EDAD RELACIONADOS

INTRAVENOSA

CAMBIOS

DEL

PK-PD

DE

ANESTSICOS

Thomas W. Schneider y Charles F. Minto *

1. INTRODUCCIN
Es de sentido comn que la dosis clnica de los anestsicos debe reducirse en los
ancianos. La ventana teraputica de la mayora de los hipnticos, opiceos y relajantes
musculares es muy amplia. Los efectos secundarios ms graves de las terapias ms nuevas son
hipotensin y bradicardia. Estos efectos adversos son a menudo debido a una sobredosis, pero
incluso con la dosificacin apropiada para el efecto deseado, tales como la hipnosis, cambios
hemodinmicos pueden ser observados. Al final de la anestesia el efecto intra-operativa deseada
se convierte en un efecto no deseado si no se termina de una manera oportuna. Es decir,
sedacin prolongada y la relajacin muscular residual pueden daar al paciente en el
postoperatorio. Analgesia prolongada no es una preocupacin de la administracin de opiceos,
pero la depresin respiratoria, que es clnicamente irrelevante en el paciente ventilado, se
convierte en un efecto secundario grave durante el perodo de recuperacin.
Recomendaciones de dosis de anestsicos se basan casi uniformemente en el peso.
Tericamente este enfoque de dosificacin se basa en la idea de que la distribucin de drogas se
correlaciona linealmente con el peso. En otras disciplinas, por ejemplo, la oncologa, la
dosificacin se basa en la superficie corporal. El peso y la superficie corporal son covariables de
distribucin de drogas y la eliminacin. En el pasado, ya sea a la dosis proporcional al peso o la
superficie corporal se bas ms en la tradicin que en razones cientficas. I Hay otras variables
que deben ser exploradas y, probablemente, incluidos en la dosificacin.
Hay muchos cambios fisiolgicos con la edad afectan a la farmacologa de los anestsicos.
La composicin corporal, alteraciones cardiovasculares y hepticas y cambios renales en la
influencia de edad avanzada en la farmacocintica de las drogas. Otros factores que ajustar la
dosis mandato, son la unin a protenas y la sensibilidad de rganos finales. Relacionados con la
edad cambios PKlPD de anestsicos intravenosos son de inters cientfico. En muchos estudios
diferentes grupos de edad han sido investigados y que era posible concluir que la edad afecta de
hecho PKlPD. De inters ms clnica es cmo incluir la edad de covarianza racionalmente en la
dosificacin. Tenemos que utilizar la edad para el ajuste de dosis o debemos dosificar de
acuerdo con el gasto cardaco, la funcin renal o protena de unin?
En esta revisin vamos a ver desde un punto de vista general de cmo el envejecimiento
afecta a la farmacologa de los anestsicos intravenosos, la forma sistemtica el anlisis de
covarianza ayuda a utilizar las covariables para los medicamentos de dosificacin y especficas
sern discutidos.
2. Los cambios fisiolgicos con la edad
El agua corporal total se reduce en las personas mayores como resultado de una reduccin
de la masa muscular y un aumento en la grasa corporal, especialmente en las mujeres mayores.
Estos cambios, obviamente, podra afectar a la distribucin de drogas. Es imposible predecir
cmo estos cambios de la composicin corporal afectan la cintica de los frmacos en el
anciano. El aumento de grasa corporal sugiere que el volumen total de la distribucin es ms
grande y la vida media terminal es ms largo. Estudios2 de simulacin basado en modelos
compartimentales han mostrado que a partir de los cambios de los parmetros del modelo
individuales no es posible predecir la influencia en el curso del tiempo de la concentracin. El
total de agua disminuido cuerpo podra ser responsable de la mayor concentracin despus de la
administracin en bolo o infusiones rpidas.
El gasto cardaco disminuye tpicamente con el aumento de la edad, pero parece ser t6
bien conservado en individuos sanos. Algunos hipertrofia ventricular izquierda es comn en los
ancianos. Se ha de destacar que la arteriosclerosis es patolgica que es que no est presente en
los pacientes ancianos sanos. Hay una gran variabilidad en la condicin fsica entre los pacientes
de edad avanzada. La poblacin de adultos mayores voluntarios seleccionados para estudios de
medicamentos es muy diferente de los pacientes deshidratados con arteriosclerosis presentar
por laparotoma de urgencia.

