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RESOLUCIN29192015/SPCINDECOPI

EXPEDIENTE4312014/CC1

PROCEDENCIA

COMISIN DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

SEDELIMASURN1
DEPARTE
EMMALUZDELSOCORRONUEZRAMIS
RMACSEGUROSYREASEGUROSS.A.
IDONEIDADDELSERVICIO
SEGURODESALUD
PLANESDESEGUROSGENERALES

PROCEDIMIENTO :
DENUNCIANTE
:
DENUNCIADA
:
MATERIAS
:

ACTIVIDAD
:

SUMILLA: Se confirma la resolucin venida en grado en el extremo que

declarfundadaladenunciainterpuestaporlaseoraEmmaLuzdelSocorro
Nuez Ramis contra Rmac Seguros y Reaseguros S.A. porinfraccindelos
artculos 18 y 19 del Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor, al
haberse acreditado que consider injustificadamente comopreexistenteuna
enfermedad (acn), pese a que en el periodo inmediato anterior a la
contratacin del seguro dicha enfermedad no era considerada como tal y
contabaconcobertura.

SANCIN:5UIT

Lima,21desetiembrede2015

ANTECEDENTES

1. El 22 de mayo de 2014, la seora Emma Luz del Socorro Nez Ramis (en
adelante, el seor Nez)aRmacSegurosyReasegurosS.A. (enadelante,
Rmac) por infraccin de la Ley 29571, Cdigo de Proteccin y Defensa del
Consumidor(enadelante,elCdigo).

2. Ensudenuncia,laseoraNezseallosiguiente:

(i) El 26 de enero de 2014, venci el contrato del seguro de salud que

haba suscrito con El Pacfico Peruano Suiza Compaa de Seguros y
Reaseguros S.A. (en adelante, Pacfico Seguros), por lo que decidi
contratarunanuevaplizadesaludconRmac
(ii) durante el proceso de contratacin de la nueva pliza de salud, Rmac
incluy injustificadamente el acn como una enfermedad preexistente
no cubierta por el seguro enlapliza,contraviniendoloestipuladoenla
Ley N 29946, Ley del Contrato de Seguro (en adelante, Ley del
ContratodeSeguro)y,
1

RUC20100041953.DomiciliofiscalenAv.PaseodelaRepblicaN3505,Int.P11,SanIsidro,Lima.

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(iii)

el 28 de abril de 2014, Rmac le entreg las Condiciones Generalesde

Contratacin de Seguros de Salud a pesar de haber transcurrido
algunosmesesdesdeeliniciodelacontratacindelsegurodesalud.

3.

4.

Ensusdescargos,Rmacseallosiguiente:

(i) Se consider la enfermedad acn como preexistente en atencin a las

evaluaciones realizadas por su personal sobre la historia mdica y la
declaracin de salud de la seora Nez, situacin que le fue
comunicadael21demarzode2014
(ii) las evaluacionessonrealizadasporprofesionalesmdicosqueanalizan
cada una de las atenciones del asegurado durante su vida a fin de
calcular el riesgo que van a asegurar. A pesar de que ofreci a la
seora Nez reevaluar la referida preexistencia, se determin que el
acn padecido constitua una patologa crnica, lo que justificaba
considerarla como preexistencia, toda vez que la denunciante viene
padeciendo dicha enfermedad a lo largodelosaos,conanterioridada
lacontratacindelseguroy,
(iii) cumpli conentregardemaneraoportunalascondicionesgeneralesdel
seguro de salud en virtud del contrato celebrado. Agreg quemediante
correo del 14 de marzo de2014,laseoraNezmanifestquerecibi
el cargo de entrega de la pliza, la cual contena el condicionado
generaldesalud.
Por Resolucin 2582015/CC1 del 11 de febrero de 2015, la Comisin de
Proteccin al Consumidor Sede Lima Sur N 1 (en adelante, la Comisin),
emitielsiguientepronunciamiento:

(i)

