HISTORIA CLINICA

I)

DATOS GENERALES:
Hospital: Flix Torrealva Gutirrez
Lugar: Av. Cutervo - Ica
Fecha: 09/12/15
Servicio: hospitalizacin
N- de cama: 218 - B

II)

ANAMNESIS: DIRECTA
A. FILIACIN
Nombre: Ventura Yarasca Mara
Edad: 79 aos
Sexo: Femenino
DNI: No refiere
Raza: Mestiza
Estado civil: Viuda
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Idioma: Espaol
Fecha de nacimiento: 06/06/1936
Lugar de nacimiento: Camino Grande - Tate
Fecha de ingreso: 09/12/2015
Persona responsable: Hijo Fernando Pasache Ventura
Telfono: No refiere
Fecha de la historia clnica: 10/12/15
Hora: 10:23 am
B. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:

Mareo
Dolor de cabeza
Escalofros
Sudoracin Fra

Tiempo de la enfermedad: 2 das

Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato

Paciente de sexo femenino de 79 aos, refiere presentar hace 2 das mareos

de forma insidiosa y curso progresivo a las primeros horas del da acompaado
de prdida de la agudeza visual; al pasar las horas presento dolor de cabeza,
tipo tensional localizado en la parte temporal lo cual no fue atenuado con
ninguna medicacin; al da siguiente presento los mismos sntomas por horas
de la tarde acompaado de escalofros y una sudoracin fra. Por ese motivo
acude a emergencia del hospital Flix Torrealba el da 09 de diciembre a las
8:00 de la noche aproximadamente.
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: 5 veces al da
Sed: 1litro de agua al da
Orina: Conservada Sin olor color amarilla claro Sin espuma -- Con
una frecuencia de 3 o 4 veces al da.
Deposiciones: 1 vez al da
Sueo: Tranquilo Sin medicamentos.
III)

ANTECEDENTES
A. Antecedentes personales genrelas
Vivienda
- Material: Adobe
- Piso: Cemento
- Techo: Caa guayaquil y esteras
- N de habitaciones: 03
-N de habitantes: 02
- Agua: Si
- Luz: Si
- Desage: Si
- Tipo de vivienda: Urbano
Alimentacin
- Desayuno: 1 taza de quaker o 1 taza de leche, 2
panes con mantequilla o queso o aceituna
- Almuerzo: Sopa y Segundo y Fruta
- Cena: Sopa y segundo
Vestimenta

- Frecuencia de cambio: 1 vez

- Condicin de conservacin: Buena - 1 ao
- Limpieza: Adecuada Diario

Hbitos nocivos

- Alcohol: No
- Tabaco: No
- Te: No
- Coca: No
- Aj: No

- Drogas: No
- Sedantes: No

B. Antecedentes personales fisiolgicos

Gestacin:
Parto: Eutcico.
Lugar de parto: Hospital
Tipo de lactancia: No refiere
Tiempo de lactancia: No refiere
Crecimiento y desarrollo psicomotor: No refiere
Inmunizaciones: Completas
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

N de gestaciones: 4
N de partos a trmino: 4
N de partos prematuros: 0
N de abortos: 0
N de cesreas: 0

C. Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades de la infancia: sarampin (10 aos)
Enfermedades de la adolescencia y adultez:
Diabetes Mellitus hace 25 aos (Glibenclamida 2 veces al da)
HTA hace 25 aos (Captopril 2 veces al da)
Hospitalizaciones (causas/tiempo):
Vescula hace 8 aos
Apndice hace 8 aos
Hernia umbilical hace 8 aos
Intervenciones quirrgicas:
Colecistectomia 8 aos
Apndicitis 8 aos
Cirugia de hernia umbilical 8 aos

Alergias: Ninguna
Transfusiones sanguneas: no
D. Antecedentes familiares
Madre: Fallecido
Padre: Fallecido
Hijos: 04
Hombres: 02
Mujeres: 02
Fallecidos: 01
Vivos: 03
Conyugue: Fallecido
Hermanos: 10
Hombres: 07
Mujeres: 04
Hombres: Fallecido: 03
Vivo: 04
Mujeres: Fallecido: 01
Vivo: 03
IV)

EXAMEN FISICO
A. Ectoscopia:
Paciente senil de sexo femenino de 79 aos de edad colaboradora,
orientada en tiempo espacio y persona con buen estado general, buen
estado de nutricin y buen estado de hidratacin, con actitud sentada,
facie indiferente y tipo constitucional pcnico.
B. Funciones vitales
P/A: 120/50
Fq. cardiaca: 65/min
Fq. Respiratoria: 13/min
T axial: 35.7 C
Pulso: 66/min

