OSTEOARTROSIS (OA)

Dr. Contreras
Artrosis, osteoartritis u osteoartrosis son sinnimos.
Es el desorden osteotisular ms frecuente alrededor del mundo. En reumatologa es la
ms comn entre las artropatas no inflamatorias (de las inflamatorias es la artritis
reumatoride). La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la
poblacin adulta y con una incidencia que aumenta con la edad. Bsicamente
encontramos la artrosis en pacientes mayores de 40 aos.
Dolor es su sntoma pivote!! Es un dolor de tipo mecnico. La OA es un proceso activo
y complejo que involucra procesos de degradacin y reparacin del cartlago, asociando
una inflamacin de la sinovial: importante este concepto porque la OA no es una
enfermedad inflamatoria sistmica (como la AR), pero si posee su proceso inflamatorio
a nivel local (mayoritariamente a nivel del cartlago y de la membrana sinovial). Es
deformante.
Esta enfermedad es conocida popularmente como desgaste. Se define como un
sndrome compuesto por un grupo de afecciones con diversos mecanismos
etiopatognicos que terminan en un deterioro de la articulacin, debilitando el
cartlago que entonces no puede soportar las cargas normales.
Si bien el blanco de la artrosis es el cartlago, realmente se ven involucradas todas las
estructuras de la articulacin. No es una afeccin slo del cartlago hialino articular
(pero es la afectacin ms importante), sino que un compromiso de toda la articulacin
incluyendo el hueso subcondral, ligamentos, cpsula, membrana sinovial y msculos
periarticulares; llevando a una insuficiencia articular!!

Etiologa
La artrosis es una entidad patolgica heterognea, que clsicamente se divide en dos
categoras:
1) Idioptica (de causa desconocida)
a. Localizada: a nivel de las manos con ndulos de Heberden (interfalngicas
distales) o de Bouchard (interfalngicas proximales). Puede ser a nivel de
rodilla, pie, mano, cadera, axial (espondiloartrosis).
b. Generalizada: se caracteriza por afectar 3 o ms grupos articulares, por
ejemplo, si se trata de artrosis de manos estarn afectadas una o ms
interfalngicas distales, una o ms interfalngicas proximales y alguna
carpometacarpiana del pulgar
2) Secundaria (consecuencia de otra enfermedad o situacin patolgica), por ejemplo
el caso de la artritis reumatoide que por su mismo proceso inflamatorio puede
terminar produciendo una artrosis a largo plazo por deterioro articular. Otro ejemplo
podra ser una necrosis avascular de la cabeza del femur tambin puede conducir a
una artrosis. Puede ser por defectos congnitos, posterior a trauma, posterior a
depsitos de calcio (ms que todo en adultos mayores). Es ms comn en personas

jvenes.

Factores de riesgo de artrosis

El principal es la edad.Desde los 40.

o Pico a los 50 aos (a partir de esta edad
se empieza a perder masa muscular)
o 70 aos: 90% de las mujeres, 80% de los
hombres tendrn osteartritis.
Las mujeres y estas a su vez tienen ms riesgo
sobre todo a nivel de las manos.
La raza en CR realmente no se observa
diferencia. Sin embargo, en estados unidos a
los afroamericanos le da una artrosis de rodilla
ms severa y en asia a las chinas les afecta
mucho mas la mano.
Obesidad: por trauma a la articulacin: las ms afectadas son aquellas que
reciben el peso por ejemplo rodillas (la ms afectada a nivel mundial), mano,
caderas y tobillos.
o Recordar que el tejido adiposo produce factores proinflamatorios como la
adiponectina.
o Suelen poseer mayor densidad sea.
Estrs mecnico como en riesgos laborales como peones que tienen ms estrs a
nivel articular, atletas, bailarinas, dentistas (pulgar derecho, ndice y dedo
medio), constructores, sastres, deportistas de alto rendimiento, etc.
Factores genticos. Deformidades articulares.
Antecedentes de trauma o fracturas cerca de la epfisis: genera muerte de
condrocitos. Lesiones de ligamentos cruzados (por el mal alineamiento que van a
tener)
Meniscopatas
Artritis reumatoide: provoca cambios en la articulacin, cambia la fisiologa
normal y las reas que normalmente no soportan fuerzas las van a estar
soportando por lo que se produce un desgaste.
Deficiencias nutricionales: la evidencia no es contundente. Antioxidantes,
carotenoides se han visto que mejoran en alguna medida pero nada que sea
estadsticamente significativo. Suplementos de vitamina D: resultados
contradictorios.
Anemia
A mayor densidad sea: mayor riesgo de artrosis.

