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Bolilla 8 Clase II Operatoria II B

Lucas Corsnigo

Preparaciones cavitarias Clase II

Etiologia
Placa bacteriana que se forma en las superficies lisas del elemento dentario, es una
verdadera placa ya que esta organizada y tiene periodos de maduracion, con la
consecuente produccin de acidos, descalcificacion. La flora dominante en este tipo de caries
son los Streptococos Mutans.la ausencia de cepillado y de autoclisis favorecen su produccion
de placa en esta ubicacion.
Localizacion y extension de las caries
Se localizan en las caras proximales de dientes posteriores, hasta premolares, entre la
relacion de contacto y el borde libre de la papila interdentaria, extendiendose mas en
sentido vestibulo lingual que en sentido gingivo oclusal.
Diagnostico
Se realiza por medio de la vision directa, indirecta, separacion, radiografias (solo cuando ha
descalcificado el 50% de la sustancia mineral se puede observar).
Clasificacion
Segn las caras que involucra:
- simples: estrictamente proximales
- compuestas: proximo oclusal, y proximo vestibulares o linguales
- Complejas: MOD
Segn el material restaurador:
- para amalgama
- para resinas compuestas
- para ionomeros vitreos
Segn la ubicacin de la enfermedad y tecnica de obordaje
- cavidades proximo vestibulares por tunelizacion vertical
o cuando el reborde marginal esta intacto
o cuando el reborde marginal esta socavado o fracturado
- cavidades proximo vestibulares o linguales por tunelizacion horizontal
- cavidades estrictamente proximales

Cavidades proximo=oclusales por tunelizacion vertical

Se tallan cuando la caries involucra la superficie oclusal y proximal o cuando no existe
acceso instrumental a la cara proximal afectada, por la presencia de diente vecino.
Tiempos operatorios
Maniobras previas
- observar las caractersticas anatomo-fisio-patologicas del elemento y su relacin con
los dientes vecinos, antagonistas y tejidos de soporte.
- Observar la morfologia del elemento dentario
- Marcar los contactos oclusales
- Establecer un correcto diagnostico
- Realizar pruevas de vitalidad pulpar
- Destartraje y eliminacin de placa bacteriana
- Anestesia
- Aislamiento del campo operatorio.
- Observar la morfologia del elemento dentario, forma y ubicacin de la relacion de
contacto
- Proteccion del diente vecino
- Realizar gingivectomia si es necesario.

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Abordaje al tejido patolgico

Es el tiempo operatorio por el cual logramos acceso al foco patolgico, exponiendolo y
facilitando su visualizacion.
A velocidad
- convencional , 500-10.000 rpm
- alta velocidad: 40.000-50.000 rpm
- ultra alta-velocidad : 40.000-50.000 rpm
Reborde marginal socavado
Existe cavitacion superficial y el reborde marginal se fractura por ciclaje mecanico o mediante
el empleo de instrumental de mano
Reborde marginal intacto:
Se realiza con una piedra diamantada cilindrica o cilindro conica ISO 008 en la fosa
secundaria de la cara oclusal, ms proxima a la superficie proximal afectada: profundizando
en sentido ocluso-gingival con movimientos hacia vestibular y lingual y eliminando el reborde
por traccion.
En la pratica se realiza simultneamente con el siguiente tiempo operatorio.
Conformacion de la cavidad
Es el tiempo operatorio que tiene por objeto impedir la implantacion de una nueva caries ,
resistir las fuerzas masticatorias, impedir que el block de restauracin sea desplazado de la
preparacin cavitaria, proteger adecuadamente el complejo dentino pulpar para lograr que el
elemento dentario se comporte anatomica y funcionalmente como una unidad con los otros
elementos dentarios.
Conformacion inicial
La caja accesoria (oclusal) consiste en extenderse hasta en contrar tejido sano realizando
una extensin de contornos minimos intimamente relacionada con la marcha de la caries,
zonas de no limpieza (que deben incluirse en nuestra preparacin cavitaria) para evitar la
instalacion de una caries secundaria.
En cavidades clase I la extensin de contornos minimos se realiza con una piedra cilindrica
de diamante o troncoconica ombas de 0,8 mm de dimetro ( norma ISO 008) incluyendo
todos los defectos estructurales (fosas y surcos primarios y secundarios, fisuras) tengan o no
caries.
La ubicacin de la pared pular estara determinada por el proceso patolgico y no
necesariamente debe posicionarse dicha pared, a nivel del tejido dentinario, como se
aconsejaba anteriormente.
- siguiendo contornos y lineas armonicas estticas
- respetando reparos anatomicos resistencia
o puente adamantino de primeros molares superiores y primeros premolares
inferiores, tallando dos cavidades independientes en el caso de que no se
encuenter dicho puente afectado por caries. Menor a 1 mm
o Tratando en forma independiente la fosa vestibular de molares inferiores o
palatina en molares superiores, cuando el surco vestibular o palatino no
presente caries.
o Rebordes marginales y vestibulares cuspideos
o Topes de oclusin registrados.
La caja principal posicionar el cavo periferico en tejido sano, incluyendo la relacion de
contacto y con el mismo instrumental rotatorio. Se debe comenzar por el tallado de la caja
proximal.