Hasta cierto punto, todos los anestsicos disminuyen el rendimiento cardaco a la que las
personas mayores son ms sensibles debido a su reserva cardiaca reducida. Por lo tanto, son
ms propensos a los efectos hipotensores de los anestsicos. El flujo sanguneo renal y la
disminucin de masa renal con la edad. La funcin renal se reduce y la capacidad de excretar
medicamentos descensos. De los medicamentos que se utilizan para la anestesia, pancuronio se
elimina predominantemente por el rin. Puesto que hay muchas alternativas al pancuronio hay
buenas razones para evitar pancuronio en los ancianos.
El flujo sanguneo heptico disminuye con la edad debido a una disminucin de la masa
heptica. La capacidad heptica intrnseca se reduce en proporcin a la disminucin de la masa
de hgado. La mayora de los frmacos intravenosos utilizados en la anestesia se metabolizan en
el hgado. Anaesthesiafer s tambin disminuye el flujo sanguneo heptico. Esto se ha
demostrado para diferentes anestsicos. Puede ser supone que esta reduccin en el flujo
sanguneo heptico es responsable de las dosis reducidas de mantenimiento de los frmacos que
se eliminan rpidamente por el hgado (por ejemplo, propofol). Para los medicamentos de
capacidad limitada la influencia de la dosis es menos marcada y slo debido a la capacidad
funcional reducida en los ancianos.
Unin a protenas plasmticas tambin afecta a la farmacocintica y la farmacodinmica
de los anestsicos intravenosos. Los frmacos cidos tienden a unirse a la albmina y frmacos
bsicos se unen a la glicoprotena a1-cido. La albmina disminuye en los ancianos, mientras
que se aumenta la glicoprotena a1-cido. Puesto que slo la fraccin libre de un medicamento
es farmacolgicamente activo y disponible para el metabolismo y excrecin, la unin podra
tener un impacto importante en el curso temporal del efecto de los frmacos anestsicos
protena.
La sensibilidad de los rganos terminales a los frmacos anestsicos en general se
increment. Este cambio se debe en parte a los cambios en las respuestas mediadas por el
receptor del sistema nervioso autnomo, el systeml3 cardiovascular y el perifrico y el sistema
nervioso central.
Aunque el proceso normal de envejecimiento altera la farmacocintica y la
farmacodinmica de drogas, este breve esbozo sobre los cambios fisiolgicos que ocurren en los
ancianos dice que la fisiologa y no la farmacocintica y parmetros farmacodinmicos per se,
cambian con la edad. A travs de los aos una gran cantidad de esfuerzo se ha invertido en
investigaciones farmacocinticas y farmacodinmicas de los efectos de edad con respecto a los
parmetros de los modelos PKlPD. Los resultados de estos estudios son a menudo incompatibles.
El diseo del estudio y la metodologa de anlisis y modelado tienen un gran impacto en los
resultados. Por otra parte, debido a las diferencias interindividuales marcadas entre sujetos
sanos de la misma edad, un efecto de la edad estadsticamente significativa no se puede
detectar si el rango de edad de la poblacin investigada no es lo suficientemente grande. La
edad cronolgica menudo no refleja la edad biolgica y por lo tanto un 80 aos de edad corredor
de maratn puede ser fisiolgicamente ms joven que un fumador inactiva 60 aos de edad.
3. EFECTOS DE EDAD ESPECFICAS SOBRE ANESTSICOS DIFERENTE
El efecto de la edad se ha investigado en el pasado con ms frecuencia mediante la
comparacin de los diferentes grupos de edad. Desde la mayora de estos estudios controlados
con la edad se puede inferir que los ancianos son ms sensibles a los efectos y de los efectos
secundarios de los anestsicos. Slo las investigaciones ms recientes se han dirigido a
cuantificar estas diferencias. De lo que se conoce acerca de los cambios fisiolgicos con la edad
es obvio que los cambios farmacocinticos conducen a concentraciones ms altas en los
ancianos y debido a la mayor sensibilidad del sistema nervioso central se necesitan
concentraciones de frmaco inferiores para un efecto comparable en los ancianos. Slo los
estudios bien diseados con medidas de efecto apropiados y seguimiento de la concentracin de
drogas adecuada pueden diferenciar entre farmacocinticos y farmacodinmicos razones para el
efecto de la edad. Los resultados de diferentes estudios a menudo parecen ser contradictorios. A
menudo, si no hay efecto de la edad se puede detectar, covafiates distinta de edad no estn
bien controlados o el rango de edad estudiado no es lo suficientemente grande. La consecuencia
de ambos es que una investigacin no puede detectar una diferencia debido a la falta de poder.
Basado en el tiopental hipnticos y propofol y el alfentanilo y remifentanilo opioides, vamos a