Patogenia

En la OA el condrocito responde al dao de 2 maneras:

1. Produciendo
enzimas
(metaloproteinasas)
2. Respuesta reparativa inapropiada

degradantes

La patogenia de la artrosis se refiere tanto al dao del

cartlago articular, como a la reaccin del resto de la
articulacin. Lo que vamos
a ver en primera instancia
es que el cartlago que
debera estar liso para que
el movimiento articular sea
fluido, pero en cambio la funcin del condrocito no va ser
igual y la produccin de proteoglicanos va ser anormal
conforme se envejece, el cartlago se hace de mala
calidad, se va fisurando por lo que se ve una superficie
heterognea que altera la funcionalidad. Ante esto, el
hueso subcondral genera una esclerosis. Tambin hay
formacin de osteofitos. Hay hiperplasia sinovial que
podra asociarse a sinovitis.
Aqu podemos ver las diferentes lminas o zonas del cartlago. Vemos que el
condrocito esta embebido en una matriz de proteoglicano que se une al cido
hialurnico y que forman una verdadera red que le permite retener agua y soportar
las fuerzas de la articulacin. Los condrocitos en personas ms viejas no tienen la
misma capacidad de producir los proteoglicanos de la misma manera por lo que la
red no se forma adecuadamente y el soporte de la articulacin es menor.
Existe un feedback en donde si aumenta la carga el condrocito aumenta la produccin
de proteoglicano.

En este esquema podemos

condrocito
cuando
esta
abasto
para
producir
la
condrocito se estimula para
IL1
que
aumenta
las
que ayudan a la degeneracin
no
es
una
enfermedad
sistmica como tal, se puede
de inflamacin in situ. Por eso
pueden ver inclusive con derrame articular, calientes, dolorosas.

ver
que
el
envejecido no da
matriz. A su vez el
producir TNFalfa y
metaloproteinasas
del cartlago. Si bien
inflamatoria
apreciar un proceso
algunas artrosis se

Se disminuye la capacidad de absorber y retener agua en la articulacin, llevando

a una mala distribucin de las fuerzas mecnicas externas.
Luego sobreviene la reduccin de proteoglicanos y por un defecto en el
acoplamiento de stos al cido hialurnico, los agregados son ms pequeos y

escasos.
Los condrocitos proliferan y sintetizan mayor cantidad de glicosaminoglicanos,
colgeno y otras protenas que en el cartlago normal, pero el material fabricado
es defectuoso y accesible a las enzimas que degradarn el cartlago lentamente.
Todos estos cambios preceden a lo que es ya la enfermedad como la vemos.
G
G

Anatoma patolgica
Independientemente de la causa, la artrosis representa una va final comn que
lleva a la insuficiencia articular a causa de la disrupcin del cartlago
1. Inicialmente se produce un reblandecimiento focal en un rea de la superficie
cartilaginosa sometida a cargas; y disminuye la de proteoglicanos, los
condrocitos proliferan y forman grupos localizados de gran actividad (recordar
que normalmente se distribuyen de manera uniforme), esta agrupacin de todas
maneras no logra compensar la carga y siempre se produce el dao. A nivel
radiolgico se puede observar una disminucin del espacio articular producido
por adelgazamiento de forma irregular del cartlago, desgastndose ms las
partes centrales (las que soportar ms peso).
2. Aparecen fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares, que dan un
aspecto fibrilar al cartlago. stas pueden llegar a afectar el hueso subcondral el
cual responde produciendo esclerosis. En la artroscopia parece una superficie
articular como peludilla
3. Las lesiones profundas del cartlago pueden ser reparadas ms o menos
satisfactoriamente por metaplasia de un tejido de granulacin procedente del
hueso subyacente, que forma un neocartlago en parte hialino y en parte fibroso.
Radiolgicamente esto lo que vemos como osteofitos!! Los osteofitos son
patognomnicos de la artrosis, si en una Rx ven osteofitos eso es artrosis!!
Son la respuesta de la articulacin para agrandar la superficie articular para dar
mayor apoyo, sin embargo esto es insuficiente y en etapas ms evolucionadas
producen dolor.
4. El cartlago aoso no responde igual a los factores de crecimiento, hay
disminucin de la lubricina (sustancia que lubrica el cartlago).
5. Con la prdida de masa muscular hay prdida de la estabilidad de las
articulaciones.

