CAPITULO 19

Evaluacin de la terapia fsica de hipofuncin vestibular

Los pacientes con hipofuncin vestibular perifrica difieren con respecto a la

aparicin y la evolucin clnica de su discapacidad, as como para el nivel final
de recuperacin, dependiendo del tipo y grado de dficit vestibular. A pesar de
estas diferencias, estos pacientes tienen muchos de los mismos sntomasvrtigo, mareo, vrtigo, nistagmo, visin borrosa, inestabilidad postural, miedo
al movimiento, trastornos de la marcha, y de vez en cuando falling.1 Adems,
estos pacientes pueden experimentar ansiedad, depresin, y el miedo
relacionado con su disability.2-6 de hecho, las personas con informe disfuncin
vestibular que se vean afectados de manera significativa por su disability.7-9
Como resultado de uno o ms de estos sntomas, los pacientes con hipofuncin
vestibular perifrica a menudo hacer frente a su discapacidad evitando ciertos
movimientos y la disminucin de su actividad level.10 este hbito, si no se
trata, dar lugar a los resultados desafortunados de la prdida de condicin
fsica y una alteracin de lifestyle.10,11 del paciente el propsito de este
captulo es proporcionar una visin general de problemas de los pacientes y de
los componentes clave del examen clnico, as como el examen ms
exhaustivo. Utilizamos la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y la Salud (CIF) para el esquema de organizacin de este
chapter.12 El ICF fue desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud
especficamente para proporcionar un marco para la "descripcin de los
estados relacionados con la salud", que incluye tanto experiencias positivas y
las consecuencias negativas de enfermedad.12 Este esquema se compone de
tres dominios que se pueden utilizar para describir el efecto de diferentes
trastornos o enfermedades en la salud de una persona, con un nmero de
factores ambientales y personales que afectan cada uno de esos dominios (Box
19 -1). El modelo de ICF se diferencia de otros modelos de invalidez en que
proporciona una representacin ms completa de la salud de un individuo. El
modelo se desplaza el nfasis de deterioro y la discapacidad a una perspectiva
ms equilibrada que incluya la "salud". Estructura y funcin normal frente al
deterioro de los pacientes con hipofuncin vestibular puede expresar una
multitud de sntomas. Estos sntomas surgen de los dficits funcionales en los
sistemas de vestbulo-ocular y vestbuloespinales (recuadro 19-2) ya partir de
los resultados de desajuste sensorial y fsica deconditioning.13 Funcin
vestbulo-ocular y Disfuncin El reflejo vestbulo-ocular (VOR) es el principal
mecanismo para contemplar la estabilidad durante el movimiento de la cabeza.
Durante los movimientos de la cabeza, el VOR estabiliza mirada (posicin del
ojo en el espacio) produciendo un movimiento de los ojos de la igualdad de la
velocidad y la direccin opuesta al movimiento de la cabeza. La relacin de la
velocidad del ojo a velocidad de la cabeza se conoce como la ganancia de la

VOR. La ganancia ideal en un sujeto normal sera igual a 1. ganancia VOR se ha

demostrado que pueden reducir al 25% de seres humanos inmediatamente
despus de lesiones unilaterales labernticos para movimientos de la cabeza
hacia el side.14,15 afectados Durante la fase aguda, la ganancia VOR es
tambin reducido a un 50% para los movimientos de la cabeza hacia el lado no
afectado
no se ve afectado por la prdida vestibular. los movimientos oculares sacdicos
son movimientos voluntarios rpidos que permiten refoveation de blancos fijos.
movimientos de los ojos de persecucin que la persona pueda seguir
visualmente un objeto que se mueve a travs del campo visual (seguimiento
lento) sin hacer movimientos de la cabeza compensatorios. Normalmente, el
vestibuloocular, persecucin, y los sistemas sacadas trabajan
cooperativamente para estabilizar la mirada durante la percepcin de cabeza
movements.16 de movimiento de la cabeza y Posicin Normalmente, las
seales del laberinto proporcionan informacin precisa sobre el movimiento de
cabeza y la posicin. Estas seales vestibulares se sincronizan con entradas
visuales y somatosensoriales, y el sistema nervioso es capaz de interpretar
apropiadamente la combinacin de seales. Cada vez que hay una asimetra
aguda o repentina de la funcin vestibular, por supuesto, el cerebro interpreta
esta seal anormal como movimiento continuo de la cabeza, y el paciente
experimenta una sensacin de giro incluso cuando l o ella no se mueve en
absoluto. En pacientes con una disfuncin vestibular crnica, la asimetra se
convierte en un problema slo con el movimiento real de la cabeza. Segn
NORRE, 17 la funcin vestibular perturbada produce una entrada sensorial
diferente de la esperada en condiciones normales. Esta seal vestibular
anormal est en conflicto con las seales normales proporcionados por los
sistemas visuales y somatosensoriales, y el "conflicto sensorial" resultante se
cree que produce los sntomas asociados con el movimiento misperception.17
Clnicamente, los pacientes se quejan de mareo o vrtigo asociado con especial
cabeza o movimientos corporales. Norr17 se ha referido a esta condicin
como "vrtigo provocado", lo que es atribuible a la asimetra en las respuestas
dinmicas vestibulares tras una lesin vestibular unilateral. Inestabilidad
postural ambulacin independiente y segura depende de la capacidad de
percibir con xito las caractersticas relevantes de uno de environment.18
Adems, la informacin acerca de la orientacin del cuerpo con respecto a la
superficie de soporte y la gravedad es esencial para el control postural. La
informacin necesaria para el control postural se deriva de una integracin de
la informacin sensorial desde lo visual, somatosensorial y vestibular
systems.19 deterioro en la funcin del reflejo vestibuloespinal (VSR) s se cree
que contribuye a las alteraciones posturales en pacientes con trastornos
vestibulares perifricas. Lacour y associates20 mostraron que la produccin de
un neurotoma vestibular unilateral en babuinos induce la excitabilidad
asimtrica en los reflejos espinales ipsilateral y contralateral. Del mismo modo,