Declar fundada ladenunciacontraRmacporinfraccindelosartculos

18 y 19delCdigo,entantolacompaaaseguradoraconsidercomo
enfermedad preexistente el acn en la pliza contratada con la
denunciante, pese que tuvo cobertura en el seguro de salud
inmediatamenteanterior
(ii) declar infundada la denuncia contra Rmac por presunta infraccin del
artculo 47 literal e) del Cdigo, al considerar que en el mes de abril la
pliza estaba an en trmite para su emisin, por lo que su entrega
efectuadael25deabrilde2014noconstituaunplazoexcesivo
(iii) orden a Rmac como medida correctiva que cumpla con retirar elacn
como enfermedad preexistente en el seguro de salud de la seora
Nezyotorgarlacoberturacorrespondiente,deserelcasoy,
(iv) sancion a Rmac con una multa de 5 UIT, y la conden al pago de las
costasycostosdelprocedimiento.
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5.

El 27 de mayo de 2014, Rmac interpuso recurso de apelacin contra la

Resolucin2582015/CC1,manifestandolosiguiente:

(i)

La Comisin invirti la regla de la carga de la prueba indebidamente,

pues en vez de que la seora Nez demuestre que en el seguro
anterior contratado con Pacfico Seguros no se excluy el acn y estar
en mejor posicin para probarlo, consider que Rmac deba demostrar
que el acn haba sido considerado como preexistente en el contrato
anterior, trasladndole una carga probatoria que corresponda a la
denunciante
(ii) la Sala en anteriores pronunciamientos ya ha manifestado que la regla
de la carga de la prueba slo puede ser invertida de manera
excepcional, cuando la ausencia de defecto puede ser acreditadoporel
proveedor que se encuentre en mejor posicin para hacerlo (cargas
probatorias dinmicas), pero ello no ocurri en el presente caso, dado
que la seora Nez s estaba en posibilidad de presentar la pliza de
segurosemitidaporPacficoSegurosynolohizo
(iii) la Comisin ha considerado, sobrelabasedeunapresuncin,queenla
medida que la seora Nez recibi tratamiento contra el acn en los
aos 2004 al 2006 en virtud del plan de salud contratado con Pacfico
S.A. Entidad Prestadora de Salud (en adelante, Pacfico EPS), tambin
recibi atencin al amparo del seguro particular contratado con Pacfico
Seguros, concluyendo que Rmac contravino la Ley 28870, sin tener en
cuenta que esta norma slo es aplicable nicamente entre compaas
aseguradoras
(iv) enlaplizaseestableciqueparaqueRmacpuedabrindarcontinuidad
a lasenfermedadespreexistentes,resultabanecesarioqueelasegurado
declare dichas preexistencias sin embargo, en el presente caso, la
seora Nez en la declaracin personal de salud manifest que no
padeci ni padeca de acn, lo cual no se condeca con su historial
mdicoenelqueseapreciaquerecibicoberturaconPacficoEPSyno
durantelavigenciadelcontratodeseguroanterior,esdecir,conPacfico
Seguros,porloqueseconsidercomoenfermedadpreexistente
(v) la Comisin consider que Rmac deba acreditar que el acn era una
enfermedad no resuelta, sin embargo, no se evidenciamedioprobatorio
alguno que dicha enfermedad requera una continuidad de tratamiento,
teniendo en cuenta que su ltima atencin mdicadatademsdeocho
aos y que el acn es una enfermedad crnica decursoprolongadosin
cura definitiva, por lo que dada las caractersticas de la enfermedad no
podracalificarsecomoresueltay,
(vi) cuestionlagraduacindelasancin.
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El 21 de mayo de 2015, laseoraNuezabsolvieltrasladodelaapelacin

reiterando los argumentos de su denuncia y adicionalmente adjunt un
documento que contiene la clusula de exclusin de cobertura de Pacfico
Seguros consistente en trastorno de menisco debido a desgarro o lesin
antigua y adjunt la declaracin de salud de fecha14deabrilde2014enel
que declar que s padeci deacn.Asimismo,cuestionquenosehubiese
considerado la entrega del Reglamento de la Ley del Contrato de Seguro
conjuntamenteconlapliza,ascomolaentregadeunndice.

7.

8.

El 21 de setiembre de 2015, se llevacabolaaudienciadeinformeoralcon

laasistenciadeambaspartesdelprocedimiento.