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Remocin de tejido patolgico

Este tiempo operatorio consiste en la eliminacin del tejido cariado remanente que no fue
extirpado dirante la conformacion inicial, en la extensin de contornos minimos.
Puede ser realizado con
- A) fresa esferica lisa de igual o mayor tamao que la caries, a muy baja velocidad : 5-50
rpm o: 5-50 rpm (N 3, 4 o 5)
- B) cucharillas o excavadores (cuando existe dentina reblandecida)
Corroborando su correcta eliminacin con sustancias colorimetricas: rojo cido o rojo de
metilo al 1% en propilenglicol
Si existe un punto de profundizacion de la lesin, no es necesario profundizar toda la pared
pulpar sino solamente suprimir el rea afectada quedando una oquedad redondeada en esa
zona.
Conformacion final
Resistencia:
- pared pulpar plana y perpendicular al eje mayor del diente
- paredes de contorno: esmalte soportado por dentina sana o sucedaneos de dentina
- angulos de union de la pared pulpar con las parede de contorno ligeramente
redondeados
- inclinacion de las paredes
o paredes vestibular y lingual de la caja principal divergentes en sentido axioproximal (dando el avance de la enfermedad ) y ligeramente convergentes en
gingivo oclusal (divergentes hacia oclusal)
o pared gingival convergente hacia oclusal, siguiendo la direccion de varillas
adamantinas, formando angulo recto con axial
o pared axial convergente hacia oclusal (para alejarse de camara pulpar)formando
un angulo obtuzo redondeado con la pared pulpar.
- Itsmo de union de la caja proximal con la caja oclusal: de la distancia intercuspidea
Retencion
Caja proximal
- en sentido gingivo oclusal: convergencia hacia oclusal de las paredes vestibular y
lingual
- en sentido axio proximal: curva reversa o invertida de Hollemback ( en el 1/3 axial de la
pared correspondiente a las cuspides no fundamentales)
Limpieza de la cavidad: se realiza con la finalidad de eliminar los restos de dentina, restos
orgnicos de colgeno. Para mejorar la adaptacin de la restauracin debe eliminarse la capa
superficial de Smear layer con :
a. Solucion fisiologica de Cl/Na tibia
b. Agua oxigenada al 0,3%
c. Agua de cal
Y remineralizar la capa profunda: fluorizacion intracavitaria con
- Fluorfosfato acidulado
- Monofluor fosfato de sodio
- Fluoruro de aminas
Proteccin y aislamiento biopulpar: es el tiempo operatorio en el cual se aisla y protege al
complejo dentino pulpar de los efectos deletereos de los materiales de obturacin, acidos ,
toxinas, alergenos y fenomenos fsico-quimicos.

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Objetivos:
- aislar termicamente a la pulpa
- evitar la penetracion de toxicos bacterianos o de los materiales de restauracin
- estimular acciones reparadoras de la pulpa (no segn el curso)
- soportar la presin de condensacin de la amalgama
Se debe tener en cuenta para la seleccin del material de aislamiento y proteccin
biopulpar:
- estado de salud pulpar
- profundidad cavitaria
- edad del diente- edad del paciente
- compatibilidad fsico qumica y biologica del material de protecion
Maniobras finales previas a la restauracion: adaptacion de matrices y cuas.