Allum y Pfaltz, 21 usando rotaciones de la superficie de apoyo, inform que las

respuestas tibial anterior en pacientes con dficit vestibular perifrica
unilateral se han mejorado contralateral y redujo ipsilateral al lado de la lesin.
Estos pacientes tambin haban reducido la actividad de los msculos del
cuello y de aceleraciones angulares de la cabeza por encima de lo normal
durante la respuesta a las rotaciones superficie de soporte. Rango de
movimiento cervical Las limitaciones en el rango de movimiento cervical puede
ser un hallazgo clnico frecuente en pacientes con hipofuncin vestibular, tal
vez debido a los sntomas de movimiento inducido por la cabeza y
instability.22,23 fsica Descondicionamiento Los cambios en el estado fsico
general del paciente en general (falta de condicin fsica) puede considerarse
como la consecuencia ms potencialmente incapacitante de la disfuncin
vestibular. Este hallazgo puede estar asociada con la tendencia de un paciente
para restringir los movimientos que potencialmente provocan sntomas.
Limitacin actividades frente a la prdida o reduccin de la VOR y la funcin
vestibuloespinal se traduce en cambios en la funcin a nivel del individuo.
ganancia del RVO pobres significa que la persona tendr dificultad para ver con
claridad durante los movimientos de la cabeza, especialmente los
impredecibles. Pobre VSR se traduce en cambios en la confianza de la persona
en equilibrio, disminucin de la velocidad de la marcha, y un mayor riesgo de
cadas. Los pacientes con hipofuncin vestibular perifrico unilateral con
frecuencia experimentan inestabilidad de la marcha en situaciones que les
obligan a mover la cabeza mientras se camina, a su vez, o para detener
quickly.24-27 recorrer con el movimiento de la cabeza que parece ser
particularmente complejo para las personas con disfuncin vestibular, 28 y
actividad limitada es a menudo el resultado. Adems, la observacin clnica de
su marcha comnmente revela desviaciones como virar hacia la izquierda o la
derecha, una base ensanchada de apoyo, disminucin de la velocidad de la
marcha, la longitud de zancada ms cortos, disminucin del balanceo de los
brazos, una disminucin en la capacidad de realizar mltiples tareas mientras
se camina, la cabeza de vez en cuando o en el maletero de inclinacin, una
alteracin de la percepcin de vertical, y la disminucin de la cabeza y el
tronco motion.29-31 Para algunos pacientes, el uso de un dispositivo de ayuda
como un bastn reduce la inestabilidad de la marcha, actuando como una
seal propioceptiva adicional. El trabajo de Jeka y Lackner32-34 parece apoyar
este concepto.
La participacin frente Restriccin Como resultado de muchos factores,
incluyendo el miedo a caer, la vergenza de escalonamiento al caminar, la
personalidad y la incomodidad de los sntomas de movimiento inducido por la
cabeza, los pacientes pueden adoptar un estilo de vida ms sedentario, con
frecuencia abandonar las rutinas de ejercicio premrbida o actividades
recreativas. 10,35 Sin tratamiento, estos cambios podran conducir a ms
graves consecuencias fsicas y psicosociales, con restricciones significativas en

la participacin de la persona en las actividades a nivel de la sociedad. Physical

Therapy Evaluation La inclusin de diferentes herramientas de medicin para
evaluar el resultado en el ICF dominios Normal / anomalas en la estructura y
funcin (/ nivel del cuerpo de rganos), Actividad / Limitacin (nivel de
persona) y Participacin / Restriccin (nivel social) se asegura de que todos los
posibles problemas asociados con disfuncin vestibular de un paciente son
considerados en la planificacin del programa de tratamiento y para
determinar si el tratamiento ha sido eficaz. Tabla 19-1 enumera una variedad
de herramientas de medicin de acuerdo al dominio ICF.

