TUGAS REFERAT BEDAH

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS

Oleh :
Made Putri Indraswari

(15710010)

Pande Made Dwi Budiarta

(15710051)

Pembimbing :
Letkol Ckm dr. Maksum Pandelima, Sp. OT

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT Tk. II Dr. SOEPRAOEN
MALANG
2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan referat yang berjudul
Congenital Talipes Equinovarua.
Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada Letkol Ckm dr. Maksum
Pandelima, Sp. OT selaku konsultan dibagian ilmu bedah orthopaedi di RST Tk. II dr.
Soepraoen Malang dan rekan-rekan yang telah membantu penulis dalam pembuatan
laporan referat ini.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan referat ini masih banyak
terdapat kesalahan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis
harapkan guna perbaikan dalam pembuatan makalah selanjutnya.
Semoga laporan referat ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi para
pembaca.

Malang, Agustus 2016

Penulis

DAFTAR ISI
Judul
Kata Pengantar...................................................................................................................i
Daftar Isi...........................................................................................................................ii
Daftar Gambar.................................................................................................................iv
Daftar Tabel.......................................................................................................................v
BAB I : PENDAHULUAN...............................................................................................1
1.1. Latar Belakang........................................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah...................................................................................................2
1.3. Tujuan Penulisan.....................................................................................................3
1.3.1....................................................................................................Tujuan umum
........................................................................................................................3
1.3.2...................................................................................................Tujuan khusus
........................................................................................................................3
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................................4
2.1. Anatomi Regio Pedis...............................................................................................4
2.1.1......................................................................................Anatomi Tulang Pedis
........................................................................................................................4
2.1.2.....................................................................................................Sistem Sendi
........................................................................................................................4
2.1.3.........................................................................................PatoAnatomi CTEV
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.

........................................................................................................................8
Definisi Ruptur ACL.............................................................................................11
Epidemiologi.........................................................................................................11
Etiologi......................................................................................................................
Patofisiologi & Mekanisme Cedera......................................................................12
2.5.1..........................................................................................Patofisiologi cedera
......................................................................................................................12
2

2.5.2............................................................................................Mekanisme cedera
......................................................................................................................13
2.6. Klasifikasi..............................................................................................................15
2.7. Diagnosis...............................................................................................................16
2.7.1......................................................................................................Gejala klinis
......................................................................................................................17
2.7.2.............................................................................................Pemeriksaan Fisik
......................................................................................................................17
2.7.3....................................................................................Pemeriksaan Penunjang
......................................................................................................................19
2.8. Diagnosis Banding................................................................................................21
2.9. Penatalaksanaan.....................................................................................................22
2.9.1..................................................................................Bedah rekonstruksi ACL
......................................................................................................................22
2.9.2.................................................................................................Pemilihan graft
......................................................................................................................22
2.9.3..................................................................................Pembedahan arthroscopy
......................................................................................................................24
2.9.4.......................................Anatomical approach : single bundle reconstruction
......................................................................................................................25
2.9.5......................................Anatomical approach : double bundle reconstruction
......................................................................................................................27
2.9.6..............................................................................Penatalaksanaan non bedah
......................................................................................................................29
2.10.................................................................................................Program Rehabilitasi
...............................................................................................................................30
BAB III : PENUTUP......................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................34

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Ligamen pada Regio Genu..............................................................................7
Gambar 2. ROM Sendi Lutut..........................................................................................10
Gambar 3. Mekanisme Cedera pada ACL......................................................................14
Gambar 5. Gambaran Robekan pada ACL.....................................................................15
Gambar 6. Lachmans Test..............................................................................................17
Gambar 7. Pivot Shift Test..............................................................................................18
4

Gambar 8. Anterior Drawer Test.....................................................................................18

