DOCUMENTACIN N 27

Depresin
Imprecisin diagnstica y teraputica
1 de diciembre de 2011
Reproduccin del documento Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica. Importantes consecuencias en la prctica clnica,
publicado en la Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.
a

Elena Ezquiaga Terrazas , Aurelio Garca Lpez , Mnica Daz de Neira , Mara Jos Garca Barquero .
a

Psiquiatra. Hospital U. La Princesa, Madrid.

Psiquiatra. Jefe de los SSM del distrito de San Blas, Madrid.
Psicloga. Clnica Nuestra Seora de La Paz, Madrid.
d
Psiquiatra. Clnica Nuestra Seora de La Paz, Madrid.
b
c

ndice

1. Trastornos depresivos: importancia socio-sanitaria ................................................... 3

2. Trastornos depresivos: datos de prevalencia .................................................................. 3
3. Datos de prevalencia y problemas metodolgicos relacionados......................................... 4
4. Algunos aspectos nosolgicos y conceptuales de la depresin ......................................... 5
5. Depresin mayor: entidad controvertida. ........................................................................ 6
6. Los trastornos depresivos en medios no psiquitricos........................................................ 7
7. Qu detectan los cuestionarios de despistaje de depresin?............................................ 8
8. Existe el trastorno ansioso-depresivo? Dnde estn los trastornos adaptativos?.......... 10
9. Qu sntomas definen la depresin? Se pueden establecer categoras en el
continuum de los trastornos depresivos?....................................................................... 10
10. Abordaje de la depresin............................................................................................... 11
11. Conclusiones ................................................................................................................... 13
12. Bibliografa ...................................................................................................................... 14

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 2

1. Trastornos depresivos: importancia socio-sanitaria

Desde hace aos se acepta que la presencia de sntomas depresivos provoca una discapacidad
superior a la derivada de enfermedades mdicas comunes como la hipertensin, la diabetes o
la artritis, y similar a la producida por las enfermedades cardiovasculares1.
Tambin a nivel epidemiolgico existe acuerdo en el sentido de que los trastornos depresivos
son un problema sanitario de primer orden2; de hecho, algunos autores han considerado que
la depresin era la enfermedad que ms influa en el empeoramiento de la salud de la
poblacin3. Adems, parece demostrado que tiene importantes implicaciones socio-laborales y
elevados costes sanitarios directos e indirectos, resultando uno de los trastornos mdicos que
ms discapacidad4, y das laborales perdidos5 provoca en los pases occidentales. Incluso
algunos autores prevn que la depresin pronto llegue a ser la principal causa de
discapacidad en el mundo6.
Esta elevada repercusin socio-sanitaria se debera no slo a que la depresin es un trastorno
muy disfuncional, sino tambin a su elevada prevalencia de forma aislada o como trastorno
comrbido con otros trastornos psiquitricos y con otras enfermedades no psiquitricas7.

2. Trastornos depresivos: datos de prevalencia

El amplio consenso que hay en relacin a las repercusiones personales y sociales de los
cuadros depresivos no existe con respecto a las cifras de prevalencia. Aunque se considera que
los trastornos depresivos son muy prevalentes, tanto en poblacin general, como en pacientes
psiquitricos y en otros pacientes mdicos, existe una gran variabilidad en los datos de
prevalencia estimados y presentados en diferentes publicaciones cientficas.
En un meta-anlisis8 en que se seleccionaron trabajos de alta calidad metodolgica en
poblacin general y en atencin primaria, la prevalencia-ao de depresin mayor recogida fue
de 4,1%, pero con una dispersin de los datos muy alta: las cifras de prevalencia oscilaron en
un rango entre 2,2 y 36,1%.
En estudios multinacionales, que pretenden aplicar el mismo diseo y la misma metodologa
en distintos grupos poblacionales, las diferencias en la prevalencia resultaron tambin
altamente significativas. Por ejemplo, en un estudio transversal multinacional europeo9 la
prevalencia de trastornos depresivos oscil entre 2,6% de poblacin urbana espaola y 17,1%
de poblacin inglesa, tambin urbana. En otro estudio multinacional europeo10, en poblacin
anciana, las tasas oscilaron por pases entre 8,8 y 23,6%, resultados que los autores mostraron
con perplejidad, reconociendo no saber cmo explicarlos.
En pacientes de atencin primaria, aplicando una metodologa y criterios diagnsticos
idnticos para todos los pases participantes, las prevalencias oscilaron entre el 1,6 y el 26,3%11
y mientras que en un reciente estudio holands12 de rigurosa metodologa la prevalencia
obtenida para depresin mayor fue de2,9%, un equipo belga13 encuentra trastornos afectivos
en 31% de los pacientes, con 13,9% de depresiones mayores.

