UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES

MANEJO DEL DOLOR EN EL CNCER

PRESENTADO POR:
JUAN HARVEY SARMIENTO BETANCOURT

FACULTAD DE MEDICINA
ONCOLOGIA
BOGOTA DC AGOSTO 22 DEL 2016

TABLA DE CONTENIDO

1. Definicin de dolor
2. Fisiologa del dolor
3. Epidemiologia
4. Clasificacin del dolor
4.1 Dolor segn cronologa: duracin / temporalidad.
4.1.1 Dolor crnico
4.1.2 Dolor agudo
4.2 Dolor segn topografa: localizacin.
4.2.1 Dolor nociceptivo
4.2.1.1 Dolor somtico
4.2.1.2 Dolor visceral
4.2.2 Dolor neuroptico / neurognico
4.2.3 Dolor psicgeno
5. Sndromes dolorosos ms comunes
5.1 Metstasis seas
5.2 Metastasis espinales
5.3 Plexopatas
5.4 Neuropatas perifricas

6. Escala analgsica del dolor

MANEJO DEL DOLOR EN EL CNCER

1. DEFINICIN DE DOLOR

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor defini el dolor como una
experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular real
o potencial. La percepcin del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo
(nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que responden a estmulos
nocioceptivos tisulares; la nociocepcin puede estar influida por otros factores
(p.ej.psicolgicos).

2. FISIOLOGA DEL DOLOR

El proceso del dolor se inicia con la activacin y sensibilizacin perifrica donde
tiene lugar la transduccin por la cual un estmulo nociceptivo se transforma en
impulso elctrico. La fibra nerviosa estimulada inicia un impulso nervioso
denominado potencial de accin que es conducido hasta la segunda neurona
localizada en el asta dorsal de la mdula. En el proceso de modulacin, en el asta
dorsal de la mdula, intervienen las proyecciones de las fibras perifricas y las
fibras descendentes de centros superiores. La transmisin de los impulsos
depende de la accin de los neurotransmisores. Por ltimo, tiene lugar el
reconocimiento por parte de los centros superiores del o integracin.
Los receptores nerviosos o receptores nociceptivos, las terminaciones libres de
fibras nerviosas localizadas en tejido cutneo, en articulaciones, en msculos y en
las paredes de las vsceras que captan los estmulos dolorosos y los transforman
en impulsos.
Existen tres tipos:

Mecanorreceptores: estimulados por presin de la piel.

Termorreceptores: estimulados por temperaturas extremas.
Receptores polimodales: responden indistintamente
nociceptivos, mecnicos, trmicos y qumicos

3. EPIDEMIOLOGIA

estmulos

En el momento del diagnstico de una neoplasia:

Entre el 30-50% de los pacientes presentan dolor, que en las fases

avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-90%.

En los pacientes con cncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su

origenen la progresin de la propia neoplasia.

En el 30% restante se relaciona con los tratamientos y patologas

asociadas.
En la mayora de las ocasiones el dolor oncolgico es crnico.

4. CLASIFICACIN DEL DOLOR

Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los
sndromes dolorosos como son intensidad, duracin, topografa, caractersticas
neurofisiolgicas, factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de
simplificar su entendimiento.
La clasificacin del dolor de acuerdo a las caractersticas neurofisiolgicas se basa
en el mecanismo de percepcin del dolor. Hay dos tipos fundamentales:
nociceptivo y no nociceptivo. El dolor nociceptivo se divide a su vez en somtico y
visceral y se puede clasificar segn:

Cronologa: duracin / temporalidad.

Topografa: localizacin.
Patogenia: causa desencadenante
4.1 Dolor segn cronologa: duracin / temporalidad.

4.1.1 Dolor agudo

Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses), tiene una importante
respuesta neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz
despus de un traumatismo moderado u otras posibles causas mdicoquirrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser protector.

 El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca.

Tiene un significado funcional de alarma y de proteccin del
individuo.
Es biolgicamente til ante una agresin.
Tiene gran valor topogrfico y de precisin de la agresin.
Desaparece o disminuye cuando cesa la causa.
El dolor agudo siempre debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que
se complique o se cronifique. La respuesta al dolor agudo es adrenrgica. Puede
desencadenar estrs, ansiedad, alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del
sistema inmune. Hay menor componente psquico frente al orgnico.