Gambar 9. Perbandingan Arthroscopy antara ACL Normal dengan Ruptur ACL..........19
Gambar 10. Perbandingan MRI antara ACL Normal dengan Ruptur ACL....................19
Gambar 11. Contoh autograft, (a) Quadriceps, (b) Hamstring, (c) Anterior Tibial
allograft...........................................................................................................................23
Gambar 12. Sistem Tiga Portal dalam Pembedahan Arthroscopy..................................25
Gambar 13. Rekonstruksi ACL secara Anatomical Single Bundle, (A) dilator oval
digunakan untuk menyerupai bentuk insersi ACL sebelumnya, (B) hasil akhir.............26
Gambar 14. Interference screw.......................................................................................27
Gambar 15. Endobutton loop..........................................................................................27
Gambar 16. Serat AM dan PL pada ACL........................................................................28
Gambar 17. Letak insersi serat AM dan PL....................................................................28
Gambar 18. Rekonstruksi ACL secara Anatomical Double Bundle...............................29
Gambar 19. Bracing Knee...............................................................................................30
Gambar 20. Rehabilitasi pada bulan ke-3.......................................................................31

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Otot-Otot pada Sendi Lutut.................................................................................8
Tabel 2. Keuntungan dan Kerugian Pemilihan Graft pada Rekonstruksi ACL..............24

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
CTEV adalah abnormalitas sistem muskuloskeletal yang paling sering terjadi
1.2. Rumusan Masalah
Dari latar belakang diatas, dapat ditarik beberapa permasalahan, diantaranya :
1. Apa definisi CTEV?
2. Bagaimana Patofisiologi terjadinya CTEV?
3. Bagaimana gejala klinis CTEV?
4. Bagaimana cara mendiagnosis CTEV?
5. Bagaimana penatalaksanaan CTEV?
1.3. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan umum dan tujuan khusus penulisan referat ini adalah;
1.3.1. Tujuan umum
1. Untuk mengetahui CTEV secara umum
2. Untuk dapat menegakan diagnosis CTEV dengan pemeriksaan fisik maupun
penunjang
3. Untuk mengetahui penatalaksanaan CTEV
1.3.2. Tujuan khusus
Untuk mengetahui tata cara non operatif dan operatif yang diterapkan pada CTEV

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. 1. ANATOMI & FISIOLOGI PEDIS (Iris, 2011)
2.1.1 Anatomi Regio Pedis
6

Gambar 2.1 Anatomi Tulang pada Kaki (Iris, 2011)

2.1.2 Sistem Sendi
1. Sendi ankle
Sendi ankle menghubungkan menghubungkan tungkai bawah dan kaki atas
dan dibentuk oleh Talus yang terhubung dengan bagian distal dari Tibia dan
Fibula.

Gambar 2.2 Posisi Sendi Ankle (Iris, 2011)

Gerakan yang memungkinkan adalah :
Plantar fleksi (30-50)
Dorso fleksi (20-30)
Otot yang berperan untuk plantar fleksi adalah Triceps surae, Peronaeus
longus, Peronaeus brevis, Flexor digitorum longus and Tibialis posterior. Otot

yang berperan untuk dorso fleksi adalah Tibialis anterior, Extensor digitorum
longus and Extensor hallucis longus.

Gambar 2.3 Gerakan akibat Sendi Ankle (Iris, 2011)

2. Sendi Tarsal

Gambar 2.4 Posisi Sendi Tarsal (Iris, 2011)

Tiga sendi tarsal bertanggung jawab untuk gerakan subtalar dari mid foot dan
tumit dan bekerja sama sebagai satu unit, tetapi ada lain yang juga ikut berperan
diantaranya:
1. Sendi Talo - calcaneo = sendi subtalar ( bagian posterior )
2. Sendi Talo - calcaneo - navicular ( bagian anterior ) : Ligamen plantar
Calcaneo navicular yang merupakan bagian dari sendi yang mendukung
Talus bagian atas.
3. Calcaneo sendi cuboid ( amphiearthrosis )
Sendi tarsal lainnya adalah:
4. Navicular sendi cuboid
5. Cuboid sendi kuneiform laterale
8