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Igualmente, en pacientes mdicos hospitalizados los datos son muy dispares con cifras de
prevalencia de trastornos afectivos en pacientes mdicos graves desde el 15%14 hasta
prevalencias de depresin mayor del 50%15 7, 16.

3. Datos de prevalencia y problemas metodolgicos relacionados

Probablemente la explicacin a estas diferencias tan grandes en las tasas de prevalencia habra
que buscarlas, ms en problemas metodolgicos que en variaciones reales en las muestras
estudiadas.
Uno de los problemas metodolgicos ms frecuentes con el que nos encontramos en las
publicaciones en las que se ofrecen cifras de prevalencia, es que se utiliza el trmino
depresin para designar los casos positivos que resultan de aplicar instrumentos
epidemiolgicos de despistaje, sin corroborar posteriormente dichos resultados con otro tipo
de instrumentos diagnsticos.
Este problema se obviara si se respetara la estructura estndar que debera tener todo
estudio epidemiolgico diagnstico que utiliza instrumentos de screening y que requerira
dos fases: la primera de despistaje, con instrumentos de deteccin ms sencillos de utilizar, en
una muestra aleatorizada de la poblacin a estudio, y la segunda para establecer los
diagnsticos con instrumentos diagnsticos ms complejos y costosos.
Desafortunadamente, solo una mnima parte los estudios de prevalencia tienen esta
estructura17, de manera que se manejan continuamente datos de prevalencia basados en los
resultados obtenidos a partir de simples instrumentos de screening que tienen altos
porcentajes de falsos positivos18, 19.
Por otra parte, resulta frecuente el intercambio de trminos como depresin o sntomas
depresivos en una misma publicacin, como si fueran trminos correspondientes a entidades
similares.
Tambin se ha comprobado que parte de la variabilidad en las tasas estimadas podra ser
explicada por las diferencias que dependen de los criterios diagnsticos aplicados. As, se han
constatado prevalencias superiores aplicando criterios DSM-III-R8 y con instrumentos basados
en dichos criterios, como el CIDI8, que con otros criterios diagnsticos.
Otra cuestin importante es que la adecuada aplicacin de criterios diagnsticos requerira
tener en cuenta en los estudios epidemiolgicos un criterio fundamental, escasamente
considerado en los instrumentos habituales para detectar depresin: la afectacin funcional
significativa que el sndrome depresivo debe implicar. Para ello, se subraya cada vez ms la
conveniencia de incorporar escalas de discapacidad, tanto en la clnica habitual como en los
estudios de investigacin, a las habituales escalas de despistaje20, 21.

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 4

Por otra parte, hace ya casi 30 aos se sealaba22, con poco xito si revisamos las
publicaciones que siguen realizndose sobre el tema, la necesidad de utilizar instrumentos
apropiados para muestras de pacientes mdicos que diferencien los sntomas somticos,
comunes a la depresin y a enfermedades fsicas, de los sntomas no somticos ms
especficamente depresivos, la importancia de aplicar criterios diagnsticos estandarizados y
de excluir deterioro cognitivo en la seleccin de la muestras. Cuando estos aspectos
metodolgicos se tienen en cuenta, los datos de prevalencia de depresin mayor en pacientes
mdicos se reducen significativamente y no suelen superar el 5-7%22-24. De hecho, hay una
relacin significativa entre el rigor metodolgico y las tasas de prevalencia estimadas, de
manera que los estudios que tienen en cuenta mayor nmero de requisitos metodolgicos
obtienen tasas de prevalencia significativamente inferiores17.
Otro tipo de variables no relacionadas con aspectos metodolgicos pero que tambin podran
influir en las variaciones de las cifras de prevalencia seran la disponibilidad de servicios
sanitarios y las caractersticas de las redes de salud de cada poblacin, que parecen estar
relacionadas con las diferencias en las expectativas de los pacientes, en la percepcin de la
severidad del trastorno, en el umbral para valorar discapacidad y, por lo tanto, en variaciones
en las prevalencias estimadas en distintos grupos poblacionales25 11. En la misma lnea, se ha
observado que pequeas variaciones entre investigadores en las aplicaciones de los umbrales
de gravedad pueden resultar en grandes diferencias en las tasas estimadas de depresin26.

