2002 Gammagrafía Del Aparato Locomotor PDF

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-048
E 14-048
Gammagrafa del aparato locomotor

F Paycha
B Richard
Resumen. La exploracin gammagrfica del esqueleto utiliza como trazadores bifosfonatos

marcados con tecnecio 99m (99mTc). Estas molculas se fijan sobre los cristales de hidroxiapatita, y lo hacen con mayor intensidad en las zonas con actividad osteoblstica aumentada. Las
imgenes de cuerpo entero, complementadas si es preciso con tomas centradas o tomogammagrafas (tomografa de emisin monofotnica) reflejan esta distribucin del radioistopo. Las
indicaciones de la gammagrafa sea son muy amplias dentro de las patologas osteoarticulares, tanto del adulto como del nio. En el mbito de la traumatologa, esta exploracin permite detectar fracturas ocultas (fracturas por fatiga o por insuficiencia sea). La gammagrafa
sea est indicada en diversas patologas benignas, como la algodistrofia, las artropatas y
entesopatas inflamatorias, la osteonecrosis o la enfermedad de Paget. En oncologa, constituye un examen fundamental para el diagnstico del osteoma osteoide, y contina siendo el procedimiento bsico para detectar metstasis seas y establecer su extensin. Cuando se trata de
investigar procesos infecciosos, la gammagrafa con bifosfonatos puede completarse con otros
trazadores, como el galio 67 o los polimorfonucleares marcados con 99mTc. La radioterapia
metablica de las metstasis seas dolorosas mediante estroncio 89 o samario 153, fijados a
un polifosfonato, es anloga al uso de trazadores seos con fines diagnsticos.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: gammagrafa sea, tomografa de emisin monofotnica (TEMF), bifosfonatos,

metstasis seas, fractura por fatiga, algodistrofia, enfermedad de Paget, osteonecrosis, mieloma mltiple.
Introduccin
Las indicaciones de la gammagrafa sea son amplias y diversas: esta tcnica de imagen permite, dependiendo de cada
caso, confirmar el diagnstico, localizar una lesin, detectar
un trastorno desconocido, descartar una complicacin o
seguir la evolucin de una patologa. En todos los casos, la
informacin se obtiene mediante un procedimiento sencillo,
no invasivo y perfectamente tolerado por el paciente.
Trazadores del tejido seo

RADIOFRMACOS OSTETROPOS
La matriz sea incluye la red de colgeno y el depsito mineral de calcio y fsforo. El flor 18F se propuso como trazador
en 1962 [9]. Las caractersticas del ion flor lo convierten en el
radiofrmaco de eleccin para el hueso, al cual se fija con
Frdric Paycha : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, unit de mdecine
nuclaire, hpital Louis Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Bruno Richard : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service de mdecine nuclaire, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
intensidad intercambindose con los iones OH (el 50 % de

la actividad administrada se fija en el esqueleto). Sin embargo, se trata de un emisor de positrones que slo se detecta
correctamente mediante cmaras especiales, y su corto perodo de vida fsica (1,85 horas) dificulta su produccin y
aplicacin [9].
A partir de la dcada del setenta, la resistencia a la hidrlisis
de la unin P-C-P perteneciente a la estructura de los (bi)fosfonatos impuso la eleccin de sustancias de esta familia
como radiofrmacos osteotropos (fig. 1) [15].
La fijacin media de los bifosfonatos al tejido seo es del 30
% de la actividad inyectada para el metilenodifosfonato
(MDP), del 40 al 50 % para el hidroximetilenodifosfonato
(HMDP) y el 2,3-dicarboxipropano-1,1-difosfonato (DPD), y
del 65 % para el tetrafosfonato etilenodiaminotetrametilenofosfonato (EDTMP). El excedente (del 35 al 70 % segn el
radiofrmaco) se elimina por la orina al cabo de unas 3
horas. El lugar de fijacin de estas molculas al tejido seo
ha sido objeto de numerosos estudios, que han permitido
demostrar que la fijacin se produce en el depsito mineral,
sobre los cristales de hidroxiapatita en formacin, ms que
sobre la red de colgeno. Puesto que el radiofrmaco es
transportado por va sangunea, la vascularizacin desempea un papel primordial en la intensidad de la captacin, al
igual que la permeabilidad capilar. El producto se fija en las
reas de hueso en formacin que presentan una actividad
osteoblstica.
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OH
2 Gammagrafa sea
normal en un adulto.
Frmulas qumicas de los principales trazadores utilizados en gammagrafa sea.
Aparato locomotor
OH
P
PIROFOSFATO
MDP (metilenodifosfonato)
HMDP
(hidroximetilenodifosfonato)
EHDP
(etileno-1-hidroxi-1,
1-difosfonato)
DPD
(2,3-dicarboxipropano-1,
1-difosfonato)
H
P
C
H
OH
C
H
OH
P
C
CH3
CH
CH-COOH
CH2COOH
P
CH2
CH2
N
CH2
P
CH2
CH2
N
CH2
EDTMP
(etilenodiaminotetrametilenofosfonato)
El tecnecio 99m (99mTc) es el radioistopo ms utilizado en

medicina nuclear, ya que posee las caractersticas ideales
para la realizacin de imgenes diagnsticas y se obtiene
mediante un generador en los servicios de medicina nuclear.
El 99mTc se desintegra emitiendo exclusivamente rayos , cuya
energa se adapta correctamente a los detectores gammagrficos. Finalmente, su semivida fsica de 6 horas es lo suficientemente larga como para registrar las imgenes y lo bastante
breve como para reducir al mnimo la irradiacin que recibe
el paciente. Una vez obtenido del generador en forma de pertecnetato sdico (TcO4Na+), se emplea para marcar los bifosfonatos, con los que forma complejos estables.
Gammagrafa sea.
Imgenes normales, variantes
y posibles errores
en la interpretacin
La figura 2 muestra el aspecto normal de una gammagrafa
sea en un adulto: el cuerpo entero se estudia sistemticamente mediante una toma anterior y una posterior. Adems
de la buena fijacin sobre los diferente segmentos seos del
esqueleto, se observa una actividad persistente en los tejidos
blandos, dbil pero visible. En general, se pueden percibir
los riones, al igual que la vejiga cuando no se ha vaciado
por completo.
IMGENES NORMALES
Los resultados de la gammagrafa sea normal deben incluir

los siguientes criterios de normalidad.
2
Principio de simetra
El primer criterio de normalidad osteoarticular en el diagnstico por imgenes se refiere al principio de simetra, y la
gammagrafa sea no escapa a esta regla: el aspecto gammagrfico de los hemiesqueletos derecho e izquierdo corresponde a una imagen de espejo de uno y otro lado. No obstante, este criterio no siempre es necesario, ya que pueden
existir uno o varios focos de hipercaptacin asimtrica de
carcter fisiolgico. Asimismo, este principio puede ser insuficiente, tal es el caso del fenmeno conocido como imagen
demasiado perfecta (super bone scan).
Principio de uniformidad
La distribucin del radiofrmaco en el esqueleto debe ser relativamente uniforme. Sin embargo, este principio de uniformidad est matizado en funcin de cada segmento seo o articulacin: las regiones anatmicas sometidas a mayores presiones presentan una tasa de renovacin incrementada, que se
traduce por un aumento en la captacin local. Puede tratarse
de reas de sostn, como las articulaciones sacroilacas, o de
reas de fijacin de grupos musculares antagonistas, como las
articulaciones escapulohumerales. Finalmente, el grado de
captacin es ms o menos proporcional a la masa de los elementos seos (hueso cortical y esponjoso incluidos). Por otra
parte, la intensidad de la imagen depende de la atenuacin
sufrida por los fotones , es decir, disminuye a medida que
aumenta el espesor del tejido entre el hueso y el detector.
FACTORES DE VARIACIN RELACIONADOS
CON EL PACIENTE
Edad
El aspecto de la gammagrafa sea en el nio difiere mucho

del adulto, ya que en condiciones normales se produce una
fijacin intensa en los cartlagos de unin (fig. 3). En pacientes de edad avanzada, el contraste es menos acentuado y las
hipercaptaciones leves vinculadas con frecuentes lesiones
artrsicas pueden ser consideradas como variantes de la
norma.
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ducido una extravasacin de una pequea cantidad de

radiofrmaco. La interpretacin es sencilla cuando el punto
se sita en el pliegue del codo, pero puede complicarse si la
inyeccin se ha administrado en la mano o en el pie.
3 Sinovitis de cadera derecha en un nio de 10 aos. La imagen de cuerpo

entero muestra la hipercaptacin normal de los cartlagos de unin (A).
Existe una hiperactividad difusa moderada en la cadera derecha, bien visible en las imgenes con colimador pin-hole (B).
Trabajadores manuales
Los trabajadores manuales, principalmente los que realizan

esfuerzos fsicos, presentan a menudo una clara asimetra
en la captacin de las articulaciones de las extremidades
superiores, cuyo lado dominante muestra una captacin
superior [27]. Este fenmeno puede complicar el diagnstico
diferencial entre algodistrofia y normalidad.
Deportistas
La gammagrafa sea puede ser solicitada por un especialista en medicina deportiva ante una sospecha de fractura por
fatiga, pero tambin puede requerirse en otras circunstancias
(por ejemplo, estudio de extensin de un cncer de mama en
una mujer joven o sospecha de osteoma osteoide en un adolescente o adulto joven). En ocasiones, el aspecto gammagrfico observado puede asemejarse a un super bone scan o, ms
localmente, mostrar una hipercaptacin de ambas sacroilacas: tales imgenes no son patolgicas, sino variantes de la
normalidad (o suprafisiolgicas) en el joven deportista.
Posparto
En el perodo de posparto se produce fisiolgicamente una

hipercaptacin en las sacroilacas y en la snfisis del pubis [27].
VARIANTES GAMMAGRFICAS
Numerosas regiones osteoarticulares pueden presentar imgenes de hipercaptacin completamente fisiolgicas (crneo,
columna cervical, articulacin esternoclavicular, esternn,
parrilla costal, hmero, sacroilacas o rodillas), y en algunos
casos de hipocaptacin (crneo o esternn). Es indispensable
conocer perfectamente estas variantes de la normalidad para
evitar atribuirlas a una lesin (generalmente metastsica o
traumtica) inexistente [26, 36, 37].
Riones, vejiga y orina
Las escasas retenciones pielocaliciales del radiotrazador se

proyectan sobre el arco posterior de la undcima y duodcima costilla en visin posterior. Para distinguirlas de focos
costales, es conveniente completar el rastreo corporal por
medio de proyecciones oblicuas posteriores de la parrilla
costal, realizar una tomografa de emisin monofotnica
(TEMF), o incluso prever una placa tarda 24 horas despus
de la inyeccin.
A menudo, la autocontaminacin del paciente a travs de la
orina radioactiva se reconoce cuando aparecen varias lagunas de hipercaptacin claramente extraseas sobre la pelvis
en proyeccin frontal anterior. En ocasiones, la mancha urinaria se reduce a un nico foco que se proyecta sobre un elemento seo (por ejemplo, sobre una rama isquiopbica). En
general, esta contaminacin urinaria se localiza sobre la ropa
o las prendas interiores del paciente, y la imagen desaparece
cuando stas son retiradas.
Los divertculos vesicales pueden aparecer como focos de
hipercaptacin sobre la snfisis del pubis o el marco obturador, simulando, a veces enmascarando, metstasis o fracturas por fatiga. Puede recurrirse a varios artificios tcnicos
para despejar la duda: proyecciones laterales, TEMF o placa
frontal de la pelvis 24 horas despus.
Semiologa general
Toda patologa que conlleva una modificacin del metabolismo seo supone un cambio en la fijacin del radiofrmaco.
Como norma general, un incremento en la actividad osteoblstica implica una hipercaptacin: es lo que se observa en
la mayora de las situaciones patolgicas. La hipercaptacin
puede ser localizada si se trata de un trastorno limitado
(fractura, metstasis) o difusa (osteopata metablica).
Cuando la actividad osteoblstica disminuye y/o la actividad osteoclstica est acelerada, el aspecto gammagrfico
muestra una hipocaptacin: es el caso de las osteonecrosis en
su fase inicial, de las secuelas de radioterapia, de las metstasis puramente lticas o de las lesiones mielomatosas.
Si bien las anomalas de captacin, en particular los focos
hiperactivos, son fciles de descubrir, su etiologa resulta
ms difcil de determinar, puesto que las modificaciones son
inespecficas. Su interpretacin se basa en el grado de captacin, la homogeneidad, la topografa, el nmero y la morfologa de los focos, as como en la cintica y la vascularizacin
observadas en la gammagrafa de tres fases. Todos estos
datos se analizan en funcin del contexto clnico.
Es preciso reconocer aquellas anomalas de captacin que no
corresponden al tejido seo. Las imgenes de las vas urinarias constituyen un claro ejemplo de captacin extrasea normal (cf. supra). En cambio, tambin pueden existir focos
extraseos patolgicos correspondientes a calcificaciones de
tejidos blandos, hematomas, necrosis tisulares (infartos, rabdomilisis), metstasis viscerales (hepticas, pulmonares), etc.
Patologa benigna
IMGENES EXTRASEAS QUE INDUCEN A ERROR
FRACTURAS
Punto de inyeccin
El caso ms habitual corresponde al foco de hipercaptacin