6. Sendi Navicular - kuneiform ( terdiri dari 3 bagian )

7. 2 sendi Inter kuneiform
Secara Fungsional, semua tulang tarsal (Navicular dan kalkaneus) bergerak
secara bersamaan sebagai satu unit Talus. Banyak otot yang terlibat untuk
memindahkan kaki pada sendi tarsal, diantaranya tibialis posterior (plantar
fleksor, supinator, adduktor), tibialis anterior (dorsal fleksor, supinator),
Peronaeus longus ( pronator, fleksor plantar, abductor ) , Fleksor halusis longus
(fleksor jari kaki 1, supinator ) dan Fleksor digitorum longus ( fleksor dari 2
sampai kaki 5, fleksor plantar, supinator, adduktor ).
2a) Pergerakan Midfoot
Pergerakan yang memungkinkan dari midfoot adalah plantar fleksi dan
dorsofleksi, Adduksi dan Abduksi, Supinasi dan Pronasi . Inversi adalah
gerakan gabungan dari plantar fleksi, Adduksi dan Supinasi . Eversi adalah
gerakan gabungan Dorsofleksi, Abduksi dan Pronasi.

Gambar 2.5 Pergerakan Midfoot (Iris, 2011)

2b) Pergerakan pada tumit

Gerakan pada sendi tarsal mengubah posisi tumit, termasuk kalkaneus. Jika
kalkaneus " terletak " di bagian lateral disebut Heel Varus , yang berarti
Supinasi dan Adduksi dari kalkaneus. Jika kalkaneus " diposisikan " ke arah
medial disebut Heel Valgus , yang berarti Pronasi dan Abduksi kalkaneus .
9

Gambar 2.6 Pergerakan Tumit (Iris, 2011)

A. KINEMATIKA MID FOOT DAN TUMIT (calcaneus)

Pemahaman tentang fungsional anatomi dari Tarsus merupakan dasar
penting untuk koreksi Congenital Clubfoot menggunakan metode Ponseti. Tarsus
dengan 7 tulang yang memiliki struktur yang sangat kompleks dan tidak mungkin
hanya memiliki satu gerakan antara dua tulang. Satu gerakan yang diprakarsai
diikuti dengan gerakan reaksi berantai.

Gambar 2.6
Posisi Varus dan Valgus (Iris, 2011)
Saat midfoot pada posisi inversi, tumit akan bergerak pada posisi Heel Varus.
Saat midfoot pada posisi Eversi, tumit akan bergerak pada posisi Heel Valgus. CTEV
adalah posisi menetap dari Mid foot Inversi dan Heel Varus. Dalam pengobatan
CTEV , kinematik digunakan untuk memperbaiki Heel Varus . Heel Varus dalam
prakteknya akan diperbaiki dengan abduksi midfoot sebagai inisiator untuk
memperbaiki Inversi midfoot dan pada saat yang bersamaan membuat posisi tumit ke
arah Valgus.
10

B. PATOANATOMY DARI CONGENITAL CLUBFOOT

TANDA CLUBFOOT
1. Betis tampak Lebih Kecil
Tendon unit otot Triceps surae (= Gastrocnemius , soleus , plantaris), tibialis
posterior dan otot fleksor jari kaki lebih pendek dan kecil

Gambar 2.7 Betis akibat CTEV tampak lebih keci (Iris, 2011)
2. Equinus Hindfoot
Plantar fleksi berat pada sendi ankle, tinggi kalkaneus ( tidak pada bantalan
tumit ) , fleksi berlebihan pada talus

Gambar 2.1 Equinus Hindfoot (Iris, 2011)

3. Tumit pada Varus

Supinasi dan Adduksi dari kalkaneus, kalkaneus terkunci di bawah talus

11

Gambar 2.8 Tumit pada Varus (Iris, 2011)

4. Inversi pada Mid foot (Inversi = Plantar flexion +Adduksi + Supinasi)
- Navicular berpindah ke arah medial, adduksi and supinasi dalam
hubungannya dengan Talus.
- Artikulasi Navicular hanya pada bagian medial dari kepala talus
- Bagian lateral kepala talus tidak terbentuk.
- Navicular dekat dengan maleolus medialis
- Cuboid berpindah ke arah medial dan mengalami adduksi
- Cuneiforms terletak lebih rendah ke arah medial dalam hubungannya dengan
navicular.
- Ligamen dan tendon (posterior, medial) pada kaki terletak pada posisi yang
salah.