Estas herramientas se discuten en el contexto de la exploracin completa. La

historia de terapia fsica Historia clnica se inicia generalmente despus de las
pruebas de laboratorio vestibular y la determinacin del mdico sobre el
diagnstico del paciente. El diagnstico, los resultados de las pruebas de
laboratorio vestibulares, otros resultados de pruebas diagnsticas, y las
historias mdicas actuales y pasados del paciente son importantes piezas de
informacin que debe ser obtenido por el terapeuta en el inicio de la
evaluacin de terapia fsica. Dicha informacin puede ayudar en la
identificacin de los problemas que en ltima instancia podran afectar el
pronstico de rehabilitacin del paciente y el resultado. Por ejemplo, los
procesos de enfermedad concurrentes, tales como la enfermedad vascular
perifrica y la neuropata perifrica, podra afectar y prolongar la recuperacin
funcional del paciente. Diabetes, enfermedades del corazn, el cuello y
lesiones en la espalda de edad, antecedentes de migraas, y preexistente o de
largo plazo disfuncin visual son ejemplos de trastornos que afectan a la
capacidad de la persona para compensar la prdida vestibular. La obtencin de
una historia de medicacin completa del paciente es vital debido a que muchos
medicamentos pueden producir mareos o mejorar (vanse los captulos 7 y
11). Ciertos medicamentos actan para reducir los sntomas del paciente
deprimiendo el sistema vestibular. Estos medicamentos tambin pueden
retrasar la adaptacin vestibular y por lo tanto puede prolongar el perodo de
recuperacin. El terapeuta debe consultar con el mdico para determinar la
posibilidad de reducir la dosis de un medicamento, o incluso eliminar por
completo. Algunas personas necesitan medicamentos con el fin de proceder a
la rehabilitacin, especialmente aquellos con ansiedad y las personas con
disfuncin vestibular central. Las personas con trastornos vestibulares
centrales que tienen quejas constantes mareos pueden beneficiarse de un
supresor vestibular central, de manera que sus sntomas, especialmente
nuseas severas, estn mejor bajo control.36,37 Puede que no sean capaces
de tolerar las actividades de rehabilitacin sin dicha medicacin para controlar
su mareos . Historia Subjetivo La historia subjetiva de la condicin del paciente
es crtica en la evaluacin del paciente con un problema vestibular perifrica.
Las preguntas que van ms all de los que habitualmente se le pregunt por

un fisioterapeuta debe ser considerado (vase el recuadro 19-2). El uso de un

cuestionario que el paciente pueda completar antes de la visita inicial a
menudo es til y ahorra tiempo (vase el apndice 19-A). Una descripcin
completa de los sntomas del paciente debe ser documentada, por lo que el
progreso funcional puede ser evaluado ms tarde. Saber qu posiciones,
movimientos, o situaciones agravan los sntomas del paciente puede ser de
importancia en la planificacin del tratamiento. Adems, el paciente debe ser
hizo preguntas sobre el tipo, frecuencia, duracin e intensidad de los sntomas,
as como si los sntomas son de naturaleza fluctuante. Conocer el tipo de
aparicin y la frecuencia de los sntomas es muy til para determinar el
diagnstico y el pronstico de terapia fsica. La intensidad de los sntomas
como vrtigo y desequilibrio se puede medir por medio de una escala
analgica visual o verbal similares a la utilizada en la evaluacin de pain.38,39
Algunos terapeutas utilizan una escala de 0 a 10, y otros utilizan una escala de
0 a 100. 39,40 es muy til tener a los pacientes califican sus sntomas, sin
embargo, no todos los pacientes son capaces de proporcionar un nmero.
Aquellos que estn confundidos tienen grandes dificultades para calificar sus
sntomas, y miembros de la familia a menudo intento de "ayudar" a la
velocidad de su paciente sensacin de mareo, lo que no es til. Cuando no es
posible para el paciente para proporcionar una calificacin numrica, una
"pequea, mediana o gran cantidad de mareos" escala de evaluacin puede
ayudar a decidir una intervencin. Cuestiones relacionadas con la discapacidad
percibida del paciente y el estado psicosocial tambin deben incluirse en la
evaluacin inicial. Muchas herramientas diferentes se pueden utilizar para
medir la discapacidad percibida, y la mayora de ellos incluyen tems que
evalan la funcin en los niveles de actividad / limitacin de la participacin y /
restriccin. Utilizando el medio Outcomes Study 36-tem de la encuesta de
salud SF (SF-36) es un mtodo que podra utilizarse para determinar si el
paciente est haciendo ms en el hogar o en la comunidad despus de
therapy.41-46 Otros terapeutas pueden utilizar la Enfermedad Perfil de impacto
o cualquier otra condicin de salud measures.47 Estas herramientas ayudan al
terapeuta determinar si el paciente se siente mejor y es ms activo. El uso de
los inventarios del estado de salud es una excelente manera de saber si el
paciente realmente ha improved.48 Muchos pacientes creen que tienen un
problema psicolgico ms que fsico. El estado del paciente es uno que no
puede ser visto por amigos y familiares. A menudo, la condicin no se entiende
bien y ha sido mal diagnosticada por el mdico community.49 Al interactuar
con un paciente de este tipo, el terapeuta debe l o ella tranquilizar que otros
comparten el trastorno. Esta seguridad es esencial, ya que en algunos casos, el
estrs o trauma emocional magnifica sntomas (vase el Captulo 15).
Mostrando los folletos para los pacientes de la Asociacin trastornos
vestibulares (VEDA) a menudo valida la condicin, y el paciente comienza a
entender que muchas otras personas tienen un deterioro similar. Existen varias
herramientas que se han desarrollado para definir los sntomas subjetivos del