discutir la influencia de la edad sobre estas sustancias especficas. Estos medicamentos se han
investigado ampliamente tambin con el foco en los efectos de la edad.
3.1. El tiopental
Se requiere menos tiopental para la induccin en los ancianos que en los pacientes ms
jvenes. Chrstiansen inform que la dosis para la induccin en un grupo de pacientes de 60-70
yr de ambos sexos fue 70% del valor reportado para un grupo de hombres y mujeres ms
jvenes entre 20 y 40 aos. Homero y Stanski17 utilizan el electroencefalograma (EEG) como
medida de efecto tiopental. La supresin de rfaga producir dosis en el EEG disminuy
linealmente con la edad (10,4 mglkg a la edad de 20 aos, y el 4,4 mglkg a la edad de 80 aos).
Debido a que administran las tasas de infusin menores en los ancianos que en los jvenes el
resultado pudo haber sido sesgada. Durante una infusin lenta la diferencia entre la
concentracin en sangre y la concentracin en el sitio de efecto es menor que durante una
infusin rpida debido al tiempo lag. Debido al retraso de tiempo para el equilibrio ms drogas es
en el cuerpo cuando se alcanza una concentracin efecto dado (o efecto). Gentry18 ha
demostrado que la velocidad de infusin de tiopental afecta a la relacin dosis-respuesta. Lo
mismo se ha demostrado para otros hipnticos tambin. El enfoque de anlisis de Homero y
Stanski tambin incluye un compartimiento efecto. Con este mtodo de anlisis se analizaron
combinada de las medidas de la concentracin del frmaco y la medida del efecto
electroencefalogrfico. Se permiti a los investigadores para diferenciar entre los efectos
farmacodinmicos y farmacocinticos. Mientras que detectaron un efecto de la edad sobre la
farmacocintica se observaron cambios relacionados con la edad de la farmacodinmica. Por lo
tanto, la concentracin de sitio de efecto requiere para producir un efecto particular no cambia
con la edad. El requisito de dosis disminuido en los ancianos se atribuy a una marcada
disminucin en el volumen inicial de distribucin de tiopental con la edad avanzada (29,8 litros a
la edad de 20 aos, y 2.9litres a la edad de 80 aos). En otra investigacin Avram et al20
administrado verde indocianina simultneamente con tiopental con el fin de desarrollar un
modelo diseado para describir la distribucin de drogas a principios de tiopental la mayor
precisin posible. Ellos encontraron una disminucin en el aclaramiento intercompartimental
rpida en los ancianos, pero ningn cambio en el volumen central de distribucin. Ellos tambin
encontraron un aumento en el volumen total de distribucin con la edad debido a un aumento en
el volumen del compartimento de equilibrar lentamente. La falta de acuerdo con Homero y el
trabajo anterior de Stanski se piensa que es el resultado de diferencias en el diseo experimental
y las dificultades inherentes a la descripcin exacta de los procesos de distribucin de drogas
tempranas.
Stanski y Maitre21 volvieron a examinar la influencia de la edad sobre la farmacocintica y la
farmacodinmica tiopental EEG utilizando un modelo farmacocintico de la poblacin. Analizaron
los datos de un grupo ms grande de pacientes y voluntarios. Un modelo de poblacin 3
compartimento se ajust a sus datos. Tambin encontraron un espacio libre intercompartimental
rpida disminucin entre las edades de 35 y 80 aos. Esta disminucin del 27% entre la edad de
35 y 80 aos se atribuy a la disminucin en el aclaramiento rpido intercompartimental. No
pudieron describir los datos de los estudios de infusin y los estudios de dosis bolo juntos. En
contraste con la investigacin anterior de Homero y Stanski no encontraron disminucin
relacionada con la edad en el volumen de distribucin inicial de tiopental. El tiempo de equilibrio
media (keo t1l2) se correlacion significativamente con la edad, pero debido a un bajo
coeficiente de determinacin (R2 = 0.11) se consider insignificante. La potencia de tiopental
era indeEendent de edad en este estudio como en el estudio anterior por Stanski.
Avram et al. 2 efectos de la edad ms investigados de requerimientos de dosis de
induccin de tiopental. Se utilizaron medidas de efecto clnico y sustitutos (EEG) en este estudio
comprende 60 pacientes. La potencia relacionados con la dosis de tiopental se increment con el
aumento de la edad para el punto final clnico y para el punto final EEG. Estos resultados no
permiten la diferenciacin entre farmacocintica y efectos farmacodinmicos, pero confirmaron
que las personas mayores necesitan menos medicamentos para la induccin.
Desde entonces, la influencia de la edad sobre la farmacocintica y la farmacodinmica de
tiopental no ha sido evaluada ms all. La razn exacta de las diferencias de edad en los
requisitos de tiopental siguen sin estar claros. El hallazgo anterior de un volumen de distribucin

