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Artigo de Reviso

DISFUNES CICATRICIAIS HIPERPROLIFERATIVAS: QUELIDE


Bernardo Hochman1
Rafael Fagionato Locali2
Leonardo Quicoli Rosa de Oliveira3
Lydia Masako Ferreira4
1. Mestre em Cirurgia Plstica pelo Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica Reparadora da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Aluno de PsGraduao em nvel Doutorado do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica Reparadora
da UNIFESP-EPM. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica.
2. Aluno do 2 ano do Curso de Graduao em Medicina da UNIFESP-EPM.
3. Aluno do 2 ano do Curso de Graduao em Medicina da UNIFESP-EPM.
4. Professora Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia Plstica do Departamento de Cirurgia da
UNIFESP-EPM. Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica Reparadora
da UNIFESP-EPM. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica.

Introduo
Quelide uma cicatriz espessa e elevada, de superfcie bocelada ou lisa, e de
colorao variando entre cor de pele, avermelhada e hipercrmica. So leses
geralmente limitadas derme cutnea, exceto raros casos em que ocorre no epitlio da
crnea (Sndrome de Lowe).26 Devido ao fato de crescer e invadir tecidos vizinhos, o
quelide considerado por pesquisadores como uma neoplasia benigna.
O quelide foi descrito h mais de trs milnios nos Papiros de Smith, o qual
descreve tcnicas cirrgicas usadas em cerca de 1.700 A.C.3 Outras referncias ao
quelide podem ser encontradas no 10o sculo da nossa era, em escritas da Tribo Yorub
do oeste da Nigria, que simbolizaram estas leses em esculturas. Foram e so
fartamente descritas na Medicina folclrica africana.3 Porm, quem primeiro as descreveu
na literatura cientfica foi Jean Louis Alibert em 1806, denominando-as de "cancride",
termo posteriormente substitudo por "quelide" (do grego: kelth = tumor + eidoz = forma),
para evitar confuso com o cncer e suas conotaes.5 Desde ento, inmeros tm sido
os esforos da Cincia na tentativa de resolver esse distrbio importante do processo
cicatricial. Na Cirurgia Plstica onde o quelide assume sua maior relevncia, apesar da
crescente tendncia da maioria das especialidades cirrgicas tambm se preocuparem
com a esttica dos resultados.
Estatsticas nos Estados Unidos demonstram uma prevalncia de 1,5% de pessoas
portadoras de quelide em relao populao total. Na frica as estatsticas chegam a
demonstrar uma alta prevalncia que gira em torno de 6%.9 No Brasil, o quelide uma
leso freqente, apesar de no existir estatsticas precisas sobre o assunto.5
A freqncia maior encontra-se em pacientes jovens, entre 10 a 30 anos, com risco
maior na segunda dcada de vida.20,26 raro em crianas e idosos, apesar de existir
relato dessa leso at em cicatriz umbilical de recm nascido,18 assim como em pessoas
de 73 anos de idade.21,28

O quelide ocorre com predisposio maior em pessoas do sexo feminino em


relao ao masculino.5 Relata-se quase o dobro (1,8/1) de incidncia em mulheres em
relao a homens,6 embora alguns pesquisadores no encontraram correlao entre o
risco de desenvolver quelide em relao ao sexo.3,26
Esse distrbio de cicatrizao significativamente mais freqente em pessoas de
etnia negride (negros e pardos) e mongolide (amarelos ou orientais). Pesquisas
indicam a prevalncia em indivduos negrides em relao a caucasides variando de 6:1
at 19:1.9