9.

Cabe sealar que en la medida que la seora Nez no apel el extremo

referido a la falta de entrega oportuna de la pliza, el mismo ha quedado
consentido.

ANLISIS

Cuestin previa:Sobreelcuestionamientodelaentregadedocumentosdistintosa
lapliza

6. En la absolucin del traslado de la apelacin,laseoraNezcuestionque

no se hubiese considerado la entrega del Reglamento de laLeydelContrato
deSeguroconjuntamenteconlapliza,ascomolaentregadeunndice.

7. Al respecto, de la revisin de la denuncia se puede advertir que lo que la

seora Ramos denunci era la falta de entrega oportuna de la pliza, locual
fue imputado a ttulo de cargo, conforme se aprecia en las siguientes citas
textuales

Escritodedenuncia:

(...)Transparentar la forma en que ellos determinan las preexistencia y

obligarlos a que desde el primer momento en que unapersonaseacerquea
contratar un seguro de salud, se le entregue, junto con la documentacin
usual,lasCondicionesGeneralesContratacindeSegurosdeSalud.

Imputacin

(...) presunta infraccin a los artculos 18, 19 y literal e) artculo 47 de la

Ley N 29571, Cdigo de Proteccin yDefensadelConsumidorentantoque
no habra cumplido con entregar oportunamente a la seora Nez las
CondicionesGeneralesdeContratacindeSegurodeSalud.
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8.

9.

En ese sentido, y considerando que lo que se denunci e imput era la falta

entrega oportuna de la pliza, este Sala considera que no corresponda que
la Comisin se pronuncie sobre la entrega de documentos distintos (normas
legales) o sobre la falta de una guia delcontenidodelapliza(ndice),porlo
queesteTribunalnopuedeemitirunaopininopronunciamientoalrespecto.
Por tales motivos, esta Sala considera que corresponde desestimar dichos
alegatos.

Sobreeldeberdeidoneidad

10. El artculo 19 del Cdigo establece la responsabilidad de los proveedores

por la idoneidad y calidad de los productos y servicios que ofrecen en el
mercado. En aplicacin de esta norma, los proveedores tienen el deber de
brindar los productos y servicios ofrecidosenlascondicionesacordadasoen
las condiciones que resulten previsibles, atendiendo a la naturaleza y
circunstancias que rodean la adquisicin del producto o la prestacin del
servicio,ascomoalanormatividadquerigesuprestacin.

11. En el presente caso, la seora Nez denunci a Rmac por haber

considerado injustificadamente como enfermedad preexistente el acn en la
pliza que contrat. La Comisin declar fundada la denuncia en tanto la
compaa aseguradora consider como preexistente el acn, pese que tuvo
cobertura en el seguro de salud inmediatamente anterior contratado con
PacficoSeguros.

12. Ensuapelacin,RmacsealquelaComisininvirtilaregladelacargade
la prueba indebidamente, pues en vez de que la seora Nez demostrara
que en el seguro anterior contratado con Pacfico Seguros no se excluy el
acn y estar en mejor posicin para ello, consider que Rmac deba
demostrar dicha exclusin. Agreg que la Sala enotrospronunciamientosha
sealado que la regla de la carga de la prueba slo puede ser invertida de
manera excepcional, cuando la ausencia del defecto puede ser acreditada
por el proveedor que se encuentra en mejor posicin para probar (cargas
probatorias dinmicas), pero ello no ocurri en el presente caso,dadoquela
seora Nez s estaba en posibilidad de presentar la pliza de seguros
emitidaporPacficoSeguros.
2

LEY 29571. CDIGO DE PROTECCIN Y DEFENSA DEL CONSUMIDOR. Artculo 19. Obligacin de los
proveedores.
El proveedor responde por la idoneidad y calidad de los productos y servicios ofrecidos por la
autenticidad de las marcas y leyendas que exhiben sus productos o del signo que respalda al prestador del
servicio, por la falta de conformidad entrelapublicidadcomercialdelosproductosyserviciosystos,ascomo
porelcontenidoylavidatildelproductoindicadoenelenvase,enloquecorresponda.

