Lpez V y cols.

Empiema, consideraciones generales

Artculo de Revisin

Empiema, consideraciones generales

Lpez Butanda Viridiana*, Dr. Prez Cruz Raymundo, Dr. Morales Njera Jos Carlos

Resumen
Se define como empiema a la infeccin bacteriana francamente purulenta que ocurre en el
espacio pleural, que generalmente se presenta como complicacin de una neumona. Es una
condicin que se asocia con una mortalidad y morbilidad considerable. La forma de
contaminacin ms frecuente del lquido pleural proviene de la propagacin de grmenes a
partir de un foco pulmonar. La formacin del empiema est dada por tres fases: exudativa,
fibrinopurulenta y organizativa. El diagnstico a partir de una toracocentesis, con cultivo y
tincin de Gram, nos ayudan a administrar un tratamiento adecuado 1. El drenaje teraputico
mediante un tubo de toracostoma, ha demostrado ser un tratamiento seguro y efectivo
durante fases tempranas del empiema. El tratamiento consiste en administracin de
antibiticos sistmicos y drenaje del lquido pleural completo, para lograr posteriormente una
expansin pulmonar adecuada.
Palabras clave: derrame pleural, empiema, neumona, toracocentesis, torascospa video
asistida.

Introduccin
Para entender la formacin de un empiema,
es necesario conocer la fisiopatologa y
caractersticas del derrame pleural.
Se define como derrame pleural (DP) a la
acumulacin anormal de lquido en la
cavidad pleural, debido a una produccin
excesiva de este o a una incapacidad para
su depuracin1. La mayora de las veces es
secundaria a enfermedad pleural o
pulmonar, pero puede ser causado por
enfermedades extrapulmonares (cardiacas,
hepticas, renales, pancreticas, sistmicas
y neoplsicas)2.
* Mdico Interno de Pregrado Hospital Beneficencia
Espaola de Puebla, Universidad La Salle
Jefe de servicio Unidad de Cuidados Intensivos Hospital
Beneficencia Espaola de Puebla, Medicina Crtica.
Mdico Colaborador Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Beneficencia Espaola de Puebla.

En pacientes con Neumona Adquirida en la

Comunidad, 40% de ellos desarrollan DP.
El
20%
progresa
a
un
derrame
paraneumnico complicado o empiema2.
En Mxico las principales causas de DP son
derrame pareneumnico y tuberculosis;
otras causas se deben a falla cardiaca,
hipotiroidismo y neoplasias malignas1.
DP no complicado: ocurre cuando el lquido
pleural se incrementa durante una
neumona y atraviesa la pleura visceral. El
lquido pleural ser un exudado que
contendr neutrfilos dentro del espacio
pleural. Ocurre cuando la capacidad de
absorcin de la pleura se excede. Este
resuelve con la resolucin de la neumona3.

Lpez V y cols. Empiema, consideraciones generales

DP complicado: ocurre cuando hay invasin

persistente bacteriana al espacio pleural.
Hay aumento del nmero de neutrfilos y
desarrollo de acidosis en el lquido pleural,
que resulta de la utilizacin de glucosa por
bacterias
anaerbicas.
La
lisis
de
neutrfilos incrementa la concentracin de
Deshidrogenasa Lctica en el lquido
pleural. Ocurre tambin el depsito de
fibrina tanto en la pleura visceral como en
la parietal, provocando loculacin pleural3.
Los derrames pleurales se clasifican en
exudados o trasudados. Un DP tipo
trasudado usualmente es bilateral y ocurre
cuando el balance de las fuerzas
hidrostticas son alteradas a favor de la
acumulacin de Lquido Pleural (LP); la
permeabilidad de los capilares a las
protenas es normal. Las causas ms
frecuentes son falla ventricular izquierda,
cirrosis heptica, hipoalbuminemia y dilisis
peritoneal4.
Por el contrario, un DP exudativo es con
mayor frecuencia unilateral y se desarrolla
cuando la superficie pleural y/o la
permeabilidad capilar local estn alteradas.
Las causas ms frecuentes son malignidad,
derrame paraneumnico y tuberculosis 7.
Generalmente presentan un pH <7.2,
niveles
disminuidos
de
glucosa
y
loculaciones3.
El LP se considera exudado, si cumple uno
a ms de los siguientes criterios, conocidos
como criterios de Light5:

Relacin de protenas de lquido

pleural / protenas sricas >0.5
Relacin de deshidrogenasa lctica
del lquido pleural / deshidrogenasa
lctica srica >0.6
Deshidrogenasa lctica del lquido
pleural > 2/3 del lmite superior
normal en suero

Existen dos mecanismos por los cuales se

produce un empiema:6
Posterior
a
una
neumona:
transmisin
directa
de
los
microorganismos hacia el espacio

pleural. En 40% de los pacientes

con neumona adquirida en la
comunidad desarrollan derrame
pleural. El 20% progresa a un
derrame paraneumnivo complicado
o empiema5.
Posterior a una ciruga: de trax,
esfago, corazn o pulmn.