que se observa en el punto de inyeccin cuando se ha pro-
Las fracturas implican un incremento muy importante de la

actividad osteoblstica que culmina con la aparicin de un
callo, que siempre llama la atencin en la gammagrafa.
3
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Fracturas por fatiga y periostitis de la extremidad

inferior en deportistas [19]
La capacidad de la gammagrafa sea para efectuar el diagnstico precoz de fractura por fatiga debida a sobrecarga en
un deportista hace que numerosos equipos de medicina
deportiva recurran a esta exploracin de entrada, desplazando la radiografa a un segundo trmino y a menudo de
forma diferida.
Criterios gammagrficos de fractura por fatiga
y de periostitis
Se clasifican en dos categoras.
Criterios dinmicos
La fractura por fatiga se caracteriza por una hipercaptacin
que se observa en las fases angiogrfica y tisular y pone de
manifiesto la hiperemia local. Este fenmeno se agudiza en
la fase tarda. Por su parte, la periostitis se caracteriza por
una captacin normal en las fases angiogrfica y tisular, de
tal manera que la hiperfijacin al hueso slo tiene lugar en la
fase tarda.
Criterios morfolgicos (fase tarda)
La fractura por fatiga de huesos largos (fmur, tibia o peron) se presenta tpicamente como una hipercaptacin focal o
fusiforme, que se ubica en la cortical pero invade el endostio. La hipercaptacin focal tambin constituye el signo
gammagrfico de una fractura por fatiga de los huesos de la
cintura plvica y del pie.
La periostitis que se observa con frecuencia en la tibia (shin
splints) se traduce por una hipercaptacin menos intensa,
lineal, heterognea y posterior, limitada al periostio de la
difisis tibial y abarcando ms de un tercio de la longitud del
tallo diafisario, en la zona de insercin de las fibras del msculo sleo [61, 94].
Topografa de las fracturas y pronstico funcional
En general, la gammagrafa permite identificar con exactitud
el punto de rotura (fig. 4), as como la orientacin aproximada del trazo (en los huesos largos).
Sensibilidad y especificidad
Todos los autores coinciden en que la sensibilidad de esta tcnica alcanza prcticamente el 100 % [41, 62]. Este porcentaje ptimo de sensibilidad nicamente es vlido para las fracturas
por fatiga que se producen en un hueso sano no osteoportico (fracturas por sobreuso) en pacientes jvenes y, tericamente, cuando transcurre un plazo mnimo de 12 horas entre
la aparicin del dolor y la realizacin de la prueba.
La especificidad de los criterios dinmicos y morfolgicos
para la fractura por fatiga o la periostitis supera el 80 %.
Entre las lesiones seas capaces de inducir a engao, las ms
comunes son la osteonecrosis en los metatarsianos y el astrgalo, la algodistrofia parcial o la osteonecrosis en las mesetas
tibiales y el osteoma osteoide en el calcneo y los metatarsianos. Es evidente que esta lista no es exhaustiva.
Conclusin
En ausencia de signos radiogrficos, lo que representa el
80 % de los casos, la gammagrafa sea dinmica en tres
fases debe ser prescrita en primera lnea, con el propsito de
establecer un diagnstico precoz de fractura por fatiga, sospechado a partir de argumentos clnicos en un paciente
deportista. Si existen dudas acerca de la naturaleza de la
hipercaptacin observada, estas imgenes sirven como
visor para la resonancia magntica (RM).
Fracturas por insuficiencia sea en el anciano
[72]
La gammagrafa sea es una exploracin clave en esta patologa, ya que constituye un elemento de orientacin primordial para establecer el diagnstico de fractura por insuficiencia sea del esqueleto axial y/o perifrico [35].
Columna dorsolumbar [82, 93]
El protocolo de adquisicin de imgenes comprende un rastreo corporal total, si es necesario complementado mediante
proyecciones oblicuas posteriores. En la actualidad, la tomografa de emisin monofotnica (TEMF) de columna dorsolumbar (fig. 5) tiende a sustituir el modo de adquisicin planar en la prctica clnica. La modalidad tomogrfica permite
Aparato locomotor
4 Fractura por fatiga en un deportista (maratoniano). Hipercaptacin lineal en la base del

cuello femoral derecho, correspondiente al trazo de fractura, que no ser visible en las radiografas hasta varias semanas despus en forma de un callo. Foco en el tercio superior del peron izquierdo, reflejo de una fractura por fatiga.
A. Cuerpo entero (cara anterior y posterior).
B. Pelvis (cara anterior).
C. Tibias y perons (cara anterior).
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Lisis stmica en un deportista. Las imgenes

tomogrficas (tomografa de emisin monogrfica) permiten localizar el foco hiperactivo de L5
sobre la regin stmica izquierda.
Transversa
Sagital
Coronal
Transversa
Sagital
Coronal
TEMF (SPECT)
detectar focos de tamao inferior en comparacin con la tcnica de planos, al mismo tiempo que determina su forma y
localizacin. El aplastamiento vertebral osteoportico proporciona una imagen anmala pero frontalmente simtrica,
tanto en la radiografa como en la gammagrafa sea. La
imagen gammagrfica caracterstica es la hipercaptacin
lineal horizontal. sta afecta al platillo superior o inferior
(por lo general a uno solo de los dos), o al conjunto del cuerpo vertebral, cuya altura aparece disminuida con respecto a
las vrtebras contiguas isocaptantes (fig. 6). Ryan y Fogelman constataron que prcticamente el 95 % de las hipercaptaciones moderadas o intensas de tipo lineal corresponden a fracturas que producen aplastamientos que miden de
2 a 3 desviaciones estndar por debajo de la altura media
del cuerpo vertebral. Esta hipercaptacin se manifiesta a
partir de 48 horas despus de la aparicin de la fractura y
desaparece paulatinamente al cabo de 6 a 18 meses. Lo habitual es que los aplastamientos se repartan por el segmento
lumbar. Un aplastamiento por encima de la sptima vrtebra
dorsal debe hacer sospechar un origen maligno, sobre todo
si es nico [48].
El aplastamiento vertebral osteoportico se traduce por una
hipercaptacin difusa del cuerpo vertebral, dos veces ms
frecuente que la localizacin metastsica; la topografa apofisaria o interapofisaria posterior sugiere una afectacin
artrsica; una lesin del cuerpo vertebral y del pedculo
orienta el diagnstico hacia una metstasis [24, 33, 75].
El rastreo de cuerpo entero permite eventualmente poner de
manifiesto otras fracturas osteoporticas paucisintomticas
(por ejemplo, de cintura plvica), as como detectar hiper o
hipocaptaciones extrarraqudeas que hagan sospechar la
existencia de metstasis o de lesiones mielomatosas.
El especialista en medicina nuclear debe consultar el expediente radiolgico para seleccionar las proyecciones y sobre
6 Fracturas-aplastamientos mltiples de la columna

dorsolumbar en un paciente
de 30 aos de edad tratado
prolongadamente con corticoides. Columna dorsolumbar (cara posterior).
todo para interpretarlas comparando la topografa de los

aplastamientos vertebrales sospechados en la gammagrafa
con los observados en las imgenes radiogrficas.
De igual modo, es obligatorio averiguar si el paciente ha recibido un tratamiento prolongado con corticoesteroides o bifosfonatos, medicamentos susceptibles de modificar la apariencia gammagrfica (cf. infra, Modificaciones yatrgenas).
Parrilla costal
Las fracturas costales se asemejan a las fracturas postraumticas que se observan en pacientes sin osteoporosis, debido a
la misma dificultad en cuanto al diagnstico radiogrfico y a
que poseen idntica semiologa gammagrfica. Las fracturas
costales producen focos hipercaptantes en la parrilla costal,
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que se visualizan claramente en las proyecciones anterior o

posterior del rastreo corporal cuando las fracturas se localizan en los arcos anteriores o posteriores. En cambio, si las
fracturas se sitan en el arco medio son ms difciles de descubrir en las proyecciones habituales, por lo que habr que
agregar imgenes de perfil.
Las dos caractersticas de las fracturas costales son las
siguientes:
el foco elemental est perfectamente circunscrito, su contorno es ntido e intenso si la fractura es reciente;
la fractura raramente aparece aislada, sino que existen
varios focos de intensidad similar alineados sobre costillas
sucesivas, dando un aspecto en punteado; esta disposicin
refleja la lnea de aplicacin de la fuerza que origina la fractura sobre la pared torcica, por ejemplo, el cinturn de
seguridad en un accidente de trfico (fig. 7), y es prcticamente patognomnica.
Ambos signos permiten establecer el diagnstico diferencial
con otras causas de focos costales:
Aparato locomotor
las metstasis proporcionan focos ms amplios, muchas

veces fusiformes y que no se encuentran alineados sobre las
costillas adyacentes;
las seudofracturas de la osteomalacia (cf. infra, Osteopatas metablicas) afectan a menudo a varias costillas, pero
la hipercaptacin es menos llamativa y los focos no guardan
una alineacin tan regular.
Sacro [53]
Las fracturas del sacro se traducen por una hipercaptacin
intensa y global de ambas regiones sacroilacas; cuando se
produce un trazo divisorio sacro, los focos sacroilacos quedan unidos por una hipercaptacin lineal, igualmente intensa, que cruza horizontalmente el plano sacro (fig. 8). Cuando
el cuadro gammagrfico es completo y puro, dibuja una imagen en forma de H o en alas de mariposa o incluso en
signo de Honda. Finiels et al [25] otorgan a este signo una
elevada sensibilidad y especificidad (por encima del 97 %),
7 Fracturas costales y del esternn. La existencia de focos bien localizados, alineados sobre costillas sucesivas (punteado) es caracterstica de las fracturas costales.
B. Parrilla (oblicua anterior izquierda).
C. Columna dorsolumbar (cara posterior).
A
8 Fractura del sacro. Hipercaptacin

lineal horizontal sobre el sacro, que se
acompaa de un pequeo trazo divisorio
vertical sobre el alern sacro izquierdo
(aspecto en H incompleta). La escasa
fijacin en el resto del esqueleto guarda
relacin con la osteoporosis.
B. Pelvis (cara posterior).
B
Aparato locomotor
en todo caso superiores o iguales a las obtenidas por la TC o

la RM. El diagnstico de fractura por insuficiencia sea del
sacro se confirma cuando la imagen en H est presente, sin
que se justifique efectuar otras tcnicas de imagen.
Ramas isquiopbicas e iliopbicas
La gammagrafa muestra el trazo de fractura a modo de
hipercaptacin ntida y perfectamente localizada. Cuando se
observa un foco en la rama iliopbica y un segundo foco en
la isquiopbica al otro lado del agujero obturador, la imagen
resulta prcticamente patognomnica.
Las fracturas ubicadas en la regin parasinfisaria [20] presentan a menudo signos radiolgicos alarmantes debido al
aspecto borroso del trazo de fractura, en tanto que las localizaciones secundarias en esta zona son excepcionales. Estas
fracturas aparecen en forma de focos hiperactivos perfectamente visibles siempre que se consiga suprimir la superposicin del foco intenso que supone la vejiga.
Extremo superior del fmur
La lnea de fractura se manifiesta por medio de una captacin intensa, lineal o fusiforme, que recorre transversalmente el cuello femoral o atraviesa con una inclinacin variable
el trocnter mayor (fractura pertrocantrea) o ambos trocnteres (fractura transtrocantrea). Cuando el diagnstico se
basa en estos criterios, la gammagrafa sea posee una sensibilidad y especificidad cercanas al 95 %.
Otras localizaciones
Mesetas tibiales [55]
El aspecto caracterstico de la fractura por fatiga consiste en
una captacin intensa que abarca generalmente a una de las
dos mesetas tibiales y que, a diferencia de la osteonecrosis,
desborda la regin subcondral. En las formas graves, la captacin puede abarcar ambas estructuras y alcanzar la tuberosidad tibial anterior, mientras que los cndilos femorales
muestran una captacin normal o ligeramente elevada, a
diferencia de lo que ocurre en la gonartrosis.
Difisis tibial [1, 11, 34, 71]
La hipercaptacin dibuja el trazo de fractura, que puede ser
longitudinal, envainando el tallo diafisario con localizacin
y altura variables, o bien transversal, en cuyo caso se observa una banda de hipercaptacin de espesor variable. Esta
hipercaptacin es muy intensa pero a menudo heterognea.
Las imgenes de rastreo corporal total muestran que esta
actividad es, por lo general, aislada, lo que hace muy improbable la hiptesis de metstasis sea.
Astrgalo
Las fracturas por fatiga sobrevienen habitualmente en la
polea o el cuello del astrgalo [86, 89]. Las imgenes caractersticas muestran una captacin intensa localizada en la polea [89].
Los diagnsticos diferenciales comprenden principalmente
la osteonecrosis del astrgalo y la artrosis subastragalina [29].
Si bien la primera apenas plantea dudas cuando en la gammagrafa se detecta una hipocaptacin en la polea [81], es preciso admitir que en la mayora de los casos se trata de una
hipercaptacin bastante difusa que afecta a la polea o al cuello. Tambin es necesario sealar que una fractura inadvertida de la polea puede complicarse con una osteonecrosis
asptica o una algodistrofia. Ms rara vez, es la algodistrofia
tibiotarsiana la que se complica con una fractura osteocondral de la polea astragalina.
Calcneo [45]
Transcurridas las primeras 72 horas desde la fractura, la captacin se vuelve ms intensa, afecta a la totalidad del cuerpo
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seo y se propaga en forma difuminada hacia la porcin