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13. Al respecto, es importante sealar que si bien Rmac cuestion la valoracin

de la Comisin respecto de la probanza de la falta de exclusin del acn
como enfermedad preexistente en el contrato de seguro inmediatamente
anterior, es decir, con PacficoSeguros,lociertoyrelevanteesquelaseora
Nez en la absolucinaltrasladodelaapelacinadjuntundocumentoque
contena la clusula de exclusin de cobertura de la pliza contratada con
Pacfico Seguros (Pliza N 5350273 y con fecha de ingreso al 26 de enero
de 2011), en el que nicamente se excluy expresamente de la cobertura
trastornodemeniscodebidoadesgarroolesinantigua .

14. Siendo as, en lamedidaqueladenunciantepresentcomomedioprobatorio

un documento que permite acreditar que durante la vigencia del contrato de
seguro inmediato anterior contratado con Pacfico Seguros el acn no fue
considerado como una enfermedad preexistente,esteTribunalconsideraque
los cuestionamientos sobre la carga probatoria sobre quin deba demostrar
la exclusin del acn deben ser desestimados, toda vez que se ha podido
observar como nica exclusin de la cobertura trastorno de menisco debido
a desgarro o lesin antigua, teniendo en cuenta, adems, que Rmac no ha
negadonidesvirtuadoelcontenidodedichodocumento.

15. De otro lado, Rmac en su apelacin seal que la Comisinhaconsiderado

sobre la base de una presuncin que en tanto la seora Nez recibi
tratamiento contra el acn en los aos 2004 al 2006 en virtud del plan de
salud contratado con Pacfico EPS tambin recibi atencin al amparo del
seguro contratado con Pacfico Seguros, concluyendo que Rmac contravino
la Ley 28870, sin tener en cuenta que esta norma slo es aplicable
nicamenteentrecompaasaseguradoras.

16. Sobre el particular,esnecesarioprecisarquenoesmateriacontrovertidaque

las atenciones mdicas que recibi la seora Nez por el acn durante los
aos 2004, 2005 y 2006 se dieron en el marco del plan de salud contratado
con Pacfico EPS, el cual estuvo vigente hasta enero de 2011. Asimismo,no
es un hecho controvertido que la denunciante contrat despus un seguro
mdico particular con Pacfico Seguros en el mes de enero de 2011 vigente
hasta enero de 2014 y que luego de su trmino inmediatamente gestion la
contratacin de un seguro con Rmac,emitindoselaplizarespectivaconla
exclusindelacnalcalificarlacomoenfermedadpreexistente.

17. Teniendo en cuenta que lo se que denunci en el presente caso es que el

3

Cabe sealar que la copia de dicho documento fue puesto en conocimiento de Rmac,conjuntamenteconel

escritodeabsolucindelaapelacindeladenunciante,medianteProvedoN2del7desetiembrede2015.

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acn habra sido considerado como una enfermedadpreexistentedemanera

injustificada al momentoenquelaseoraNezmigrdePacficoSegurosa
Rmac y que la prohibicin
de considerar como preexistente unaenfermedad
que se gener o tuvo cobertura al amparo del contrato de seguro anteriorse
da precisamente en el mbito de contratacin de seguros particulares, esta
Sala analizara la condicin de preexistencia en atencin al cambio de un
seguro a otro de la misma naturaleza, conforme a lo dispuesto por la Ley
28770 yelResolucinSBSN32032013 .
4

18. Es importante mencionar que, contrariamente a lo sealado por Rmac, la

lnea de anlisis trazada en el prrafo anterior fue seguida por la Comisin,
toda vez que la condicin de preexistencia fue evaluada al momento en que
la seora Nez migr de Pacfico Seguros a Rmac. El hecho de que la
Comisin hiciera referencia al plan de salud de Pacifico EPS para sealar
que bajo su vigencia se dio cobertura al acn yluegoindicarquealcontratar
con Pacfico Seguros no se acredit que se hubiese excluido lacoberturade
dicha enfermedad por preexistente, no implica un anlisis indebido de la
prohibicincontenidaenlaLey28770.