paciente de vrtigo en un objetivo manner.50 El Inventario Mareos Handicap

(DHI)
es una herramienta clnica til que puede aclarar las quejas sintomticas del
paciente y la percepcin de sus capacidades funcionales (vase el apndice 19A) .9,50-54 Los productos que se relacionan con problemas funcionales,
emocionales y fsicas que el paciente puede tener, y estos elementos reflejan
los tres mbitos de la CFI-funcin, actividad y participacin. Este inventario se
puede administrar rpidamente durante las visitas iniciales y de descarga, para
cuantificar si el paciente piensa que l o ella ha mejorado. El DHI es
consistente con alta fiabilidad test-retest (r = 0,97) .49 Las respuestas a
diversos temas del DHI puede conducir al clnico a sospechar vrtigo posicional
paroxstico benigno (VPPB) .55 El DHI se ha demostrado que se correlaciona
con las actividades equilibrio especfico de confianza (ABC) escala en personas
con disorders.5 vestibular la escala ABC es una herramienta de 16 tems que
cuantifica el equilibrio confidence.56 Adems, el DHI tambin puede ayudar al
terapeuta identificar a las personas que puedan estar en riesgo de caerse. 9 las
puntuaciones ms altas que 60 han sido relacionados con las cadas reportadas
en personas con dysfunction.9 vestibular Shepard y colleagues57 han sugerido
el uso de una escala de discapacidad para documentar objetivamente nivel
percibido de un paciente de la discapacidad (Tabla 19-2). Test-retest fiabilidad
es alta (1.057a CPI). Esta escala de discapacidad de 6 puntos tiene
descriptores que van desde tener ninguna discapacidad a tener una
discapacidad a largo plazo. discapacidad a largo plazo se define como la
incapacidad para trabajar durante ms de 1 year.57 La escala de discapacidad
puede ser incorporado en la descarga inicial y evaluaciones de terapia fsica,
para documentar los resultados del tratamiento. Como alternativa, los sntomas
despus de la terapia de escala, tambin desarrollado por Shepard y colegas,
57 se pueden utilizar al momento del alta para determinar si el paciente
percibe un cambio en la discapacidad (Tabla 19-3). La escala de discapacidad
tambin es til para predecir el resultado del tratamiento; Shepard y
colleagues57 encontraron que los pacientes que calificaron su discapacidad
como 4 o 5 eran menos propensos a mostrar una mejora significativa con la
rehabilitacin. Cada Historia Algunos pacientes con disfuncin vestibular
fall.1,25,58-60 Tomando una historia de cadas es muy importante porque las
personas a menudo malinterpretan la pregunta "Se ha cado?" Cuando se le
pregunt, el paciente responde "no", pero con el sondeo, es comn para
descubrir que el paciente ha cado. Una cada se define como mover
involuntariamente al suelo o el piso. Cuidadosamente definir lo que una cada
es con el paciente proporciona el terapeuta mejores datos para interpretar el
estado del paciente. Las personas que han cado dos o ms veces en los
ltimos 6 meses corren un alto riesgo de caerse again.61 El paciente tambin
se le puede pedir por tener "casi se cae." Cae cerca se pueden definir como (1)
tomar varias medidas para aferrarse a una pared, una mesa o encima de una