anterior del calcneo. Pese a que la intensidad y la extensin
de la captacin parecen desproporcionadas con respecto al
trazo de fractura, es preciso recordar que esta hiperactividad
refleja globalmente el edema que rodea a la fractura, la neovascularizacin y el incremento local de la tasa de renovacin sea (turnover) [50].
Los diagnsticos diferenciales son el osteoma osteoide, la
osteomielitis esclerosante (de Garr), el osteosarcoma y la
osteonecrosis asptica [50, 54]. Marcelli afirma que la hipercaptacin calcnea se convierte en patognomnica de una fractura por fatiga cuando la anomala gammagrfica se confronta con la historia clnica y con radiografas normales [58].
Metatarsianos
Aunque la fractura por insuficiencia sea puede afectar a
cualquier metatarsiano, el segundo y el tercero son los ms
frecuentemente implicados, en el tercio medio o distal de su
difisis. Asimismo, en pacientes de edad avanzada es frecuente comprobar que la fractura por fatiga del metatarsiano se hace secundariamente bilateral, por el apoyo predominante sobre el pie inicialmente sano. Esta sobrecarga monopodal se prolongar en la medida en que se demore el diagnstico. Por idntico motivo, la fractura por fatiga puede
complicarse con una algodistrofia en sus variantes locorregional o radial [51, 58]. La anomala, constantemente visible,
aparece como una captacin intensa en la difisis de un
metatarsiano o, ms raramente, en su base, cuello o cabeza.
En caso de algodistrofia radial, el radio del pie presenta actividad en toda su longitud [51]; resulta fundamental identificar
el foco de la fractura, que se destaca por la intensidad de la
hipercaptacin. Del mismo modo, ante una algodistrofia
panregional del pie se deben buscar uno o varios focos de
fractura; stos son fcilmente reconocibles en caso de fractura diafisaria o cervical, no as cuando la rotura se localiza en
la base o en la cabeza del metatarsiano.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS, DEGENERATIVAS
Y METABLICAS
Algoneurodistrofia
Planteamiento del problema [4, 70]

Ante la sospecha de algodistrofia, la gammagrafa puede ser
solicitada con varios objetivos. Puede tratarse de validar una
impresin no confirmada o de apreciar la gravedad y la
extensin de la algodistrofia. Asimismo, la gammagrafa
puede revelar una patologa subyacente, clnicamente inadvertida, y contribuir al diagnstico diferencial.
Por ltimo, en ocasiones su finalidad no es otra que la de disponer de datos objetivos ante la reclamacin de un paciente
en el contexto de un conflicto mdico-legal.
Formas clnicas
Forma clsica caliente (seudoinflamatoria) locorregional
La hipercaptacin aparece ya desde la fase precoz tisular,
perfectamente visible en las imgenes comparativas entre el
lado derecho e izquierdo (fig. 9). La semiologa gammagrfica de la fase sea tarda difiere segn se trate de una articulacin distal (mano o pie) o intermedia (hombro, codo, cadera o rodilla) [30, 57]. As, en la algodistrofia del pie, tomado
como ejemplo de articulacin distal, los dos signos fundamentales son (fig. 10):
hipercaptacin difusa del tarso posterior, tarso anterior,
metatarsianos y falanges;
refuerzo de la captacin periarticular en torno a las pequeas articulaciones: tarsometatarsianas, metatarsofalngicas e interfalngicas proximales y distales.
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Aparato locomotor
Sndrome de hombro-mano. Algodistrofia

postraumtica que se traduce gammagrficamente por una hipercaptacin difusa del
conjunto de la extremidad superior derecha
(fase tarda). La imagen precoz en el mismo
paciente mostraba igualmente una hipercaptacin de la extremidad superior derecha.
B. Manos (cara palmar de la mano izquierda
y de la mano derecha).
10 Algodistrofia del pie. Hipercaptacin del pie izquierdo en las imgenes

precoces y tardas. En la fase tarda la hipercaptacin afecta al conjunto de
los elementos seos que componen el tobillo y el pie.
A. Pies: bveda plantar (a la izquierda, imagen precoz; a la derecha, imagen
tarda).
B. Pies: perfiles internos (I) y externos (E) de las imgenes tardas.
Otros signos que orientan el diagnstico, aunque inconstantes, son:

difusin gradual de la hipercaptacin hacia la regin epifisometafisaria, incluso diafisaria;
hipercaptacin de articulaciones subyacentes (rodilla o
cadera) libres de sntomas [30].
Si se escoge la cadera como modelo de articulacin intermedia, la semiologa gammagrfica de la fase tarda est constituida por una hipercaptacin elevada centrada en la cabeza femoral y que se difunde hacia el conjunto de la articulacin coxofemoral, propagndose hacia abajo hasta el macizo
trocantreo, alcanzando a menudo la difisis femoral.
La riqueza semiolgica de las articulaciones distales, que
condiciona la especificidad, se contrapone a la escasez de
datos gammagrficos para las articulaciones intermedias.
Como consecuencia, resulta sencillo establecer un diagnstico positivo en articulaciones distales; en cambio, las caracte8
rsticas de la captacin de la algodistrofia de cadera son insuficientes para discriminar esta entidad de una osteonecrosis
asptica de cabeza femoral [30, 42, 57]. El diagnstico diferencial
gammagrfico es igualmente delicado, y con frecuencia
imposible, con una coxopata avanzada (coxitis o coxartrosis), sobre todo si se tiene en cuenta que la algodistrofia
puede suceder a una coxopata aguda o coexistir con una
coxopata crnica.
Forma fra inicial
Se caracteriza por un rea con un grado de captacin inferior
al normal durante la fase tarda. Poco habitual en el adulto
(menos del 10 % de los casos), es sin embargo mayoritaria en
la infancia (ms del 70 %). Cuando acontece en una extremidad inferior, no debe confundirse con un sndrome alterno
(limping syndrome) por un apoyo prolongado y excesivo
sobre la extremidad sana y/o la utilizacin de bastones
ingleses. En el nio, el cuadro gammagrfico de una algodistrofia del miembro inferior vara entre una atenuacin de
la hiperactividad fisiolgica de los cartlagos de crecimiento
y la amputacin del miembro, equivalente gammagrfico
de la imagen radiogrfica de articulacin fantasma.
Forma parcial, descrita por Lequesne [51, 70]
Rene dos aspectos.
La algodistrofia obedece a una topografa metamrica,
por lo que afecta a uno o dos radios carpometacarpofalngicos de una mano o tarsometatarsofalngicos de un pie: es la
forma radial. En tal caso, la gammagrafa muestra una hipercaptacin difusa del radio afectado y, muy a menudo, una
hipercaptacin focal superpuesta, que pone de manifiesto
una fractura metatarsiana por fatiga hasta entonces oculta.
La hipercaptacin difusa algodistrfica debe distinguirse
de la hipercaptacin difusa que acompaa a la fractura,
puramente reactiva, que surge en el curso de los primeros 10
das desde el accidente. La hiptesis de que la fractura promueve la reaccin algodistrfica local predomina sobre la
filiacin inversa de las lesiones.
Cuando la algodistrofia se limita a un fragmento paraarticular de un hueso ms voluminoso, por ejemplo una parte
Aparato locomotor
de un cndilo o de la cabeza femoral, se trata de la forma

zonal. Al comienzo, la gammagrafa slo muestra una captacin local acentuada, desprovista de valor diagnstico, dado
que la osteonecrosis, la artrosis y la fractura por fatiga se presentan a menudo bajo la misma apariencia [30, 57].
Anlisis semicuantitativo de los datos de la gammagrafa
sea dinmica [57, 95]
A partir de una serie de imgenes que abarcan la articulacin
dolorosa y la contralateral, supuestamente sana, y que constituyen la gammagrafa sea dinmica denominada de tres
fases, los programas informticos de tratamiento de datos
permiten construir dos curvas de evolucin de la actividad
en funcin del tiempo. Estos grficos se deducen del primer
segmento temporal, que corresponde a la llegada al sistema
vascular. La comparacin de los ndices extrados de estas
curvas permite efectuar el anlisis semicuantitativo de los
datos proporcionados por la gammagrafa sea, cuyos objetivos son:
precisar la fase caliente o fra de la algodistrofia;
contribuir al diagnstico, en particular en las formas atpicas como la algodistrofia fra de entrada;
eventualmente, orientar el tratamiento o juzgar su efecto.
Osteonecrosis
Cabeza femoral
Hipercaptacin del extremo superior del fmur
Es la anomala ms comn en el curso de la osteonecrosis de
la cabeza femoral. Puede quedar restringida al polo superior
externo de la cabeza femoral, en cuyo caso resulta muy sugerente, siempre y cuando no se confunda con la hipercaptacin vinculada con una coxartrosis polar superior agresiva
an no detectada en la radiografa.
En un estadio ms avanzado, la hipercaptacin recubre
homogneamente la totalidad de la cabeza femoral: el diagnstico diferencial es el de la algodistrofia parcial de cadera.
En general, este dilema diagnstico no tiene solucin, salvo
que exista una captacin anmala en la cabeza femoral contralateral, puesto que se admite que las formas bilaterales de
osteonecrosis de cabeza femoral superan el 50 % de los casos
y que, por el contrario, la algodistrofia simultnea de ambas
caderas no existe. Son pocos los equipos mdicos que complementan la tcnica de planos con una tomografa de emisin monofotnica (TEMF) destinada a identificar la presencia de un rea centrocapital hipoactiva, con frecuencia disimulada por la hipercaptacin perilesional en el modo planar,
que prcticamente confirmara la existencia de una osteonecrosis. La sensibilidad alcanzara entonces el 85 al 90 % [14, 46].
En el estadio ulterior, la hipercaptacin contina su extensin hacia el cuello femoral y la regin intertrocantrea.
Staudenherz et al [84] sugieren que la presencia de una hipercaptacin intertrocantrea orienta el diagnstico hacia la
algodistrofia. No obstante, estos mismos autores reconocen
que tambin puede aparecer en el curso de osteonecrosis
asociadas a un importante edema medular. Puede aadirse
una prdida de la geometra normal por parte de la articulacin coxofemoral.
Hipocaptacin
Puede manifestarse en forma pura, difcil de diferenciar
de las imgenes obtenidas en pacientes sanos, en los cuales
la cabeza femoral puede mostrarse falsamente hipoactiva.
La hipocaptacin puede estar resaltada por un rea de hipercaptacin denominada en media luna, aunque el aspecto
ms caracterstico es la captacin lagunar, centrada en la
cabeza femoral y completamente rodeada por un halo hiperactivo (signo de la diana o cold-in-hot) (fig. 11).
E 14-048
En los estudios sobre la eficacia diagnstica de la gammagrafa sea en la osteonecrosis de cadera en comparacin con
la RM se observan resultados variables dependiendo de los
autores. Sin embargo, la sensibilidad de la RM es generalmente superior (entre 83-100 %, frente al 60-90 % de la gammagrafa). En cuanto a la especificidad, los valores de ambas
tcnicas se aproximan ms (del 80 al 100 %) [8, 14, 16, 64].
Cndilos femorales y mesetas tibiales
La gammagrafa sea en tres fases constituye una exploracin fundamental para esta indicacin. Las fases angiogrfica y tisular ponen de manifiesto una hiperemia y una hipercaptacin del cndilo que reflejan la naturaleza aguda de la
necrosis. La imagen gammagrfica caracterstica consiste en
un foco de hipercaptacin muy intenso en el cndilo femoral
interno durante la fase sea tarda. Este fenmeno afecta claramente al cndilo femoral interno, tal como se observa en
una proyeccin lateral interna con la rodilla a 30 de flexin,
siempre que el dolor y la impotencia funcional lo permitan.
El tamao de la zona de hipercaptacin puede variar, lo cual
tiene un impacto sobre el pronstico funcional: puede ser
puntual y limitarse a la zona subcondral, o extenso, en cuyo
caso adopta los contornos del cndilo. En ocasiones este foco
aparece rodeado de un rea de hipercaptacin difuminada,
reflejo del edema perinecrtico.
La osteonecrosis de la meseta tibial interna presenta rasgos
epidemiolgicos, fisiopatolgicos, radiogrficos y gammagrficos muy similares a los descritos a propsito del cndilo femoral interno [49].
Astrgalo
Las osteonecrosis del astrgalo se dividen en dos categoras:
postraumticas y no traumticas. Al igual que en la cabeza
femoral, la osteonecrosis no traumtica del astrgalo es bilateral en ms del 50 % de las oportunidades y se asocia a otras
localizaciones, detectables mediante la gammagrafa, en
cerca del 65 % de los casos. La gammagrafa sea dinmica
revela una hipercaptacin, ms o menos circunscrita, por lo
general en la polea astragalina.
Calcneo
Debido a la disposicin intrasea y extrasea de la red vascular arterial, la osteonecrosis postraumtica afecta ms frecuentemente al cuerpo que al cuello o a la cabeza del calcneo. Los factores que provocan la osteonecrosis no traumtica del calcneo son idnticos a los responsables de la osteonecrosis de cabeza femoral o humeral [38].
Clavcula
Las raras osteonecrosis del extremo interno de la clavcula se
manifiestan a modo de un foco tan poco especfico que a
menudo se confunde con la articulacin esternoclavicular.
Semilunar
La gammagrafa sea resulta til para averiguar el origen de
un dolor seudoinflamatorio crnico del carpo cuando las
radiografas son normales. Teniendo en cuenta las dimensiones reducidas de los huesos del carpo y la existencia frecuente de lesiones carpianas previas (por ejemplo, rizartrosis
bilateral del pulgar) o reactivas a la osteonecrosis (por ejemplo, sinovitis o algodistrofia), es fundamental adquirir imgenes de calidad irreprochable: registro de un nmero de
cortes suficiente, proyecciones especiales suplementarias y,
si es posible, imgenes en pin-hole [52, 69].
9
E 14-048
Aparato locomotor
11 Dolor en la cadera izquierda y corticoterapia prolongada. Hipercaptacin de la articulacin coxofemoral izquierda, con un rea
central de hipocaptacin, reflejo de la osteoesclerosis. Anomalas idnticas, pero menos
visibles, en el lado derecho, igualmente sugerentes de una osteoesclerosis incipiente en la
cadera derecha.
A. Pelvis (cara anterior).
B. Pelvis (cara posterior).
Artrosis
Dada su prevalencia, las lesiones artrsicas son probablemente responsables de la mayor parte de los signos encontrados en gammagrafa sea. Aun cuando la artrosis rara vez
constituye el motivo de solicitud del examen, ha de ser tenida en cuenta en el momento de interpretar las imgenes. Las
eventuales dificultades de interpretacin suelen superarse
gracias al estudio de la informacin clnica y de las radiografas simples.
Lo habitual es que las lesiones artrsicas generen una hipercaptacin moderada, que puede acentuarse durante las crisis inflamatorias. Los osteofitos artrsicos pueden fijar con
bastante intensidad el radiofrmaco, pero a largo plazo la
captacin se normaliza y slo se hacen aparentes porque
desbordan la imagen sea ordinaria.
Artrosis raqudea
La columna cervical presenta a menudo lesiones artrsicas
que se observan fcilmente en la gammagrafa sea por la
situacin lateral de las hipercaptaciones (uncartrosis). En la
columna dorsal, las lesiones artrsicas son responsables de
un aspecto heterogneo en la distribucin del trazador, ms
que de verdaderos focos. Con frecuencia se observa una
hipercaptacin moderada en las articulaciones costovertebrales. El segmento lumbar, particularmente la charnela
lumbosacra, experimenta muy a menudo una transformacin por las lesiones artrsicas, de tal forma que el grado de
captacin de ciertas zonas puede ser bastante alto. El diagnstico diferencial se basa en la confrontacin con las
radiografas, a fin de verificar si los focos corresponden a
reas de artrosis exuberante. En tal caso, muchas veces se
recurre a imgenes tomogrficas (TEMF), las cuales, al precisar la localizacin de la captacin en la vrtebra, permiten
orientar el diagnstico, por ejemplo, hacia una artrosis interapofisaria posterior o un osteofito anterior, o, por el contrario, si el depsito tiene lugar en un pedculo, hacia una localizacin secundaria mucho ms sospechosa.
Coxartrosis
El diagnstico gammagrfico nicamente se presta a confusin cuando la artrosis an no puede detectarse mediante
radiografa, principalmente en las formas agresivas polares
superiores, en ocasiones difciles de distinguir de una osteonecrosis. En estos casos, la tomografa (TEMF) de pelvis es
til para discriminar ambas afecciones.
Gonartrosis
El aspecto de hipercaptacin moderada, distribuida heterogneamente, suele ser fcil de reconocer. Si existe una capta10
cin de mayor intensidad y de predominio en un compartimento, la lesin simultnea del cndilo y de la meseta tibial
es caracterstica de la artrosis dentro del diagnstico diferencial con las fracturas o la osteonecrosis.
En general, la rizartrosis, las artrosis interfalngica, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulohumeral son detectadas en la gammagrafa, pero no suelen plantear problemas
de interpretacin.
Artritis inflamatorias y entesopatas
Las artritis inflamatorias, cualquiera sea su etiologa, se