4. Algunos aspectos nosolgicos y conceptuales de la depresin

Con frecuencia la literatura mdica, igual que hacen los medios de divulgacin no mdicos,
utiliza con una alarmante ligereza los trminos depresin o trastorno depresivo para
englobar un grupo amplio de cuadros clnicos que incluyen desde trastornos adaptativos leves
con nimo depresivo a trastornos afectivos severos e incapacitantes, como si todos ellos
fueran intercambiables entre s y en un continuum de severidad de difcil delimitacin27. Esto
se debe en gran parte, a la controvertida nosologa de los trastornos afectivos.
Hasta finales del siglo XIX el sndrome depresivo era equiparable a la melancola. Kraepelin
agrup todos los sndromes depresivos en las psicosis manaco-depresivas, y posteriormente
Leonhard diferenci las formas bipolares y unipolares depresivas. En todo caso, hasta la
aparicin del DSM-III, la clasificacin de las depresiones unipolares gir en torno al carcter
biolgico-constitucional que representa la melancola, frente a otras depresiones de
naturaleza psicosocial (neurticas, psicgenas, etc.)28, en lo que se ha denominado un modelo
nosolgico categorial binario29.
El DSM-III (1980) centr la categorizacin de los trastornos depresivos en la depresin mayor, y
releg la posibilidad diagnstica de la melancola a un quinto dgito. Ediciones posteriores del
DSM han anulado tambin esta posibilidad, y aplicando una perspectiva en teora descriptiva y
aterica actualmente, tanto DSM-IV como CIE-10, categorizan los episodios depresivos en
funcin de su gravedad, por suma de sntomas, y por tiempo de duracin del cuadro28,
descartando prcticamente formas cualitativamente diferentes en los trastornos depresivos.

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La delimitacin del nmero de sntomas requeridos y de la duracin de los mismos para hacer
el diagnstico de depresin mayor, se estableci a travs del consenso de un grupo de
expertos, no habiendo sido posible establecer correlatos significativos entre el sndrome
depresivo descrito en los manuales diagnsticos y marcadores fsicos, evolutivos, teraputicos,
etc., posiblemente debido a que bajo la categora depresin mayor se incluyen cuadros muy
diferentes en su etiopatogenia, clnica, repercusin funcional, pronstico y tratamiento30. Para
el diagnstico de episodio depresivo con el sistema diagnstico CIE-10 se requiere la presencia
de menor nmero de sntomas que con los criterios DSM, lo que presumiblemente incorpora
un espectro aun ms amplio de cuadros depresivos.

5. Depresin mayor: entidad controvertida

Si el trmino depresin es impreciso, confuso y puede referirse tanto a un estado de nimo
como a un sndrome o a un trastorno, el trmino depresin mayor, que parece implicar una
cierta gravedad clnica, tambin es un concepto controvertido, impreciso y dudosamente
vlido para algunos autores, a pesar29, 31, 32 de su amplia e incuestionable utilizacin por otros.
El diagnstico de depresin mayor no proporciona ninguna informacin sobre etiologa (tal
como ya hemos sealado anteriormente ese era uno de los objetivos de los criterios
diagnsticos del DSM III), y dentro de este epgrafe diagnstico se incluyen cuadros de
enormes diferencias en el peso etiopatognico de factores ambientales, caracteriales,
genticos, biolgicos, etc. En definitiva, la clnica de los pacientes cuyos sntomas cumplen
criterios de depresin mayor es tambin excesivamente heterognea, pues abarca desde
cuadros con escasa repercusin funcional, hasta otros enormemente discapacitantes por la
severidad de los sntomas clnicos, con la presencia de sntomas psicticos, graves alteraciones
psicomotoras y sntomas cognitivos.
Desde nuestro punto de vista, parece excesivo admitir para una categora diagnstica tanta
diversidad en la presentacin clnica, en el pronstico, en la severidad de los sntomas y,
consecuentemente, en la respuesta al tratamiento sea desde abordajes psicosociales,
psicoteraputicos o biolgicos.
El sistema diagnstico actual posee elevada fiabilidad y escasa validez; la estabilidad
diagnstica es muy baja, y no aporta informacin pronstica28. En esta misma lnea, Parker29
afirma que, aplicando los criterios diagnsticos actuales, el diagnstico de depresin mayor no
debera ser ms que la primera fase en la valoracin clnica de un paciente con un sndrome
clnico de tipo afectivo.
Si la depresin mayor es una categora diagnstica demasiado imprecisa, incluso controvertida
en pacientes atendidos en servicios especializados de salud mental, la situacin se complica en
contextos no psiquitricos, en los que parece que los criterios diagnsticos pierden fiabilidad y
validez. Por ejemplo, en pacientes mdicos, de atencin primaria o de atencin especializada,
los sntomas somticos propios del sndrome depresivo seran muy difciles de diferenciar de
los sntomas de la enfermedad fsica. Por ello, hace aos se propusieron33, con poco xito,