Fisiopatogenia e fatores de risco


Acredita-se, atualmente, que no existe quelide espontneo, e que as leses sem
causa aparente so provocadas por ferimentos puntiformes, no percebidos pelo
paciente, como pequenas pstulas, acne ou at picada de insetos.1,21 A etiologia desse
distrbio ainda est insuficientemente esclarecida. Apesar da compreenso, at o
presente momento, sobre os mecanismos in vitro a respeito da biologia da cicatrizao,
ainda no se sabe o bastante sobre as aes biolgicas desses fatores no quelide in
vivo. Um problema chave que contribui para essa dificuldade reside no fato do quelide
ser descrito apenas em seres humanos, fator que tem tornado a pesquisa experimental in
vivo do quelide ainda muito incipiente.13,14,20,24,26
Apesar de ser classificado como uma disfuno cicatricial hiperproliferativa, o
quelide caracterizado pela hiperproduo de colgeno, e secundariamente por uma
hiperproliferao de fibroblastos na derme. O fibroblasto, secretando colagenase,
manteria o balano sntese/degradao da cicatriz regulando seu tamanho, j que a
neoformao colgena pode manter-se normalmente por at 12 meses. O perodo crtico
do processo de cicatrizao, quando o equilbrio entre a sntese e a lise de colgeno se
desfaz, geralmente ocorre na 3 ou 4 semana aps a leso. Nesse momento, por motivo
ainda no esclarecido, nos casos de quelide a sntese torna-se maior que a lise, ou esta
menor que a sntese, por tempo indefinido.26
A literatura aponta vrias modalidades de pesquisa procura da etiopatogenia do
quelide. Evidncias genticas definitivas quanto ao quelide ainda no ficaram
comprovadas. Sugeriu-se a hiptese de que a suscetibilidade ou risco pessoal em
desenvolver quelide poderia ser apenas um fator predisponente, e no um fator de
herana gentica determinante propriamente dita.5
Evidncias endcrinas apontam um aumento significativo de incidncia de quelide
na puberdade, num perodo de exaltao e amadurecimento do eixo hipofisrio-gonadal e
a exacerbao do quelide durante e gestao, com uma relativa regresso na
menopausa.20,26
O Hormnio Estimulante dos Melancitos (HEM), tambm conhecido por Hormnio
Melanotrfico ou Melanotrofina, tambm poderia influir na formao do quelide.5 O
quelide mais freqente em regies da pele onde h maior concentrao de
melancitos.20 reas pouco pigmentadas e com deficincia de glndulas sebceas so
raramente locais de quelide. Essa leso tambm quase inexistente na planta do p e
na palma da mo, mesmo em pessoas portadoras de cicatrizes queloideanas, apesar
dessas regies estarem constantemente sujeitas a atritos e ferimentos.21 O quelide
tampouco foi descrito em pessoas albinas.20 Paradoxalmente, o fator melanoctico,