Gambar 2.8 Inversi pada Midfoot (Iris, 2011)

5. Cavus
Kaki bagian medial sangat melengkung, forefoot berhubungan dengan
midfoot pada posisi pronasi. Midfoot sangat supinasi dan forefoot sedikit
supinasi.
12

Gambar 2.8 Cavus (Iris, 2011)

6. Metatarsal I Lebih Plantar Fleksi dibanding Metatarsal Lain.

Gambar 2.8 Posisi Metatarsal I lebih Plantarfleksi (Iris, 2011)

7. Kaki dengan CTEV lebih kecil dibanding dengan kaki yang normal

Gambar 2.8 kaki dengn CTEV lebih kecil

(Iris, 2011)
2.2 DEFINISI
Congenital talipes equinovarus adalah fiksasi kaki pada posisi adduksi, supinasi
dan varus. Tulang kalkaneus, navikular, dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap
talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon.
Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar.
(Sole, 2008)
13

2.3 EPIDEMIOLOGI
CTEV adalah abnormalitas sistem muskuloskeletal yang paling sering. Insiden CTEV
adalah antara 1-2 tiap 1000 kelahiran.(Vito, 2015) Lebih sering ditemukan pada bayi
laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Tiga puluh persen bersifat
bilateral. (Chairrudin, 2007)
2.4 ETIOLOGI
Etiologi secara pasti masih belum diketahui. Dua gene yakni PITX-1 dan RBM10, dilaporkan menjadi penyebab langsung dan tidak langsung untuk terjadinya
CTEV. (Vito, 2015) selain perbedaan genetik, perkembangan dan faktor lingkungan
juga bisa mempermudah terjadinya CTEV.
a. Faktor genetik
Faktor genetik hanya memegang peranan sekitar 10%, makin banyak
kejadian CTEV dalam keluarga makin besar kemungkinannya punya anak dengan
CTEV yang rigid . Bila orang tua normal akan mempunyai resiko punya anak
dengan CTEV laki-laki atau perempuan sebanyak 9%. Bila orang tua terkena maka
kemungkinan anaknya akan terkena 30%.(Vito, 2015)
b. Perkembangan (Cummings, 2002)
- Faktor mekanik intrauteri
Teori tertua oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi
equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne
(1939) mengatakan bahwa oligohidramnion mempermudah terjadinya
-

penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.

Vascular
Atlas dkk. (1980) menemukan abnormalitas vaskulatur berupa hambatan
vascular setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV. Pada bayi dengan CTEV
didapatkan muscle wasting di bagian ipsilateral, mungkin karena

berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.

c. Teratogenic
Akibat paparan faktor-faktor eksternal, seperi infeksi Rubella dan pajanan
talidomid (Vito, 2015)
d. Faktor lingkungan
Riwayat keluarga clubfoot dan paparan ibu yang merokok dapat meningkatkan
resiko clubfoot. Resiko clubfoot meningkat secara signifikan pada ibu yang
merokok ibu 20 batang atau lebih sehari (tanpa riwayat keluarga clubfoot)
(Cummings, 2002)
2.5 Patofisiologi
14

Beberapa teori mengenai patogenesis CTEV antara lain :

a. Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular
b. Kurangnya jaringan kartilagenosa pada talus
c. Faktor neurogenik
Telah dikemukakan adanya abnormalitas histokimiawi pada kelompok otot
peroneus pasien CTEV. Hal ini diperkirakan akibat perubahan inervasi
intrauterin karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung oleh
insiden CTEV pada 35% bayi spina bifida.
d. Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan
ligamen. Pada penelitian postmortem, ponsetti menemukan adanya jaringan
kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang di semua ligamen dan struktur
tendon (kecuali achiles). Sebaliknya, tendon achilles terbuat dari jaringan kolagen
yang sangat padat dan tidak dapat teregang. Ditemukannya juga mioblast pada
fascia medialis yang dihipotesiskan sebagai penyebab kontraktur medial.
e. Variasi ikim
Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden
CTEV. Hal ini sejalan dengan adanya variasi serupa pada kasus polimielitis.
CTEV merupakan sequele dari polio-like condition. Teori ini didukung oleh
adanya perubahan motor neuron pada spinal chord anterior bayi-bayi tersebut.