inicial reducida no pudo ser confirmada y es probablemente equivocado. Tambin queda claro si
los ancianos realmente es ms sensible a los efectos de tiopental.

3.2. Propofol
La dosis de induccin recomendada inicialmente de propofol de 2-2,5 mglkg ha marcado
efectos secundarios hemodinmicos en los ancianos. Steib et al23 compar una dosis de 1 mglkg
propofol con una dosis de induccin 2 mglkg de tiopental y encontr efectos hemodinmicos
similares entre los dos agentes. Llegaron a la conclusin que el propofol se podra utilizar para
inducir la anestesia en pacientes de alto riesgo de edad avanzada sin efectos deletreos
cardiovasculares. Un estudio farmacocintico temprano por Kirkpatrick et al24 investigaron un
bolo iv de propofol 2,5 mglkg en los jvenes (18-35 aos) y 2,0 mglkg en los ancianos (65-80
aos). Informaron que las concentraciones de propofol fueron mayores en la inyeccin ancianos
inmediatamente despus, y lo atribuyeron a un volumen de 25% ms pequeo inicial de la
distribucin en los ancianos que en los jvenes (19,6 L frente a 26,3 L). Adems, se inform un
despacho de 20% menor en los ancianos que en los jvenes (1,44 L / min frente a 1,79 L / min).
Sin embargo, estas diferencias farmacocinticas relacionadas con la edad son insuficientes para
explicar la magnitud de la reduccin de la dosis observada en los ancianos. Scheepstra et al25
administr una dosis inicial de 1,5 mglkg de propofol durante 20 a 40 segundos a un grupo de
jvenes (25-39 aos) y ancianos (66-80 ao) pacientes. Despus de 1 minuto, 50ut de 18
pacientes jvenes y 15 de los 19 pacientes ancianos haban perdido el reflejo de las pestaas. Si
la inconsciencia no se obtuvo despus de 1 minuto, 20 mg bolos adicionales fueron entregados a
un total de 2,2 y 1,7 mglkg mglkg en los grupos de jvenes y de edad avanzada,
respectivamente. Sin embargo, este estudio no puede tener precisin caracteriza las diferencias
entre los dos grupos, porque propofol ~ concentraciones sitio efecto eak ocurren antes del 1 de
minutos despus de la dosis en bolo. Peacock et al. 6 examin la dosis total de induccin de
propofol en sujetos jvenes y ancianos mediante infusiones iv lenta, en lugar de la
administracin en bolo iv, y encontraron que los adultos mayores requieren una dosis de
induccin de 44% ms pequeo que los jvenes. Estos primeros estudios con propofol en los
ancianos indicaron que la dosis de propofol debe reducirse en los ancianos en particular por
razones hemodinmicos. Hubo pruebas de que las diferencias farmacocinticas son responsables
de este aumento sensltJVlty al propofol, pero los efectos farmacodinmicos adicionales podra
sospechar.
La farmacocintica del propofol ha sido descrito en muchos estudios, aunque hay pocos
estudios que investigaron formalmente el efecto de la edad. Con un modelo de farmacocintica
poblacional Schnider et aI. analizaron datos de concentracin arteriales obtuvieron de 24
voluntarios sanos de edad 21-81 yr, que recibieron una dosis en bolo de propofol, seguidos una
hora despus de una infusin de 60 minutos en 2 sesiones. No se detect efecto de la edad en el
volumen central de distribucin o aclaramiento metablico. Sin embargo, se encontr una
reduccin significativa en el tamao del compartimento perifrico equilibrar rpidamente y el
aclaramiento intercompartimental rpida en los ancianos. Estos parmetros farmacocinticos
predicen un aumento ms rpido en la concentracin en el comienzo de una infusin y una
disminucin ms rpida en la concentracin despus del final de una infusin (Figura 1). En

