Você está na página 1de 2

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Keluhan utama:
Perjalnan Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Daftar Alergi Obat dan reaksi Efek Samping Obat :
Nama Obat
Reaksi
Tanggal/Tahun
1.
2.
3.
Riwayat Obat yang diminum :
Status Nutrisi
:
Tidak berisiko
Status gizi
:
gizi buruk
gizi lebih
obesitas
Pemeriksaan fisik :

Risiko malnutrisi
gizi kurang

malnutrisi
gizi baik

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis :

Terapi :

Rencana
tindak lanjut

Edukasi pasien

Rawat inap
:
Ruang
:
Indikasi
:
DPJP rawat inap
:
Pengantar pasien : ada/ tidak (bila tidak, rujuk kr dinas social)
Rujuk ke
:
RS
Rujuk balik
:
puskesmas
dokter keluarga homecare
Kontrol klinik/ homecare di:
Konsul ke :
gizi klinis
rehab medis
ahli gizi / dietisien
tim terapi gizi
tim nyeri
educator
lain lain.
Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana, dan
tujuan terapi kepada:
Pasien
Keluarga psien, nama.
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau
keluarga,

Tanggal & jam

karena
.
Nama dokter
Tanda tangan