2.6 Diagnosis dan Gambaran klinis

Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskular dalam keluarga. Deformitas
serupa dapat ditemui pada mielomeningokel atau artrogriposis. Pergelangan kaki berada
dalam posisi equinus dan kaki dalam posisi supinasi (varus) serta adduksi. Tulang
navikular dan kuboid bergeser ke medial. Terjadi kontraktur jaringan lunak plantar pedis
bagian medial. Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi equinus, tetapi bagian
anteriornya mengalami rotasi kearah medial disertai rotasi ke arah lateral pada bagian
posteriornya (Meidzkybrodzka, 2002).
Tumit tampak kecil dan kosong, pada perabaan tumit akan terasa lembut (seperi pipi).
Sejalan dengan terapi tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa lebih keras.
Karena bagian lateralnya tidak tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah teraba di
sinus tarsalis. Normalnya leher talus tertutup oleh tulang navicular dan badann talus.
15

Maleolus medialis menjadi sulit diraba dan pada umunya menempel pada tulang
navikular (Harris E, 2008).
2.7 Gambaran Radiologis
Gambaran radiologis CTEV adalah adanya kesejajaran tulang talus dan
kalkaneus. Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis sangat penting. Posisi
anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30 0 dan
posisi tabung 300. Dari keadaan vertikal. Posisi lateral dengan keadaan kaki fleksi
terhadap plantar sebesar 300, Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi
kaki dorsofleksi dan plantar fleksi maksimal.
Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus dan
mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral. Garis AP digambar melalui
pusat dari aksis tulang talus (sejajajar dengan batas medial) serta melalui pusat aksis
tulang kalkaneus (sejajar dengan batas lateral). Nilai normalnya antara 25-40 0. Bila
sudut kurang dari 200, dikatakan abnormal. Garis anteroposterior talokalkaneus
hampir sejajar pada kasus CTEV. Garis digambar melalui titik tengah antara kepala
dan badan tulang talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai normal antara
35-500, sedang pada CTEV nilainya berkisar antara 35 0dan negatif 100. Garis AP dan
lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan metatarsal pertama.
Sudut dari dua sisi (AP dan lateral) ditambahkan untuk menghitung indeks
talokalkaneus, pada kaki yang terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari 40 0.
Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki ditahan pada posisi dorsofleksi
maksimal adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis CTEV
yang tidak dikoreksi.
2.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang paling sering digunakan adalah Tehnik ponseti yang merupakan
tehnik yang praktis dan memiliki hasil jangka panjang yang baik. Tehnik ini pada dasarnya
memanipulasi daerah sekitar caput dari tallus dilanjutkan dengan pemakaian long leg cast,
yang diganti rata-rata dalam 6 minggu. 90% kasus membutuhkan tenotomy pada achilles
untuk memperbaiki deformitas equinus. Selanjutnya pasien perlu menggunakan sepatu dan
brace selama 23 jam sehari selama 3 bulan dan selama tidur sampai umur 4 tahun. Tehnik
ponseti ini secara signifikan dapat menekan kebutuhan operasi untuk CTEV.Manipulasi dan
casting seharusnya dimulai dalam 2 minggu setelah lahir. Manipulasi ini terdiri dari abduksi
kaki pada saat supinasi dan dilakukan tekanan yang berlawanan pada lateral dari caput talus
16

untuk mencegah rotasi talus terhadap ankle. Adapun beberapa langkah tehnik ini sebagai
berikut :