propriamente dito, est ausente ou presente em quantidades nfimas em leses


queloideanas.5
Evidncias vasculares tambm demonstram que pacientes com hipertenso arterial
severa, mais freqentes na populao negra, apresentam uma incidncia com
significncia estatstica maior para apresentar quelide em relao a indivduos com
presso arterial normal, tanto em pessoas negrides ou caucasides.9,25 Esse tipo de
hipertenso arterial, que responde ao enalapril (enzima inibidora da converso da
angiotensina II), demonstrou resultados favorveis no sentido de regredir casos de
quelide durante o tratamento da hipertenso severa pelo medicamento, a despeito
dessas leses no serem responsivas maioria dos tratamentos.
As pesquisas envolvendo evidncias imunolgicas revelam que a IgE tambm
poderia participar no quelide, medida que o nvel srico dessa imunoglobulina est
diretamente relacionado ao nvel de histamina mastocitria aumentada no tecido
queloideano; pessoas com alergias so mais freqentemente encontradas nos portadores
de quelide, em relao s pessoas com cicatrizao normal.19 Ainda, pessoas do grupo
sanguneo A tem mostrado maior predisposio ao quelide.20 Entretanto, so os estudos
dos fatores de crescimento que esto atualmente em destaque na literatura mdica.
Demonstrou-se que o Transforming Growth Factor-beta (TGF-),4 o Fibroblast Growth
Factor (FGF),27 o Plateled-Derived Growth Factor (PDGF)9 e o Epidermal Growth Factor
(EGF)15 estariam diretamente envolvidos na formao do quelide. Constatou-se,
tambm, que h um aumento da produo da Interleukin (IL-6), Interferon-beta (INF-) e
Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-), e uma deficincia do Interferon-alfa (IFN-) nos
fibroblastos de quelide em relao queles de pele com cicatrizao normal.16 Contudo,
apesar de todas essas pesquisas, ainda no foi possvel elucidar de forma mais concreta
a fisiopatogenia do quelide.
De fato, apenas conhecem-se fatores de risco para o desenvolvimento do quelide.
Destacam-se a tenso nas margens de feridas fechadas por primeira inteno, cicatrizes
dispostas contra as linhas de menor tenso da pele, suturas em regies de pele mais
espessa ou em reas onde h maior concentrao de melanina, suturas com espaos
mortos ou hematomas sob a mesma ou feridas que evoluram com infeco ou
cicatrizao por segunda inteno.22 Nesse sentido, os tipos mais frequentes de leses
cutneas iniciais deflagradoras do quelide so o ferimento acidental (50%), interveno
cirrgica prvia (22,9%), referncia a infeco em ferida (13,4%), seqela de queimadura
(11%), e outros fatores no identificveis (2,4%).6

Quadro clnico
O quelide caracteriza-se por estender-se lateralmente para os tecidos adjacentes
em relao ao ponto de origem. Essa leso pode ter crescimento contnuo ou
intermitente, com ausncia de regresso significativa, e com tendncia recidiva aps a
resseco. Apresenta uma fase de atividade, exibindo sinais e sintomas, e uma fase de
inatividade ou estvel, sem a presena dos mesmos. Na fase de atividade, alm de um
objetivo e gradativo crescimento, os sintomas mais freqentes so o prurido (74%), a dor
(19,1%), presena de infeco (1,5%) e a evoluo para ulcerao (0,6%).6 Cabe
salientar tambm a importncia da perturbao pessoal em termos de esttica (56,8%)
(fig. 1).

Figura 1 - Locais freqentes do quelide, parede torcica e segmento ceflico.


A. Leses queloideanas em fase de atividade, causadas por escoriaes, apresentando
crescimento referido, hiperemia e prurido.
B. Paciente com cicatrizes queloideanas difusas, principalmente na parede torcica, e tambm
na abdominal, por depilao com lmina de barbear; embora as leses tenham 8 anos,
ainda apresentam prurido referido.
C. Face apresentando quelide, por seqela de acne, em fase de atividade.
D. Quelide ativo em lbulo de orelha aps perfurao para colocao de brinco.

A maioria das leses (92,3%) localiza-se em posio superior ao abdome. Os


lbulos das orelhas e a regio pr-esternal so os locais mais freqentes, seguidas pela
regio lateral da face, regio mandibular e pescoo. Na parede abdominal localizam-se
7,0% das leses, e nos membros inferiores 1,6%.6 Outras pesquisas divergem em relao
distribuio topogrfica preferencial do quelide, mas sempre com essas leses
concentradas na metade superior do corpo. 20
Trata-se de uma leso de comportamento bizarro, uma vez que pode desenvolver-se
em segmentos parciais de uma mesma cicatriz (fig. 2A). Pode, tambm, surgir num
ferimento ou inciso e no em outros ferimentos ou incises ocasionados num mesmo
acidente ou ato operatrio, em regies corporais vizinhas ou distantes. O quelide
tambm pode ter um carter temporal, pois pode desenvolver-se num determinado local
do corpo, a partir de uma inciso cirrgica e, futuramente, uma nova inciso no mesmo
local, ou imediatamente vizinho, pode no desenvolver esse distrbio cicatricial. Regies
da pele com inseres de fibras musculares ou com variaes especficas na estrutura da

camada drmica, como a placa arolo-papilar da mama, pnis, escroto e plpebras so


raramente afetados por quelide, por motivos ainda no esclarecidos (fig. 2B).