EXAMEN FSICO GENERAL

Piel:

Color: Triguea
Humedad: Hmeda
Elasticidad: conservada
Estras: Si presenta
Temperatura: Conservada

Lesiones primarias
Maculas: si presenta a nivel de miembros inferiores, superior
Ppulas: No presenta
Vesculas: No presenta
Ampollas: No presenta

Ndulos: No presenta
Lesiones secundarias
Escamas: No presenta
Ulceraciones: No presenta
Cicatrices: Si presenta a nivel abdominal
Costras: No presenta
Necrosis: No presenta

Faneras:
Cabello: Color: castao
Forma: Lacio
Cantidad: Conservada
Distribucin: Uniforme
Implantacin: Buena
Uas: Color: Rosa plido
Forma: Conservada
Grosor: Adecuada
Implantacin: Buena
Llenado capilar: 1.5 seg
Superficie: Lisa
Consistencia: Dura
Pie:

Color: Trigueo
Brillo: Opaco
Consistencia: Blanda
Conservacin: Conservado
Alteraciones: no presenta

T.C.S.C:

Cantidad: Conservado
Distribucin: Uniforme

Consistencia: Blanda
Edema: no presenta
Alteraciones: No presenta
SISTEMA LINFTICO:
Retroauriculares: ganglios linfticos no visibles ni palpables, no presenta dolor
a la palpacin no hay tumor ni cambios de coloracin de la piel.
Cervicales: ganglios linfticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la
palpacin no hay tumor ni cambios de coloracin de la piel.
Mentonianos: ganglios linfticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a
la palpacin no hay tumor ni cambios de coloracin de la piel.
Supraclaviculares: ganglios linfticos no visibles ni palpables, no presenta
dolor a la palpacin no hay tumor ni cambios de coloracin de la piel.
Axilares: ganglios linfticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la
palpacin no hay tumor ni cambios de coloracin de la piel.
Inguinales: ganglios linfticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la
palpacin no hay tumor ni cambios de coloracin de la piel.
Poplteos: ganglios linfticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la
palpacin no hay tumor ni cambios de coloracin de la piel.
SISTEMA OSTEO ARTICULAR
Movilidad de las articulaciones: conservada
Marcha: activa
Postura: sentada
SISTEMA MUSCULAR
Trofismo: si presenta
Masas musculares: disminuido
Tono muscular: disminuido
Fuerza muscular: disminuido
EXAMEN FSICO REGIONAL
Cabeza:
Posicin: frontal
Forma de crneo: Normocfalo

Tamao: 55 x x37 x 35
Simetra: simtrica
Movimientos involuntarios: no presenta
Cara:
Frente:

Tamao: 15 x 6 cm
Arrugas: si presenta

Cejas:

Simetra: simtrica
Tamao: 6 cm
Color: negra
Cantidad: despobladas
Implantacin: buena

Ojos:
Parpados: Simetra: simtrico
Color de la conjuntiva: rosado plido
Motilidad: conservado
Alteraciones: no presenta
Pestaas: Simetra: simtrico
Cantidad: pobladas
Tamao: 1 cm
Alteraciones: no presenta
Esclertica: Color: blanca
Alteraciones: no presenta
Pupilas:

Simetra: simtrica
Tamao: 1 cm
Forma: circular

Normo
R. Fotomotor: activo
R. consensual: activo

R. acomodacin: activo
Alteraciones: no presenta
Nariz:

Forma: perfilada
Tamao: 7 cm
Mucosa nasal: humedad: conservada
Secreciones: no presenta

Orejas: Simetra: simtrica

Tamao: 8 cm
Conducto auditivo: conservado de ambos lados
Boca:

tamao: 7 cm
Color: rosado
Alteraciones: no presenta

Labios: simetra: simtrico

Grosor: delgados
Humedad: hmedos
Alteraciones: no presenta
Motilidad: conservada
Cavidad bucal
Color de las encas: rosado plido
Lengua: de tamao normal no presenta alteraciones patolgicas pero con
deshidratacin
DIENTES:
Maxilar superior:

Maxilar inferior:

Incisivos: incompletos

Premolares: incompletos

Caninos: incompletos

Molares: incompletos

Incisivos: incompletos

Premolares: incompletos

Caninos: incompletos

Molares: incompletos

OROFARINGUE
Amgdalas: simtrica, de coloracin rojo pardo, no presenta dolor, no presenta
tumoraciones

vula: de tamao normal de coloracin rojo pardo, no presenta dolor, no

presenta deformaciones
Pilares anterior: simtricos de coloracin rojo pardo, no presenta dolor, no
presenta tumoraciones
Cuello:
Simetra: simtrico
Posicin: central
Tamao: 39 x 7 cm
Movilidad: conservada
Ingurgitacin yugular: no presenta
Tumoraciones: no presenta
GLNDULAS TIROIDES:
Localizacin: Regin anterior del cuello (2/3 sup 1/3 inf)
Forma: en alas de mariposa
Tamao: 5 cm
Consistencia: blanda
Sensibilidad: indolora
Movilidad: no palpable
Alteraciones: no presenta
GLNDULAS MAMARIAS:
Localizacin: lado anterior de trax 2do a 6to espacio intercostal
Simetra: simtrico
Coloracin de la piel: triguea
Sensibilidad: indolora
Tamao: conservada
TRAX:
Inspeccin:
Simetra: simtrico
Deformaciones: no presenta

Coloracin de la piel: trigueo

Nevus: si presenta
Circulacin colateral: no presenta
Temperatura: conservada
Glndulas mamarias: conservadas
Tipo de trax: astnico
Abovedamiento: no presenta
Ritmo: rtmico
Frecuencia respiratoria: 13/min
Amplitud: conservada
PALPACION:
Amplexacion: conservada
Vibraciones vocales: conservadas
Sensibilidad: indolora
PERCUSION:
Sonoridad pulmonar:
Superior: timpnico
Medio: timpnico
Inferior: timpnico
AUSCULTACION:
Murmullo vesicular: conservado
Ruidos agregados:
Estertores secos: no presenta
Sibilantes: no presenta
Roncantes: no presenta
Estertores hmedos: no presenta
Crepitantes: no presenta
Subcrepitantes: no presenta

Soplos: no presenta
Auscultacin de voz:
Broncofona: no presenta
Pectoriloquia: no presenta
Egofona: no presenta
PULSO ARTERIAL

Frecuencia
Ritmo
Amplitud
Dureza
Elasticidad
Sincronismo

Temporal
Superficial
D
I
67/min
Rtmico
Conservada
Adecuada
Adecuada
Sincronizado
++
++

Cartida

Braquial

Radial

Pedio

D
I
65/min
rtmico
Conservada
Adecuada
Adecuada
sincronizado
++
++

D
I
66/min
rtmico
Conservada
Adecuada
Adecuada
sincronizado
++
++

D
I
66/min
rtmico
Conservada
Adecuada
Adecuada
sincronizado
++
++

D
I
65/min
rtmico
Conservada
Adecuada
Adecuada
sincronizado
++
++

CORAZON
Inspeccin: Latido de la punta visible en el 4to. Espacio intercostal, en la LMC.
No se observan deformidades; ni movimientos pulstiles.
Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan
otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.
Percusin: rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.
Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e intensidad.
No se auscultan ruidos accesorios, ni soplos. FC: 65/min.
ABDOMEN
1.- Inspeccin:
FORMA: Globuloso
HERNIAS: No presenta
EVENTRACIONES: No presenta
OMBLIGO-UBICACIN: Central sin protrusin de la cicatriz umbilical
Piel:
Color: triguea
Estras: si presenta

Nevus: si presenta
Araas vasculares telangiestacsias: no presenta
Cir. Colateral: no presenta
Cicatrices: si presenta
Hernias: no presenta
Eventraciones: no presenta
2.- Palpacin:

Superficial:
Pared estado: flcido
Sensibilidad: sensible
Temperatura: fra
Tensin Superficial: no presenta

Piel y TCSC: Signo de pliegue: no presenta

Elasticidad: conservada
Tumefacciones: no presenta
Tumoraciones: no presenta

Profundas: tumoraciones: no presenta

Puntos dolorosos:

Murphy:

no presenta

Mc burney: no presenta
Pancretico: no presenta
Blumber: no presenta

A. MANIOBRAS DEL HIGADO

MONOMANUAL: No se palpa
CHAUFFARD: no se palpa
GILBERT: No palpable
MATHIEU: No palpable el hgado
DEVOTO: no se palpa
GLENARD: No se palpa

B. DE PALPACION DEL VESICULA

MURPHY: Falso positivo

C. MANIOBRAS DE PALPACION DEL PANCREAS

MALLET-GUY: Falso positivo
PANCREATICO DE DESJARDINS: Falso positivo

D. MANIOBRAS DE PALPACION DEL BAZO

DE CUBITO DORSAL: No se realizo
SCHUSTER: Falso Positivo

Signo de la oleada: no presenta

Globo vesical: no presenta
3.- Percusin
Hgado:

mate

Bazo: mate

Auscultacin:
Ruidos hidroaerios: conservados
Peristaltismo: conservado
Borborismo: no presenta

