HISTORIA CLINICA

N cama 102 F

N Historia 962974

Examinador: Ruiz Meza Oscar Eduardo

Fecha de ingreso a hospitalizacin: 30-07-16
Fecha de examen: 09-08-16
INFORMANTE: misma paciente
FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Muos Blas Elvia Rosa
Sexo: Femenino

Edad: 29 aos

Estado civil: Casada

Grado de Instruccin: Secundaria completa

Ocupacin: Comerciante

Fecha de Nacimiento: 07-02-87

Procedencia: Trujillo
Domicilio actual: El Porvenir
PERFIL DEL EXAMINADO:
1. Modo de vida actual:
-

Hogar y Familia: paciente habita con su esposo (V: 35 a), su hija (M: 4 a), sus
suegros (V: 53 a y M: 56 a) con quienes manifiesta buenas relaciones
interpersonales

Vivienda: habita una vivienda de material noble de 1 piso, la distribucin de

habitaciones s: 1 sala comedor, 1 cocina, 1 bao y 2 habitaciones, 1 patio
corral que tambin utilizan como lavandera. Cuenta con los servicios bsicos
de electricidad, agua y desage durante todo el da,

Situacin econmica: independiente, ya que recibe un sueldo mensual de

aproximadamente S./ 1200 y con lo cual se encarga de pagar las cuentas de los
servicios bsicos, comparte los gastos con su esposo quien recibe un sueldo de
aproximadamente S./ 1400

Ocupacin: es comerciante de zapatos durante 12 horas aproximadamente,

manifiesta sentirse a gusto con su trabajo

Actividades recreacionales: disfruta jugar con su hija durante los fines de

semana, adems de visitar a su madre y pasear con su esposo..

Hbitos:
+ Alimentarios:
1

Desayuno: 1 taza de quaquer, 2 panes con mantequilla o jamonada. A media

maana una fruta como manzana
Almuerzo: 1 plato de sopa de fideos con pollo + 1 plato de arroz con papa
sancochada y guiso de pollo + refresco (chicha morada)
Cena: similar al almuerzo
+ Sueo: generalmente duerme 7 horas, sin despertares nocturnos, sin siesta por
las tardes.
+ Tabaco: Niega consumo
+ Alcohol: Niega consumo frecuente, solo en ocasiones sociales como fiestas,
habitualmente cerveza 300 ml, sin llegar a perder la conciencia.
+ Drogas: Niega consumo de estupefacientes como marihuana o cocana.
+ Medicamentos: Niega consumo habitual.
+ Hbitos sexuales: No consultado por falta de privacidad para el interrogatorio.
+ Actividades fsicas: no realiza actividades fsicas ni practica ningn deporte
-

Da Rutinario:
Despierta a las 6.00 am, se asea y acude al mercado a realizar las compras de
alimentos para el desayuno y almuerzo de su hogar, a las 7.00 am prepara el
desayuno para ella y su familia, despierta a s menor hija para asearla y llevarla
al jardn. A las 8.00 am deja a su hija en el jardn y luego se desplaza a su centro
de labores a las 9.00 am, donde permanece hasta las 9.00 pm. A las 12.30
almuerza en su mismo centro de labores. Al finalizar su jornada laboral regresa
a casa, cena a las 10.00 pm y luego mira programas de televisin hasta las 11.00
am

ENFERMEDAD ACTUAL:
MOTIVO DE CONSULTA: cada de segundo piso de vivienda
TE: 10 das

FI: Brusco

Curso: estacionario

(30-07) d.d.i.: por la madrugada, paciente sufre cada desde segundo piso, altura
aproximadamente de 2 metros, lo que provoca golpe en regin occipito-cervical y torcica,
con prdida de conciencia durante aproximadamente 3 minutos, sin nauseas, vmitos o
cefalea, retroversin ocular o crisis convulsiva, al reponerse refiere dolor e incapacidad
para movilizar ambas piernas, es llevada por sus familiares a su habitacin y recostada en
decbito dorsal, ante el dolor recibe Dolocordraln (Diclofenaco 50 mg + Paracetamol 500
mg), con disminucin leve del dolor pero sin mejora de la movilidad de miembros
inferiores, por lo cual acude al HRDT. Al examen en Emergencia: funciones vitales
estables, piel plida +/+++, ECG 15 puntos, limitacin motora en miembros inferiores, el
resto del examen es reportado como normal. Se solicita exmenes auxiliares de sangre, con
valores hematimtricos, glucosa, urea y creatinina dentro de los valores normales, EKG sin