Figura 2 - Aspectos peculiares do quelide.


A. Paciente no qual foi realizado toracotomia, coexistindo na mesma cicatriz, simultaneamente,
um segmento cicatricial de aspecto normal e hipertrfico na metade cranial, e outro de aspecto
queloideano na metade caudal.
B. Detalhe da preservao da integridade da placa arolo-papilar de uma paciente durante o
crescimento do quelide; observe-se que a pele da placa foi "empurrada" e no invadida.

Diagnstico diferencial clnico / histolgico


O principal diagnstico diferencial do quelide a ser considerado a cicatriz
hipertrfica. Porm, alguns pesquisadores consideram o quelide e a cicatriz hipertrfica
como diferentes estgios de um mesmo processo.21 Este fato poderia ser refletido pela
dificuldade, s vezes existente, em diferenciar clinicamente o quelide da cicatriz
hipertrfica, onde apenas o exame histopatolgico pode fazer o diagnstico. No quelide
as fibras colgenas ficam dispostas em ndulos e de forma aleatria, estando
entremeadas com abundante mucina e praticamente com ausncia de fibras elsticas,
enquanto na cicatriz hipertrfica as fibras se dispem de forma mais ordenada e formando
feixes paralelos.11 Porm, na periferia do quelide comumente observam-se fibrilas
colgenas dispostas similarmente a uma cicatriz normotrfica.
O estudo histolgico do tecido queloideano revela abundante colgeno do Tipo I
(colgeno adulto) e uma proporo aumentada do colgeno Tipo III (colgeno fetal). Em
quelides com 2 ou 3 anos de evoluo no h mais um aumento significativo da
produo de colgeno.20 Os folculos pilosos e as glndulas sebceas esto ausentes ou
bastante diminudas (fig. 3).1,15 Na microscopia eletrnica, os quelides apresentam sinais
de serem hipxicos, como evidenciado pela exuberncia da camada endotelial dos vasos
sanguneos.

Figura 3 - Exame histopatolgico do quelide. (HE, x 200)


A. Epitlio queratinizado, tecido conjuntivo pouco vascularizado e ausncia de
melancitos.
B. Tecido conjuntivo pouco vascularizado e fibras colgenas dispostas em ndulos e de
forma aleatria. (E = Epitlio; Q = Queratina; TC = Tecido Conjuntivo).

Clinicamente, aps alguns meses, a cicatriz hipertrfica tende regresso, enquanto


o quelide aumenta suas dimenses ou as mantm inalteradas por tempo indeterminado.
Outros diagnsticos diferenciais a serem considerados so os dermatofibromas1 e alguns
casos de acne queloideana.10 Cicatrizes hipertrficas, quelides e dermatofibromas
poderiam ser consideradas leses resultantes de formas diferentes dos fibroblastos
reagirem a ferimentos cutneos.1

Tratamento
A resseco operatria da leso, que h mais de um sculo tem sido praticamente o
nico tratamento do quelide, j se mostrou ineficaz como mtodo isolado. A exrese sem
outra associao teraputica apresenta um ndice de recidiva que varia de 45% a 100%.3
Atualmente, a melhor opo de associao a complementao por beta-terapia, aps
24 a 48 horas da exciso, com o intuito de atenuar a fibroplasia. No servio de
radioterapia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina utilizase, aps 48 horas, a beta-terapia com o estrncio (90Sr), numa carga total de 2.000 cGy
na cicatriz de cada quelide ressecado, fracionada em 10 sesses de 200 cGy em dias
alternados. O efeito adverso mais comum da beta-terapia a discromia da cicatriz,
geralmente representada pela hiperpigmentao.
Como a beta-terapia provoca uma diminuio da fibroplasia, conveniente, s
vezes, retardar a retirada dos fios de sutura a fim de evitar deiscncias parciais, que
poderiam precipitar a recidiva do quelide pela cicatrizao por segunda inteno. Por
isso, pelo maior tempo de permanncia dos fios de sntese, prudente realizar suturas
intradrmicas visando favorecer o aspecto esttico final da cicatriz.
prefervel ressecar uma leso queloideana na fase de inatividade. Nesse caso, a
exciso do quelide pode ser total e justalesional, ou seja, imediatamente na transio
com a pele ntegra, com retirada do tecido fibroso excedente, seguida de beta-terapia. Se