4.1.2 Dolor crnico

Es el dolor tpico del paciente con cncer y definido como: Aquella situacin
dolorosa de ms de tres meses de duracin.
Hace casi medio siglo se defini el dolor crnico como una entidad mdica propia:
Dolor enfermedad, que puede llegar a ser ms importante que la propia
enfermedad que lo inici y a veces de intensidad severa. La duracin de la
evolucin es un criterio necesario pero no suficiente para definir un dolor como
crnico.

Puede ser ilimitado en su duracin.

Persiste despus de la lesin que la origin.
Se valora como intil.
Adverso, destructor y pernicioso para el individuo.
Carece de misin protectora.
Frecuente asociacin de depresin y alteraciones del estado de

nimo.
Agotamiento fsico.
La causa del dolor es el dolor en s mismo.
Se favorece por plasticidad del sistema nervioso.

Se debe tratar el propio sndrome lgido. Habr que valorar adems aspectos
psicolgicos, emocionales y socio-familiares. Se asocia como ya se mencion,
ms conceptualmente al Dolor Total o Sufrimiento.
Actualmente se considera al dolor crnico como un sndrome grave, que se
acompaa de alteraciones psicolgicas de distinta severidad, que con tratamiento
el paciente solo consigue alivio y adaptacin, raramente la curacin. Requiere
cuidados continuos con enfoque multidisciplinario.

4.2 Dolor segn topografa: localizacin.

4.2.1 Dolor nociceptivo

Por estimulacin anormal de nociceptores perifricos somticos o viscerales
(superficiales o profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por
vas nerviosas especficas hasta alcanzar el tlamo y corteza cerebral. Puede ser
por tanto dolor somtico o visceral:

4.2.1.1 Dolor somtico

Se localiza con precisin, en general, aparece en el lugar donde produjo el dao
tisular, superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutneo o
ms profundo en zonas msculo-esquelticas, huesos, cartlagos, vasos, pleura y
peritoneo. El dolor seo es el ms frecuente en pacientes oncolgicos.
4.2.1.2 Dolor visceral
Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a
veces distante de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulacin
sistema simptico. El cuadro lgido oscila desde simples molestias a dolor muy
intenso (serosas). Hay ocasiones en que grandes destrucciones de un rgano no

se acompaan de dolor importante (pulmn). Puede ser tambin intermitente; en

abdomen, en la obstruccin de vscera hueca, es frecuente el tipo clico, en
sacudidas, espasmdico. Se suele acompaar de respuestas reflejas respiratorias
o vasculares, contracturas, a veces desproporcionadas. Componente emocional
intenso. Se precisa de estmulos potentes para ser percibidos como dolor. Se
producen por activacin de nociceptores (infiltracin, compresin, distensin:
estmulos mecnicos, por inflamacin estimulacin de quimiorreceptores). El
dolor visceral responde bien a opioides. Patogenia: causa desencadenante.
4.2.2 Dolor neuroptico / neurognico
Estara originado por una lesin, estmulo directo disfuncin del sistema nervioso
central o de nervios perifricos. En el caso primero podra deberse a una lesin de
estructuras talmicas. Por el contrario, lesiones de nervios perifricos aparecen en
neuropatas de causa mdico-quirrgicas, post ciruga, post traumticas (Ej. dolor
de miembro fantasma). En el llamado dolor por desaferentacin se incluyen tanto
aquellos de origen central como los debidos a neuropatas perifricas. El dolor
neuroptico suele ser continuo, lacerante, como sensacin quemazn, torsin,
arrancamiento. Tambin se desarrollan paroxismos lgidos, episdicos, como
descargas elctricas. El dolor puede ser desencadenado por estmulos que
habitualmente no lo producen (Alodinia: en que un estimulo sensitivo pude ser
interpretado como doloroso). El dolor puede seguir el trayecto de un nervio
(Neuralgia). A veces, ante un estmulo, puede ocurrir una sensacin desagradable
de sensacin de calor, fro o tirantez (Disestesia); en otras ocasiones hay un
aumento de respuesta frente a estmulo doloroso (Hiperalgesia). Tambin el dolor
se puede presentar de forma espontnea. Por otra parte, puede existir un dolor
mantenido por el sistema simptico, como el que ocurre en la distrofia simptica
refleja o causalgia, expresado como cambios vasomotores en una zona dolorosa
y/o cambios trficos. En general el dolor neuroptico es un dolor de difcil manejo,
no responde bien a medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros tipos
de medicamentos conocidos como coadyuvantes, entre ellos los antiepilpticos y
los antidepresivos Tambin pueden ser tiles los corticosteroides, sobre todo en

cuadros de plexopatas (S. de Pancoast -P. Braquial- ), compresin medular,

neuropata post quimioterapia (neurotoxicidad).