alteraciones, es hospitalizada con el diagnostico de Politraumatismo y se inicia tratamiento

con Metamizol 1g EV, Tramal 100 mg EV, Dimenhidrinato 50 mg EV, Ceftriaxona 1g EV,
Cloranfenicol 1g EV, Fenitoina 100 mg EV y Diazepam 10 mg EV; se solicita una TAC de
columna toraco lumbar realizada el mismo da, donde se observa fracturas en apfisis
transversas del lado izquierdo de D9, D10 y D11. Se hospitaliza en Observacin de
emergencia con el diagnstico de Traumatismo Vertebro medular dorsal D9- D10 con lo
cual se interconsulta a Neurociruga para evaluacin y manejo. Durante la hospitalizacin
persiste dolor a la palpacin en miembros inferiores y limitacin al movimiento.
(02-08) 3 d.d.i: Neurociruga responde la interconsulta diagnosticando Traumatismo
Vertebromedular y solicita RMN columna dorsal donde se observa fractura acuamientto
anterosuperior de D8 con prdida de altura anterior pero con conservacin de altura de
muro posterior. Ligamentos longitudinales anterior y posterior estn alargados pero
intactos; retropulsin sea que provoca compresin y deformacin dural. Medula espinal
deformada y con aumento de intensidad entre D7 y D8 con rotura parcial de ligamentos
amarillos e interespinosos. Signos de contusin del cuerpo vertebral D7 y fractura de
apfisis transversa de D9 D11, en espera de cama en el servicio de Ciruga B, se plantea
realizacin de laminectoma del segmento afectado, ms fijacin y reduccin de columna
con tornillos transpedunculares.
(05-08) 6 d.d.i paciente refiere cefalea holocranea de intensidad moderada, adems dolor
abdominal y distensin, sin nauseas o vmitos, con edema de miembros inferiores y
parestesias, y ausencia de habito defecatorio desde hace 5 das, en la evaluacin por
neurociruga no se encuentra Tomografa de lesin vertebral por lo que solicita TAC de
columna torcica a nivel de T7 s/c (segmentos T4-T10) donde se observa fractura por
acuamiento anterosuperior de D8 con disrupcin del muro posterior y retropulsin sea
que provoca estenosis del canal raqudeo asociada a luxacin bilateral D7-D8, fracturas en
apfisis espinosas D7-D8.
(08-08) 9 d.d.i. presenta estreimiento se agrega tratamiento con lactulosa 15 mg c/12 h
V.O
(09-08) 10 d.d.i. refiere parestesias de miembros inferiores hasta rodillas con prdida de
sensibilidad que asocia a la administracin de ketoprofeno
Exmenes Auxiliares
- EKG: sin alteraciones
- Glucosa: 114 mg/dl, Creat 0.5, TP 11.7, INR 1.03, TPT 35
- Hemograma: 11.400 leuc. (1.5 Ab), Hto 36%, PLT 294 000/mL
- Ex Orina: sin grmenes, color amarillo pajizo, aspecto turbio, densidad
1.025, pH 6 sin presencia de protenas, cetonas, glucosa. Clulas epiteliales
escasas, hemates 0 por campo y leucocitos 1 por campo. No se observan
cristales.
Funciones biolgica:
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservada
- Orina: conservado en volumen, caractersticas y frecuencia.
- Deposiciones: disminuido en frecuencia y volumen,
caracterstica

conservado

en

Sueo: disminuido, con dificultad para conciliar el sueo y mantenerlo,

despierta 2 o 3 veces debido a parestesias en miembros inferiores
Peso: refiere disminucin de peso de aproximadamente 2 kg durante la
hospitalizacin