Cavidades proximo vestibulares o linguales por tunelizacion

horizontal
Su tallado esta indicado en caries proximales ubicadas a nivel amelo-cementario o a nivel
adamantino sin compromiso del reborde marginal respectivo.
Existen dos variantes de este tipo de preparaciones cavitarias para amalgama, sin apertura
oclusal o en ojo de cerradura.
1) cavidad de Schultz y Charbeneau (limite amelocementario.9
2) modificacion de esta cavidad tipo: C.D.V.A. (a nivel
adamantino)
1) cavidad de Schultz y chaberneau: indicada para tratar caries a nivel amelocementario.
a. Abordaje al tejido patolgico: con piedra cilindrica de diamante posicionada en
sentido horizontal desde vestibular o lingual hacia donde est linealmente mas
extendida la caries
b. Extension de contornos minimos: con el mismo instrumental rotatorio y
movimientos en sentido gingivo oclusal, profundizando la pared opuesta a la
cara de abordaje, con la base de la piedra, hasta encontrar tejido sano (sin
incluir la relacion de contacto.
c. Resistencia: queda conformada finalmente una cavidad compuesta en forma de
caja de cuatro paredes (oclusal, gingival, axial y pared de fondo vestibular o
lingual)
d. Retencion: al no estar expuesta a las fuerzas masticatorias se comporta como
una cavidad pasiva. Sin embargo debemos brindarle retencion en sentido axio
proximal mediante el tallada de dos rieleras, solo en tejido dentinario, con una
fresa esferica lisa N 12. estas rieleras involucran solo 2/3 de los angulos axio
gingival y axio oclusal (el 1/3 de abordaje y el medio ). Queda as conformada
por vestibular o lingual una pequea colita de milano.
2) Modificacion de la cavidad tipo:
a. Indicadas para tratar caries adamantinas sin cavitacion, que no invade la
relacion de contacto, ni excede la mitad del 1/3 medio de la cara proximal.
b. Rigen las mismas pautas que en la preparacion cavitaria anteriormente
descripta
c. Resistencia: paredes gingival y oclusal de la cavidad paralelas entre si y
convergentes hacia oclusal, coincidentes con la inclinacion de las varillas.

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d. Retencion: rielera con fresa esferica lisa N , solo a nivel de la pared gingival
(diedro axiogingival). Por lo cual la preparacion cavitaria adoptara una forma
alargada, en igual sentido de angulos redondeados, mientras que en sentido
gingivo-oclusal no afecta el tercio medio.
Preparaciones cavitarias clase II por tunelizacion horizontal
Rigen los mismo principios que en las preparaciones cavitarias para amalgama, existiendo
igualmente dos variantes:
A) la cavidad de Schultz y Charbeneau (modificada para resinas), cuando la lesion esta
ubicada a nivel amelo-cementario. La diferencia radica en la retencion: ya que se
suprime la rielera oclusal y se realiza biselado del BCP adamantino para lograr la
retencion micromecanicaquimica, persistiendo la rielera gingival a nivel de cemento
radicular.
B) La modificacion de la cavidad tipo (adaptada para resinas) cuando la lesion esta
ubicada integramente en esmalte. Con piedra cilindrica o piramidal de diamante
norma ISO 008, se realiza la extension de contornos minimos, orientada
horizontalmente en sentido vestibulo lingual hasta encontrar tejido sano.
La diferencia radica en el biselado que se realiza en todo el BCP, para lograr retencion
micromecanica- quimica, mediante el acondicionamiento adamantino con acido con
una piedra ISO 009 se efectua el bisel concavo en el BCP vestibular o lingual, mientras
que en la zona proximal de dificil acceso se realiza con los formadores de angulo de
Wedelstaedt. No se realizan rieleras en oclusal y gingival.
Prevencion: remineralizacion y compuestos fluorados
Fluor topico de aplicacin profesional:
Existen varios sistemas para la aplicacin topica de fluoruros en el consultorio: soluciones,
geles y barnices. Las concentraciones de fluoruros en estas formas son:
- soluciones de fluoruro de sodio 2,00%
- soluciones de fluoruro estaoso 8,00%
- geles de fosfato acidulado
1,23%
- barnices de fluorsilano
0,7%
- barnices de fluoruro de sodio 2,26%
los geles acidulados contienen 1,23 % de fluoruro (12.300 ppm F-) en un vehiculo
de acido fosforico al 0,98% y un PH de 3,0 . la acides del sistema favorece el ingreso
de fluoruros al esmalte, y la presencia de fosfato previene al esmalte de una
disolucion severa.
No es necesaria la profilaxis por medio de un agente abrasivo con la finalidad
de eliminar la pelicula y la placa bacteriana. La eficacia de los geles es similar
realizando o no el pulido. Por lo tanto la decision de realizar la profilaxis se
vasa en otros criterios (presencia de manchas, calculo, condiciones gingivales,
etc.)
La placa actua como reservorio de Fluor, al ocurrir el descenso de Ph, las
formas ionicas supliran los iones de Fluor necesarios para contrarrestar el
efecto desmineralizador de la acidez del medio ambiente y promover la
remineralizacion.
La utilizacion de cubetas individuales o conmerciales son de uso obligatorio.
Evitar la ingesta del fluor en gel o solucion, para esto mantener la espalda
recta y la cabeza ligeramente inclinada hacia el pecho del paciente.