4.2.3 Dolor psicgeno

Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad
del enfermo. Exploracin fsica del paciente suele ser normal y las pruebas
complementarias resultan negativas. El dolor no responde a tratamiento
analgsico habitual y no existe ningn paralelismo entre dolor y lesin. Se
denomina tambin como dolor psico-social, se caracteriza por un aumento
constante de dosis analgsicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se
detectan conflictos familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptacin. Suele
ser un diagnstico por exclusin, pero debe ser constatado por un examen
psicopatolgico significativo

5. SNDROMES DOLOROSOS MS COMUNES

5.1 Metstasis seas

Los sitios comunes incluyen la columna vertebral dorsal, pelvis, fmur y crneo. El
dolor se debe a la activacin de nociceptores locales o la compresin de nervios y
tejidos adyacentes.

5.2 Metstasis espinales

La compresin medular es una urgencia, ya que el tratamiento temprano limita las
secuelas. El dolor puede ser un sntoma temprano y cursar sin ms elementos

clnicos. Es una complicacin habitual del cncer de mama, prstata, carcinoma

renal y melanoma. En la mayora de los casos la infiltracin ocurre por
contigidad.

5.3 Plexopatas
Los plexos cervical, braquial y lumbosacro pueden originar dolor intratable cuando
los afecta un tumor o fibrosis posradioterapia. La plexopata braquial es frecuente
en el cncer de mama, pulmn y en los linfomas. Al dolor, presente hasta en 85%
de los casos, es posible que lo precedan trastornos sensoriales o motores, incluso
a lo largo de meses. En ocasiones, tumores de abdomen y pelvis (cncer renal, de
colon, de endometrio, sarcomas y linfomas) comprometen el plexo lumbosacro. El
dolor se manifiesta con frecuencia en abdomen, nalgas y piernas. La invasin del
plexo sacro se puede manifestar con dolor perineal y perirrectal que se exacerba
al sentarse y acostarse.

5.4 Neuropatas perifricas

Es factible que la compresin o la infiltracin tumoral afecte los nervios perifricos,
con menos asiduidad por radioterapia o quimioterapia (vincristina, cisplatino, taxol)
e incluso ciruga. Algunos padecimientos como el mieloma mltiple comienzan con
neuropatas. La neuritis herptica y la neuralgia posherptica son comunes.
De acuerdo con un estudio en 1 095 pacientes con cncer, se valor que 41.7%
de los sndromes dolorosos se origin debido a lesiones en huesos o
articulaciones, 28.1% por lesiones viscerales, 28.3% por infiltracin de tejidos
blandos y 27.8% por lesiones de nervios perifricos

6. ESCALA ANALGSICA DEL DOLOR

En el tratamiento para el control de cualquier dolor hay cuatro objetivos bsicos:

Modificar la causa del dolor.

Alterar la percepcin central del dolor.
Modular la transmisin del dolor al sistema nervioso central (SNC).
Bloquear la transmisin del dolor al SNC.

La escala analgsica se conforma por tres niveles, segn su potencia y el efecto

mximo del analgsico necesario:

En el primer escaln se encuentran los analgsicos no opioides como los

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa 2, adems de los coadyuvantes analgsicos como los
antidepresivos tricclicos, los anticonvulsivos, antiinflamatorios esteroideos,
benzodiacepinas,

neurolpticos,

anestsicos

locales

agonistas

adrenrgicos alfa-2, entre otros.

El segundo escaln lo constituyen los analgsicos opioides dbiles

(codena, tramadol, dextropropoxifeno) ms los mencionados en el primer
escaln.

En el tercer escaln estn los opioides potentes (morfina, fentanilo,

metadona, hidromorfona, etc.) ms los frmacos del primer escaln.

6.1 Analgsicos no opioides

Estos analgsicos se usan para paliar el dolor somtico leve o moderado que no
ha recibido tratamiento alguno. En este grupo se encuentran los AINE, un grupo
de frmacos que poseen efectos analgsicos, antipirticos y antiin-flamatorios
cuya analgesia se debe a la inhibicin de las ciclooxigenasas 1 y 2.26 Sus efectos
secundarios limitan su uso en el dolor crnico. El prototipo es la aspirina. Al
combinarlos con opioides se incrementa su efecto mximo. La combinacin de dos
AINE es ineficaz para potenciar el efecto analgsico, pero efectivo para causar
ms efectos colaterales. Entre los frmacos se encuentran los inhibidores de la
ciclooxigenasa

(COX-2)

como

celecoxibo,

etoricoxibo,

parecoxibo

lumiracoxibo. La FDA lleva a cabo un seguimiento estrecho de este ltimo grupo

de frmacos debido a los efectos adversos cardiovasculares que se han
presentado en pacientes con tratamiento de largo plazo. El prospecto de los
coxibos incluye, por exigencia de la FDA, las mismas consideraciones relativas a
su toxicidad digestiva que los AINE no selectivos.