APARATO GENITO-URINARIO
Palpacin
Puntos dolorosos anteriores:
Renoureteral superior:

D ( NO ) I ( NO )

Renoureteral medio:
Renoureteral posterior:

D ( NO ) I ( NO )
D ( NO ) I ( NO )

Puntos dolorosos posteriores:

 Costo vertebral:
Punto percusin

D ( NO ) I ( NO )
D ( NO ) I ( NO )

En zona lumbar

Palpacin renal:
Guyon:
Monte negro:
Israel:

D ( NO ) I ( NO )
D ( NO ) I ( NO )
D ( NO ) I ( NO )

Palpacin vejiga: no palpable

Percusin
Vejiga urinaria: timpnico
Rin: mate
EXAMEN NERUROLOGICO
Consciencia: paciente actualmente normal, orientada en espacio, tiempo y
persona, su comportamiento deprimida, la memoria de tipo remota.
Signos menngeos: actualmente paciente no presenta rigidez de nuca a los
signos de brudzunsky y de Kenig da negativo, la cual no hay presencia de
meningitis y hemorragias subaracnoidea.
Estado de nimo: Eutimico.
Lenguaje: paciente presenta buena articulaciones de las palabras y no
presenta alteraciones como disfagia o la disartria.
Escala de Glasgow: 15puntos
Ojos abiertos: 4
Repuesta verbal: 5
Respuesta motora: 6
Intelecto:
Memoria: recuerda nombres, lugares, fecha de nacimientos.
Semejanzas y diferencias: compara y diferencia entre lpiz, papel, hoja y
plumn
Calculo: reta: 100-7 o 30-7 lo realiza sin problemas
Informacin general: recuerda la ciudad, donde vive y el nombre del papa.

EXAMEN DE COORDINACION, MARCHA Y EQUILIBRIO

Movimientos involuntarios anormales: no presenta fibrilaciones, no
fasciculaciones, no temblor, no corea, no convulsiones.
Examen de la marcha: conservada
Estacin de pies:
Signo de romberg negativo
Signo de estrella de babinski - weil negativo
FUERZA DE GRUPO MUSCULARES
PRUEBA DE BARRE Y MINGAZZINI: Negativo
BRAZO Y ANTEBRAZO: Conservado para la edad y tono muscular
MANOS Y DEDOS: Conservado para la edad y tono muscular
MUSLOS Y PIERNAS: Conservado para la edad y tono muscular
PIES Y DEDOS: Conservado para la edad y tono muscular

REFLEJOS
Bicipital C5-C6: Negativo
Tricpital C6-C7: Negativo
Patelar o rotuliano S1-S2: Negativo
PRUEBAS CEREBELOSA
DEDO DEDO: Negativo
DEDO- NARIZ: Negativo
SUPINACION Y PRONACION DE ANTEBRAZO: Negativo

EXAMEN DE SENSIBILIDAD
Miembros superiores:
Tctil: si presenta
Trmica: si presenta
Dolorosa: si presenta
Miembros inferiores:

Tctil: si presenta
Trmica: si presenta
Dolorosa: si presenta

PARES CARANEALES
I.

Olfatorio: sin presencia de patologa y muecas

II.

ptico:
Agudeza visual: disminuida
Visin de colores: los distingue hasta cierto rango de distancia
No presenta fotofobia.

III.

IV. VI oculomotores:
Motilidad extrnseca:
Abertura palpebral: conservado
Movimientos oculares: conservado
Motilidad intrnseca:
Reflejo pupilar: conservado
Reflejo de acomodacin: conservado
Reflejo fotomotor: conservado

V.

Trigmino
Raz sensitiva: sensibilidad tctil, trmica y dolorosa a la cara
Max superior: presenta sensibilidad
Max inferior: presenta sensibilidad
Raz motora: inspeccin y palpacin de los msculos masticadores
Puede masticar, apretar fuerte los molares y las de las mandbulas

VII.

Facial
Mmimica: si realiza
Gustos: sabor dulce, amargo, salado, agrio llega a sentirlos y
diferenciarlos

VIII.

Auditivo vestibular
Audicin: conservado en lado izquierdo y en lado derecho

IX.

Glosofarngeo
Gusto: Paciente llega a sentirlos y diferenciarlos
Posicin de la vula: central

X.

Vago
Deglucin: positivo

XI.

Espinal
Puede encoger los hombros, a girar la cabeza derecha o izquierda,
pero presenta dolor por la sonda nasogstrica que le pusieron

XII.

Hipogloso

Movilidad de la lengua: activo