manifiestan por una hipercaptacin de las articulaciones
afectadas que puede ser muy intensa durante las crisis. La
actividad abarca ambas vertientes de la articulacin y puede
extenderse hasta la metfisis. En estos cuadros, la gammagrafa se realiza algunas veces con la finalidad de descartar
una patologa suplementaria (fractura por estrs, osteonecrosis, etc.).
Espondiloartritis anquilosante
En ocasiones conduce a realizar una gammagrafa para confirmar una sacroiletis. La cuantificacin de la captacin de
las articulaciones sacroilacas ha sido objeto de numerosos
trabajos, pero los resultados siguen siendo discutibles.
Debido a la habitual simetra de la afeccin, la gammagrafa
slo proporciona una conclusin fiable cuando la hipercaptacin de las sacroilacas es muy marcada y cuando estas
articulaciones pueden observarse en proyeccin anterior. En
esta patologa, la gammagrafa puede mostrar, adems, otros
datos vinculados con artritis o entesopata.
SAPHO [44]
Este sndrome, de etiologa desconocida, asocia sinovitis,
acn, pustulosis, hiperostosis y ostetis.
Las lesiones esquelticas ms comunes afectan a la regin
esternoclavicular, la zona manubrioesternal y el extremo
anterior de las costillas. Ms raramente, pueden descubrirse
otras lesiones seas en localizaciones muy diversas.
En la gammagrafa, todos estos focos seos, que corresponden a puntos de ostetis asptica, fijan intensamente el radiofrmaco. Esta prueba permite orientar el diagnstico al
poner en evidencia focos claviculares y esternales, y su
mayor virtud consiste en establecer el alcance de las lesiones
y evaluar su progresin.
Aparato locomotor
Enfermedad de Paget
Semiologa gammagrfica
La enfermedad de Paget se manifiesta por una captacin
muy intensa y homognea que afecta a un hueso o a una
porcin de hueso de forma global: este fenmeno alcanza en
ocasiones tal magnitud que el resto del esqueleto aparece
comparativamente apagado. La nica excepcin es la
osteoporosis circunscrita del crneo, en la que la captacin
slo es notable en la periferia de la lesin. Uno de los signos
ms caractersticos de la enfermedad de Paget consiste en el
ensanchamiento localizado o global del hueso. Este aspecto
no se observa nunca en otras patologas osteoesclerosantes
(osteoblsticas), como las metstasis seas del carcinoma de
prstata. Cuando el aumento de tamao se acompaa de
una distorsin (deformidad en sable curvo de las tibias o
aspecto de leontiasis sea del macizo facial), el diagnstico
ya es evidente mediante radiografa.
La afectacin de una vrtebra se traduce por una hipercaptacin que, desde una perspectiva anterior, muestra perfectamente el ensanchamiento del cuerpo vertebral, mientras
que en visin posterior se observa una imagen triangular
(apfisis transversas y espinosa) denominada signo de
Mickey Mouse (fig. 12).
El crneo puede estar afectado en su totalidad, pero respetando la mandbula, o, por el contrario, la mandbula puede
estar afectada aisladamente, presentando un aspecto de
barba negra.
Las lesiones del hueso ilaco pueden confundirse con metstasis de un carcinoma prosttico; sin embargo, la afectacin
completa del hueso o de gran parte del mismo de manera
homognea y, sobre todo, la expansin de la imagen sea
permiten por lo general confirmar el diagnstico [2].
Indicaciones de la gammagrafa sea
Las indicaciones de esta prueba son mltiples.
Enfermedad conocida: la gammagrafa sea es el mtodo ms
fiable para identificar lesiones por enfermedad de Paget y
determinar su extensin [68].
E 14-048
Dolores seos inexplicados: el dolor osteoarticular es el sntoma

ms frecuente. Ms del 50 % de los puntos dolorosos consignados en el momento del diagnstico son consecuencia de
una afectacin articular vinculada con la enfermedad de
Paget. La hipertrofia del hueso afectado en sus reas subcondrales conduce a una alteracin del cartlago y a la consiguiente artrosis.
Las fisuras (es decir, las fracturas incompletas) se observan
con frecuencia, en tanto que las fracturas completas pueden
acontecer tras traumatismos, incluso mnimos. El dolor tambin puede estar ocasionado por un sndrome de compresin
radicular o medular secundario a la hipertrofia vertebral.
La degeneracin maligna, en forma de osteosarcoma, de la
enfermedad de Paget ocurre en menos del 1 % de los casos.
Este fenmeno afecta principalmente a la pelvis, el fmur y
el hmero. La transformacin sarcomatosa suele complicar
la enfermedad de Paget de larga evolucin en pacientes con
edades comprendidas entre 50 y 80 aos. La gammagrafa
sea muestra una captacin intensa, pero tambin puede
observarse una hipocaptacin focal asociada a una deformidad, igualmente focal, del hueso afectado. Tales caractersticas se diferencian de los trastornos de fijacin circundantes
que acompaan a la lesin por enfermedad de Paget.
La enfermedad de Paget tambin puede descubrirse de
modo fortuito en una gammagrafa sea, puesto que tan slo
el 15 % de las personas portadoras muestran sntomas.
Modificaciones tras tratamiento [68, 78]: bajo el efecto del tratamiento, en particular de los bifosfonatos, la captacin gammagrfica del hueso afectado puede reducirse considerablemente e incluso recuperar prcticamente su aspecto normal.
Asimismo, un hueso que presentaba inicialmente una hipercaptacin global puede, tras el tratamiento, mostrar nicamente reas hiperactivas ms localizadas y heterogneas,
que podran ser confundidas con metstasis. Esta contingencia debe tenerse en cuenta, as como el tratamiento prescrito,
antes de interpretar las imgenes. Por otra parte, la gammagrafa tambin puede utilizarse para evaluar el efecto de un
tratamiento.
12 Vrtebra afectada por la enfermedad de Paget en un paciente controlado por cncer de prstata. Hipercaptacin global de L3, que aparece ensanchada (B) y muestra una captacin en imagen de Mickey Mouse (C).
B. Columna lumbar (cara anterior).
C. Columna lumbar (cara posterior).
A
11
E 14-048
Osteoartropata hipertrofiante (OAH)
Descrita en 1890 por Pierre Marie, la OAH se observa en

neumopatas crnicas de diverso origen, especialmente en
tumores broncopulmonares primarios o secundarios, as
como en cardiopatas ciangenas [60].
Semiologa gammagrfica
Forma caracterstica
El cuadro gammagrfico habitual asocia tres signos:
hipercaptacin lineal que realza la cortical de los huesos
largos; esta hiperactividad es ms frecuente en la regin
metadiafisaria distal que en la proximal y la epfisis no se ve
afectada; cuando la fijacin es intensa y amplia dibuja una
imagen de rieles de ferrocarril;
hipercaptacin periarticular debida a la sinovitis acompaante;
hipocratismo digital que se traduce por mayor actividad
a nivel del cuerpo de los metacarpianos y las falanges proximales e intermedias, que obliga a completar el rastreo corporal mediante una imagen esttica de las manos con ayuda
de un colimador de alta resolucin.
Variantes gammagrficas
Una afectacin asimtrica e irregular de las extremidades se
produce en aproximadamente el 15 % de los pacientes. Esta
afectacin tambin puede localizarse en el crneo (sobre
todo en los maxilares y en la mandbula), en las clavculas,
escpulas, rtulas, calcneos, parrilla costal, snfisis del
pubis y alas ilacas. El compromiso de la pared torcica
puede preceder al del esqueleto apendicular. La columna
vertebral parece, sin embargo, constantemente a salvo de la
enfermedad.
Indicaciones
Gravedad
La gravedad de la OAH se estima combinando los criterios
de extensin fisaria (difisis, metfisis y epfisis), espesor
(nmero de capas, carcter regular o irregular) de la hipertrofia peristica y nmero de huesos afectados (menos de 10,
de 10 a 20, o ms de 20). Estos datos extrados de las imgenes gammagrficas permiten clasificar la OAH en tres estadios: limitada, moderada y grave [59].
Pronstico
En un estudio retrospectivo de 164 pacientes sometidos a
gammagrafa sea de rutina para determinar la extensin de
un cncer de pulmn, Morgan et al [65] identificaron un 17 %
de OAH. No se encontraron diferencias significativas en
cuanto a la supervivencia entre ambos grupos (con o sin
OAH). El grupo con OAH positiva mostr una mayor incidencia de tumores perifricos.
Seguimiento
Las hipercaptaciones que reflejan la OAH secundaria desaparecen en el transcurso del primer mes si la accin teraputica sobre la entidad causal se revela eficaz [31], mientras que
las anomalas observadas en las radiografas simples no presentan cambios [59].
Osteopatas metablicas
Si bien el diagnstico positivo se fundamenta en argumentos