Manifestaciones Clnicas
Ms de 40 aos, con un ligero predominio en las mujeres.
El sntoma pivote es el Dolor mecnico que empeora con la movilizacin
y la actividad, y mejora con el reposo; contrario al dolor inflamatorio el cual
en reposo genera un dolor intenso y la actividad va a disminuir el dolor. El dolor
suele ser la primera y principal manifestacin.
Recordar que el dolor no es del cartlago (ya q este no est inervado), si no de las
estructuras adyacentes como el periostio, cpsula articular, msculos.
El dolor nocturno o en reposo es raro y se asocia con etapas avanzadas de la
enfermedad o con brotes inflamatorios, especialmente en la artrosis de cadera.
Cuando ya es muy avanzado pues si va doler todo el tiempo y los analgsicos ya
no sirven.

Rigidez matutina puede o no estar presente y cuando lo est es de corta duracin

(15 min max); contrario a la AR donde la rigidez matutina es casi obligatoria y
sta dura ms de 1h.
Limitacin del movimiento por el dolor.
No hay sntomas ni signos de compromiso sistmico. No se aumentan los
marcadores de inflamacin.
Los crpitos: crujidos al mover las articulaciones traducen, cuando son finos, la
prdida de la regularidad de la superficie del cartlago artrsico; cuando la
abrasin articular es ms importante, son ms gruesos. Son las fisuras que
presenta el cartlago.
El aumento de volumen de algunas articulaciones artrsicas puede deberse a los
osteofitos y al engrosamiento de la cpsula.
En algunos casos la articulacin puede presentar signos inflamatorios que son la
expresin clnica de una sinovitis reactiva a la fagocitosis de fragmentos de
cartlago desprendidos a la cavidad articular o inducida por microcristales de
apatita o de pirofosfato de calcio. Esto es algo muy localizado y autolimitado.
Origen del dolor en la artrosis es muy diverso: - proliferaciones seas (osteofitos)
- la presin sobre hueso expuesto - la contractura y la inflamacin secundaria de
los ligamentos y cpsula
Hallazgos radiolgicos: esclerosis del hueso subcondral, disminucin del espacio
articular de manera irregular, quistes subcondrales y la presencia de osteofitos.
Muchas veces las radiologas no correlacionan con la clnica = frecuentemente las
rodillas con muchos crpitos e inestable que se le hace Rx y no muestra nada.
Reactantes de inflamacin de fase aguda: VES y Protena C Reactiva: usualmente
se encuentran normales.
Puede presentarse un poco de signos de inflamacin en la articulacin (caliente,
roja, edematosa) usualmente despus de periodos ms intensos de ejercicio,
pero usualmente no es un cuadro aparatoso.

Formas Clnicas
Artrosis de las Inter Falngicas Distales o Ndulos de Heberden

Caracterstico de la artrosis!! Estas NUNCA se ven afectadas en AR.

Predomina en mujeres
Clara historia familiar
Inicia en cuarta decada, a veces de
forma aguda, pueden ser sensibles al
inicio, suele ser muy dolororso.
Progreso lento
Desarrollo de ndulos en el dorso de
los dedos, son duros o duroelsticos.
Generalmente
constituyen
ms
problema esttico que mdico, pero
realmente no hay mucho que
ofrecerle al paciente.

Artrosis de las Inter Fal

ngicas
Proximales
Bouchard

ndulos

de

Mucho menos frecuente que la anterior

Engrosamiento un poco ms difuso

Artrosis trapecio-metacarpiana o Rizartrosis (articulacin del pulgar).

Puede asociarse a los ndulos de Heberden y Bouchard

Pueden ser bastante dolorosos, las costureras sufren mucho dolor a nivel de la
base del pulgar
Estadios avanzados sufre subluxaciones

Artrosis de rodilla o gonartrosis.