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 6

otros criterios diagnsticos para aplicar en pacientes mdicos, ms basados en los aspectos
cognitivos de la depresin que en los sntomas somticos de la misma.
Asimismo, tanto en pacientes mdicos no psiquitricos como en poblacin general, el
diagnstico de depresin mayor parece que incorpora un grupo todava ms heterogneo de
cuadros afectivos que en dispositivos de salud mental, predominando cuadros con escasa o
nula consistencia temporal y dudosa significacin clnica.

6. Los trastornos depresivos en medios no psiquitricos

Fuera de contextos psiquitricos y de salud mental, se ha observado que los trastornos
depresivos, incluso aquellos que cumplen criterios de episodio depresivo mayor, son
significativamente menos graves34 y frecuentemente autolimitados, con resolucin
espontnea en unas semanas35 36.
Ya en 1952 Eysenk sealaba37 que 2/3 de los pacientes con depresiones neurticas se
recuperaban o mejoraban significativamente en los 2 aos siguientes al comienzo de la
enfermedad, tanto si eran tratados con psicoterapia o no, lo que achac a la resolucin
natural o espontnea del trastorno. En una reciente revisin sistemtica en poblacin
general38, se ha observado, que la mayora de los trastornos depresivos menores (46-71%)
remitan espontneamente sin tratamiento, un 13-27% progresaba a un trastorno depresivo
mayor y el resto mantena un curso crnico.
Asimismo, en las situaciones de duelo se ha observado que el 35-58% de los sujetos que han
sufrido la prdida de un ser querido tienen un sndrome depresivo al mes de la prdida39, 40, si
bien la historia natural de estos sndromes est orientada a la remisin espontnea40.
En la prctica clnica sera necesario, aunque no est exento de dificultades, establecer la
diferenciacin entre los cuadros de evolucin espontnea favorable y aquellos otros cuadros
sub-umbrales que por ser prembulo de episodios ms severos e incapacitantes41, requeriran
un abordaje ms especializado. La existencia de antecedentes personales y familiares afectivos
incrementa el riesgo de cuadros depresivos potencialmente ms severos y con peor pronstico
si no son tratados. En atencin primaria, la carencia de un soporte social adecuado y los
acontecimientos vitales desfavorables parecen ser los principales factores de riesgo de mala
evolucin de los trastornos depresivos menores42, 43, mientras que la severidad del sndrome
depresivo es el principal predictor de evolucin de los trastornos depresivos mayores44.
Esta evolucin autolimitada de muchos cuadros depresivos atendidos en dispositivos no
psiquitricos contribuye a plantear dudas sobre la conveniencia de establecer sistemas, como
la administracin sistemtica de instrumentos de despistaje, para identificar los trastornos
depresivos menores. Se ha comprobado que la identificacin, a travs de instrumentos de
despistaje, de las depresiones que el mdico no ha identificado en la clnica, no modifica la
evolucin de los cuadros depresivos menores45. En contra de la corriente mayoritaria de
opinin en la literatura psiquitrica46, 47, que achaca al mdico de atencin primaria el
insuficiente diagnstico de la depresin, algunos autores defienden que el mdico de atencin

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primaria s diagnostica de forma aceptablemente satisfactoria los cuadros depresivos de mayor