contraste con el modelo utilizado actualmente en el dispositivo de infusin objetivo controlada

disponibles comercialmente (TCI), el compartimiento central no se correlacion con el peso.
Recientemente, Schttler y Ihmsen analizaron 4.112 muestras de 270 individuos de 2 a 88 aos
utilizando un modelo farmacocintico poblacional de los datos publicados previamente de cinco
grupos de investigacin. Este conjunto de datos consisti arterial y datos de concentracin
venosos recolectados despus de cualquiera administracin por bolo iv o infusin iv. El modelo
de covarianza ltimo compuesto 18 parmetros estimados. En este peso modelo era una
covariable significativa para todos los parmetros, pero V3 y la edad era un parmetro
importante para el volumen central y el aclaramiento metablico. Los conjuntos de parmetros
de Schnider y Schuttler dan resultados contradictorios con respecto a la prediccin contextual
decremento-times. La figura 2 muestra el 80% de decremento tiempos predichos con los
parmetros de Marsh et aI., Schttler y Inhmsen y Schnider et ai. para una persona de 75 aos
de edad (altura 175 cm, peso 70 kg). Dado que los parmetros de Marsh son slo el peso
reducido (VI proporcional al peso), la curva sigue siendo el mismo para diferentes edades y
diferentes pesos o alturas. La disminucin de los tiempos sensibles al contexto predichos son
notablemente diferentes, particularmente para las tasas de infusin de ms de 1 hora.
Para separar la farmacocintica de los efectos farmacodinmicos, los estudios con la
medicin simultnea de la concentracin del frmaco y el efecto del frmaco son necesarias.
Schnider et ai. investigado la influencia de la edad sobre los efectos clnicos y EEG de propofol en
un estudio PKlPD en volunteers.37 Un anlisis de regresin logstica se realiz de los datos de
concentracin despus de una infusin de 1 hora de duracin, junto con la evaluacin de la /
respuesta duermen. El C50 para esta relacin fue 50% menos en un 75 aos de edad en
comparacin con un ao de edad 25 (1,25 Ilg / ml frente a 2,35 / lg / ml). Anlisis de los datos
EEG tambin detect una mayor sensibilidad en los ancianos, pero el tl / 2keO (2,19 min) no se
vio afectada por la edad. Los estudios en animales con propofol sugieren que el envejecimiento
induce alteraciones funcionales de neurotransmitters.38.39 Basado en estos resultados se puede
deducir que el aumento de la sensibilidad del cerebro contribuye a la disminucin de la dosis
requisito en los ancianos.
Kazama et aI.40 compar la velocidad de aparicin de EEG y los efectos hemodinmicos en
pacientes ancianos y jvenes. Utilizaron una infusin objeto controlada para alcanzar
rpidamente y mantener el aumento de las concentraciones de propofol en plasma,
seleccionados al azar 4 secuencialmente de I a 12 / lg / ml en 41 pacientes de 20 a 85 yr. La
concentracin objetivo se mantuvo durante aproximadamente 30 min. ndice biespectral (BIS) y
la presin arterial sistlica se utilizaron como medidas de efecto. No encontraron diferencias
relacionadas con la edad en la tll2keO para el efecto EEG. Los tiempos medios para el equilibrado
sitio de plasma-efecto para BIS haba aproximadamente 2,3 min en todos los grupos de edad. Sin
embargo, los medios tiempos para el efecto sobre la presin arterial sistlica aument con la
edad (de 5.68 minutos en el grupo de edad de 20 a 39 aos a 10,22 min en el grupo de edad 7085 aos). Es importante destacar que el C50 para el efecto hemodinmico fue 55% menor (2,09
Ilg / ml en el grupo de edad 20-39 aos frente a 4,61 Ilg / ml en el grupo de edad 20-39 aos).
Por lo tanto, con una concentracin en plasma constante, en los ancianos la presin arterial
sistlica disminuye en un grado mayor, pero ms lentamente. En otra investigacin Kazama et
al.41 evaluaron la concentracin plasmtica de propofol ptima durante la endoscopia digestiva
alta en pacientes jvenes, de mediana edad y en edad avanzada. La concentracin necesaria
para suprimir la respuesta somtica disminuy con el aumento de la edad.
Varios investigadores exploraron la induccin de la anestesia con propofol. Como con otros
frmacos anestsicos, la aplicabilidad de los modelos compartimentales a la parte inicial de los
datos de tiempo de concentracin es limitada. Para propofol en ovejas Ludbrook42 mostr que
los modelos derivados de la baja velocidad de infusin y los datos de dosis pequeas solamente
los datos de las altas tasas de infusin y dosis grandes mal predijeron. Upton et al. encontraron
que las concentraciones arteriales iniciales de propofol despus de la administracin iv estn
inversamente relacionados con el gasto cardaco en las ovejas. Por lo tanto, los cambios en el
gasto cardaco durante la induccin puede ser un factor importante en la determinacin de los
requerimientos de dosis de propofol. Adachi et al. tambin encontr gasto cardaco un
determinante importante de la induccin de la dosis junto con la edad y el peso.