silla o (2) ser atrapados o apoyo de otro person.61,62 Otros temas importantes
incluyen: (1) si el paciente ha sido lesionados durante una cada, (2) las
condiciones bajo las cuales la cada (s) se producen, (3) cmo el paciente ha
modificado su estilo de vida despus de una cada o una cada relacionados
con lesiones, y (4) si el paciente buscado la intervencin mdica como
consecuencia de la cada. cadas inexplicables son siempre motivo de
preocupacin. El mdico debe ser notificado inmediatamente si la persona est
cayendo sin causa conocida provocativa. Afortunadamente, los programas de
ciertos ejercicios pueden reducir el riesgo de cadas, incluso en el ms viejo
frgil adult.63 Hall y associates64 han demostrado que el riesgo de cadas se
reduce despus de la rehabilitacin vestibular en las personas con hipofuncin
unilateral. Historia Funcional Para obtener una imagen completa del estado
funcional, el terapeuta debe preguntar al paciente sobre los niveles de
actividad anteriores y actuales (recuadro 19-3). Una historia del nivel de
actividad del paciente es un componente importante de la evaluacin, que a
menudo caracteriza el grado de discapacidad del paciente. Cohen y
coworkers'10,65 Actividades de la Vida Diaria vestibulares Escala de estar es
un excelente ejemplo de una herramienta que ayudar al terapeuta en la
identificacin de las limitaciones funcionales. Algunos pacientes no dejar sus
hogares debido a la exposicin a la estimulacin visual con mucha textura,
como la luz parpadeante a travs de rboles o caminar en las tiendas, aumenta
su disequilibrium.66,67 Esta experiencia comn se conoce como el "sndrome
del pasillo de compras." Estos pacientes pueden tener una capacidad limitada
para interactuar con su entorno y, con el tiempo, tienden a adoptar un estilo de
vida ms sedentario. Ocasionalmente, los pacientes desarrollan fobias
asociadas a sus sntomas, incluyendo los temores de ascensores y de alturas.
Whitney y colleagues68 han informado de que el 50% de las personas a que se
refiere clnica de terapia fsica terciaria de los investigadores declar que
siempre se mostraron cautelosos a las alturas. Objetivos paciente en el inicio
de la evaluacin, el paciente debe preguntar acerca de las expectativas de la
terapia fsica y funcional goals.69 Despus de completarse la evaluacin, el
terapeuta y el paciente debe discutir si estas metas son realistas y alcanzables.
Muchas veces, los objetivos del paciente pueden tener que ser modificado de
mutuo por el terapeuta y el paciente. El ltimo nivel de recuperacin para la
mayora de los pacientes con hipofuncin vestibular unilateral (UVH), sin otras
complicaciones, debe ser un retorno a las actividades completas. Las
condiciones que pueden hacer ms difcil su recuperacin y por lo tanto deben
ser reconocidos en la fijacin de objetivos incluyen la condicin fsica
premrbida del paciente y de la personalidad profile.6 Ocasionalmente, los
pacientes con disfuncin vestibular importante hacer notables mejoras
funcionales pero que todava tienen sntomas significativos en la conclusin de
la rehabilitacin. Examen clnico El examen clnico de un paciente con vrtigo y
desequilibrio es generalmente completa (recuadro 19-4) y por lo tanto
consume mucho tiempo. La discrecin debe utilizarse en cuanto a qu partes