severidad o con significacin clnica44, 48, mientras que tiende a la falta de intervencin, y a lo
que se han denominado conductas nihilistas49 en los casos con cuadros afectivos leves.
Tambin se ha sealado50 que quizs no es tan deficitaria la capacidad diagnstica del mdico,
sino que est sobre-estimada la prevalencia de depresin con los instrumentos de deteccin y
las entrevistas estructuradas, problema al que en la literatura mdica se le ha dado mucha
menos importancia que al riesgo de diagnstico insuficiente.
Diferenciar los trastornos depresivos con significacin clnica de las reacciones emocionales
normales, relacionadas con dificultades ambientales, entraa frecuentemente en la prctica
clnica bastantes dificultades, y est excesivamente condicionado por la subjetividad del
profesional sanitario, aunque tiene enorme trascendencia clnica, poltica, cientfica y tica41.
Desgraciadamente disponemos de escasas herramientas tericas y prcticas para no caer ni en
la insuficiente deteccin de episodios depresivos, aparentemente leves, pero con
trascendencia clnica ni, por otro lado, sobredimensionar los trastornos ansioso-depresivos51
con la consecuente patologizacin excesiva de las reacciones emocionales.
Existen intereses en nuestra sociedad occidental para sobredimensionar el problema de los
trastornos afectivos y no debemos pensar solo en la industria farmacutica que tiene sus
legtimos intereses econmicos, sino tambin en los intereses corporativistas, o los de
promocin y reconocimiento personal. Quiz algunos profesionales de la salud mental
imaginan que si la depresin es el problema nmero uno de nuestra sociedad su consideracin
profesional se ver incrementada, habr ms dotaciones materiales o para investigacin, en
definitiva la consideracin social del problema y la demanda (que normalmente no va a ser
atendida a nivel de recursos pblicos por aquellos que la intentan generar) se ver
drsticamente incrementada.
Asimismo, consideramos que gestores y dirigentes polticos, en ocasiones, tambin han
contribuido a la medicalizacin de algunos problemas sociales y de situaciones catastrficas. Al
redefinir los problemas sociales como psiquitricos, y el sufrimiento de las personas como
depresin, se desplaza la responsabilidad del abordaje a los profesionales sanitarios.

7. Qu detectan los cuestionarios de despistaje de depresin?

En contra de lo que se podra esperar, existe una escasa correlacin en los resultados que
aportan los instrumentos de screening o de despistaje, las entrevistas clnicas diagnsticas
estructuradas y basadas en los criterios clnicos actuales, y la valoracin de los clnicos. Por
ejemplo, el 75% de los casos positivos en las pruebas de despistaje, no lo fueron52 aplicando la
entrevista estructurada DIS (Diagnostic Interview Schedule)53.
Por otro lado, el diagnstico de depresin aplicando instrumentos de despistaje es muy
inestable en cortos perodos de tiempo. Al menos la cuarta parte de los pacientes que
satisfacen criterios para un probable diagnstico de depresin en el screening, no los
satisfacen tan solo dos semanas despus48.

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 8

Todo ello se ha justificado por los problemas estructurales que se achaca a los cuestionarios,
como que no incluyen informacin sobre la intensidad y consistencia de las quejas; no
diferencian entre un estado emocional temporal y un cuadro morboso ms estable54, ni son
capaces de distinguir un trastorno depresivo del malestar psquico o del sufrimiento55.
Aunque est claro que los cuestionarios de despistaje no deben ser un mtodo diagnstico ni
en investigacin ni en clnica, son muy frecuentes las publicaciones que, en base nicamente a
los resultados obtenidos al utilizar este tipo de instrumentos, aportan datos de prevalencia de
depresin. Dichos trabajos tienden a reforzar en las conclusiones la idea de que la depresin
est infradiagnosticada. La interpretacin de datos de prevalencia elevados tendra que
someterse al anlisis pormenorizado y crtico de la metodologa utilizada en los trabajos que
as los refieren22.
Las escalas de screening de depresin, aunque tienen escasa validez, tienen entre ellas
elevada fiabilidad. Adems, los casos positivos de supuesta depresin, se suelen asociar,
incluso con bastante consistencia, a mayor dficit funcional, ms das de incapacidad y mayor
utilizacin de cuidados sanitarios56, incluso peor evolucin de las enfermedades mdicas
comrbidas.
En esta lnea de investigacin, resulta esclarecedor el reciente trabajo de Fisher19 en pacientes
diabticos, en el que observ que los pacientes que puntuaban alto en el cuestionario (CESD,
Center for Epidemiological Studies Depression Scale) para depresin mayor, tenan mucho ms
alteradas las variables biolgicas y conductuales relacionadas con la diabetes, aunque segn la
entrevista estructurada (CIDI, Composite International Diagnostic Interview) no tenan una
depresin clnica. Es decir, lo que mejor correlacionaba con el pronstico de la diabetes era
curiosamente el cuestionario de despistaje, no el instrumento gold-standard diseado para
establecer el diagnstico de depresin.
Tanto Fisher como otros autores18, 48, 57, 58 sealan que los cuestionarios de depresin, lo que
miden en realidad, es algo que podramos calificar como nimo negativo, distrs, sufrimiento
emocional o malestar psquico, y que los pacientes con este estado de nimo, pero no
necesariamente con un trastorno depresivo, tendran peor pronstico en la evolucin de
algunas enfermedades mdicas. Otros autores consideran que este nimo negativo o distrs,
que tan bien parecen medir los cuestionarios para depresin, est ntimamente relacionado
con rasgos caracteriales54.
La utilizacin de los instrumentos de despistaje en la clnica diaria, especialmente
recomendados en atencin primaria, se debera restringir solo a pacientes con mayor riesgo de
padecer episodios depresivos, por ejemplo aquellos que tienen antecedentes afectivos
personales o familiares59, o en grupos especficos, como en pacientes con dolor crnico,
sntomas fsicos no explicados o altos consumidores de servicios sanitarios36 dado que la
administracin sistemtica de dichos instrumentos incrementa significativamente los costes
sanitarios, comportan un nmero excesivo de falsos positivos y es muy dudosa la mejora del
pronstico de los casos positivos36, 60.