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
- Inmunizaciones: no refiere inmunizaciones de infancia ni adulto.
- Enfermedades previas: niega enfermedades previas
- Hospitalizaciones: hospitalizada a los 13 aos por peritonitis aguda
complicacin de apendicitis.
- Alergias a medicamentos: niega
- Intervenciones quirrgicas: Apendicetoma
- Transfusiones sanguneas: Niega transfusiones sanguneas previas
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres y hermanos referidos como sanos, niega comorbilidades de su menor hija.
REVISION POR APARATOS, ORGANOS Y SISTEMAS: Los datos positivos fueron
incluidos dentro de la enfermedad actual.
EXAMEN FISICO:
1) Signos Vitales:
PA: 100/60 mmHg (decbito)
Pulso radial: 80 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
T: 36.5C (axilar)
SatO2: 96%

2) Somatometra:

No evaluada por la condicin de la paciente.

3) EXAMEN GENERAL:

3.1. Apreciacin general:

Paciente se encuentra despierta, orientada en persona, tiempo y espacio, facies no

caracterstica, en actitud de decbito dorsal obligatoria, con inclinacin de 0,
1

ventilando espontneamente con va endovenosa perifrica permeable en brazo de

derecho y paal desechable.

3.2. Piel y anexos:

-

Piel: triguea, normo trmica, suave a la palpacin, de turgencia y elasticidad

conservadas, normocromica. No hay presencia de estras, tampoco circulacin
colateral.

Cabello: color negro, largo, delgado, en regular cantidad, de distribucin

uniforme, suave y no quebradizo, de buena implantacin, no se desprende con
facilidad.

Cuero cabelludo no graso, mvil, no hay presencia de lesiones visibles ni

palpables.

Uas: completas en ambas manos y pies, delgadas, cortas, de superficie lisa,

transparentes, sin lesiones evidentes, de bordes regulares, de buena higiene.
Lecho ungueal de color rosado, llenado capilar menor a 2 segundos. Pliegues
interdigitales de manos y pies sin lesiones.

3.3. Tejido Celular Subcutneo:

-

Abundante cantidad, Distribucin uniforme, se evidencia edema en ambos miembros

inferiores desde rodillas hasta pies, suave a la palpacin, con disminucin de la
temperatura local, fvea (+/+++) sin signos de flogosis.

3.4. Ganglios linfticos: No palpables.

4) EXAMEN REGIONAL:

4.1. Cabeza:
-

Crneo: Normocfalo de superficie lisa, sin hundimientos ni protrusiones. No

dolor a la palpacin. No tumoraciones evidentes.

Cara: de forma oval, no se evidencia hipotrofia de msculos de la cara,

simtrica, movimientos faciales conservados.

Ojos: Cejas: curvas, con concavidades hacia abajo, simtricas, en abundante

cantidad, gruesas y de color negro. Prpados: movilidad conservada, sin dolor
ni masas a la palpacin. Sin lesiones, de bordes definidos. Pestaas de
abundante cantidad, dirigidas hacia delante y de distribucin uniforme.
1

Elasticidad y turgencia conservada. Conjuntivas palpebrales hmedas, no

plidas. Globos oculares: de posicin primaria a la mirada, con movilidad
conservada. Esclertica: blanca. Iris: color marrn oscuro, de forma circular,
simtricos. Pupilas: redondas, isocricas, fotorreactivas. Examen de fondo de
ojo: No evaluado por no contar con oftalmoscopio. Agudeza visual:
conservada. Campo visual: conservado. Tono ocular: no evaluado.

Odos: Pabellones auriculares orientados en sentido antero lateral, simtricos,

de implantacin adecuada, de consistencia elstica, de superficie lisa, no se
observan lesiones. Conductos auditivos permeables. Membrana timpnica: no
evaluada por no contar con otoscopio. Audicin bilateral conservada.

Nariz: Superficie lisa. Fosas nasales permeables. Ausencia de lesiones. No

hay aleteo nasal.

Boca: Labios simtricos y hmedos. Mucosa yugal: coloracin conservada,

lisa, seca. No lesiones. Encas: de color rosado, no se aprecian lesiones.

Lengua: de color rosado, de tamao adecuado para la cavidad bucal, y de

movilidad conservada. No refiere dolor en lengua ni labios.

Paladar: sin lesiones. vula central, simtrica, rosada y con movilidad

conservada.