19. En efecto, el presupuesto fctico y normativo de la prohibicin de considerar

preexistentes enfermedades al momento de contratar unnuevoseguroseda
cuando se constate que bajolavigenciadelcontratoinmediatamenteanterior
(Pacfico Seguros) la enfermedad que se pretende excluir (acn) con la
nueva contratacin (Rmac) se gener o tuvo cobertura en dicho periodo.En
4

LEY28770.Artculo1.Tratamientodelaspreexistenciasenlossegurosdeenfermedadesyasistencia
mdica

En la contratacin de seguros de enfermedadesyasistenciamdica

noseconsiderarenfermedadpreexistente
aquella que se haya generado o por la que el asegurado y/o beneficiario haya recibido cobertura durantela
vigencia de un contrato de seguro quecubrielperodoinmediatamenteanterior,auncuandodichobeneficio
hayatenidoorigenenunaplizadesegurodeenfermedadesoasistenciamdicadiferente.

RESOLUCIN SBS 32032013. NORMAS COMPLEMENTARIAS APLICABLES A LOS SEGUROS DE SALUD.

Artculo 3.
El alcance del trmino preexistencia sealado en la Ley N 28770 debe ser entendido como lo
seala el segundo prrafo del artculo 118 de laLeyN29946.Enestesentido,enconcordanciaconlacitada
Ley, las empresas de seguros deben otorgar cobertura a las preexistencias en los seguros de salud en los
trminos sealados en la Ley N28770.Por lotanto,lasplizasdesegurosindividualesdebentener elmismo
tratamiento que las plizas de seguros grupales, conforme a lo regulado por la Ley N 28770. Asimismo, la
continuidad de la cobertura de las preexistencias en los seguros de salud no se restringe en ningn caso a
una sola empresadesegurossinoacualquieraqueintegreelsistemadesegurosperuano,segnlosealado
enlacitadaLey.

Asimismo, el trmino no resuelto a que hace referencia el citado artculo 118, se aplica a enfermedades que
requieren de continuidad en la atencinmdica,yquehayanestadocubiertaspor uncontratodeseguroenel
periodoinmediatoanterior.

Para acceder a la continuidad de cobertura de las preexistencias, en el marco de laLeyN28770,bastarla

firma del asegurado en la solicitud del seguro y la correspondiente aceptacin por laempresa,paraqueesta
solicite a la empresa anterior los antecedentes mdicos correspondientes, que permitanlacontinuidad.Cabe
agregar que la empresa podr hacer uso de establecimientos de salud afiliados, correspondientes a su red
asistencial,queresultenequivalentesalasofrecidasporlaempresaanterior.

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ese sentido, considerando que al amparo del seguro contratado conPacfico

Seguros slo se excluy de la cobertura el trastorno de menisco debido a
desgarro o lesin antigua, se puede deducir claramente que la enfermedad
del acn s contabaconcoberturaenelperiodoinmediatoanterior,porloque
losalegatosdeRmacsealadosanteriormentedebenserdesestimados.

20. Por otra parte, Rmac en su apelacin seal que en la pliza se estableci
que para poder dar continuidad a las enfermedades preexistentes, resultaba
necesario queelaseguradodeclaredichaspreexistenciassinembargo,enel
presente caso segn la compaa aseguradora la seora Nez habra
manifestado en su declaracin personal de salud que no haba padecido de
acn, lo cual no se condeca con su historial mdico en el que se apreciara
que recibi cobertura con Pacfico EPS y no durante la vigencia del contrato
de seguro anterior, es decir, con Pacfico Seguros, siendo que por ello se
considercomoenfermedadpreexistente.

21. De la revisin del expediente se aprecia que existen dos declaraciones de

salud de la seora Nez, unadel28deenerode2014 yotradel14deabril
de 2014 , siendo que laprimeradeclarquenopadeciacnyenlasegunda
indic que s lo padeci. Al respecto, esta Sala considera que en la medida
que la contratacin delseguroyladeterminacinconcretadelascondiciones
del contrato (especficamente en lo referido a las preexistencias) se tuvieron
que prolongar incluso hasta el 16 de mayo de 2014 fecha de la ltima carta
que envi Rmac a la denunciante sobre las preexistencias
, la segunda
declaracindesaludadquiererelevanciaydebesertomadoencuenta.