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Lucas Corsnigo

Escupir durante dos minutos, y no realizar ningun tipo de enjuague. No

ingerir alimentos o bebidas durante treinta minutos post aplicacin.
La frecuencia debe ser de dos veces al ao en pacientes de baja prevalencia o
sin caries, en tanto que en pacientes con alta prevalencia se realiza cuatro a
cinco aplicaciones en un lapso de cuatro a seis semanas.
En el momento de la erupcion el esmalte esta parcialmente calcificado, una
vez en boca le tomara aproximadamente dos aos completar su calcificacion
(periodo de maduracion posteruptivo), durante este periodo el fluor
proveniente de saliva alimentos etc, se acumulan en la parte mas superficial
del esmalte ya que los fluoruros penetran en un esmalte relativamente
permeable , reaccionando con la hidroxiapatita transformandose en
Fluorhidroxiapatita.
Barnices fluorados: su aplicacin es mas sencilla que la de los geles debido a su
adhesividad a la estructura dentaria, rapido endurecimiento y la no utilizacion de
cubetas. Las formas comerciales son 2,26% de fluor en la forma de fluoruro de
sodio 0,7% de fluor en la forma de difluorurosilano, ambos en vehiculo organico
que garantiza la liberacion de fluoruros al esmalte subyacente por un periodo de 48
a 72 horas.
Los beneficios cariostaticos de los barnices fluorados estn relacionados
con la frecuencia de aplicacin.
Los barnices son tan efectivos como los feles acidulados al menos en la
prevencion de caries proximales.
Efecto del fluor sobre microorganismos
El fluor en concentraciones bajas (50PPM) interfiere el ciclo de la glicolisis anaerobica
utilizado por los MO en su metabolismo. El fluor puede acumularse en la placa bacteriana en
forma de fluoruro calcico (CaF2) en concentraciones mayores de 100PPM. El descender el Ph
el fluoruro calcico se disocia en forma ionica que interferira en la produccion de acidos o en el
proceso de remineralizacion. El estreptococcus mutans posee la capacidad de adaptar su
metabolismo y sobrevivir en una placa con concentraciones de fluoruros como las sealadas,
por lo tanto los efectos seran transitorio.
En altas concentraciones (12.000 a 22.600 PPM) como las obtenidas cuando se aplican geles
o soluciones de uso en el consultorio se produce una disminucion temporal del numero de
Streptococcus Mutans.
El fluor y su efecto en el proceso desmineralizacion remineralizacion de la
superficie dentaria
El fenomeno de desmineralizacion-remineralizacion de la estructura dentaria es un ciclo
continuo pero variable.los carbohidratos que se metabolizan en la placa dental producen
acidos que reaccionan con la superficie dentaria, la cual cede iones de calcio y fosfato al medio
ambiente desmineralizandola. Si no continua la produccion de acidos, al cabo de un tiempo
(30-45 minutos) el Ph sube y los minerales en forma ionica tienden a incorporarse de nuevo a
la estructura dentaria, remineralizandola. Si existe una nueva ingesta de alimentos el proceso
se repite.
El fluor se incorpora formando fluorhidroxiapatia.