En el mercado nacional sorprende la salida de rofecoxibo, seguido de valdecoxibo,

dos de los inhibidores de la COX-2 ms empleados. Esto representa una limitante
importante debido a que el nico inhibidor selectivo de la COX-2 que existe para
uso parenteral es parecoxibo, un profrmaco de valdecoxibo.
Se informan ciertas ventajas con el uso de AINE, como su amplia disponibilidad,
familiaridad, efectividad analgsica, facilidad de administracin, compatibilidad con
opiceos, adems de su costo accesible. Entre los inconvenientes destacan su
efecto techo, la existencia de pocas presentaciones parenterales y sus efectos
secundarios (afectacin gastrointestinal y toxicidad renal). La AHRQ (Agency for
Healthcare Research and Quality) realiz un metaanlisis sobre los estudios
publicados acerca del uso de AINE para el dolor por cncer. En ellos se valoraron
frmacos como naproxeno (tanto por va oral como intravenosa), ketorolaco
subcutneo y oral, dipirona oral, diclofenaco oral y piroxicam oral. En slo dos de
ellos se notific dispepsia. Tres estudios informaron sangrado gastrointestinal. La
perforacin intestinal se comunic en dos estudios, y en tres de ellos la
suspensin del tratamiento en 5 a 20% de los casos por episodios adversos.

6.2 Analgsicos opioides

Los opioides son el tratamiento principal del dolor por cncer; disminuyen la
intensidad de la nocicepcin y alteran la experiencia de malestar relacionada con
la accin de los pptidos opioides (encefalinas, dinorfinas, endorfinas beta y
neoendorfinas alfa) mediante la unin con receptores comunes.
Son frmacos seguros cuando se usan de manera correcta. Los efectos adversos
son de presentacin comn en pacientes con deterioro global o afeccin de algn
sistema especfico. En dosis estndar se suelen tolerar bien. El temor a su uso se
debe al desconocimiento de las complicaciones.
6.3 Opioides agonistas puros (dbiles)

Codena

Es el prototipo de los opioides dbiles. Su presentacin en Mxico consiste en

una frmula combinada con paracetamol (tabletas de 30 mg de fosfato de codena
con 500 mg de acetaminofeno o 60 mg de fosfato de codena con 300 mg de
acetaminofeno); adems de su accin analgsica, posee un efecto antitusivo;
tiene baja afinidad por los receptores opiceos. El efecto analgsico se debe a su
conversin en morfina, y su mecanismo antitusgeno, a depresin del centro del
reflejo de la tos. Como su accin es corta, se puede administrar cada 4 o 6 h, con
una dosis mxima de paracetamol de 4 000 mg en 24 h y de codena de 360 mg
por da. Tiene una potencia de 10 a 15 veces menor que la morfina.

Dextropropoxifeno

Es un analgsico sinttico que guarda una relacin con la metadona desde el

punto de vista estructural. Es equipotente a la codena, pero sin efecto
antitusgeno. Su vida media es corta (entre 2 y 6 h). Es posible que su principal
metabolito, el norpropoxifeno, sea el que desencadene la toxicidad. Se presenta
en cpsulas de 65 mg, solo o en combinacin.

Tramadol

Es un anlogo sinttico de la codena. Su efecto se debe a dos factores: a que su

principio activo y su metabolito se unen a los receptores opiceos mu y a la
inhibicin

del

mecanismo

de

recaptacin

neuronal

de

noradrenalina

serotonina.21 Tiene presentacin en cpsulas de 50 mg, solucin en gotas de 50

mg/20 gotas y mpulas de 100 mg. Con l se obtiene la dcima parte de la
potencia de la morfina. Su vida media plasmtica es de 4 a 6 h. En dosis
equianalgsica produce menos estreimiento y depresin respiratoria que otros
opioides.

Oxicodona

Es un derivado sinttico de la tebana y anlogo de la codena de tipo agonista.