del examen se deben realizar en cada paciente. El examen completo se

describe aqu con indicaciones, por lo que siempre que sea posible las
condiciones de las diferentes porciones del examen sera innecesario. Muchos
de los elementos de evaluacin del terapeuta tambin se discuten en el
Captulo 7. Los elementos clave del examen clnico se enumeran en el Cuadro
19-5. Oculomotor y vestbulo-ocular Pruebas El examen oculomotor es una
parte de la evaluacin global del paciente "mareo" que hubiera sido realizado
por un neurlogo o un otorrinolaringlogo antes de la derivacin para terapia
fsica. Est por lo tanto no siempre se incluye en la evaluacin de la terapia
fsica. En primer lugar, se observa que el paciente la presencia de nistagmo
espontneo a la luz ambiente. En los pacientes con hipofuncin vestibular
perifrico unilateral, nistagmo espontneo ser observable en el tipo de luz
durante la fase aguda despus de la aparicin de la lesin. nistagmo
espontneo se produce debido a un desequilibrio en la tnica o descansando
tasa de las neuronas vestibulares disparar. Dentro de unos pocos das del
inicio, el paciente debe suprimir el nistagmo con fijacin visual. Los pacientes
en esta etapa aguda a menudo se quejan de tener dificultad para leer y ver la
televisin. el seguimiento suave se prueba pidiendo al paciente a seguir un
objeto en movimiento con los ojos mientras el cabezal est parado. Esta
prueba de seguimiento debe evaluar todo el campo visual del paciente.
Normalmente, esta prueba tambin evala la funcin motora de los nervios
craneales III, IV, y VI. Incapacidad para realizar la mirada hacia abajo no es un
signo de dficit vestibular, pero puede ocurrir con otros problemas neurolgicos
(por ejemplo, parlisis supranuclear progresiva). Los pacientes con este
problema pueden tener dificultad para ver objetos en el suelo, ya que caminar
y con escalones descendentes. Durante la prueba de los movimientos oculares
suave-persecucin, la presencia de nistagmo gazeevoked y la calidad del
movimiento de los ojos deben tenerse en cuenta. persecucin sacdicos,
especialmente en individuos ms jvenes, o la bsqueda asimtrica deben
tenerse en cuenta. Para el paciente con nistagmo, sin embargo, la
determinacin de la calidad de los movimientos oculares de persecucin puede
ser difcil. Se debe tener cuidado de distinguir nistagmo evocado por la mirada
del punto final nistagmo. nistagmo evocado-mirada se produce cuando los ojos
son de 30 grados excntrico. De cambio de direccin, nistagmo evocado por la
mirada es una seal de una lesin central. End-punto nistagmo, que es normal,
se produce cuando los ojos estn en el extremo de su rango de movimiento.
Tambin es importante determinar, en la historia inicial del paciente, si el
paciente tiene alguna enfermedad de los ojos premrbida, incluyendo
preguntando por una historia de estrabismo. Los pacientes con trastornos del
"ojo perezoso" pueden tener dificultades con el seguimiento suave, lo que
puede confundir los resultados de las pruebas. Los pacientes tambin pueden
ser probados para la alineacin ocular, particularmente para las desviaciones
de oblicuidad que pueden ocurrir durante la fase aguda de una prdida
vestibular unilateral. desviaciones de inclinacin, en la que es elevado el ojo

opuesto al lado de la lesin, se producen debido a la prdida de la entrada de

los otolitos tnico de un lado. Normalmente, la entrada tnico mantiene el nivel
de los ojos dentro de la rbita; cuando hay una prdida vestibular unilateral, el
ojo en el lado de la lesin cae en la rbita, y el paciente se queja de diplopia
vertical. Por convencin, la inclinacin se denomina segn el lado del ojo
elevada (por ejemplo, hipertropa derecho significa el ojo derecho es elevada,
aunque en realidad el ojo izquierdo se ha reducido). Al igual que con nistagmo
espontneo de la UVL, desviaciones de oblicuidad de UVL deberan resolver el
plazo de 3-7 das despus del inicio. los movimientos oculares sacdicos se
prueban simplemente pidiendo al paciente que mire hacia atrs y adelante
entre dos horizontal o dos objetivos verticales. En individuos sanos, el objetivo
puede ser alcanzado con un solo movimiento de los ojos o con un pequeo
movimiento sacdico correctivo. El paciente luego se le puede pedir a fijarse
voluntariamente en un objetivo en movimiento, mientras que la cabeza se
mueve en la misma direccin. Este procedimiento da como pruebas de
vestbulo-ocular cancelacin (Vorc) y es una funcin del lbulo parietal. Los
resultados deben estar de acuerdo con las observaciones realizadas durante la
prueba lisa-persecucin. A continuacin, el VOR s se prueba. La prueba de
impulso ceflico de empuje o de la cabeza es una prueba de que un
fisioterapeuta con experiencia puede llevar a cabo para evaluar la funcin del
propio sistema vestibular. La prueba consiste en un impredecible, alta
aceleracin, la cabeza de pequea amplitud de empuje horizontal en el
plane.70,71 El paciente se sienta con la cabeza lanzado en 30 grados de
flexin cervical (utilizando una lnea imaginaria desde el borde inferior de la
rbita ocular del conducto auditivo externo). Se instruye al paciente para
mantener fijacin visual en la nariz del examinador. La cabeza del paciente se
agarr con suavidad, y una pequea amplitud (5-10 d), pero de alta aceleracin
(3000-4000 grados / s2) de empuje se aplica horizontalmente. Cuando el
impulso de cabeza se detiene, los ojos se observan durante una sacada
correctivo, un movimiento rpido del ojo que devuelve los ojos a la meta. Si la
prueba de impulso ceflico a cerca de la distancia es anormal (sacada
correctiva est presente), se repite la prueba con el participante mirando a un
lugar de destino a ms de 2 m de distancia. Repitiendo la prueba con un
objetivo distante ayuda a reducir los resultados falsepositive visto en algunos
individuos mayores debido a la poca capacidad para dar cabida a un objetivo
cercano. Testing siempre se lleva a cabo con la correccin visual apropiado
(lentes) para la distancia de la prueba. La sensibilidad de la prueba se ha
informado de que 54%, y la especificidad de ser 100% .72 Las personas sin
enfermedad vestibular sern capaces de mantener la fijacin durante ambos
movimientos de la cabeza lentos y rpidos. Las personas con dficit vestibular
a menudo son capaces de mantener la fijacin durante lentos movimientos de
la cabeza utilizando el sistema de seguimiento del movimiento del ojo, sino que
las sacadas correctivas para recuperar el objetivo con movimientos rpidos de
la cabeza. Durante la fase aguda o con deficiencias graves, movimientos

sacdicos correctivas se producen incluso con rotacin de la cabeza lentos.