4.2. Cuello:
-

Cilndrico, simtrico, sin lesiones visibles, con dolor a la palpacin, no mvil

con collarn cervical. Ingurgitacin yugular ausente, Glndula Tiroides no
palpable.

4.3. Trax:
-

De forma conservada: dimetro anteroposterior menor que dimetro

transversal. Pared torcica de conformacin simtrica, movimientos
respiratorios amplios y simtricos, sin dolor a la palpacin.

Aparato respiratorio:

Inspeccin: Respiracin tcacoabdominal, sin empleo de musculatura

accesoria, movimientos respiratorios rtmicos y simtricos, con una
frecuencia de 18 respiraciones por minuto. Expansin torcica conservada.

Palpacin: Frmito vocal conservado. No dolor a la palpacin.

Percusin: Resonancia anterior presente y simtrica en ambos campos

pulmonares.

Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares,

de regular intensidad, no hay presencia de ruidos agregados.

Aparato cardiovascular:
-

Arterias: Se evalu pulso carotdeo, tiene una frecuencia de 80 latidos por

minuto, rtmico y regular. Pulso radial: 80 latidos por minuto, pared
arterial depresible, no se evidencia latido arterial a inspeccin. Pulsos
pedios presentes en miembros inferiores. Hay sincronismo en el latido
cardiaco con el pulso radial.

Venas: Ingurgitacin yugular ausente. No se observa circulacin colateral

en pared abdominal.

Corazn:

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, de intensidad 2/3. No

hay evidencia de soplos, ni ruidos agregados.

4.4. Abdomen:

Inspeccin: Abdomen globuloso simtrico, se evidencia movimientos

abdominales.

Auscultacin: No se perciben ruidos hidroareos.

Palpacin: Blando y depresible, doloroso a la palpacin profunda

Percusin: Timpanismo aumentado, matidez heptica conservada.

4.5. Genitales: No evaluado por falta de privacidad en la inspeccin.

4.6 Recto: No evaluado por falta de privacidad en la inspeccin.
4.6. Sistema Musculo - esqueltico:

Columna vertebral: no evaluada por la posicin de la paciente

Regiones lumbares: no evaluada por la posicin de la paciente

Extremidades: superiores e inferiores: simtricas, con disminucin de

movimientos activos, no se evidencian signos de inflamacin o atrofia.

4.7.

Sistema Nervioso:

Conciencia: al examen se encontraba despierta, lcida, orientada en tiempo,

espacio y persona. ECG 15 pts. (O: 4, V: 5, M: 6)

Bipedestacin y marcha: no evaluada por la condicin de la paciente.

Movimiento activo:
o Movimiento voluntario: conservado en miembros superiores, ausente en
miembros inferiores desde cintura plvica hasta punta de dedos.

Tono muscular: conservado en miembros superiores, disminuido en miembros

inferiores

Movimientos Involuntarios anormales: ausentes

Reflejos:
o Profundos: ROT aumentados en miembros inferiores (patelar +++/+++,
aquileo +++/+++)
o Babinski indiferente en ambas plantas.

Sensibilidad: Algesia conservada en miembros inferiores, barestesia

conservada, termoestesia conservada, propiocepcin conservada.

Signos Menngeos: ausentes

Nervios craneanos:
o Olfatorio (I): conservado
o ptico (II): no evaluado. Fondo de ojo no evaluado.
o Oculomotores (III, IV, VI): Movimientos oculares conservados. Dimetro
pupilar de 3 mm en ambos ojos, redondos y simtricos. Reflejo fotomotor
directo y consensual presente.
o Trigmino (V): Sensibilidad de la cara conservada.
o Facial (VII): Movimientos faciales conservados.
o Auditivo (VIII): Vestibular: no evaluado. Coclear: conservado

o Glosofarngeo (IX) y Neumogstrico (X): prueba de la fonacin

conservada, Reflejo nauseoso conservado
o Espinal (XI): No evaluado
o Hipogloso (XII): Lengua simtrica. Movimientos conservados.

Funciones cerebrales superiores:

o Lenguaje: y comprensin est conservada.
o Praxia: no evaluada
o Gnosia: Reconoce objetos por los sentidos.