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 9

8. Existe el trastorno ansioso-depresivo? Dnde estn los trastornos adaptativos?

Existe una discordancia importante entre lo que preocupa a los investigadores y lo que
realmente ocupa a los clnicos en su prctica habitual en la que, con tanta frecuencia, se realiza
el diagnstico de trastorno ansioso-depresivo y de trastorno adaptativo (o incluso de
reacciones adaptativas no patolgicas), categoras que estn prcticamente ausentes de los
trabajos de investigacin. Resulta llamativo que, aunque los trastornos ansioso-depresivos no
estn incluidos en las clasificaciones diagnsticas actuales, se estima que son la mitad de los
casos de trastornos mentales comunes atendidos y los causantes del 20% de todos los das con
discapacidad en el Reino Unido61.
Otra muestra de la falta de inters por el estudio de los trastornos adaptativos es que apenas
hay instrumentos para identificarlos. Adems, cuando se han estudiado se ha observado una
concordancia diagnstica bajsima entre el criterio clnico y los instrumentos diagnsticos
epidemiolgicos62. En los escasos trabajos que hay publicados las tasas de prevalencia que se
han encontrado son muy elevadas. As, el 70% de los trastornos psiquitricos en pacientes
mdicos se han identificado como trastornos adaptativos, en los que en su mayora el sntoma
nuclear era ansiedad o depresin63.
Probablemente, muchos de los trastornos que se catalogan como depresiones en los estudios
sobre depresin, seran conceptuados como trastornos adaptativos en los estudios orientados
a valorar este tipo de trastornos.
Si hacemos caso al dicho popular, parece que cuando tenemos un martillo en la mano, lo nico
que buscamos son clavos para poderlo utilizar. Esta construccin de la realidad, a martillazos,
nos puede hacer errar el golpe, con evidentes e importantes consecuencias, no slo a nivel
clnico sino tambin a nivel socio-econmico.

9. Qu sntomas definen la depresin? Se pueden establecer categoras en el continuum

de los trastornos depresivos?
Muchos sujetos que han sufrido episodios depresivos en el pasado, saben diferenciar muy bien
la tristeza, el malestar psquico y la discapacidad que sufrieron en aquellos episodios, del
malestar provocado por los sntomas emocionales y afectivos derivados de enfrentar los
problemas de la vida cotidiana. Estos sujetos refieren los sntomas de los episodios depresivos,
no solos como ms intensos, sino como distintos cualitativamente a las alteraciones
emocionales no asociadas con un episodio depresivo y, probablemente, seran capaces de
establecer el diagnstico diferencial de manera intuitiva. En cambio, los profesionales tenemos
serias dificultades para establecer las diferencias entre la tristeza normal y la patolgica,
diferenciacin en la que, por otra parte, tampoco se pone gran inters porque, como hemos
sealado previamente, los criterios diagnsticos actuales tienen un enfoque ms cuantitativo
que cualitativo.

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 10

Si bien algunos autores consideran que el sntoma nuclear de la depresin es la anhedonia64,

