FICHA DE AVALIAO FACIAL

NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________

E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREO________________________________________________________________________CEP_____________-________
BAIRRO____________________________________ INDICAO _____________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________

ALERGIA ______________________________LENTES DE CONTATO _______ ALIMENTAO ________________ GUA_______
INTESTINO _______ TIREIDE _________ FGADO _________ CIRURGIAS ____________________ DORES ________________
MEDICAO EM USO _______________ FRATURAS ____________ PLACAS/PINOS/IMPLANTE __________ QUELIDE ______
DOENAS NA FAMLIA ____________ DIABETES _______ HIDRATANTE _______________ FPS ______ OUTROS ___________

BIOTIPO CUTNEO:
QUANTO A ACNE:
FOTOTIPO:
TOCAR A PELE:
LESES:
ESTADO CUTNEO:

(
(
(
(
(
(

) ALPICA
) GRAU 1
)1
) LISA
) COMEDES
) NORMAL

(
(
(
(
(
(

) EUDRMICA
) GRAU 2
)2
) SPERA
) PPULAS
) SENSVEL

(
(
(
(
(
(

) LIPDICA
) GRAU 3
)3
) FINA
) PSTULAS
) DESIDRATADA

(
(
(
(
(
(

) MISTA
) GRAU 4
)4
) ESPESSA
) NDULOS
) SEBORRICA

( )5
( ) RUGOSA

1 CERATOSE 4 FOLICULITE
7 HIPERTRICOSE 10 MILLIUM
13 PAPILOMA 16 RUGAS
19 VERRUGA
2 CICATRIZ
5 HERPES
8 HIPOCROMIA
11 NEVO MELANOC. 14 PTOSE
17 SERINGOMA
20 XANTELASMA
3 EFLIDES
6 HIPERCROMIA 9 MELANOSE SOLAR 12 NEVO RUBI
15 ROSCEA 18 TELANGIECTASIA 21

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declaraes citadas so expresses da verdade, no cabendo esteticista a

responsabilidade por informaes omitidas ou inexatas.
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