a leso estiver em fase de atividade, mais conveniente aguardar at a fase de


inatividade para ressec-la. Para isso, deve-se explicar detalhadamente ao paciente o
motivo dessa espera, e se necessrio, orient-lo a utilizar outras medidas para amenizar o
desconforto, como aplicao tpica de cremes a base de corticosteride, infiltraes
intradrmicas dessa substncia e compresso elstica. Nos casos em que houver
necessidade de ressecar o quelide em plena fase de atividade, excisa-se internamente a
leso deixando intacta a margem perifrica do quelide (cerca de 2 mm), isto , fazendose uma resseco intralesional e no uma retirada total (exciso) da leso. Assim sendo,
as margens da leso j no teriam, teoricamente, um potencial de atividade proliferativa.
A infiltrao intralesional do corticosteride acetonido de triamcinolona, numa dose
de at 40 mg por sesso, tem adquirido importante papel na profilaxia e no tratamento do
quelide. Apesar da melhora relativa, freqentemente no ocorre uma regresso
completa da leso. O corticosteride inibe a sntese protica e a migrao dos
fibroblastos, mas o exato mecanismo da reduo do colgeno ainda permanece no
completamente esclarecido. Contudo, essas infiltraes acarretam, num curto perodo,
uma significativa regresso dos sintomas como prurido e dor, alm de reduzirem o volume
da leso. Podem ser realizadas, de preferncia sob anestesia local em nvel do tecido
subcutneo, por meio de seringa comum com agulha do tipo hipodrmica (13 x 4,5).
Alternativa ideal seria a injeo mediante seringa especial para injeo intradrmica, sem
agulha, sendo injetado o medicamento, sob pressurizao, por disparos de pequenos
jatos do mesmo. A vantagem deste tipo de dispositivo a possibilidade de aplicar, de
forma uniformemente fracionada, o medicamento em todo o quelide e na profundidade
adequada (subepitelial) (fig. 4).

FIGURA 4 - Infiltrao de corticosteride, por injeo sob pressurizao, em quelide


recidivado na regio escapular.
A. Componentes da injeo intradrmica por pressurizao: 1- corpo principal; 2- boto
disparador; 3- alavanca acionadora da pressurizao; 4- corpo menor contendo o
recipiente de vidro armazenador do medicamento; 5- protetor plstico do bico injetor que
delimita o setor do quelide a ser injetado; 6- bico injetor do medicamento sob presso.
B. Aspecto da seringa contendo o medicamento.
C. Disposio da seringa no ato da injeo.
D. Detalhe do setor infiltrado do quelide, evidenciado pela acentuao do brilho ocasionado
pela presena intradrmica do corticosteride (seta).