1. Manipulasi
- Sebelum cast dipasang, kaki dimanipulasi terlebih dahulu
- Posisikan caput talus pada posisi seharusnya. Kurangi cavus dengan cara
elevasi kaki bagian depan untuk mendapatkan sudut kaki yang normal.
Sejajarkan kaki depan dengan kaki belakang untuk mendapatkan sudut
kaki yang normal, agar proses abduksi dapat dilakukan maksimal,
sehingga adduksi dan varus dapat diperbaiki dengan baik.
2. Casting
-

Untuk cast pertama kali kaki dalam posisi equinus dan kaki depan supinasi
Pasang lapisan tipis dari cast pad terlebih dahulu untuk mempermudah
moulding pada kaki. Setelah cast pad dipasang, posisikan kaki pada posisi
yang benar dengan memegang jari kaki dan memberikan tekanan yang

berlawanan pada caput talus.

Pertama pasang plester dari paris cast dibawah lutu ; mulai dengan 3-4 kali
putaran pada kaki, pasang plester secara pelan dan dengan sedikit tekanan
pada saat memutar plester dibagian atas dari tumit dan memutar secara
perlahan sampai ke lutut. Kaki akan terfiksasi pada ujung jari kaki dan
plester membungkus jari yang berguna sebagai pemegang sehingga

diperoleh ruang yang cukup pada ujung kaki.

Jangan memberikan tekanan yang kuat untuk memposisikan kaki dengan
plaster, gunakan tekanan yang lembut. Jangan menggunakan tekanan yang
sifatnya persisten pada caput talus. Lepas dan tekan secara berulang pada
caput talus untuk mencegah luka akibat tekanan pada kulit. Lakukan
moulding dengan plaster pada seluruh caput talus ketika kaki sudah berada
pada posisi yang benar. Ibu jari tangan kiri melakukan moulding pada
caput talus dan tangan kanan moulding kaki depan dengan posisi supinasi.
Lengkung atau sudut kaki harus dibentuk dengan baik untuk mencegah
terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit akan terbentuk
dengan baik dengan memasang plaster dengan arah berlawanan diatas
tuberositas posterior dari calcaneus. Jangan pernah menyentuh calcaneus
selama melakukan manipulasi maupun casting. Lakukan moulding hingga
cast mengeras.
17

Gunakan pad yang banyak pada regio femur proksimal untuk mencegah
iritasi kulit. Lapisi kembali secara berulang pada lutut bagian depan agar
cast lebih kuat dan untuk mencegah menumpuknya plaster pada area fossa
poplitea, dimana jika hal ini terjadi maka saat akan melepaskan cast
menjadi lebih sulit. Pastikan posisi lutut fleksi dan dengan sudut tidak
kurang dari 90o untuk mencegah lepasnya cast dan menjaga kaki pada

posisi rotasi eksterna.

Hasil yang dharapkan :
1. Pada pemasangan cast pertama kali kaki akan tampak dalam
kedaaan equinus dan kaki depan supinasi.
2. Hasil akhir yang diharapkan kaki akan terabduksi maksimal
seperti normal dan cara berjalan normal.

3.Cast Removal
Pilihan untuk melakukan removal cast :
1. Cast knife removal : Rendam cast selama 20 menit dan lapisi cast dengan pakaian
basah sebelum dilakukan removal. Hal ini dapat dilakukan oleh orang tua pasien di
rumah sebelum ke klinik. Gunakan pisau plaster dan potong secara oblique untuk
mencegah pisau mengenai kulit. Pertama lepaskan cast pada lutut bagian atas yang
dilanjutkan dengan cast bagian bawah lutut.
2. Soaking dan unwrapping : Ini merupakan metode yang efektif tapi membutuhkan
lebih banyak waktu. Rendam seluruh cast di air dan setelah cast menjadi lunak
lepaskan plester.
4.Tenotomy
Tenotomy diindikasikan untuk memperbaiki equinus ketika cavus, adductus dan varus
sepenuhnya terkoreksi akan tetapi ankle mengalami dorsofleksi 10 0 diatas normal. Sebelum
melakukan tenotomy pastikan kaki terabduksi adekuat. Pastikan kaki terabduksi agar dapat
memposisikan kaki 0-50 secara dosofleksi sebelum melakukan tenotomy, dengan tanda
abduksi yang adekuat yaitu :
18

1. Pada palpasi calcaneus anterior akan didapatkan calcaneus di bawah

talus berabduksi.
2. Abduksi sekitar 600 dengan bidang frontal tibia.
3. Os calcis dalam keadaan normal atau sedikit valgus. Hal ini dapat
ditentukan dengan melakukan palpasi pada daerah posterior dari os
calcis.
4. Kaki tidak dalam keadaan pronasi.