Tiene una biodisponibilidad oral de 50 a 80% y parece ser tan potente como la
morfina. Se presenta en tabletas de clorhidrato de oxicodona de liberacin
prolongada de 10, 20 y 40 mg. El efecto analgsico en tabletas de accin
prolongada es de 8 a 12 horas.

Opioides agonistas-antagonistas

Estos frmacos comparten caractersticas que las hacen no recomendables para

su uso en dolor crnico. Su uso es inconveniente si existen otras alternativas
debido al riesgo de precipitar abstinencia en los pacientes con dependencia fsica
a opiceos. Se relacionan con un potencial de abuso bajo.

Buprenorfina

Este derivado semisinttico de la tebana se comporta como agonista opioide

parcial. Exhibe una gran afinidad por los receptores mu, es agonista frente a los
receptores delta y antagonista frente a los receptores kappa. Se encuentra en el
mercado en tabletas sublinguales de clorhidrato de buprenorfina de 0.2 y 0.4 mg, y
en solucin inyectable de 0.3 mg. Posee efectos similares a la morfina, con
potencia de 44:1, pero tiene el inconveniente de presentar efecto techo. La dosis
promedio es de 0.3 a 0.6 mg cada 6 a 8 h.
Su accin comienza a los 30 min de su administracin y alcanza su nivel mximo
a las 3 h, con duracin til de 6 y 9 h. La presentacin de 0.4 mg es equivalente a
0.3 mg por va parenteral. En la actualidad existe en Mxico una presentacin
transdrmica que es de gran ayuda en pacientes con una va oral no conservada,
o bien en aquellos que por diferentes causas deben emplear una va distinta de la
oral para la administracin del analgsico opioide de base.

Nalbufina

Su presentacin comercial es el clorhidrato de nalbufina en mpulas de 10 mg/ml.

Desde el punto de vista qumico se relaciona con naloxona y oximorfona.

Su potencia analgsica se equipara a la de la morfina (1:1) y tambin posee efecto

techo para la analgesia. Su vida media vara de 3 y 6 h.

6.4 Opioides agonistas puros (potentes)

Sulfato de morfina

Es el estndar de oro para el tratamiento del dolor por cncer y se emplea en

numerosas situaciones tanto de dolor agudo como crnico. Posee actividad
agonista pura. Acta sobre los receptores opioides mu. Se encuentra a la venta en
tabletas de 10, 15 y 30 mg, as como en solucin inyectable de 10 mg/ml, en
ampolletas de 20 ml, y en tabletas de liberacin prolongada con vida plasmtica
de 12 h con 10, 30, 60 y 100 mg. Es un opioide potente de accin corta de entre 3
y 4 h. La dosis analgsica eficaz vara de manera considerable desde 4 mg hasta
ms de 1 000 mg cada 4 a 8 h y depende de la respuesta individual y la
biodisponibilidad del frmaco, por lo que es necesario graduar la dosis adecuada
para cada caso. Una vez ajustada la dosis se puede prescribir en tabletas de
liberacin prolongada para facilitar su administracin.

Fentanilo

La presentacin comercial es en parches transdrmicos de 2.5, 5, 7.5 y 10 mg.

Los parches promueven la liberacin controlada continua, con efectividad en la
concentracin plasmtica de 72 h y con inicio de la accin en cerca de 12 h, sin
que produzca estreimiento, aunque causa ligera somnolencia. Al discontinuar el
tratamiento su eliminacin es prolongada.

6.5 Frmacos coadyuvantes

Son frmacos tiles en el tratamiento de tipos especficos de dolor que se agregan
en cualquiera de los tres niveles de la analgesia de la OMS e incluyen:

Antidepresivos como amitriptilina, nortriptilina, imipramina,

Son tiles en el dolor neuroptico y las alteraciones psicodinmicas que se

relacionan con el dolor o con el proceso de la enfermedad. Su efecto analgsico
est mediado por el sistema serotoninrgico.

Anticonvulsivos como carbamacepina, gabapentina, pregabalina,

lamotrigina, topiramato, difenilhidantona, cido valproico.

Son tiles en el dolor neuroptico, donde actan como neuromoduladoresen las

terminaciones nerviosas libres y en el SNC.

Ansiolticos como diacepam, alprazolam, clonacepam, loracepam.

Son tiles en pacientes con ansiedad o alteraciones del sueo secundarios al

dolor o al proceso de enfermedad. Antes de su administracin requieren una
analgesia eficiente.

BIBLIOGRAFIA

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