otros consideran que el sntoma nuclear es la tristeza, pero una tristeza con caractersticas
propias, tal como ya publicara Kraepelin en 192165. Se tratara de una tristeza vital, que, tal
como la describi K. Schneider66, sera diferente de la tristeza como sentimiento anmico
normal, caracterizada por ser autnoma, no reactiva, desvinculada del desencadenante si lo
hubiera, difusa, corporalizada y persistente28. Autores prximos a nosotros67 han establecido
experimentalmente un ndice de Tristeza Patolgica con sensibilidad y especificidad
satisfactorias, tanto ms alto cuanto la tristeza sea ms interna, incontrolable, permanente,
duradera, desesperanzada, temerosa, rara y fatigada.
En cualquier caso, actualmente parece que existe una marcha atrs y una vuelta a los clsicos,
en defensa de una posicin ms categorial de entender la depresin, que fue apoyada por la
escuela de Newcastle68 y actualmente por Parker31 que propone un modelo jerrquico y
diferenciar del continuum de los trastornos depresivos tres subtipos de depresin: la
depresin no melanclica, la depresin melanclica y la depresin psictica31 69 en funcin de
la presencia o ausencia de alteraciones psicomotoras y de fenmenos psicticos. La validacin
de la depresin melanclica (endgena) como categora, implicara la presencia de sntomas
conductuales y vegetativos adems de marcadores neuroendocrinos especficos y mejor
respuesta a frmacos antidepresivos70. De esta forma se aceptara un paradigma mixto,
dimensional y parcialmente categrico, en que se diferenciaran las depresiones psicticas y
las melanclicas de las depresiones no-melanclicas.

10. Abordaje de la depresin

La incorporacin de un grupo extraordinariamente heterogneo de trastornos afectivos en la
categora de episodio depresivo o de depresin mayor ha uniformado en exceso el
tratamiento de los mismos, de forma que en la prctica clnica existen escasas diferencias en el
abordaje habitual de las reacciones emocionales depresivas, los trastornos depresivos
menores o los cuadros depresivos severos.
Como venimos sealando, una gran parte de las publicaciones mdicas estn orientadas a
reforzar el diagnstico y el tratamiento de los trastornos depresivos, especialmente por parte
de los mdicos de atencin primaria, los cuales seran la piedra angular del sistema sanitario
en la identificacin y abordaje de estos trastornos. Se insiste en que un nmero excesivo de
pacientes no son diagnosticados, y no reciben el tratamiento adecuado71, y se han subrayado y
criticado las actitudes nihilistas de los mdicos, que consideran la mayora de los trastornos
depresivos que atienden como comprensibles y justificables49.
El aspecto positivo de esta corriente estribara en haber conseguido un mayor inters de los
profesionales sanitarios por el diagnstico y el manejo de la depresin, minimizando el riesgo
del infradiagnstico. Sin embargo, consideramos que se est propiciando, tanto el
sobrediagnstico como la excesiva utilizacin de psicofrmacos antidepresivos, ya que el
abordaje de los trastornos depresivos se encuentra en la prctica clnica centrado, casi
exclusivamente, en el uso de frmacos.

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 11

De hecho, en la ltima dcada se ha experimentado un incremento, a veces indiscriminado, en

el uso de antidepresivos32, como demuestra el hecho de que, aproximadamente la mitad de los
pacientes a los que se prescriben antidepresivos no estn realmente deprimidos72. En nuestro
medio sanitario se ha observado, que al 22% de los pacientes derivados a un CSM desde
atencin primaria, aunque no tenan ni siquiera un trastorno psquico diagnosticable, ya se les
haba pautado un frmaco antidepresivo73. La frecuente prescripcin de frmacos
antidepresivos para aliviar los sntomas displacenteros propios de las reacciones emocionales
normales y de los trastornos adaptativos no se puede justificar, ya que los frmacos
antidepresivos no han mostrado efectividad en estos trastornos menores74.
En un meta-anlisis reciente75 sobre la respuesta a placebo en los ensayos de antidepresivos,
el placebo explicaba el 68% del efecto de la mejora en el grupo de tratamiento farmacolgico.
Sin embargo, tambin es necesario sealar que, en la depresin mayor, cuanto ms grave es la
sintomatologa, ms se incrementa la diferencia en la eficacia de los antidepresivos frente al
placebo76-79 y tambin frente a tcnicas psicoteraputicas77, 80.
Por todo ello, parece razonable argumentar que la utilizacin de frmacos antidepresivos, en
los casos donde no estn claramente indicados, aparte de generar un elevado gasto
econmico innecesario, se asociara con muy poco xito teraputico.
Las Guas de prctica clnica, tan denostadas y quiz por ello tan olvidadas en nuestro medio,
como la publicada en 2008 por el Ministerio de Sanidad81, o la gua NICE del Reino Unido
(National Institute of Clinical Excellence)82, proponen un abordaje por pasos en el tratamiento
de la depresin, segn el grado de severidad de la misma. En los primeros pasos, aplicables a
las depresiones leves, se desaconseja el tratamiento con frmacos y se aconseja la espera
vigilante, de al menos 15 das83, antes de considerar otras tcnicas bsicas como el consejo
mdico y las tcnicas de resolucin de problemas y de manejo del estrs mediante la
administracin de folletos y manuales sencillos. Estas tcnicas, poco costosas, que no aportan
ningn riesgo de iatrogenia por efectos secundarios adversos y que han demostrando en
fechas recientes su eficacia84-86, aportan argumentos para cuestionar la utilizacin de
psicofrmacos de primera, o incluso de segunda intencin, en los trastornos afectivos
menores. Por otra parte, cuando se ha preguntado a los pacientes de atencin primaria en
estudios de satisfaccin sobre las terapias recibidas, stos consideraron las estrategias de
afrontamiento y las tcnicas de autoayuda ms efectivas que la bsqueda de ayuda profesional
o el tratamiento farmacolgico87.
En cuanto a tcnicas psicoteraputicas ms complejas y estructuradas, algunas de ellas han
mostrado una significativa eficacia en el abordaje de la depresin, incluso en la depresin
mayor, tanto para el tratamiento de los episodios agudos como en la prevencin de recadas8892
. Sin embargo, estas tcnicas psicoteraputicas no se han incorporado, como sera deseable,
en la prctica clnica especializada de la sanidad pblica espaola, y salvo en escassimos
dispositivos asistenciales, no forman parte de la oferta teraputica para el tratamiento de los
trastornos depresivos.
En cualquier caso, en el heterogneo universo de los trastornos depresivos sera necesario
establecer qu abordajes, biolgicos y/o psicoteraputicos son ms eficaces93, pero tambin