Otra evaluacin de la funcin VOR es medir la degradacin de la agudeza
visual que se produce con la cabeza movement.73,74 Utilizamos un grfico de
ETDRS modificada con letras SLOAN (Faro Distancia Las pruebas de agudeza
visual, Long Island City, Nueva York) para esta prueba. Una tarjeta de Snellen
de mano no es tan adecuado, ya que mide la visin del paciente a una
distancia de slo 18 pulgadas, en la que los pacientes mayores distancias en
particular, tienen dificultades para acomodar. En el ensayo clnico agudeza
visual dinmica (DVA), se le pide al paciente primero para leer una carta del ojo
pared con la cabeza inmvil. A continuacin, se le pide al paciente que lea la
carta, mientras que la cabeza se hace oscilar suavemente a 2 Hz. El uso de un
metrnomo ayuda a estandarizar la prueba. En individuos normales, los
cambios de agudeza visual a lo sumo por una lnea. En los pacientes con
prdida vestibular no compensada, unilateral, la agudeza visual se degrada por
tres o cuatro lneas. Un sistema computarizado para medir la agudeza visual
durante el movimiento de la cabeza ya est disponible (vase el captulo 8).
Brandt75 sugiere que la agudeza distancia ms pobre que 20/50 tiene un
efecto significativo en la estabilidad postural. Adems, la prdida del campo
visual tambin puede afectar el equilibrio, de 76 aos y los pacientes con
visin monocular puede tener una especial dificultad con la percepcin de
profundidad, lo que afectara su capacidad para subir y bajar escaleras. Los
movimientos oculares tambin pueden ser observados con el uso de lentes de
Frenzel o oculografa de vdeo (VOG). Las lentes de Frenzel magnifican los ojos,
con la luz dentro de ellos para ayudar con la visualizacin, que permite al
mdico observar los movimientos del ojo y disminuir en gran medida la
capacidad del paciente para estabilizar los ojos con fijacin visual. Los sistemas
de VOG permiten al examinador para visualizar los ojos en todas las posiciones,
a travs de cmaras de infrarrojos que registran los movimientos oculares y
transmiten la imagen a un monitor de ordenador o televisin. Cualquiera de
uno o ambos ojos pueden ser visualizados, dependiendo del sistema utilizado.
La evaluacin clnica de la funcin de motor ocular comn el uso de lentes de
Frenzel debe incluir nistagmo espontneo y evocado por la mirada, la cabeza
nistagmo, 77 nistagmo inducido por la presin del trago, nistagmo inducida por
la hiperventilacin, y nistagmo posicional (vase el captulo 7) temblor
inducido. Durante esta evaluacin, se le pide al paciente que debe informar
cualquier sntoma de visin borrosa o mareos. Las pruebas que involucren
repetidas movimientos de la cabeza (VOR, nistagmo inducido por la cabeza
shaking-) pueden exacerbar los sntomas del paciente. Si hay un aumento
significativo de los sntomas, el paciente puede ser incapaz o puede negarse a
continuar con la prueba. Al explicar la importancia de la informacin que se ha
obtenido de la prueba, y el reconocimiento de los sntomas del paciente a
menudo ayuda al paciente a aceptar la incomodidad causada por la prueba.
Evaluacin sensorial Sensacin de las extremidades puede ser analizada para
descartar patologa concomitante y ayudar en la planificacin del tratamiento.