bioqumicos y radiografas simples, la gammagrafa sea
est indicada:
cuando el diagnstico de osteopata metablica (osteomalacia, hiperparatiroidismo) no se conoce an y el paciente se
queja de dolores osteoarticulares poco sistematizados, seu12
Aparato locomotor
doinflamatorios, por lo general lumboplvicos, de instauracin progresiva, que contrastan con radiografas de aspecto
trivial;
cuando las radiografas simples revelan imgenes desconcertantes: fractura patolgica o aspecto seudotumoral;
cuando el diagnstico ha sido establecido pero se desea
evaluar la repercusin sea en las formas graves;
de modo sistemtico en los casos inusuales en que se sospecha una autntica osteomalacia oncognica;
ante la combinacin mrbida con una afeccin de expresin sea (por ejemplo, asociacin de cncer de prstata y
osteomalacia);
segn el caso, en el seguimiento de las complicaciones
osteoarticulares tras tratamiento etiolgico y/o sintomtico.
La imagen demasiado perfecta o super bone scan, es un
fenmeno comn a la gran mayora de osteopatas metablicas. Su semiologa es la siguiente:
hipercaptacin difusa de los huesos largos;
hipercaptacin difusa del esqueleto axial;
hipercaptacin periarticular;
hipercaptacin de la bveda craneal o del maxilar inferior;
hipercaptacin en rosario de las uniones condrocostales;
esternn en corbata;
imgenes renales atenuadas o casi ausentes junto con escasa actividad del contenido vesical y de los tejidos blandos.
Es importante sealar que el aspecto de estas anomalas es
regular y su distribucin es simtrica. Esto permite el diagnstico diferencial con las lesiones metastsicas osteomedulares difusas. Entre las causas ms frecuentemente establecidas, se destacan el hiperparatiroidismo (fig. 13) y la osteomalacia.
Por el contrario, la osteoporosis suele acompaarse de una
hipocaptacin esqueltica generalizada sobre la cual surgen
reas de hipercaptacin, secundarias a complicaciones como
los aplastamientos vertebrales.
PRTESIS
El aspecto gammagrfico de las prtesis ha de ser conocido

a la perfeccin, teniendo en cuenta el nmero creciente de
pacientes portadores de las mismas, tanto si el examen ha
sido solicitado con motivo de una patologa general o local
que compromete al resto del esqueleto como si se ha indicado por un dolor atribuido a la propia prtesis.
Prtesis de cadera
Aspecto normal
El primer signo que permite reconocer la prtesis cuando no
ha sido sealada es la ausencia de la ms mnima actividad
en la regin del cuello y de la cabeza, al igual que en la zona
que corresponde al vstago de insercin diafisaria.
Cuando la colocacin de la prtesis es reciente, la hipercaptacin es frecuente, principalmente en la regin cotiloidea, el
trocnter mayor y el extremo inferior del vstago femoral. La
duracin de este fenmeno es variable, raramente inferior a
6 meses, pudiendo extenderse hasta los 12 meses o, excepcionalmente, hasta los 2 aos. Estas hipercaptaciones son
ms prolongadas cuando se trata de prtesis no cementadas,
que provocan una reaccin sea ms marcada.
La hipercaptacin dificulta la apreciacin de una eventual
patologa asociada durante los 2 primeros aos que siguen a
la intervencin.
Complicaciones
La aparicin de un dolor en un paciente portador de una
prtesis lleva a sospechar una complicacin que, si no se
Aparato locomotor
E 14-048
A
C
13 Hiperparatiroidismo. Hipercaptacin difusa y homognea de todo el esqueleto, y ausencia de visualizacin de

riones y vejiga (superscan). La afectacin, no solamente del esqueleto axial, sino tambin de los huesos del crneo
y extremidades, as como la homogeneidad de la distribucin, orientan hacia el origen metablico de la captacin.
B. Columna lumbar y pelvis (cara posterior). A la izquierda, imagen precoz.
C. Crneo (perfiles izquierdo y derecho).
D. Trax (cara posterior).
comprueba por medio de las radiografas, puede conducir a

realizar una gammagrafa.
Tales complicaciones pueden consistir en un despegamiento,
una infeccin, una fractura por fatiga, osificaciones periarticulares o una algodistrofia. El problema que se plantea ms a
menudo es el despegamiento de la prtesis y/o la infeccin.
Para investigar las complicaciones de las prtesis de cadera,
es necesaria una gammagrafa sea en tres fases. Esta exploracin es positiva en caso de despegamiento o infeccin: se
observa una hipercaptacin difusa o localizada alrededor de
la prtesis durante la fase sea, es decir, en las imgenes tardas. La actividad es mayor cuando se trata de un proceso
infeccioso. En las imgenes precoces, que corresponden a las
fases angiogrfica y tisular, el despegamiento no suele dar
signos anormales, mientras que una infeccin se acompaa
de hipercaptacin en el 80 % de los casos.
Sin embargo, la sensibilidad de esta exploracin no debe
hacer olvidar su baja especificidad. En particular, a lo largo
del primer ao que sigue a la ciruga es habitual observar un
mayor grado de captacin. Adems, la existencia de una
infeccin contina siendo muy difcil de confirmar a partir
de la gammagrafa sea simple. Por este motivo, en caso de
duda es til efectuar una gammagrafa con radiofrmacos
especficos de inflamacin o infeccin.
En esta indicacin, el galio 67 es tericamente capaz de
poner de manifiesto, en caso de infeccin, focos hiperactivos
ms intensos y/o extensos en comparacin con otros radiofrmacos ostetropos (fig. 14).
En la actualidad, si se sospecha un proceso infeccioso, se

recurre ms frecuentemente a la gammagrafa con polimorfonucleares marcados in vitro con 99mTc-hexametilpropilaminaoxima (HMPAO). La acumulacin de polimorfonucleares
en el foco infeccioso ha de distinguirse de la presencia normal de leucocitos en las reas de mdula sea activa. Para
reconocer estas reas, particularmente en los huesos transformados por la intervencin quirrgica, existe un agente
que permite visualizar la mdula sea: se trata de coloides
marcados con 99mTc. Comparando las zonas donde se fijan los
coloides y aquellas que se impregnan de leucocitos marcados, es posible determinar cules corresponden a mdula
sea, que son las que absorben ambos radiofrmacos, y cules constituyen focos infecciosos, que fijan casi exclusivamente los leucocitos.
Este es el mtodo que parece ms apropiado en los casos
complejos de bsqueda de infeccin en una prtesis.
Prtesis de rodilla
Las observaciones realizadas a propsito de la prtesis de

cadera se aplican tambin a la prtesis de rodilla, aunque es
preciso recordar que la hipercaptacin postoperatoria es ms
intensa y prolongada en la rodilla que en la cadera [77]. Por
otra parte, este fenmeno es ms marcado en el componente
tibial que en el femoral. Por ello, la interpretacin de los trastornos gammagrficos es ms delicada, especialmente
durante los dos primeros aos tras la intervencin. No obstante, la bsqueda de una infeccin en casos concretos y con
13
E 14-048
Aparato locomotor
pechado, sino ms bien con el fin de guiar la investigacin en

caso de que no se conozca la localizacin, o de completarla
poniendo de manifiesto otras localizaciones en caso de que
ya se haya descubierto un primer foco.
Ante un proceso infeccioso, en la actualidad se recurre ms
fcilmente a la RM o al escner, que sirven adems de referencia para puncionar el foco sptico. En el caso de patologas que puedan afectar a varios niveles, la gammagrafa
mantiene su utilidad para orientar las investigaciones cuando permite poner en evidencia otros focos hipercaptantes.
A
Sacroilacas
La bsqueda de una sacroiletis infecciosa constituye una

buena indicacin de gammagrafa sea, ya que los signos
radiolgicos iniciales a menudo estn ausentes y la sospecha
clnica puede entonces ser confirmada mediante esta tcnica.
Puesto que la afectacin suele ser unilateral, la asimetra de
captacin de las sacroilacas es fcil de observar. La hipercaptacin de la articulacin daada tambin suele ser visible
en la proyeccin anterior.
B
14 Infeccin y despegamiento de una prtesis de cadera. Doce meses despus de la implantacin de la prtesis no cementada, la gammagrafa sea
convencional muestra una captacin intensa a lo largo de todo el vstago
femoral, en tanto que la gammagrafa con galio pone de manifiesto un foco
en la regin del cuello y una hipercaptacin moderada a lo largo de la difisis femoral.
A. Cara anterior de la pelvis. Gammagrafa con 99mTc-HMDP (hidroximetilenodifosfonato) (a la izquierda) y gammagrafa con galio (a la derecha).
B. Cara posterior de la pelvis. Gammagrafa con 99mTc-HMDP (a la izquierda) y gammagrafa con galio (a la derecha).
los radiofrmacos especficos disponibles (polimorfonucleares marcados o coloides) sigue siendo de utilidad.
OSIFICACIONES HETEROTPICAS
La fase de maduracin de los osteomas periarticulares, que

suele durar entre 6 meses y un ao, puede extenderse hasta
5 aos. La gammagrafa revela una captacin elevada del
trazador en el hueso en formacin. El riesgo de recidiva tras
la reseccin quirrgica de estas lesiones es muy reducido si
la intervencin se realiza una vez concluida la fase de maduracin. La gammagrafa semicuantitativa se utiliza en ciertas
ocasiones para determinar la actividad osteoblstica del
osteoma.
INFECCIONES
Generalidades
Fuera de las infecciones protsicas (cf. supra) y de la osteomielitis infantil, la investigacin de la infeccin osteoarticular mediante tcnicas gammagrficas ha ido cayendo en
desuso, en razn del papel preponderante que han pasado a
desempear el escner y la RM.
La gammagrafa sea es muy sensible para detectar focos de
infeccin sea, pero su falta de especificidad obliga muchas
veces a completar este procedimiento con otros radiofrmacos, como el galio o los polimorfonucleares marcados con
99m
Tc-HMPAO. De hecho, la especificidad puede mejorarse
gracias a la confrontacin entre la gammagrafa sea y la
gammagrafa con galio, en ciertos casos, o entre la gammagrafa con polimorfonucleares y con coloides, en otras circunstancias.
Las gammagrafas en busca de focos infecciosos no suelen
solicitarse para corroborar un diagnstico previamente sos14
Osteomielitis crnica
De diagnstico difcil, la osteomielitis crnica requiere frecuentemente exploraciones complementarias a la radiografa convencional. Al igual que para el resto de los diagnsticos de infeccin sea, la gammagrafa es muy sensible y muy
poco especfica [80]. Los focos de osteomielitis crnica fijan
intensamente el radiofrmaco, debido a la actividad metablica del tejido seo en torno a la infeccin. Esta hipercaptacin puede persistir durante varios meses despus de
haber tratado eficazmente la enfermedad.
El inters de la gammagrafa sea, por tanto, reside en su
valor predictivo negativo, que permite, en caso de captacin
normal, descartar el diagnstico. Sin embargo, si existe
hipercaptacin, no resulta til para evaluar el curso de las
lesiones. Segn diversos autores, el empleo de otros radiofrmacos, como el galio, permitira determinar si la osteomielitis se mantiene activa o no.
El caso particular del pie diabtico exige idnticas consideraciones: la ausencia de hipercaptacin hace posible descartar una lesin sea, pero una gammagrafa positiva no permite diferenciar entre la afectacin sea propia de la neuroartropata y un proceso infeccioso [67].
TUMORES BENIGNOS
Osteoma osteoide
Ciertos tumores primarios ubicados en los huesos del carpo,

en el tarso, en el fmur proximal o en las vrtebras pueden
ser difciles de identificar en las radiografas. La gammagrafa sea es entonces de gran utilidad, tanto para el osteoma
osteoide como para el osteoblastoma, al mostrar, con una
sensibilidad prxima al 100 %, un foco localizado de hipercaptacin muy acentuada (fig. 15). Como consecuencia de la
hipervascularizacin tumoral, la hipercaptacin ya es perceptible en las fases angiogrfica y tisular. Estas caractersticas gammagrficas son habitualmente utilizadas durante la
intervencin quirrgica para controlar la localizacin de la
lesin con ayuda de una sonda de deteccin, y tambin para
asegurarse de que toda la zona de hipercaptacin se encuentre incluida dentro del tejido resecado.
Displasia fibrosa
La displasia fibrosa puede afectar a un nico hueso (70 a

