HISTORIA CLNICA

Ectoscopa
Paciente femenina, adulta, en estado no grave, con hper pigmentacin generalizada de la
piel, de aprox. 40 aos
I.

Anamnesis
A. Filiacin
1. Nombre: Line Valles Cachique
2. Edad: 41
3. Sexo: femenino
4. Raza: Latina
5. Dominancia: Diestra
6. Fecha de nacimiento: 29 de abril del 1975
7. Lugar de nacimiento: Pucallpa
8. Lugar de Procedencia: Ventanilla
9. Estado civil: conviviente
10. Idioma: Espaoll
11. Religin: catlica
12. Grado de instruccin: Superior Tcnico
13. Ocupacin actual: Auditoria
14. Viajes en el ltimo ao: Pucallpa, enero 2016
15. Persona responsable:
16. Parentesco: Esposo
17. Fecha de ingreso: 26 de julio del 2016
18. Fecha de historia clnica: 16 de agosto del 2016
B. Enfermedad actual
1. Tiempo de enfermedad: 8 meses aprox
2. Inicio de enfermedad: insidioso
3. Evolucinn: progresiva
4. Sntomas principales:
- Astenia
- Hiper pigmentacion de la piel
5. Relato cronolgico:
Paciente refiere que hace 8 meses apareci un ndulo en la regin del cuello, antes
del viaje que tena planeado hacia Pucallpa, el cual no le dio importancia,
posteriormente aumento el dolor y se irradio hacia el miembro superior derecho,
donde la paciente se trat usando antinflamatorios, al mismo tiempo comenzaba la
hiper pigmentacion de la piel hasta que se generalizo por todo el cuerpo, lo cual
hizo que la paciente fuera donde el dermatlogo, el cual le receto banos con jabon
de glicerina, los cuales disminuyeron levemente la pigmentacion, posteriormente le
apareci otro nodulo doloroso en la regin inguinal, el cual le dificultaba caminar,
luego le apareci otro nodulo doloroso en la regin axilar, por lo cual se fue a ver
con otro mdico, donde se le hizo los anlisis correspondientes y se descart
linfoma de hodking, se le encontr un ndulo ms en la regin periumbilical, lo
cual dio como sospecha un cncer de estomago, el cual fue confirmado despus con
una endoscopia, lo cual llevo a la derivacin de la paciente al HNAL, para el
tratamiento con quimioterapia.

6. Ampliacin de la anamnesis
Durante el curso de la enfermedad actual, la paciente niega:
.
.

.
.

7. Funciones biolgicas
Apetito:
Sed: ..
Orina: .....
Heces: ..
Prdida de peso: ..
II.

Antecedentes
A. Personales
1. Generales
Material de vivienda:

.
Luz: .
Agua: ..
Desage: .
Nmero de habitaciones: ..
Nmero de personas: .
Animales:
Tipo de alimentacin:
Tipo de trabajo (actual y anteriores):

.
2. Fisiolgicos
Nacido de parto: ..
Desarrollo psicomotor (control de esfnteres, camino, etc.):
.
3. Historia sexual
Menarquia: ..
FUR: .
G(),P(),A(): ..
Nmero de parejas sexuales: ..
Relaciones con homosexuales:

Uso de anticonceptivos: .
Relaciones contranatura: .
Enfermedades venreas:

B. Patolgicos
Vacunas: .
Enfermedades anteriores:
HTA .
Diabetes .

.
Hospitalizaciones previas:

Cirugas previas: .
Transfusiones: .
RAM:
Alergia a alimentos:

III.

C. Familiares
Padre:

Madre:

.
Otros:

Examen Clnico
A. Examen General
1. Funciones Vitales
Pulso:

..
Respiracin:

Presin arterial: ............

2. Aspecto General

..
..
..

3. Piel y faneras
Temperatura: ........
Elasticidad: .
Humedad: ..
Discromas:
4. Uas
Coloracin:

..
Forma:

..
Consistencia:

..
Llenado capilar:
............................
.......................................................................................................................
5. Sistema piloso
Cabello: ..
Color: ...
Implantacin: .
Consistencia: ..
Vello axilar: ..
6. TCSC
Cantidad: .
Distribucin: ..
Edemas:
Ndulos y tumoraciones: ...
7. Sistema linftico

.
B. Examen Regional
1. Crneo
Forma y tamao:

Volumen:

..

Simtrico:

Frente:

..
Cejas:

..

2. Ojos
...
Pestaas: ..
.
3. Nariz
Tamao y forma: ..
.....
.....
4. Boca
Tamao: ..
Lengua: .
5. Cuello
Forma y volumen:

....
Tiroides: .

COMENTARIO FINAL:

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