Tal vez el ms importante de ellos es la evaluacin de la cinestesia y

propiocepcin, aunque profunda prdida sensorial que afecta el tacto y
sensibilidad a la presin tambin afectaran la estabilidad postural y elevar el
riesgo de un fall.78,79 Estas pruebas no pueden llevar a cabo en todas las
materias sino que debe considerarse especialmente en las personas mayores.
La propiocepcin puede evaluarse haciendo que el paciente cierre los ojos y
luego mover dedos gordos del pie del paciente ya sea hacia arriba o hacia
abajo y pidiendo al paciente para identificar la posicin del dedo del pie. Se
debe tener cuidado al hacer estos movimientos relativamente pequeos o la
prueba se vuelve demasiado fcil. El paciente tambin debe ser instruido para
no adivinar la respuesta. Esta prueba tradicional de la propiocepcin no parece
ser muy sensible, y los pacientes son bastante precisas para percibir si el dedo
est arriba o hacia abajo incluso cuando otras pruebas indican deficiencias
sensoriales. Cinestesia se puede probar moviendo lentamente el dedo hacia
arriba o hacia abajo y pedir al paciente que indique la direccin del movimiento
tan pronto como l o ella primero percibe el movimiento. Una vez ms, el
paciente debe ser instruido para no adivinar. La percepcin de la direccin del
movimiento debe ocurrir antes de que la punta se mueve ms de 10 a 15
grados, aunque cada clnico debe desarrollar su propio estndar interno para lo
que es normal. La vibracin puede ser probado con la aplicacin de un tenedor
de sintona a una prominencia sea. Un mtodo consiste en pedir al paciente
que identifique cuando la sensacin vibratoria se detiene, y luego para
amortiguar el tenedor de ajuste de forma inesperada. Otro mtodo es permitir
que la vibracin disminuye de forma natural y en cuando la diferencia entre el
momento en el paciente y el clnico dejan de sentir la vibracin. De nuevo,
cada clnico debe desarrollar su propio sentido de la normalidad. Los
dispositivos tambin estn disponibles que cuantificar los umbrales de
vibracin. Estos dispositivos permiten al clnico para comparar la paciente con
sujetos normales de la misma edad y para seguir los cambios en el tiempo.
disminucin de la sensibilidad en los dedos del pie no puede afectar a la
estabilidad postural;

Ly.
sin evidencia de desequilibrio. sin evidencia de desequilibrio. Deterioro leve:
alternando los pies, deben utilizar ferroviario. deterioro grave: no se puede
hacer con seguridad.

Clasificacin: Marque la categora ms baja que corresponda:

patrn.

Clasificacin: Marque la categora ms baja que corresponda:

espectculos

atrapado.

Seguir mirando
a continuacin, mantener
Guardar

Clasificacin: Marque la categora ms baja que corresponda:

caminar.

Clasificacin: Marque la categora ms baja que corresponda:

Clasificacin: Marque la categora ms baja que corresponda:

Insuficiencia moderada: gira lentamente, requiere

cuing verbal, requiere varios pasos pequeos a
balance de capturas despus de vuelta y parada.
deterioro grave: no se puede dar vuelta con seguridad, requiere
asistencia a girar y detenerse.
6. Paso sobre obstculo
Instrucciones: Comience a caminar a su velocidad normal.
Cuando se llega a la caja de zapatos, pasar por encima de ella, no
alrededor de ella, y seguir caminando.
Clasificacin: Marque la categora ms baja que corresponda:
Normal: Es capaz de pasar por encima de la caja sin cambiar
velocidad de la marcha; sin evidencia de desequilibrio.
Deterioro leve: Es capaz de pasar por encima de la caja, pero

debe reducir la velocidad y ajustar los pasos para limpiar la caja

sin peligro.
Insuficiencia moderada: Es capaz de pasar por encima de la caja
sino que debe parar, a continuacin, pasar por encima. Puede requerir verbal
cuing.
deterioro grave: No se puede realizar sin
asistencia.
Paso 7. Alrededor de Obstculos
Instrucciones: Comience a caminar a su velocidad normal.
Cuando se llega al primer cono (aproximadamente 6 pies de distancia),
caminar por el lado derecho de la misma. Cuando vengas a
el segundo cono (6 pies ms all primer cono), caminar alrededor de ella
a la izquierda.
Clasificacin: Marque la categora ms baja que corresponda:
Normal: Es capaz de caminar alrededor de los conos de forma segura
sin cambiar la velocidad de la marcha; sin evidencia de
desequilibrio.
Deterioro leve: Es capaz de rodear tanto
conos, pero deben reducir la velocidad y ajustar los pasos a
conos claras.
Insuficiencia moderada: Es capaz de limpiar los conos, pero
debe velocidad considerablemente lento para acomplish tarea,
o requiere cuing verbal.
Grave deterioro: No se puede borrar conos, paseos
en uno o ambos conos, o requiere fsica
asistencia.

8. Pasos
Instrucciones: caminar hasta estas escaleras como lo hara en
casa (es decir, utilizando la gua si es necesario). En la cima,
dar la vuelta y caminar hacia abajo.
Clasificacin: Marque la categora ms baja que corresponda:
Normal: alternando los pies, sin carril.
Deterioro leve: alternando los pies, deben utilizar ferroviario.
Insuficiencia moderada: Dos pies de la escalera, debe
el uso del ferrocarril.
deterioro grave: no se puede hacer con seguridad.