v

RSUD KOTA LANGSA

FORM GAWAT DARURAT

MEDIS

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa

Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id

RM

Nama pasien

Jenis Kelamin

: Laki-laki Perempuan

Tanggal lahir

Pekerjaan

Alamat rumah

TRIAGE STATUS
1. Kesadaran
2. Pernafasan
3. Sirkulasi

Usia :
No NIK/ SIM/ Passport:

Merah

Kuning

: Sadar
Kesadaran menurun
: Normal
Sesak
: Nadi normal Aritmia

Tidak sadar
Sumbatan jln nafas
Henti jantung

PERTOLONGAN PERTAMA JAM:

TINDAKAN RESUSITASI :
1. Jalan Nafas
2. Bantuan Nafas (Breathing)
3. Sirkulasi

IGD

No HP :

Hijau

Hitam

Gelisah
Tidak bernafas
Perdarahan

WIB

: Hyperekstensi
Bersihkan jalan nafas Intubasi
: Mulut ke mulut
Bag and Mask
Bag and Tube
: Massage jantung luar Balut tekan
Operasi

ANAMNESIS

Jika cidera/ kecelakaan jelaskan juga mekanisme cidera/kecelakaannya

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENGOBATAN :
RIWAYAT ALERGI

: Tidak

Ya, (jelaskan)

PEMERIKSAAN JASMANI
Skala GCS : E:

V:

M:

Skala Nyeri:

Kesadaran :

Resp Rate :

x/mnt

Nadi

Tek. Darah :

mmHg

Suhu

x/mnt
C

Kepala

: _______________________________

Paru

Mata

: _______________________________

_______________________________

Telinga

: _______________________________

_______________________________

Hidung

: _______________________________

_______________________________

Mulut

: _______________________________

Abdomen

: _______________________________

Gigi

: _______________________________

_______________________________

Tenggorokan

: _______________________________

_______________________________

Leher

: _______________________________

_______________________________

Dada

: _______________________________

Genetalia

: _______________________________

Jantung

: _______________________________

: _______________________________

Kandungan

: _______________________________

: _______________________________

Ektremitas atas

: _______________________________

: _______________________________

Ekstremitas bawah

: _______________________________

FORM GAWAT DARURAT MEDIS

No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

RSUD KOTA LANGSA

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa

Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id

FORM GAWAT DARURAT

MEDIS

IGD

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

RADIOLOGI

LABORATORIUM

LAINNYA

DIAGNOSIS KERJA

KODE ICD 10

KODE ICD 10

1
2
3
DIAGNOSIS BANDING

PEMBERIAN TERAPI OBAT

Tanggal dan Jam

Nama Jenis obat/ cairan

Dosis

Cara Pemberian

Paraf

PROSEDUR/ TINDAKAN MEDIS

Tanggal dan Jam Nama Tindakan/ Prosedur Paraf

FORM GAWAT DARURAT MEDIS

No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

RSUD KOTA LANGSA

FORM GAWAT DARURAT

MEDIS

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa

Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id

IGD

Nama pasien : Usia : No RM:

OBSERVASI LANJUTAN
Tanggal dan Jam

GCS

Temp

RR

Suhu

Sat

Keluhan

Paraf

ALAT YANG TERPASANG

Jenis

Lokasi

Keterangan

Jenis

IV Line

Kateter

CVC

NGT

Lain-lain

ETT

Ukuran

Ket

KESIMPULAN KETIKA PENGOBATAN DIAKHIRI

RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN IGD

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN

Keluar dari IGD tanggal:

Dirawat di ruang:

Jam :

WIB dengan tindak lanjut pelayanan:

Kelas:

Kamar Operasi
Dirujuk ke

Menggunakan transportasi :

Dengan alasan: Indikasi medis kamar penuh

Ambulance

Kendaraan pribadi

Pulang

Indikasi medis Atas permintaan sendiri

Kontrol berobat jalan di poli

permintaan pasien

Lainnya

Tanggal :

Menolak rawat inap dengan alasan

Meninggal dunia, tanggal

Jam :

WIB

DOA (death on arrival) tanggal

Jam :

WIB

DOKTER JAGA IGD

)
Tanda tangan dan Nama Jelas

FORM GAWAT DARURAT MEDIS

No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

RSUD KOTA LANGSA

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa

Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id

FORM GAWAT DARURAT

MEDIS

IGD

Nama pasien : Usia : No RM:

Sambungan FORM GAWAT DARURAT

DAPAT BERUPA KONSULTASI (tuliskan permasalahan dan hasil konsultasi dan konfirmasikan dalam 1x 24 jam)
Tanggal dan Jam

Catatan

FORM GAWAT DARURAT MEDIS

Instruksi

No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

RSUD KOTA LANGSA

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa

Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id

FORM GAWAT DARURAT MEDIS

PEMERIKSAAN FISIK

IGD

Nama pasien : Usia : No RM:

Kanan

Kiri

Kiri

Kanan

Kanan

WANITA

FORM GAWAT DARURAT MEDIS

Kiri

Kiri

Kanan

PRIA

No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016