Muy frecuente
Compartimento femoro-tibial interno se afecta en el genu varum
Artrosis femoro-patelar: un maniobra para ver esta artrosis es pedirle al
paciente en en decuito dorsal que eleve la pierna y se presiona la patela y al
paciente va a sentir mucho dolor.
Dolor tipo mecnico de arranque tpico de la artrosis, al iniciar marcha,
bajar escaleras, bipedestacion prolongada.

Artrosis de la cadera o coxartrosis

G
G

Consecuencia de alteracin estructural de la cabeza femoral o del acetbulo

El paciente siente el dolor en la ingle, en el trocnter mayor o en la zona
gltea inferior, tambin frecuentemente tienen dolor a nivel de la rodilla,
entonces siempre que evalen la rodilla por artrosis asegrense de revisar
tambin la cadera.

Diagnstico de artrosis en atencin primaria: Es realmente fcil de

hacer

Rigidez matinal corta

Crepitos
Dolor mecnico
Ensanchamiento seo
VES normal porque no es una enfermedad inflamatoria sistmica
Liquido sinovial no inflamatorio
Osteofitos en la radiografia que muy caracterstico y esclerosis del hueso
subcondral.

En la radiografa vamos a ver: Estrechamiento de la interlnea por

prdida del cartlago, Osteofitos marginales, Esclerosis del hueso
subcondral puesto que hay un proceso de reparacin de cartlago y
el hueso subcondral va tener tejido de granulacin por lo que se
puede esclerosar. No existe desmineralizacin sea como en la AR.
Un hallazgo radiolgico carcterstico son las alas de gaviota

Exmenes de Laboratorio

Realmente si es una artrosis normal pues no vamos a ver nada en los

laboratorios. Todo va estar negativo
Se pueden pedir ocasionalmente para algn diagnstico diferencial
Liquido sinovial es tipo no inflamatorio, solo si se sospecha una artritis sptica
o alguna otra patologa que lo requiera. Va a tener viscosidad normal y puede
tener hasta 2000cel/mm3

Comparacin entre artrosis y artritis reumatoide... pregunta de examen!!

Tratamiento No farmacolgico
Educacin
Reposo
Ejercicios (PROHIBIDO subir escaleras, correr o la inmovilizacion prolongada). La
natacin es un excelente ejercicio para las personas con artrosis. Cuando hay
gonartrosis es importante hacer ejercicios para fortalecer el cudriceps.
Corregir obesidad
Bastn, andaderas
Recordar que la artritis reumatoide nunca nunca nunca afecta
articulaciones IF distales!!! O sea no vamos a encontrar ndulos de Heberden

las

Tratamiento farmacolgico
Sintomtico o sea no podemos curarlos. Y el
principal medicamento que usamos es el
acetaminofn (que decepcin para el paciente),
pero es lo nico que hay de evidencia. Eso s a
dosis altas. Se pueden tomar antes de hacer
ejercicios.
AINES: solo en la crisis o recadas en donde sienten la articulacin caliente o
tienen otro sntoma que amerite: rigidez. Poca duracin.
Opioides: tratar el dolor de manera aguda!!
Capsaicina: crema de uso tpico.
Inyeccin intraarticular de viscosuplementos como el SIMVISC que es una manera
de lubricar la articulacin, es una mezcla de proteoglicanos con otros materiales
lubricanes que se insertan en la articulacin y esto podra mejorar la
movilizacin y el dolor. Cuesta como 100mil colones y se coloca cada 6 meses
PRP (plasma rico en plaquetas): Todava se encuentra en estudio, consiste en
sacarle sangre al propio paciente, se procesa y se infiltra a nivel de rodilla por
ejemplo. Se cree que este plasma rico en plaquetas estimula al condrocito a
regenerar y en la produccin de proteoglicanos.
Glucosamina: es un comprimido que al parecer estimula el condrocito a

regeneracin, el doctor lo recomienda por las pocas opciones que hay, lo venden
en las macrobiticas, pero no hay mucho estudio.
El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes que no responden para
nada al tratamiento y estn encamados de tanto dolor entonces se les puede
hacer un remplazo de la articulacin.
Reemplazo articular cuando la articulacin del paciente se encuentra totalmente
afuncional, con el manejo del dolor sumamente difcil. Depende tambin de las
comorbilidades de los pacientes.