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 12

ms eficientes, en el tratamiento de los pacientes con distintos perfiles sindrmicos, tanto en

atencin primaria como en atencin especializada.

11. Conclusiones
El trmino depresin, ampliamente utilizado en la literatura especializada y en la prctica
clnica, es confuso, ambiguo y equvoco, y reduce la enorme heterogeneidad de los trastornos
depresivos a una nica categora clnica. Incluso la depresin mayor tericamente mejor
delimitada, resulta excesivamente heterognea e inespecfica, especialmente en contextos
clnicos no especializados, como en atencin primaria.
La literatura mdica basada en el constructo depresin, y sustentada en la identificacin de
caso aplicando instrumentos epidemiolgicos de despistaje, que como hemos sealado
previamente, detectan ms frecuentemente reacciones emocionales o malestar psquico que
trastornos depresivos con una significacin clnica, no puede aportar claras indicaciones para
el abordaje de los distintos trastornos depresivos.
Los criterios diagnsticos actuales, por controvertidos que sean, intentan establecer los
cuadros afectivos con ms significacin clnica, y subrayamos que la evaluacin de la
estabilidad temporal de los sntomas afectivos y la repercusin funcional de los mismos, puede
ayudar a diferenciar los trastornos depresivos con significacin clnica, de otros cuadros
emocionales17. Asimismo, la aplicacin de una valoracin psicopatolgica rigurosa ayudara a
distinguir la tristeza patolgica de la tristeza no patolgica y los trastornos depresivos con
caractersticas de endogeneidad (endogeneidad como sndrome clnico, no como criterio
etiopatognico) de los cuadros ms leves y reactivos, distincin que tiene una evidente utilidad
clnica.
La unificacin de trastornos depresivos muy diversos bajo el marco conceptual de la
depresin ha dado lugar a una simplificacin del abordaje de los mismos, centrado
bsicamente, en la asistencia sanitaria pblica espaola, en la utilizacin poco discriminada de
frmacos antidepresivos, de efectividad dudosamente superior a placebo en los trastornos
depresivos leves. La orientacin bsicamente farmacolgica de estos trastornos descarta, la
mayora de las veces, la utilizacin de tcnicas psicolgicas y psicoteraputicas, no
necesariamente complejas, que ayudaran a los sujetos que padecen trastornos leves a
desarrollar estrategias de afrontamiento y a mejorar sus relaciones interpersonales, aspectos
clave en la recuperacin de dichos trastornos.
Aunque los datos de los que disponemos son limitados, sera necesario desarrollar protocolos
de actuacin con abordajes especficos, biolgicos, psicoteraputicos o psicosociales en
funcin de los datos de eficacia de cada tipo de abordaje en los distintos tipos de trastornos
depresivos, restringiendo los tratamientos farmacolgicos a los cuadros en que han mostrado
eficacia.

Depresin. Imprecisin diagnstica y teraputica 13

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