A associao da resseco cirrgica com a infiltrao intralesional de corticosteride


reduz o ndice de recidiva para menos de 50%. Porm, os principais efeitos colaterais
locais so atrofia, despigmentao e telangiectasias da cicatriz tratada, principalmente
depois de repetidas infiltraes. Alternativamente, utiliza-se o acetonido de triamcinolona
de forma tpica, veiculado em pomadas ou cremes, como suporte coadjuvante na
preveno ou regresso do quelide.
Outras modalidades de tratamento do quelide incluem a operao com laser de
dixido de carbono ou argnio, a criocirurgia com nitrognio lquido, o uso do 5-fluoruracil, do tamoxifeno e do cido retinico.26 Tambm estudam-se os efeitos de campos
eletromagnticos sobre fibroblastos oriundos de quelide e de pele normal.17 Verificou-se
uma inibio na proliferao de fibroblastos e uma diminuio da produo de colgeno.
Evidncias corroboram que a eletropositividade pode retardar o crescimento biolgico dos

componentes necessrios cicatrizao hiperproliferativa. Posicionando o eletrodo


positivo na leso, descrita a reduo do crescimento de cicatrizes hipertrficas e
quelides, inclusive com reduo na densidade de mastcitos, aumentada nessas
leses.29,30 Esses resultados sugerem que a exposio do quelide a campos
eletromagnticos, ou correntes eltricas, poder ser um recurso teraputico eficaz no
tratamento e at na preveno do quelide.

Prognstico
O quelide recidivado, as vezes, maior que a leso original.11 A recidiva ocorre em
37% dos casos at o 6o ms aps a resseco, 29% entre o 7o e 12o ms, 9% entre o 13o
a 18o ms e 10% do 19o ao 24o ms. Portanto, o pico de incidncia de recidiva ocorre,
aproximadamente, at o 13o ms. Por isso, vrios pesquisadores preferem esperar 3 a 5
anos antes de considerar que a operao foi definitivamente curativa.6
Cicatrizes queloideanas que se originaram a partir de feridas infectadas, apresentam
maior ndice de recidiva que as oriundas de cicatrizes operatrias.6 Porm, no existe
diferena significante na relao sucesso/recidiva ps-operatria em relao ao tamanho
original da leso (para semelhantes graus de tenso na sutura), em relao idade da
leso para quelides j inativos, e em relao etnia da pessoa j operada.
Entretanto, o ndice de recidiva maior quando so ressecadas leses ativas, isto ,
que estavam em crescimento ou com sintomas poca da operao. Portanto, prurido
e/ou dor representam prognsticos mais desfavorveis. Tambm, a presena de vrios
quelides simultneos piora o prognstico, em relao presena de um nico quelide.6
De qualquer forma, recidiva(s) anterior(es) no representa(m) necessariamente uma
contra-indicao para uma nova exciso.

Preveno
As modalidades teraputicas propostas at hoje so ainda bastante diversas, em
virtude da falta de compreenso da verdadeira fisiopatogenia do quelide. Em termos de
profilaxia, h pouco disponvel, merecendo destaque a compresso mecnica de uma
ferida operatria recente em paciente com tendncia a desenvolver quelide. A
compresso deve ser contnua, e pode ser exercida por vestes elsticas excedendo 24
mm/Hg, a qual reorientaria os feixes de fibras colgenas.2,21
Lminas de silicone tem obtido um sucesso relativo no tratamento preventivo do
quelide. Embora o mecanismo ainda no esteja completamente esclarecido, cogita-se,
em virtude de sua impermeabilidade sobre o estrato crneo, numa contnua hidratao
cutnea, com reduo da hiperemia e fibrose incipientes (fig. 5).26 Todavia, essas
lminas no seriam indicadas sobre cicatrizes queloideanas (ou hipertrficas) inativas ou
antigas.

10

Figura 5 Modelos de lminas de silicone utilizados na preveno do quelide.


Existem modelos prontos apropriados conforme o formato da cicatriz, como em
mastoplastias redutoras, e tiras ou blocos para serem esculpidos conforme a
necessidade.

A literatura mostra que nenhum mtodo isolado satisfatrio, e que a combinao


de mtodos mais eficaz. Porm, nenhuma dessas estratgias tem aprovao
generalizada. Portanto, apesar das vrias modalidades de tratamento e preveno, o
quelide ainda um desafio.

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