Todos los estudios farmacocinticos

que investigaron una gama adecuada de las
edades, encontraron dependencia edad de
la cintica. Sin embargo, la magnitud de la
diferencia vara. Algunos de la diferencia
podra ser debido a diferencias en el diseo
del estudio y en particular en los regmenes
de infusin. Dado que las tasas de infusin
y dilucin de propofol tienen un impacto en
la dosis de induccin, 19 y la parte inicial de
la relacin concentracin-tiempo es a veces
mejor descrito con un model45 fisiolgica,
los
parmetros
tradicionales
modelo
compartimental deben diferir entre los
estudios.
Como
Krejcie
y
Avram46
sealaron, la cintica de front-end pueden
ser responsables de algunos de la
discrepancia.
Sin embargo, todos los datos disponibles indican que las personas mayores son mucho
ms sensibles a la EEG, sedante y efectos hemodinmicos de propofol que los jvenes. El
mensaje para el clnico es sencillo: reducir la dosis de propofol e inyectar la dosis reducida ms
lentamente en los ancianos. Con el seguimiento y la adaptacin de la dosis adecuada, incluso los
pacientes ancianos con reserva cardaca comprometida pueden ser anestesiados con propofol.
3.3. El fentanilo
En un estudio inicial, Bentley et al.48 administr 10 Ilglkg fentanilo a un grupo de
pacientes jvenes (50 aos) y ancianos (> 60 aos). Concentraciones de fentanilo fueron
significativamente mayores en el grupo de pacientes mayores. Los volmenes de distribucin
fueron similares, pero la distancia se redujo en los ancianos (265 ml / min frente a 991 ml / min)
y la eliminacin terminal de vida media era ms largo (945 minutos frente a 265 min). Sin
embargo, la duracin de muestreo fue de solamente 420 min, por lo que la estimacin de la vida
media terminal en los ancianos puede ser poco fiable. Scott y Stanski compararon los
parmetros farmacocinticos de un modelo compartimental de los pacientes ms jvenes con los
parmetros de pacientes de mayor edad. No encontraron ninguna diferencia significativa y
concluy que no la farmacocintica pero la farmacodinmica son responsables de la disminucin
de requerimiento de opiceos en los ancianos. Se observ la IC50 (concentracin necesaria para
50% de inhibicin) de un efecto EEG disminuido en un 50% a partir de los 20 aos de edad 85
aos, pero ningn cambio relacionado con la edad en el t1/2keo.
3.4. Alfentanilo
Como un opiceo ms reciente, alfentanilo ha sido objeto de muchos estudios. Helmers et
al. en comparacin a la farmacocintica de 15 pacientes de edad avanzada con la
farmacocintica de 9 sujetos ms jvenes. Encontraron un espacio libre inferior en el tema
ancianos que en los sujetos jvenes. Scott y Stanski encontraron que la vida media de
eliminacin de alfentanilo aument con la edad, pero no encontr un cambio relacionado con la
edad en el aclaramiento de alfentanilo. Lemmens et al51 trat de explicar los resultados
inclusivos de la farmacocintica alfentanilo por un efecto de gnero. Ellos mostraron que los
efectos de la edad sobre la farmacocintica de alfentanilo son diferentes entre hombres y
mujeres. Maitre et al.52 analizaron los datos de 4 estudios publicados anteriormente con un
enfoque farmacocintico de la poblacin para estimar la influencia de la edad sobre la
farmacocintica de alfentanilo. Para este gran conjunto de datos se encontr que la autorizacin
para disminuir por encima de la edad de 40 aos. En una evaluacin de la exactitud de los
parmetros de los autores encontraron buenos performance.53 aunque en una evaluacin
prospectiva de los parmetros, Raemer et al. con un sistema de infusin objeto controlada
encontraron que estaban sesgados constantemente mientras que los parmetros
farmacocinticos Scott's4 tuvieron un buen desempeo, lo que sugiere que la remocin no