La formacin del empiema comienza con un

exudado simple, generalmente derrame
pleural paraneumnico,
que de
no
administrar
tratamiento
oportuno
evoluciona a una etapa fibrinopurulenta con
infeccin del lquido pleural por bacterias y
formacin de pus, para finalmente llegar a
la organizacin y tabicacin del derrame7.

Fisiopatologa de la formacin
de un empiema 8
La forma de contaminacin ms frecuente
del lquido pleural proviene de la
propagacin de grmenes a partir de un
foco
pulmonar.
Otras
formas
de
propagacin son diseminacin linftica o
sangunea de una infeccin a distancia,
proveniente del mediastino (ganglios o
vsceras), de los espacios y estructuras
subfrnicas, de la pared torcica, de la
columna
cervical
o
dorsal,
siendo
excepcional la infeccin primaria de la
pleura; tambin puede ocurrir despus de
un traumatismo, ciruga torcica o
perforacin esofgica.
La evolucin del empiema se divide en tres
etapas:
1. Fase exudativa (1-3 das): aumento de
la permeabilidad de la pleura visceral con
acumulacin de lquido pleural estril en
pequea cantidad y algunas clulas
polimorfonucleares. Durante esta etapa los
pulmones son rpidamente reexpandibles.
El lquido es considerado una simple
efusin paraneumnica, con pH > 7.3 y
contenido de glucosa superior a 40 mg/dl,
con relacin de glucosa del lquido pleural
(LP) y glucosa srica mayor a 0.5, LDH

Lpez V y cols. Empiema, consideraciones generales

menor a 1000 UI/L ; la tincin de Gram y

cultivos son negativos.
2. Fase fibrinopurulenta: (4-14 das): existe
invasin bacteriana del espacio pleural.
Aumenta
la
cantidad
de
lquido,
polimorfonucleares
y
multiplicacin
bacteriana,
tornndose
de
aspecto
purulento, con alto contenido de fibrina. El
pH y los niveles de glucosa del LP
disminuyen, mientras que los del LDH
aumentan. La continua acumulacin de
fibrina y neutrofilos, provocan un aspecto
purulento y viscoso del LP, conduciendo al
desarrollo del empiema. Existe una
tendencia progresiva a la loculacin y a la
formacin de membranas limitantes. El
anlisis del LP muestra un PH < 7.1, una
glucosa menor a 40 mg/dl y un DHL mayor
a 1000 UI/L. La tincin de Gram y los
cultivos son positivos.
3. Fase organizativa: (despus de 14 das):
los fibroblastos aumentan dentro del
exudado y en ambas superficies pleurales
tanto visceral como parietal y se produce
una
membrana
inelstica
llamada
paquipleura. Esta gruesa membrana puede
dificultar la entrada de antibiticos al
espacio pleural y en algunos casis conducir
a resistencia bacteriana; esta es ms
frecuente
con
la
infeccin
por
staphylococcus aureus. En esta fase existe
una restriccin al movimiento del pulmn
restndole funcionalidad y ocasionalmente
provoca atrapamiento pulmonar.

Epidemiologa e incidencia
La neumona adquirida en la comunidad es
la principal causa de formacin de
empiema. Predomina en pacientes del sexo
masculino, con una relacin 4:18, sobre
todo si son portadores de enfermedades
crnicas.
La
edad
promedio
de
presentacin es de 52.6 19.9 aos7.
Actualmente en Mxico, no se cuenta con
incidencias de derrame pleural, a excepcin
de un estudio realizado en el Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias en
el ao 2013, en donde reportan a 364
pacientes con derrames pleurales, de los

cuales 52% correspondan a derrames

infecciosos
y de estos el 16.2%
correspondan a tuberculosis, 24.7%
derrame paraneumnico y empiema en un
11.1%1.