80 % de los casos), a varios huesos o a la totalidad del esqueleto. Las radiografas suelen orientar claramente el diagnstico al mostrar el tejido fibroso bajo la apariencia de una
Aparato locomotor
E 14-048
15 Osteoma osteoide de tibia acompaado de reaccin peristica. Foco intenso bien localizado en la
regin cortical del tercio inferior de la tibia e hipercaptacin difusa menos manifiesta de toda la regin
subyacente.
B. Tibias (arriba: cara anterior; abajo: perfil interno).
lesin radiotransparente y las trabeculaciones de hueso neoformado de densidad variable. En este contexto, la gammagrafa sea puede obedecer a dos razones:
puede poner de manifiesto de manera fortuita una displasia fibrosa, que determina una hipercaptacin secundaria
a la actividad osteoblstica; el diagnstico diferencial depende de su extensin y emplazamiento, e incluye particularmente la enfermedad de Paget;
puede ser utilizada para definir el nmero de lesiones y
poner en evidencia, por ejemplo, una forma poliosttica a
partir de una nica lesin conocida de antemano; no obstante, es preciso recordar que un determinado porcentaje de
lesiones radiolgicamente evidentes de aspecto qustico
carecen de actividad gammagrfica.
Patologa maligna
TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS DE HUESO
Osteosarcoma
El osteosarcoma representa el tumor seo maligno primario

ms frecuente (30 % de los casos) y surge, en ms del 75 %
de los casos, en la infancia y adolescencia.
El diagnstico se sospecha a partir de la clnica y la radiologa, y posteriormente se confirma mediante la biopsia. El
papel que desempea la gammagrafa en este proceso es
secundario y concierne esencialmente al estudio de extensin. Resulta til para detectar la diseminacin metastsica
en el esqueleto: tales colonizaciones seas son poco comunes
en el momento del diagnstico inicial, pero pueden desarrollarse ms adelante y entonces es posible detectarlas muy
precozmente gracias a esta exploracin.
Las metstasis pulmonares son ms frecuentes y visibles en
la gammagrafa sea (rastreo de cuerpo entero complementado con una TEMF torcica) en un cierto nmero de casos
debido a la produccin de tejido seo por parte de los focos
metastsicos.
Sarcoma de Ewing
Al igual que para el osteosarcoma, el inters de la gammagrafa sea radica esencialmente en descartar localizaciones
metastsicas en el resto del esqueleto.
METSTASIS SEAS
El esqueleto es el tercer lugar en orden de frecuencia de

asiento metastsico, nicamente superado por el pulmn y
el hgado. Las metstasis seas ms comunes, que figuran en
el cuadro I, se han mantenido estables a lo largo de los 20 ltimos aos. A corto o medio plazo, este acontecimiento supone un riesgo de dolor seo, fractura patolgica, compresin
medular e hipercalcemia.
Metstasis mltiples
El cuadro gammagrfico se caracteriza por la presencia de

mltiples lesiones distribuidas aleatoriamente pero concentradas de forma predominante, si no exclusiva, en la columna vertebral. En el esqueleto apendicular, las metstasis
15
E 14-048
Cuadro I. Frecuencia y pronstico de las metstasis seas segn el

tumor primario implicado.
Frecuencia
de metstasis seas
(%)
Supervivencia
media
(meses)
Supervivencia
a los 5 aos
(%)
65
24
20
Prstata
65-75
40
25
Pulmn
30-65
Tiroides
30-60
48
45
Rin
25-50
Mieloma
95-100
10
10
50
Tumor
primario
Mama
Melanoma
seas se implantan en mayor grado en la metfisis proximal

del hmero y del fmur. El compromiso distal de los huesos
largos es mucho menos frecuente, y el de los pequeos huesos de las extremidades, excepcional. El aspecto distintivo es
el de numerosos focos hiperactivos, aunque en algunos
casos las localizaciones seas presentan hipocaptacin, y
ambas formas, hiper e hipocaptantes, pueden coexistir en un
mismo paciente.
Metstasis solitaria
Aproximadamente el 15 % de los pacientes con un antecedente canceroso presentan una anomala de captacin aislada en la gammagrafa sea. Los datos que sugieren un origen metastsico del trastorno pertenecen a varias categoras.
En el adulto, la anomala de captacin metastsica se localiza predominantemente en el esqueleto axial, rico en mdula
hematopoytica. Los segmentos dorsal y lumbar son los ms
afectados, con alrededor del 50 % de las metstasis aisladas;
les siguen a continuacin, en orden decreciente, la parrilla
costal (20 %), la cintura plvica (15 %) y el esternn (10 %).
La localizacin dentro del hueso es otro criterio que debe
tenerse en cuenta: el cuerpo vertebral (muro posterior) y el
pedculo son las reas de la columna ms frecuentemente
afectadas por la metstasis, en tanto que en los huesos largos
su localizacin es metafisodiafisaria.
La modalidad de anomala gammagrfica observada puede
ser determinante para su identificacin: una simple hipercaptacin puntual no puede considerarse sospechosa salvo
si se localiza en pleno segmento seo, a distancia de cualquier articulacin (por ejemplo, en la difisis femoral); una
hipocaptacin sea en sacabocados hace temer una metstasis ltica agresiva (ausencia de reaccin esclerosa perilesional); por ltimo, una imagen mixta con aspecto de diana,
definida por una laguna en la captacin rodeada por un
borde hipercaptante o, con ms razn, dibujando una figura
ms compleja, es muy sugerente.
La gammagrafa sea es ms sensible que las radiografas
convencionales para detectar metstasis seas. No obstante,
como consecuencia de su menor especificidad, cualquier
hipercaptacin de significado dudoso obliga a efectuar una
radiografa. Si, a su vez, las radiografas se revelan negativas
o no concluyentes, debe realizarse una tomografa computadorizada (TC) o una RM. Si estas dos exploraciones tampoco fueran convincentes, puede estar justificado recurrir a
una biopsia con aguja [76].
El caso particular del foco hiperactivo solitario representa probablemente el aspecto de ms baja especificidad. Tumeh [88]
seal que el 90 % de las hipercaptaciones de parrilla costal
en pacientes oncolgicos son benignas. Segn el mismo
autor, en pacientes con antecedentes de cncer de mama,
16
Aparato locomotor
una nica hipercaptacin esternal reviste una probabilidad

de malignidad superior al 80 %. Esta elevada prevalencia es
consecuencia de la diseminacin de la neoplasia mamaria
por va linftica.
Oligometstasis regionales
La extensin tumoral al hueso puede producirse de manera

predominante o exclusiva en una regin del esqueleto. Este
tipo de progresin puede deberse tanto a metstasis procedentes de un tumor primario a distancia como a la invasin
directa de un tumor primario ubicado en los tejidos blandos
adyacentes a la regin sea en cuestin (fig. 17).
La propagacin del tumor a una nica zona del esqueleto
puede tener su origen en diversos tipos tumorales primarios.
Esta expresin de la enfermedad metastsica puede preceder
en ms de 5 aos a la identificacin de metstasis remotas.
La ocupacin regional de la parrilla costal por un cncer primario de pulmn implica a menudo una invasin directa del
hueso por el tumor adyacente. El sndrome de Pancoast y
Tobias constituye un cuadro clnico especfico en el que las
tres primeras costillas y las vrtebras correspondientes pueden ser atacadas por una infiltracin neoplsica. La neoplasia primaria causante ms frecuente es el carcinoma broncognico de clulas no pequeas. En general, la gammagrafa
sea muestra una hipocaptacin de la costilla daada, equivalente gammagrfico de la costilla fantasma radiolgica.
A veces se observa una imagen mixta, es decir, un rea hipoactiva rodeada de otra hiperactiva.
Ciertos tumores primarios localizados en la cavidad plvica
penetran directamente en el hueso: es el caso de los tumores
del sigmoides y del recto. La deteccin de la invasin sea
por un sarcoma de tejidos blandos ensombrece el pronstico
y modifica el enfoque teraputico.
Dificultades en la interpretacin de las imgenes
Cuando la enfermedad metastsica compromete al hueso a

modo de hipercaptaciones multifocales, su identificacin es
sencilla. Sin embargo, numerosos aspectos gammagrficos
pueden resultar engaosos, por lo que conviene mencionarlos. El primero de ellos es la hipocaptacin aislada, difcil de
identificar, sobre todo cuando la captacin global del esqueleto no es importante; el segundo es la hipercaptacin difusa,
o super bone scan; el tercero consiste en la imagen de agravamiento de las lesiones tras el tratamiento, o flare phenomenon.
Super bone scan
Cuando las lesiones confluyen pueden ser ms difciles de
reconocer en la gammagrafa sea. Este fenmeno se denomina super bone scan, o imagen demasiado perfecta. La
gammagrafa revela una hiperactividad difusa que afecta a
todo el esqueleto axial, es decir, a la caja torcica, a la columna cervical, dorsal y lumbar, y a la cintura plvica. Las metfisis superiores de ambos hmeros y fmures se ven igualmente implicadas. Por el contrario, el esqueleto apendicular
(hmeros, radios, manos, rodillas, tibias, perons, pies y frecuentemente crneo) aparece relativamente hipoactivo (sink
effect). El super bone scan tambin se caracteriza por una serie
de trastornos extraseos: la captacin de los tejidos blandos
desaparece y los riones y la vejiga son poco o nada visibles
(fig. 16). La apariencia de simetra global obtenida en las
imgenes de cuerpo entero no debe ser interpretada como
normal. Tales errores por omisin son el origen de las observaciones clnicas publicadas como falsos negativos. Por este
motivo, el anlisis cualitativo de las imgenes de rastreo corporal debe verse reforzado por un anlisis semicuantitativo
rudimentario; los coeficientes de recuento total obtenidos en
sentido frontal, anterior y posterior (indicados en las imge-
Aparato locomotor
E 14-048
sis tumoral cuya colonizacin metastsica ha sido erradicada

por el tratamiento [90]. Con ayuda de la gammagrafa sea
dinmica, Sundkvist [85] demostr que el incremento en la actividad osteoblstica se acompaaba, lgicamente, de un probable aumento del flujo sanguneo local. La visualizacin de
focos de hipercaptacin aparentemente nuevos corresponde
en realidad a lesiones preexistentes que haban pasado desapercibidas debido a la ausencia de reaccin osteoblstica.
El flare fue descrito en relacin con metstasis seas procedentes de tumores malignos muy diversos (prstata, mama,
pulmn, osteosarcoma, linfoma) como reaccin a diferentes
opciones teraputicas, principalmente la quimioterapia y la
hormonoterapia [13, 18, 39, 91].
Entre el 15 y el 30 % de los pacientes se veran afectados por
dicha acentuacin de la captacin. Los pacientes cuya gammagrafa sea muestra un flare gozan de un pronstico anlogo al de aquellos en los que se comprueba una mejora sin
este fenmeno [90].
Atribuir el flare a una progresin metastsica conlleva el riesgo de modificar el tratamiento de manera intempestiva. Programando la gammagrafa sea de control para el sexto mes
se consigue evitar estas dificultades de interpretacin, ya
que, ms all de este plazo, tanto la acentuacin de los focos
previos como la aparicin de nuevos focos en la gammagrafa sea son sinnimos de progresin metastsica.
No obstante, puede ser necesario realizar una gammagrafa
sea precoz (antes de los 6 meses). En este caso, la distincin
entre flare y progresin metastsica se basa en un conjunto
de argumentos: el estado clnico (mejora o deterioro de la
situacin general), el aspecto de las radiografas simples
(recalcificacin o agravamiento de la ostelisis), la evolucin
de la concentracin de marcadores tumorales circulantes
(prostate specific antigen [PSA], antgeno carcinoembrionario
y CA 15-3), as como la cintica comparativa de los parmetros de osteoformacin (fosfatasa alcalina sea) y de osteorresorcin (piridinolina, desoxipiridinolina y telopptidos C y
N terminal del colgeno de tipo I) [90]. A veces es necesario
recurrir a la RM, que muestra una desaparicin de la infiltracin metastsica osteomedular en caso de flare [21].
16
Metstasis difusas. Captacin intensa de todo el esqueleto axial y

ausencia de visualizacin de riones y vejiga. Ante esta imagen demasiado perfecta (super bone scan), la heterogeneidad de la actividad, particularmente en las costillas, el sacro y la regin proximal de los fmures,
orienta el diagnstico hacia metstasis osteomedulares difusas.
B. Columna dorsal (cara posterior).
C. Pelvis y fmures (cara posterior).
nes) son del orden de 1,5 a 2 veces lo normal. Ante la duda,

y para diferenciar este fenmeno de una osteopata metablica, que proporciona signos similares, es preciso buscar una
heterogeneidad o una asimetra de la captacin en las metfisis proximales de los hmeros y fmures, de la parrilla costal y del sacro; este ltimo puede ser anormalmente rico en
detalles anatmicos (agujeros sacros), por lo general poco o
nada reconocibles.
Flare phenomenon
Durante los meses que siguen a la instauracin de un tratamiento antineoplsico, aun cuando se constate una mejora
clnica, la gammagrafa sea puede exhibir un empeoramiento de los signos en forma de un incremento de la actividad de las metstasis ya conocidas e incluso de aparicin de
nuevos focos de captacin [90]. Esta sintomatologa puede
convertirse en una de las manifestaciones propias de la exacerbacin teraputica (flare phenomenon), sndrome comnmente responsable de falsos positivos gammagrficos.
El mecanismo implicado en el flare gammagrfico es el
aumento de la actividad osteoblstica de las reas de osteoli-
INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFA SEA