22. Siendo as, y considerando que en las circunstancias mencionadas Rmac

otorg la posibilidad a la seora Nuez de presentar una nueva declaracin
de salud el 14 de abril de 2014 (la cual cuenta concargoderecepcin),este
Colegiado es de la opinin que la declaracin que debe prevalecer es esta
ltima, en la medida que se gener durante las coordinaciones realizadas
para determinar las preexistencias, es decir, en una fase posterior a la
solicitud de cobertura y con el asentimiento de la compaa aseguradora, lo
cualexcluyequelaseoraNezhubieraobradodemalafe.

23. No obstante, auncuandopudiesehaberdiscrepanciasobrelasdeclaraciones

de salud, esta Sala considera que la condicin de preexistencia y la
6

Verenlafoja244delExpediente.

Verenlafoja268delExpediente.

Verenlafoja16demayode2014
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prohibicin de considerarla como tal, de acuerdo a la Ley28770,constituyen

una garantas legales que deben prevalecer y sobre la cual un proveedor
esta obligado a cumplir. As, elanlisisdelacondicindepreexistenciadebe
analizarse en funcin a dicha prohibicin y sobre la base de su definicin
previstaenlaLeydelContratodeSeguro:
9

Artculo118.Preexistencias
Las enfermedades preexistentes estn cubiertas dentro del sistema de
seguros y de EPS, como mnimo, hasta los lmites del contrato original o
anterior.
Se entiendeporpreexistencia,cualquiercondicindealteracindelestadode
salud diagnosticada por un profesional mdico colegiado, conocida por el
titular o dependiente y no resuelta enelmomentoprevioalapresentacinde
ladeclaracinjuradadesalud.

24. En ese sentido, para que una enfermedad califique como preexistente debe
presentar las siguientes caractersticas: (i) que haya sido diagnosticada (ii)
conocida por el titular y, (iii) no haya sido resueltaenelmomentoprevioala
presentacin de la declaracin desalud.Elloquieredecirquelapresentacin
de la declaracin de salud slo adquiere relevancia para determinar el limite
temporalenqueesresueltaunaenfermedad.

25. Teniendo en cuenta que en el presente caso el acn era una enfermedad
diagnosticada y conocida por la seora Nez y que no existe evidencia de
que hubiese sido resuelta al momento de presentar las declaraciones de
salud ante Rmac esta Salaesdelaopininqueelacncalificabacomouna
enfermedad preexistente por lo que, conforme a lo sealado anteriormente,
Rmac no poda excluirla de la cobertura, dado que la Ley 28770 y la
Resolucin SBS N 32032013, establecen una garanta de continuidad ante
el cambio o migracin de un seguro particular a otro aun cuando se trate de
compaasaseguradorasdiferentes.

26. En este punto, Rmac en su defensa cuestion que la Comisin considerase

que su representada deba acreditar que el acn era una enfermedad no
resuelta, sin embargo, no hay evidencia alguna que demuestre que dicha
9

L EY29571.CDIGODEPROTECCINYDEFENSADELCONSUMIDOR.Artculo20.Garantas

ara determinar la idoneidad de un producto o servicio, debe compararse el mismo con las garantas que el
P
proveedor est brindando y a las que est obligado. Las garantas son las caractersticas, condiciones o
trminosconlosquecuentaelproductooservicio.
Lasgarantaspuedenserlegales,explcitasoimplcitas:
a. Una garanta es legal cuando por mandato de la ley o de las regulaciones vigentes no se permite la
comercializacin de un producto o la prestacin de un servicio sin cumplir con la referida garanta. No se
puede pactar en contrario respecto de una garanta legal y la misma se entiende incluidaenloscontratosde
consumo, as no se seale expresamente. Una garanta legal no puede ser desplazada por una garanta
explcitaniporunaimplcita.

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enfermedad requera una continuidad detratamiento,teniendoencuentaque

su ltima atencin mdica data de ms de ocho aos y que el acn es una
enfermedad crnica de curso prolongado sin cura definitiva, por lo que dada
lascaractersticasdelaenfermedadnopodracalificarsecomoresuelta.