Cuadro clnico y exploracin

fsica 3
Depende del tiempo de evolucin,
competencia inmunolgica del hospedero y
virulencia del agente causal.
Los sntomas ms frecuentes que se
asocian a empiema son tos con produccin
de esputo, fiebre, dolor pleurtico y disnea;
malestar general o letargia9. Estos sntomas
no se diferencian entre los pacientes con
neumona y los que tienen neumona con
derrame pleural o empiema. Los pacientes
con empiema refieren duracin mayor de la
fiebre y malestar general.
A la exploracin fsica se pueden auscultar
disminucin de los ruidos respiratorios,
estertores crepitantes finos o gruesos,
egofona y aumento de vibraciones vocales.
A la percusin puede detectarse matidez
pulmonar en caso de existir consolidacin y
derrame pleural. Generalmente existe
leucocitosis en la Citometra Hemtica9.

Estudios de imagen 3
El estudio de imagen es crucial para una
evaluacin completa. La radiografa de
trax y el ultrasonido juegan un importante
papel en la evaluacin y el manejo de los
DP y empiemas. En todos los pacientes con
neumona, la radiografa de trax nos
permitir evaluar de primera instancia la
presencia o no de lquido pleural. Los
derrames pleurales en las proyecciones en
decbito sern pequeos si miden menos
de 1.5 cm de espesor, moderados si miden
de 1.5 a 4.5 cm y grandes si son mayores
a 4.5 cm (Figura 1).
La ecografa permite una fcil identificacin
de los derrames pleurales libres o
loculados,
as
como
facilita
la
diferenciacin de los derrames loculados de

Lpez V y cols. Empiema, consideraciones generales

Plan de manejo y tratamiento 3

La esterilizacin de la cavidad con

antibiticos sistmicos apropiados,
requieren por lo menos 4 a 6
semanas de tratamiento, hasta la
resolucin de la fiebre y lecocitosis.
Drenaje de lquido pleural completo,
caracterizado por una mnima salida
de lquido por el tubo de trax y la
evidencia
de
resolucin
de
loculaciones por TC.
Expansin pulmonar adecuada.

Figura 1. Radiografa posterolateral de trax, de paciente

masculino de 61 aos de edad, con diagnostico de empiema
postneumnico, en la cual observamos corazn y mediastino
aparentemente normales; los pulmones muestran ligeros
cambios en la densidad, de tipo bronquial y hacia ambas bases
se encuentra borramiento del ngulo costodiafragmtico
izquierdo, en relacin con DP.

Toracocentesis con colocacin de tubo de

toracostoma

masas slidas. Tambin es til para guiar la

eleccin del sitio para la toracocentesis
cuando el derrame es pequeo en tamao o
tabicado.

El drenaje teraputico mediante un tubo de

toracostoma, ha demostrado ser un
tratamiento seguro y efectivo durante fases
tempranas del empiema6.

En adultos, la evaluacin ptima de un

empiema o derrame loculado, requiere de la
realizacin
de
una
Tomografa
Computarizada (TC) de trax con contraste
intravenoso
(Figura
2).
La
imagen
caracterstica del empiema tpicamente
incluye una coleccin de lquido, que
aparece tabicado, de bordes gruesos, con
aumento de la densidad, comparada con
simples fluidos
(alto contenido de
protenas en exudados, en comparacin de
trasudados). Los niveles hidroaereos son
menos comunes y se presentan con mayor
frecuencia con fstulas broncopleurales10.

Es la opcin menos invasiva para drenaje

del fluido del empiema y es el mtodo de
eleccin para derrames pleurales sin
loculaciones, con lquido libre. Para su
colocacin se utiliza una gua con
ultrasonido o TC. Cuando mltiples
loculaciones estn presentes se puede
colocar catteres pequeos para drenar las
pequeas colecciones.

El contraste radiogrfico aumenta la

superficie pleural y ayuda a delimitar los
lculos del lquido pleural. El engrosamiento
de la pleura parietal es sugestivo de
empiema. Las pequeas burbujas de aire
que se pueden observar dentro de la
coleccin
de
lquido
son
llamadas
microburbujas pleurales y su presencia
predice que el drenaje del fluido ser ms
resistente al tubo de drenaje torcico. Otra
utilidad de la TC de trax es que se pueden
identificar las anormalidades de las vas
respiratorias o del parnquima.

Figura 2.TC de paciente femenino de 93 aos de edad, con

diagnstico de Neumona Adquirida en la comunidad y DP
concomitante, la cual muestra una zona de mayor densidad, que
forma broncograma areo y sugiere corresponder con
consolidacin neumnica, en hemitrax derecho. As mismo se
observa la presencia de derrames pleurales bilaterales, siendo de
mayor tamao el derecho.