disminuye en los ancianos. En cuanto a fentanilo, Scott y Stanski observaron una disminucin del
50% en el C50 de alfentanilo (efecto EEG) a partir de los 20 aos de edad 85 aos, pero ningn
cambio relacionado con la edad en el tl / 2keO 'Utilizando criterios de valoracin clnicos
Lemmens et al. no pudo confirmar una mayor sensibilidad a alfentanilo en los ancianos.
Lemmens et al. encontr que la dosis total alfentanilo se redujo en aproximadamente un 50% en
sujetos de edad avanzada, y sugiri que las diferencias farmacocinticas pueden ser
responsables.
3.5. El remifentanilo
El efecto de la edad sobre la farmacocintica y la farmacodinmica de remifentanilo se ha
investigado en estudios con voluntarios diseados especficamente antes de su introduccin en
la prctica clnica. Minto y sus colegas administraron remifentanil por infusin a velocidad
constante de 3 ug / kg / min a 35 individuos sanos entre 40 y 85 aos de edad. Con los datos de
este estudio y 3 estudios en sujetos ms jvenes (20-39 ao) 59,60 edad farmacocintico
ajustado y modelos farmacodinmicos fueron desarrollados. Encontraron que a partir de la edad
de 20 a 80 aos el volumen central disminuy en un 20%, el pase disminuy en un 30%. el C50
(efecto EEG) redujo a la mitad y el t1 / 2keo duplic. El modelo ajustado covariable obtenido
mejores resultados que el modelo simple (sin covariables) cuando se evalu prospectivamente
en otros 15 voluntarios. Minto explor la influencia de la edad en los requerimientos de dosis de
simulaciones por ordenador con los modelos y encontr que los que las dosis en bolo deben
reducirse a la mitad y las tasas de infusin se redujo a un tercio de las personas mayores en
comparacin con los jvenes para lograr el mismo efecto EEG. Las simulaciones tambin
sugieren que la variabilidad en los tiempos de recuperacin debera aumentar con la edad.
Adems, el inicio del efecto del frmaco es ms lento en los ancianos. En un paciente joven el
efecto pico de drogas se puede esperar unos 90 segundos despus de una inyeccin de bolo
mientras que en las personas de edad se tarda unos 2-3 minutos hasta que se consigue el efecto
mximo. En un estudio pequeo con 24 pacientes de edades comprendidas entre 18 y 60 aos,
Westmoreland et al.61 No se encontr un efecto de la edad sobre la farmacocintica.
Cuanto ms corto I-min de infusin y el rango de edad ms pequea pueden haber limitado el
poder para la deteccin de un efecto de la edad. En una evaluacin prosrective de los modelos