27. Al respecto, esta Sala considera que independientemente de que el acn

constituya una enfermedad de curso prolongadooquepuedaencontrarseen
estado inactivo y presentarse nuevamente en el futuro, lociertoesquedicha
enfermedadcontabaconcoberturabajolavigenciadelsegurocontratadocon
Pacfico Seguros (en tanto no fue excluida por Pacfico Seguros) y no hay
evidenciaalgunaenelexpedientedequehubiesesidoresuelta.

28. De modo que al no poder determinarseelcarcterresueltodelaenfermedad

y en atencin a que era un riesgo cubierto durante la vigencia del contrato
anterior inmediato, el acn calificaba como una enfermedad preexistente y,
por ende,noeravlidoqueRmacexcluyadichaenfermedaddelacobertura,
deacuerdoalaLey28770.

29. Por las razones expuestas, corresponde confirmar la resolucin impugnada

en el extremo que declar fundada la denuncia contra Rmac por infraccin
de los artculos 18 y 19 del Cdigo, al haberse acreditado que consider
injustificadamente como preexistente una enfermedad(acn),apesardeque
en el periodo inmediato anterior a la contratacin del seguro dicha
enfermedadnoeraconsideradacomotalycontabaconcobertura.

Sobrelagraduacindelasancin

30. El artculo 112 del Cdigo establece que para determinar la sancin
aplicable al infractor, se debe atender al beneficio ilcito esperado uobtenido
por la realizacin de la infraccin, la probabilidad de su deteccin, el dao
resultante de la infraccin y los efectos que se pudiesen ocasionar en el
mercado, la naturaleza del perjuicio causado o grado de afectacinalavida,
salud, integridad o patrimonio de los consumidores y otros criterios que
dependiendodelcasoparticular,considereadecuadoadoptarlaComisin .
10

10

LEY 29571. CDIGO DE PROTECCIN Y DEFENSA DEL CONSUMIDOR. Artculo 112. Criterios de
graduacin delassancionesadministrativas.Algraduar lasancin,elIndecopipuedetener enconsideracin
lossiguientescriterios:
a. Elbeneficioilcitoesperadouobtenidoporlarealizacindelainfraccin.
b. Laprobabilidaddedeteccindelainfraccin.
c. Eldaoresultantedelainfraccin.
d. Losefectosquelaconductainfractorapuedahabergeneradoenelmercado.
e. La naturaleza del perjuicio causado o grado de afectacin a la vida, salud, integridad opatrimoniodelos
consumidores.
f. Otroscriteriosque,dependiendodelcasoparticular,considereadecuadoadoptar.()

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31. Las sanciones de tipo administrativo tienen por principal objeto disuadir o
desincentivar la realizacin de infracciones por partedelosadministrados.El
fin de las sanciones es, en ltimo extremo, adecuar las conductas al
cumplimientodedeterminadasnormas.

32. En el presente caso, la Comisin sancion a Rmac con una multa de 5 UIT
por haber considerado indebidamente como preexistente la enfermedad del
acndeladenunciante.

33. En su apelacin, Rmac cuestion la multa impuesta al considerar que no

hubo beneficio ilcito, dado que la seora Nez declar que no padeca de
acn y no precis que recibi tratamiento en el periodo inmediato anterior.
Asimismo, refiri que en cuanto al dao no hay forma de conocer si la
denunciante requerir en el futuro atenciones mdicas por acn ni que le
hubiera generado gastos y que la medidacorrectivaordenadaimplicaquese
asumiralacobertura.

34. En cuanto a los efectos generados enelmercadosealquelainfraccinno

ha producido alguna afectacin y que la exclusin se debi a que la
denunciante no inform que haba padecido dicha enfermedad y que recibi
atenciones medicas en el periodo anterior. Agreg que la multa no contena
unaadecuadamotivacinyquenoerarazonableniproporcionada.

35. Al respecto, esta Sala considera que, contrariamente a lo sealado por

Rmac,elcriteriodebeneficioilcitonofuetomadoencuentaporlaComisin,
de modo que carece de objeto pronunciarse sobre un cuestionamiento que
noseencuentracontenidoenlaresolucinimpugnada.