Lpez V y cols. Empiema, consideraciones generales

Indicacin de drenaje: pacientes con riesgo

moderado y alto (derrames masivos,
mayores
al
50%
del
hemitrax,
engrosamiento
pleural,
tabicamiento,
presencia de bacterias en el lquido pleural
(evidencia por tincin de Gram o cultivos) o
pH <7.27.
La realizacin de TC entre las 24 horas
posterior a la colocacin del tubo de
toracostoma es esencial para el adecuado
drenaje del empiema.
El tubo de toracostoma ser retirado
cuando el drenaje sea menor a 50 ml/ da y
la cavidad del empiema se encuentre
cerrada.
El
diagnstico
a
partir
de
una
toracocentesis, con cultivo y tincin de
Gram, nos ayudan a administrar un
tratamiento adecuado1.

Anlisis del lquido pleural obtenido

a
travs
de
toracocentesis
diagnstica: citoqumico (pH, LDH,
glucosa), tincin de gran y cultivo.
Los organismos ms encontrados
en el lquido pleural: streptococo
pneumoniae, seguido de
staphylococcus aureus.

Agentes fibrinolticos7
La administracin intrapleural de agentes
fibrinolticos (estreptoquinasa, uroquinasa y
activador tisular del plasmingeno (TPA))
representan una opcin para mejorar el
drenaje de los derrames pleurales y
empiemas paraneumnicos loculados.
Los efectos adversos de la administracin
de estos agentes son dolor torcico, fiebre,
reacciones alrgicas y henorragia pleural.

DNasa-TPA ha dado lugar a una mayor

disminucin de la opacidad radiogrfica
pleural, una menor tasa de derivacin
quirrgica y estancia intrahospitalaria ms
corta.
Las dosis utgilizadas son 10 mg para TPA y
5 mg para DNasa, dos veces al da por tres
das.
Debridamiento por toracoscopa y ciruga
por toracoscopa video asistida (CTVA)
Se utilizan a menudo para debridar
empiemas multiloculados o uniloculados
que no logran resolverse con antibiticos ni
con tubos de toracotoma. La CTVA
permite el debridamiento con una invasin
mnima. La CTVA es una tcnica
mnimamente invasiva, dentro de sus
ventajas: menor tasa de complicaciones,
menor dolor post operatorio, rehabilitacin
ms
rpida
y
menor
tiempo
de
hospitalizacin7.
La toracoscopa se utiliza ms comnmente
como una alternativa a la instalacin de
fibrinolticos intrapleurales para facilitar el
drenaje
de
una
coleccin
pleural
multiloculada.
Toracostoma abierta
Se realiza una incisin vertical a travs de
la pared torcica con reseccin de una
costilla para permitir el drenaje abierto en el
borde inferior de la cavidad del empiema,
posteriormente se coloca una sonda
torcica.
Este
proceso
toma
aproximadamente 60 a 90 das.

Factores de mal pronsticos

Agentes fibrinolticos y mucolticos

Actualmente se reporta la hiptesis de que
la administracin intrapleural de la enzima
desoxirribonucleasa (DNasa) podra reducir
la viscosidad del fluido del empiema y por
lo tanto mejorar la eficacia del drenaje
pleural. La combinacin de terapia con

Riesgo de evolucin desfavorable si

existen cambios imagenolgicos en
espacio
pleural,
el
tipo
de
bacteriologa
y
el
anlisis
bioqumico alterado del lquido
pleural7.
Hallazgos imagenolgicos de mal
pronstico: inadecuada posicin del
drenaje
pleural,
engrosamiento

Lpez V y cols. Empiema, consideraciones generales

pleural y frecuentemente tabicacin

del empiema (en un 57% de los
pacientes)3.
Complicaciones
de
empiema
posneumnico, que no remite con
tratamiento convencional, pueden
evolucionar con fistulizacin hacia
piel11.

Conclusin

Referencias
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11

El empiema es una complicacin de un

proceso neumnico, que se asocia con un
grave problema de salud pblica. El
diagnstico oportuno y el tratamiento
adecuado han demostrado mejorar la
condicin
clnica
del
paciente,
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Direccin para correspondencia:

Viridiana Lpez Butanda
Hospital Beneficencia Espaola de
Puebla
E-mail: viridiana_90@hotmail.com