EN ONCOLOGA [43, 47, 73]
Tumor previamente conocido
La gammagrafa contribuye a determinar la extensin de la

enfermedad, tanto si se trata de la fase inicial como del
seguimiento.
Estudio de extensin inicial
En el estudio de extensin inicial de la enfermedad, la gammagrafa se propone de entrada en todos aquellos tumores
susceptibles de producir metstasis seas, principalmente en
cnceres de prstata y de mama.
En el cncer de prstata, la mayora de los estudios retrospectivos y prospectivos sugieren que la gammagrafa sea resulta superflua en el balance inicial de un tumor recientemente
diagnosticado si la concentracin de PSA circulante se sita
por debajo de un umbral determinado. Este valor est comprendido entre 10 y 20 ng/ml. Sin embargo, la estrategia de
solicitar una gammagrafa sea de referencia en funcin de la
concentracin srica de un marcador tumoral es controvertida
en virtud de diversos argumentos. No hay conformidad en
cuanto al valor predictivo negativo, considerado como demasiado bajo para un umbral establecido en 20 ng/ml. Algunos
grupos defienden la necesidad de contar con una gammagrafa sea de referencia para esta poblacin de pacientes, por lo
general de edad avanzada y con frecuencia afectados por
17
E 14-048
artropatas degenerativas axiales o perifricas, y, menos

comnmente, por la enfermedad de Paget.
Algunos adenocarcinomas se propagan o recidivan siguiendo un modo fundamentalmente locorregional. En estos
mecanismos intervienen las vas sanguneas y linfticas; ms
rara vez se trata de una invasin directa por parte del tumor
primario. Obedecen a esta norma los tumores de la esfera
otorrinolaringolgica (propagacin al macizo facial), el cncer colorrectal (crecimiento hacia el plano sacrococcgeo) y
los tumores bronquiales primariamente perifricos (invasin
de las estructuras de la pared torcica: costillas, omplato y
columna dorsal). El empleo de la gammagrafa sea es tanto
ms til en la medida en que las localizaciones metastsicas
en huesos planos de la caja torcica (costillas, esternn y
omplatos) pasan notablemente desapercibidas en las radiografas simples.
A lo largo de la evolucin
Puede recurrirse nuevamente a la gammagrafa sea si surgen signos que hagan sospechar la presencia de localizaciones secundarias seas en un paciente previamente sano, por
ejemplo:
aparicin de dolor seo; en un metaanlisis se destac la
utilidad de la TEMF raqudea en la exploracin del dolor
dorsal en el subgrupo de pacientes con antecedentes neoplsicos [28];
estudio del aumento inexplicado de un marcador tumoral [7, 43, 47]; en sentido opuesto, en un(a) paciente asintomtico(a), una concentracin srica que se mantiene estable por
debajo del umbral de corte es predictiva de gammagrafa
sea negativa para el cncer de prstata [10] y de mama, por
lo que esta tcnica carece de utilidad en este caso.
Gua para la biopsia o la exresis [47]
La indicacin de biopsia, a partir del resultado de la gammagrafa, se plantea ante dos situaciones bien diferentes.
La gammagrafa sea puede ser solicitada para el control
de una neoplasia ya tratada o, incluso, por un motivo no
oncolgico (fractura por insuficiencia sea) en un paciente
con antecedente de un cncer considerado como curado.
El examen descubre un foco de hipercaptacin ntida en
pleno segmento seo. Esta anomala es aislada y las radiografas convencionales son normales. Es fundamental entonces asegurarse de que no se trate de un artefacto, ni de una
variante gammagrfica normal, y de que no exista ningn
antecedente traumtico. Si el tumor tiene tendencia ostefila
con riesgo de recidiva tarda (ejemplos: mama, rin y tiroides), la indicacin de biopsia puede plantearse con el fin de
conocer la naturaleza metastsica o no de la lesin.
La gammagrafa sea puede ser requerida en el contexto
del estudio de extensin de las metstasis, viscerales u seas,
de un tumor primario de origen indeterminado. El objetivo
de la gammagrafa es identificar lesiones que afecten a regiones seas fcilmente accesibles para la biopsia (ejemplos:
esternn, columna vertebral, sacroilacas, cresta ilaca), a fin
de obtener una orientacin anatomopatolgica.
Evaluacin pronstica
Para contribuir a la evaluacin del pronstico, algunos autores son partidarios de cuantificar la extensin de las lesiones
metastsicas. As puede calcularse la magnitud de la masa
tumoral sea de forma semicuantitativa, por medio de un
sistema de puntuacin que fue divulgado por Soloway en el
cncer de prstata [83], y por Citrin en el de mama [12].
La evolucin (o actividad) metablica de las reas metastsicas en el cncer de prstata ha sido estudiada por Drelichman et al [22].
18
Aparato locomotor
La topografa de las lesiones tambin ofrecera un inters

pronstico independiente de la masa tumoral sea: la presencia de metstasis seas perifricas contribuye a disminuir
significativamente la esperanza de vida de los pacientes portadores de una neoplasia de prstata; asimismo, la existencia
de metstasis seas por debajo de la charnela lumbosacra
expone a las pacientes con cncer de mama a un riesgo de
metstasis viscerales significativamente mayor que cuando
estn por encima de la charnela [92].
Por otra parte, la ubicacin de los focos permite llamar la
atencin sobre el riesgo de complicaciones vinculadas con la
presencia de metstasis, como las fracturas patolgicas o las
compresiones medulares, y tomar las medidas apropiadas
para prevenirlas.
Tumor previamente desconocido
La gammagrafa est indicada ante la sospecha de metstasis seas, cuyos principales cuadros son los siguientes:
pacientes de edad avanzada con sntomas osteoarticulares inexplicados de aparicin reciente;
descubrimiento de una imagen radiogrfica sospechosa
de malignidad;
elevacin de un marcador tumoral solicitado como prueba de deteccin precoz; el ejemplo tpico es el hallazgo en
una exploracin sistemtica de una concentracin de PSA
superior a 10 ng/ml en un varn de ms de 50 aos de edad
y estrictamente asintomtico [7, 10, 43, 47].
Conclusin
La gammagrafa sea conserva un papel preponderante en

la estrategia diagnstica y teraputica de las neoplasias ostefilas. La optimizacin de la relacin coste/eficacia y
coste/beneficio ha llevado a la codificacin de tales estrategias [32, 73]. La inclusin de la gammagrafa sea en un rbol de
decisiones en el que figuran tambin los marcadores tumorales sricos y las exploraciones radiolgicas (RM) ha hecho
perder el carcter sistemtico de su prescripcin [7, 43]. Para
mejorar la sensibilidad y la especificidad de esta tcnica es
preciso recurrir con frecuencia a proyecciones anatmicas
y a la TEMF.
MIELOMA
Los signos gammagrficos [74] son variables, incluso las imgenes pueden ser normales. Sin embargo, la hiptesis de este
diagnstico puede plantearse tras la gammagrafa. Es posible observar una hipercaptacin aislada nica, o bien, focos
mltiples (parrilla costal y columna vertebral) (fig. 16), aunque existen otras posibilidades:
hipocaptacin focal nica (casi siempre rodeada por un
halo de hiperactividad; con menor frecuencia pura, a modo
de sacabocados [31], de aspecto abombado);
heterogeneidad en la captacin de un segmento seo [23];
mltiples reas de hiper e hipocaptacin asociadas (aspecto seudometastsico);
hipercaptacin esqueltica difusa [3] (aspecto de super bone
scan puro o difuminado);
hipercaptacin extrasea.
Es preciso subrayar que si se realiza una gammagrafa sea
en tres fases de la regin dolorosa, sta generalmente revela
una hiperemia, cualquiera sea la anomala descrita en las
imgenes tardas (hipocaptacin, hipercaptacin o captacin
heterognea).
Aparato locomotor
Pediatra
Las aplicaciones de la gammagrafa sea en pediatra merecen un apartado especfico, por un lado porque las exploraciones deben adaptarse y, por otro, porque las patologas
evaluadas son caractersticas de esta edad y las imgenes
normales difieren de las de los adultos.
ASPECTOS TCNICOS
Con el fin de minimizar la irradiacin en pacientes jvenes,

las dosis administradas han de adaptarse al peso corporal
(10 MBq/kg). En el nio puede practicarse una gammagrafa en dos fases (mejor que en tres).
Una de las principales dificultades consiste en obtener una
sedacin suficiente del nio para que las imgenes sean de
buena calidad. En general, el personal entrenado, alguien
que les confiera tranquilidad y diversos recursos simples
permiten conseguir el resultado esperado sin tener que recurrir a tratamientos complementarios. En los nios de muy
corta edad, la perfusin puede facilitar el acceso de la inyeccin y la administracin de medicacin previa. Cada toma se
logra en un tiempo bastante breve (algunos minutos) pero
suficiente para obtener una imagen interpretable. La duracin de esta fase es mucho mayor si se desea efectuar una
tomografa (single photon emission computed tomography).
El registro de las imgenes de cuerpo entero es ms rpido,
debido a la corta estatura del nio. El grado de exigencia en
cuanto a la resolucin es mximo, por lo que a menudo ser
necesario completar las imgenes obtenidas mediante el
colimador habitual de alta resolucin con imgenes ampliadas, capaces de mostrar los detalles, que se consiguen con
colimadores pin-hole.
La diferencia principal entre la gammagrafa sea del adulto y
la del nio reside en la existencia, en este ltimo, de una hiperactividad en los cartlagos de unin, que se observa en la
regin metafisaria de los huesos largos a modo de bandas de
hipercaptacin lineal cuando la proyeccin es perfectamente
perpendicular a esta zona. Tal hipercaptacin disminuye paulatinamente con la edad pero puede continuar siendo visible,
particularmente en el fmur distal y la tibia proximal, hasta
los 20 aos de edad. El aspecto gammagrfico no puede ser
utilizado para determinar la edad sea: la gammagrafa
puede mostrar la persistencia de cierto grado de actividad de
los cartlagos de unin tras su desaparicin radiolgica.
INDICACIONES
Traumatismos
Es inusual que en un nio sea necesario recurrir a la gammagrafa sea ante una fractura comn. No obstante, este
procedimiento puede ser til ante un diagnstico clinicorradiolgico dudoso, dado que las anomalas isotpicas de los
focos de fractura son prcticamente constantes una vez
transcurridas las primeras 24 horas.
Este es el caso en las fracturas ocultas del nio en edad preescolar, que se manifiestan a travs de un trastorno de la
marcha y que pueden comprometer a la tibia o a los huesos
del tarso (calcneo y cuboides). Estas fracturas son difciles
de percibir en las radiografas: la hipercaptacin de la gammagrafa permite ponerlas en evidencia, mientras que las
imgenes obtenidas en pin-hole definen su localizacin en los
huesos del tarso [87].
Lo mismo ocurre en las fracturas por fatiga que pueden producirse en adolescentes o preadolescentes. Si bien las radiografas suelen ser elocuentes en los grados 3 y 4, son habitualmente negativas en los grados 1 (96 %) y 2 (75 %).
E 14-048
Sndrome del nio maltratado
En esta entidad, tanto la deteccin como la exploracin de las

fracturas son esenciales, y numerosos trabajos demuestran el
inters de realizar una gammagrafa sea para establecer un
diagnstico preciso. Los nios que sufren esta violencia suelen tener menos de 3 aos de edad y estn sometidos a una
serie de traumatismos concretos. Las lesiones resultantes, que
se manifiestan gammagrficamente en forma de focos de
hipercaptacin, poseen caractersticas propias: las lesiones
mltiples en costillas, a modo de focos superpuestos verticalmente, son a menudo simtricas y se localizan en la regin
paravertebral o a lo largo de las uniones condrocostales, as
como en el rea axilar. En las extremidades, las localizaciones
diafisarias mltiples de lesiones peristicas son muy sugerentes, si no patognomnicas, de este sndrome: el nico diagnstico diferencial mencionado en las publicaciones es la osteognesis imperfecta. A fin de individualizar eventuales lesiones en las regiones metafisarias, puede ser necesario realizar
ampliaciones por medio de la tcnica pin-hole.
Los estudios que comparan los resultados obtenidos en
radiologa y en gammagrafa sealan que esta ltima es ms
sensible y capaz de detectar entre 25 y 50 % de lesiones
suplementarias. Los escasos falsos negativos de la gammagrafa incumben sobre todo a lesiones craneales. As, una
gammagrafa negativa hace muy poco probable el diagnstico y, al contrario, las eventuales lesiones se detectan con la
mxima sensibilidad.
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
A diferencia de los signos radiolgicos, que no surgen hasta 4