de edad ajustada de Minto et al., Drover y Lemmens6 encontraron un buen rendimiento del
modelo. Sin embargo, no podan detectar un efecto de la edad sobre cualquier punto final
farmacodinmico clnico. Los modelos de Minto et al. sirvi de base para las recomendaciones de
dosis ajustadas por edad en el prospecto de remifentanilo.
4.CONCLUSION
El paciente de edad avanzada generalmente necesita dosis en bolo ms pequeos para la
induccin de la anestesia y velocidades de infusin ms bajos para el mantenimiento del efecto
anestsico. La razn de estos requisitos ms bajos es o bien un aumento de la concentracin o
un aumento de la sensibilidad del rgano final. A los efectos clnicos de esta distincin no es
siempre importante. Los resultados aparentemente contradictorios de algunos de los estudios
farmacocinticos y farmacodinmicos se deben en parte a las diferencias en el diseo y anlisis
de los mtodos de estudio y, a veces, debido a los puntos finales no ideales. Si el
compartimiento central de un modelo de 3 compartimentos es menor en los ancianos podra ser
irrelevante cuando el curso temporal de la concentracin durante una infusin es de inters. Tal
vez sera mejor para evaluar las caractersticas de inicio a partir de tiempo al pico efecto y la
recuperacin mediante el clculo de los tiempos decremento pertinentes.
Incluso extenso anlisis de covarianza (por ejemplo, peso, talla, estado ASA, la edad y el
gasto cardaco) slo puede explicar parte de la variabilidad interindividual observada. Por lo
tanto, ninguna recomendacin de dosis slo ser ptimo para el paciente promedio. Nuestro
paciente, que nunca va a ser un "paciente promedio" tiene que ser dosificado individualmente.
La valoracin del efecto deseado es probablemente ms importante que encontrar la dosis
correcta "solo tiro". Con el fin de minimizar los efectos secundarios hemodinmicos en los
ancianos, debemos empezar por dar menos frmaco, debemos darle ms lentamente y debemos
esperar ms tiempo para permitir el efecto de llegar a su punto mximo. Los estudios
farmacocinticos y farmacodinmicos han incrementado nuestra comprensin de la variabilidad

de la respuesta a los frmacos. Los resultados tambin pueden ayudar a seleccionar frmacos
con un mejor perfil de efectos secundarios en los ancianos. Ms all de las directrices para la
dosis inicial, la seleccin y el momento de una dosis apropiada y la posterior titulacin de la
dosis a efecto sigue siendo parte de la tcnica de la anestesia.