ms eficaz cuando el paciente est creciendo ms rpidamente.(11)
El anlisis carpal ha mostrado ser un mtodo sencillo y eficaz para determinar el estadio de maduracin esqueltica de los
pacientes con maloclusiones dentoesquelticas, y al estar basado en una radiografa de la mano y mueca, por su lejana de
las gnadas y del resto del cuerpo, y por tratarse de huesos poco compactos y poco radiopacos requiriendo baja intensidad de
radiacin y muy bajo tiempo de exposicin (0.2 segundos) resulta un mtodo seguro, poco invasivo, muy preciso en cuanto a
la determinacin del grado de maduracin esqueltica, e inocuo ante la necesidad de repetirlo varias veces durante cortos
perodos de la infancia de cada paciente.
El manejo del anlisis de maduracin sea es de vital importancia para el clnico encargado de diagnosticar y tratar
maloclusiones dentoesqueletales, para poder indicar los tratamientos adecuados en el momento oportuno, pudiendo as, y solo
as, esperar los efectos ortopdicos que cada teraputica ofrece.
Tal como lo afirma Proffit en la modificacin ortopdica del crecimiento se aplican dos principios importantes. En primer lugar,
parece obvio, aunque a veces se pasa por alto, que slo se puede conseguir una modificacin clnicamente significativa en
pacientes que siguen creciendo. Por consiguiente, a todos los efectos prcticos, la modificacin del crecimiento se debe
efectuar antes o durante el estirn puberal. Aunque es cierto que los maxilares siguen creciendo tras la pubertad, la cuanta de
dicho crecimiento (1 o 2 milmetros como mximo) rara vez permite corregir las discrepancias maxilares que causan la
maloclusin esqueltica. (11)
A manera de resumen enunciativo mas no limitativo a continuacin se enumeran los diferentes estadios de maduracin carpal
y algunos de los tratamientos que hallan su mayor efectividad en cada uno de dichos estadios:
Estadios 1 al 3:
Expansin Ortopdica Maxilar Rpida Aparato de Hyrax, Haas.
Protraccin Maxilar Extraoral con Arco Facial
Estimulacin de crecimiento anterior del maxilar mediante Modelador de Frankel III, Bimler de progenie, SN3, Pistas
Planas Indirectas para clase III.
Estadio 3:
Control del crecimiento anteroposterior excesivo del maxilar superior mediante fuerzas ortopdicas extraorales con
Face Bow (Arco Facial), y de la mandbula mediante arco de Eschler y/o mentonera. (mantener tratamiento hasta los
estadios 7-9)
Estadio 4:
Estimulacin de crecimiento horizontal mandibular por avance mediante aparatologa funcional (mantener terapia
hasta el estadio 7 mnimo) - Activador, Bionator, Activador Abierto de Klammt, Bloques Gemelos, Frankel I para
clase II div 1 de Angle, Frankel II en las maloclusiones clase II div 1 y 2, Bimler tipo A para clase II div 1, Bimler tipo
B para clase II div 2, Simoes Network 1 y 4 para Clase II, Aparato de Herbst, Posicionador Mandibular QuirsCrespo, Pistas Planas Indirectas para el tratamiento de las maloclusiones clase II o distoclusiones y Directas con
resina fotocurada como tratamiento interceptivo en dientes temporales.

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Expansin Ortopdica Maxilar Rpida Aparato de Hyrax, Haas. Si se inicia en este estadio o posterior, habr cada
vez mayor volcamiento vestibular de los dientes y menor crecimiento seo sutural.
Estadio 5:
Rotacin Anterior Mandibular mediante Aumento de Dimensin Vertical Posterior - Mentonera con traccin vertical +
Bloque de Mordida, Posicionador Mandibular Quirs-Crespo en mordida constructiva con aumento vertical posterior.
Estadios 6 al 8:
Tratamientos ortopdicos iniciados en esta fase producirn pocos o ningunos cambios a nivel esqueltico. La mayora
de los cambios logrados sern dentarios o dentoalveolares.
Estadio 9:
A partir de este estadio el crecimiento natural se ha detenido. Las terapias o aparatos ortopdicos no producirn
cambios en el crecimiento seo. Pueden lograrse modificaciones miofuncionales, posturales, control de hbitos y
movimientos ortodncicos.
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Tratamiento de Maloclusiones Segun El Estadio de Maduracion Carpal

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