a 6 semanas despus de la necrosis avascular de la epfisis
femoral, la gammagrafa da resultados positivos precozmente.
El signo ms temprano consiste en la hipocaptacin de la
totalidad o parte de la cabeza femoral, que refleja su falta de
vascularizacin. Este signo aparece varias semanas antes
que los signos radiolgicos. La sensibilidad otorgada a la
gammagrafa en la mayora de los estudios se aproxima al
95 %, porcentaje similar al de su especificidad.
A lo largo de la evolucin, en los meses siguientes, la gammagrafa revela signos de revascularizacin de la cabeza femoral
que han sido bien estudiados por Conway [17]: la recanalizacin se manifiesta mediante una columna lateral de captacin del trazador en la porcin externa de la cabeza femoral.
En los casos menos favorables, la revascularizacin es ms
tarda y las modificaciones radiolgicas son ms marcadas: se
desarrolla una neovascularizacin a partir de la regin del
cartlago de unin, que ulteriormente adquiere en la gammagrafa un aspecto de cpula (en champin). El curso de la
enfermedad puede entonces prolongarse varios aos.
El diagnstico diferencial puede plantearse con otros motivos de coxalgia en el nio, en particular con la sinovitis transitoria, en la cual la gammagrafa es normal o puede mostrar
una ligera captacin periarticular [56]. La artritis sptica tiene
lugar en un contexto diferente. La displasia de Meyer tambin forma parte de los diagnsticos diferenciales, aunque
en este caso la afectacin suele ser bilateral.
La gammagrafa sea es, por consiguiente, un mtodo muy
sensible y especfico dentro de esta patologa, pero su papel
con respecto a la RM, cada vez ms empleada en esta indicacin, est por definir: las sensibilidades seran similares, el
estudio anatmico de las lesiones es ms exacto con la RM,
mientras que la revascularizacin se aprecia mejor en la
gammagrafa.
Osteomielitis
La osteomielitis aguda afecta a la metfisis en el 75 % de los

casos. Puede ser unifocal o multifocal. El diagnstico y tratamiento precoces son fundamentales para prevenir las
19
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secuelas. Ante la sospecha de osteomielitis, cuando las radiografas son negativas, la gammagrafa sea en dos o tres
fases se convierte en una exploracin de gran sensibilidad
(del 87 al 95 % segn los estudios), cualquiera sea el punto
de infeccin. Para alcanzar semejante grado de sensibilidad,
la tcnica debe ser rigurosa y las imgenes de alta resolucin
han de complementarse sistemticamente mediante ampliaciones, registradas en pin-hole, de las reas sospechosas, con
el fin de distinguir los cambios en la captacin, a menudo
poco visibles, en las proximidades de los cartlagos de unin,
que son hiperactivos por naturaleza.
Los signos gammagrficos estn presentes a partir de las primeras 24 horas del inicio de los sntomas y se manifiestan a
travs de una hipercaptacin de la regin daada en las imgenes precoces, reflejo de la hiperemia, as como en las tardas, sinnimo de afectacin sea; la comparacin de estas
imgenes permite distinguir entre inflamacin de tejidos
blandos y lesin sea propiamente dicha. Es posible observar una hipercaptacin que se extiende a la regin subyacente (por ejemplo a la tibia, en una lesin femoral) debido a
una hiperemia reactiva, que no debe ser considerada una
patologa infecciosa bifocal. Excepcionalmente se han descrito reas fras, de hipoactividad, en las imgenes tardas de
casos de osteomielitis aguda, interpretadas como de naturaleza isqumica.
Modificaciones yatrgenas
de las imgenes en gammagrafa
sea
BIOPSIA SEA
Si bien las punciones del esternn o de la cresta ilaca no suelen generar trastorno alguno en la gammagrafa sea, la
biopsia sea de pala ilaca mediante trcar conlleva una alteracin gammagrfica que puede persistir durante meses [63].
RADIOTERAPIA
Los antecedentes de radioterapia han de ser conocidos antes

de interpretar una imagen gammagrfica, puesto que este
tratamiento provoca una disminucin de la fijacin sea del
radioistopo en los huesos irradiados. El aspecto puede
resultar engaoso, por ejemplo, cuando la radioterapia es
torcica: las vrtebras dorsales hipocaptantes contrastan con
una fijacin normal de la columna lumbar, que no debe confundirse con una hiperactividad difusa patognomnica.
Aparato locomotor
BIFOSFONATOS (cuadro II)
Los bifosfonatos, empleados como radiofrmacos en la gammagrafa sea, tambin se prescriben cada vez ms desde el
punto de vista teraputico. El constante aumento del nmero de compuestos pertenecientes a este grupo, la ampliacin
de las autorizaciones de comercializacin para su uso en
oncologa (metstasis seas lticas, hipercalcemia maligna),
reumatologa y ortopedia (prevencin secundaria de las
fracturas por insuficiencia sea, enfermedad de Paget), y la
creciente frecuencia de su administracin plantean dificultades e interrogantes relativos a sus interferencias con la gammagrafa sea.
Varios grupos han demostrado que cuando la gammagrafa
sea se realiza en pacientes con cncer tratados con etidronato por va oral o intravenosa, la fijacin sea del 99mTc-MDP
o del 99mTc-HMDP se viene abajo, en tanto que se acenta la
actividad extrasea; todo ello confluye en una visualizacin
desdibujada del esqueleto, incluso en la ausencia de visualizacin de las metstasis seas [66, 79].
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYTICO
Abu-Judeh y Kaplan comunicaron la distribucin particular

de la fijacin esqueltica en pacientes a quienes se administran altas dosis de granulocyte-colony stimulating factor (GCSF). En general, la gammagrafa revela una hipercaptacin
difusa del 99mTc-MDP por parte del esqueleto axial (columna
vertebral, parrilla costal, esternn y cintura plvica), asociada a una hiperactividad de la cabeza humeral y del extremo
inferior del fmur y superior de la tibia, de forma bilateral y
simtrica, cuyo conjunto ofrece una imagen muy contrastada del esqueleto, cercana al super bone scan.
Este fenmeno sugiere el papel movilizador del G-CSF
sobre las clulas germinales hematopoyticas como origen
de la traslacin perifrica de la actividad medular hematopoytica.
Conclusin
Desde hace unos treinta aos, la gammagrafa sea forma parte
de las exploraciones habituales dentro de la patologa osteoarticular. La irrupcin de la tomografa computadorizada, y ms
tarde de la RM, ha modificado algunas indicaciones. Sin
embargo, su papel sigue siendo esencial por su capacidad nica
Cuadro II. Resumen de las principales interferencias medicamentosas [40].
Medicamento
Repercusin sobre la imagen
QUIMIOTERAPIA E INMUNOTERAPIA
La interleucina 2 desencadena en ocasiones artralgias. La

gammagrafa sea revela en tales casos una hipercaptacin
bilateral de las articulaciones dolorosas (escapulohumerales,
rodillas y tobillos) [6].
Tanto la quimioterapia como la hormonoterapia promueven
una recalcificacin de las metstasis seas lticas del cncer
de mama. La curacin del hueso puede traducirse por un
incremento en el grado de captacin de las metstasis en la
gammagrafa sea (flare up phenomenon), que se contradice
con la mejora clnica y radiolgica observada: este aspecto
debe conocerse para evitar interpretarlo errneamente como
un empeoramiento de las lesiones. En la prctica, es preferible respetar un plazo de 6 meses, una vez concluida la quimioterapia, antes de realizar una eventual gammagrafa de
control. Actualmente se ignora si los bifosfonatos, potenciales inductores de recalcificacin de las metstasis seas, son
capaces de producir un aspecto similar [5].
20
Aluminio
Captacin sea reducida, captacin

heptica difusa, retencin renal
aumentada
Corticoterapia
Captacin sea reducida

Captacin reducida en los focos
de fractura
Hierro
Retencin renal aumentada,

hipercaptacin en reas
intramusculares, hipercaptacin
heptica difusa
Quimioterapia nefrotxica
Retencin renal aumentada
Bifosfonatos
Frmacos inductores de ginecomastia
Captacin mamaria aumentada
Nifedipino
Metotrexato
Captacin heptica difusa
Aparato locomotor
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17
Tratamiento con samario-etileno diaminotetrametilenofosfonato (EDTMP). Las

imgenes situadas a la izquierda, obtenidas
24 horas despus de la administracin teraputica de 153Sm-EDTMP, muestran una
captacin intensa del producto por parte de
las metstasis de un cncer de prstata a
nivel de isquin izquierdo y del sacro (A).
Ocho meses ms tarde, la gammagrafa con
99m
Tc-HMDP pone de manifiesto una franca
mejora, que se traduce por la disminucin
de la actividad de los focos metastsicos (B).
para proporcionar una imagen funcional del esqueleto, que

refleja directamente, punto por punto, el grado de actividad
osteoblstica. La TEMF permite, desde hace algunos aos, definir el diagnstico con mayor exactitud. Antes de que una lesin
sea muestre signos radiolgicos, cuando se indaga acerca de
una anomala sin que se conozca su localizacin o cuando se
desea realizar un estudio sobre la extensin de las lesiones, la
gammagrafa sea contina siendo irremplazable.
Antes de concluir esta exposicin sobre la gammagrafa sea,
algunos temas adicionales deben ser analizados.
Tratamiento de las metstasis seas dolorosas: actualmente se
utilizan varios istopos para el tratamiento mediante radioterapia metablica. Estas aplicaciones son consecuencia directa de
los trabajos efectuados sobre la gammagrafa sea. As, el
estroncio, uno de los primeros radioelementos utilizados en
gammagrafa por su afinidad con el hueso, ya no se emplea en
esta indicacin, pero su istopo 89Sr, emisor puro, se utiliza en
la radioterapia metablica (paliativa) de las metstasis seas
dolorosas del cncer de prstata. Los bifosfonatos, cuya afinidad
con el hueso constituye la base de los productos actualmente
aplicados en gammagrafa sea, tambin son utilizados como
vectores de istopos emisores destinados a irradiar in situ las
metstasis seas, como el EDTMP marcado con samario 153.
Antes de efectuar tales tratamientos, debe verificarse la capacidad de fijacin de estos bifosfonatos sobre las metstasis en la
gammagrafa sea. Por otra parte, el samario y el renio emiten,
adems de rayos tiles en el tratamiento, rayos que permiten conseguir imgenes gammagrficas en el transcurso del
tratamiento (fig. 17).
Otros radiofrmacos: a lo largo de este artculo se han mencionado un cierto nmero de elementos que, sin ser especficos del
hueso, son empleados ocasionalmente en patologa sea, como el

galio 67 o los leucocitos marcados con tecnecio, en la investigacin de una eventual infeccin sea. Asimismo, para el estudio
de la mdula sea se utilizan coloides marcados con tecnecio.
Otro radioistopo que debe ser mencionado es el yodo 131, aplicado en el seguimiento de las neoplasias tiroideas y que permite detectar metstasis viscerales y seas. Cuando las metstasis
son captadoras, puede administrarse yodo 131 en altas dosis
(por encima de 3,7 GBq) con fines teraputicos.
Para finalizar, es preciso sealar una posible evolucin de la
gammagrafa sea, consecuencia del desarrollo que est experimentando en la actualidad la tomografa por emisin de positrones. Este desarrollo se debe a la existencia de un radiofrmaco, la fluorodesoxiglucosa marcada con flor 18 (18FDG), de
gran importancia en el campo de la oncologa gracias a su capacidad para concentrarse en tejidos con metabolismo incrementado, como los tumores. Para utilizar este radiofrmaco en las
mejores condiciones se han concebido cmaras especialmente
adaptadas, ya que el flor emite positrones. Del mismo modo,
los ciclotrones destinados a producir flor 18, y a su vez la
FDG, son cada da ms difundidos.
En principio, la FDG es capaz de fijarse sobre tumores seos,
tanto metastsicos como primarios de cualquier tipo; sin
embargo, los resultados obtenidos para las lesiones esclerosas
parecen menos convincentes que con la gammagrafa sea convencional. En cambio, cabe recordar que ya desde el inicio de la
dcada de los sesenta, el flor 18, en forma de fluoruro de sodio,
haba dado muestras de su utilidad en el campo de la gammagrafa sea. Las limitaciones tcnicas que hicieron que en ese
entonces fuese descartado estn actualmente siendo superadas,
por lo que es probable que el flor 18, que se distribuye excelentemente por el esqueleto, vuelva a ser aplicado en el futuro.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Paycha F et Richard B. Scintigraphie de lappareil locomoteur. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-001-Q-10, 2002, 22 p.
21
E 14-048
Bibliografa
22
Aparato locomotor

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-048

Gammagrafa del aparato locomotor

Resumen. La exploracin gammagrfica del esqueleto utiliza como trazadores bifosfonatos

Palabras clave: gammagrafa sea, tomografa de emisin monofotnica (TEMF), bifosfonatos,

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intensidad intercambindose con los iones OH (el 50 % de

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Lisis stmica en un deportista. Las imgenes

6 Fracturas-aplastamientos mltiples de la columna

todo para interpretarlas comparando la topografa de los

Gammagrafa del aparato locomotor

que se visualizan claramente en las proyecciones anterior o

las metstasis proporcionan focos ms amplios, muchas

8 Fractura del sacro. Hipercaptacin

Gammagrafa del aparato locomotor

en todo caso superiores o iguales a las obtenidas por la TC o

seo y se propaga en forma difuminada hacia la porcin

Planteamiento del problema [4, 70]

Gammagrafa del aparato locomotor

Sndrome de hombro-mano. Algodistrofia

10 Algodistrofia del pie. Hipercaptacin del pie izquierdo en las imgenes

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