36. Sin perjuicio de ello, cabe sealar que lainfraccinadministrativaconstatada

no se ha sustentado en la declaracin de salud nienlasatencionesmdicas
que recibi la seora Nez, sinoenelhechodequeenelperiodoinmediato
anterior no se excluy el acn de la cobertura y era una enfermedad
diagnosticada, conocida por el titular y no resuelta antes de la presentacin
de dicha declaracin, es decir, calificabacomounaenfermedadpreexistente,
porloquenopodaexcluirsedelacobertura.

37. De otro lado, cabe indicar que en la medida que la exclusin de la

enfermedad del acn importabaqueladenunciantenocontaseconcobertura
ante la eventualidad de un tratamiento mdico, constituye un dao potencial
que debe ser evaluado, dado que incide directamente en el derecho al
acceso a la salud de las personas, es decir, de tener la posibilidad real de
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RESOLUCIN29192015/SPCINDECOPI

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poder tratarse oportunamente ante una determinada enfermedad, aun

cuandoestanosemanifestarainmediatamente.

38. En ese sentido, no existe una indebida motivacin ni una vulneracin al

principio de razonabilidad y proporcionalidad, por lo que este Colegiado
considera que los criterios utilizados para graduar la sancin ha sido
suficientementemotivadosenvirtuddelascaractersticaspropiasdelcaso.

39. Por tales razones, corresponde confirmar este extremo de la resolucin

impugnadaquesancionaRmacconunamultade5UIT.

Sobrelamedidacorrectivaylacondenaalpagodelascostasycostos

40. Finalmente, considerando que Rmac no ha fundamentado su apelacin

respecto de la procedencia del pago de costas y costos del procedimiento,
ms all de la alegada ausencia de infraccin desvirtuada precedentemente,
este Colegiado asume como propias los fundamentos de la Comisin sobre
dichos extremos, en virtud de la facultad establecida en el artculo 6 de la
Ley del Procedimiento Administrativo General . Por tanto, corresponde
confirmardichosextremosdelaresolucinimpugnada.

RESUELVE:
11

PRIMERO: Confirmar la Resolucin 2582015/CC1 del 11 de febero de 2015,

emitida por la Comisin de Proteccin al Consumidor Sede Lima Sur N 1, que
declar fundada la denuncia interpuesta por la seora Emma Luz del Socorro
Nlez Ramis contra Rmac Seguros y Reaseguros S.A. por infraccin de los
artculos18y19delCdigodeProteccinyDefensadelConsumidor,alhaberse
acreditado que consider injustificadamente como preexistente una enfermedad
(acn), a pesar de que en el periodo inmediato anterior a la contratacin del
segurodichaenfermedadnoeraconsideradacomotalycontabaconcobertura.

SEGUNDO: Confirmar la Resolucin 2582015/CC1 en el extremo que orden

como medida correctiva queRmacSegurosyReasegurosS.A.cumplaconretirar
el acn como enfermedad preexistente en el seguro de salud de la seoraEmma
LuzdelSocorroNezRamisyotorgarlacoberturacorrespondiente.

11

LEY 27444. LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL. Artculo 6. Motivacin del acto
administrativo
()
6.2 Puede motivarse mediante la declaracin de conformidad con los fundamentos y conclusiones de
anteriores dictmenes, decisiones o informes obrantes en el expediente, a condicin dequeselesidentifique
demodocertero,yqueporestasituacinconstituyanparteintegrantedelrespectivoacto.

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TERCERO: Confirmar la Resolucin 2582015/CC1 en el extremo quesanciona

RmacSegurosyReasegurosS.A.conunamultade5UIT.

CUARTO:
Confirmar la Resolucin 2582015/CC1 en el extremo que conden a
Rmac Seguros y Reaseguros S.A. al pago de las cotas y costos del
procedimiento.

Con la intervencin de los seores vocales Julio Baltazar Durand Carrin,

Alejandro Jos Rospigliosi Vega, Ana Asuncin Ampuero Miranda, Paola
LilianaLobatnFuchsyJavierFranciscoZigaQuevedo.

JULIOBALTAZARDURANDCARRIN
Presidente

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