Hal-hal yang harus dilakukan pada saat tenotomy :

a) Persiapan :
Jelaskan ke keluarga pasien tentang prosedurnya. Jelaskan bahwa tenotomy
merupakan operasi minor dengan menggunakan anastesi lokal dan pasien

dapat rawat jalan.

Persiapkan alat-alat yang akan digunakan. Gunakan pisau tenotomy dengan
no. 11 atau 15 atau pisau kecil lainnya seperti pisau untuk operasi

opthalmology.
Desinfeksi kaki mulai dari dari betis bawah sampai ke bagian tengah. Dan

asisten memegang kaki pasien pada jari kaki dan paha.

Injeksikan anastesi dekat dengan tendon. Jangan gunakan anastesi terlalu
banyak, karena hal ini dapat menyebabkan tendon mengalami paralisis dan

prosedur operasi akan menjadi lebih sulit.

b) Tenotomy
Masukkan ujung scalpel dari medial arahkan ke arah anterior dari tendon.
Tempatkan sisi pisau yang tidak tajam paralel terhadap tendon. Hal ini
menyebabkan terbentuknya insisi longitudinal yang kecil. Aponeurosis dari
tendon tidak dipisahkan dan tetap intak. Putar pisau, sehingga tepi yang tajam
akan membelakangi tendon. Lalu pindahkan pisau sedikit kebelakang. A pop
ditinggalkan saat tepi pisau yang tajam memisahkan tendon. Tendon tidak
19

terpotong seluruhnya, karena pop masih tersisa. Setelah selesai melakukan

tenotomy posisikan kaki 15-200 ke arah dorsofleksi.

Setelah equinus dikoreksi dengan tenotomy, pasang cast yang kelima dengan
posisi kaki abduksi 60-700 terhadaap ankle bagian depan dan 150 dorsofleksi.
Cast ini akan terpasang selama 3 minggu setelah kaki terkoreksi dengan
sempurna. Cast ini harus dilepas jika melunak atau menjadi kotor sebelum 3

minggu.
Setelah 3 minggu lepaskan cast. Sekarang dorsofleksi dengan sudut 20 0 dapat
dilakukan. Tendon sudah mengalami penyembuhan. Scar pasca operasi
minimal. Selanjutnya siap dilakukan bracing.

5.Bracing
Pada tahap akhir casting kaki akan terabduksi secara berlebihan, dimana seharusnya
antara 60-700 pada sudut kaki dan paha. Setelah tenotomy, cast terakhir dipasang selama 3
minggu. Pada protokol ponseti selanjutnya digunakan brace untuk menjaga kaki tetap abduksi
dan dorsofleksi. Tiga minggu setelah tenotomy cast dilepaskan dan selanjutnya digunakan
brace. Pada kasus yang unilateral brace dipasang pada posisi eksterna dengan sudut 60-70 0
pada kaki yang mengalami kelainan dan rotasi eksterna dengan sudut 30-40 0 pada kaki yang
normal. Pada kasus yang bilateral brace ini dipasang pada posisi rotasi eksterna sejauh 70 0
pada kedua kaki. Bar pada brace harus cukup panjang sehingga tumit sepatu mengikuti lebar
dari bahu pasien.
Brace ini harus digunakan sepanjang waktu baik itu pagi maupun malam hari selama
3 bulan pertama setelah cast terakhir dilepas. Selanjutnya, pasien dapat menggunakan brace
selama 12 jam pada malam hari dan 2-4 jam pada siang hari, sehingga total pemakaian adalah
14-16 jam selama 24 jam. Langkah ini dilanjutkan sampai usia 3-4 tahun.

20